DÉDICACES

DÉDICACES
Je dédie ce travail…
A mon père et ma mère en témoignage de leurs
précieux sacrifices et mon amour profond.
A mon époux Pr. A. Makhoute pour sa patience et
son soutien le long de mes années d’étude.
A mes filles Khawla et Marwa que dieu les protège.
A mes frères et à toute ma famille pour leurs
encouragements.
A tous mes amis pour leur conseil.
A tous ceux que j’ai omis de citer.
REMERCIEMENTS
Au terme de ce travail nous voudrions remercier tous ceux qui
nous ont aidé à réaliser ce modeste travail.
Tout d’abord, nous exprimons notre reconnaissance à notre
maître et président de thèse le professeur KHALID AIT TALEB,
pour l’honneur et le plaisir qu’il nous fait en acceptant de
présider ce travail.
Mes remerciements s’adressent également au professeur
KHALID MAZAZ, pour ses précieux conseils et suggestions.
Nous remercions également docteur ABDELMALEK OUSADDEN,
pour ses conseils et sa collaboration pour la réalisation de ce
travail.
Nous exprimons nos remerciements au docteur ABDELKRIM.
DAOUDI, pour l’accueil qu’il nous a réservé au sein du
laboratoire d’anatomie.
Nous associons à nos remerciements messieurs les membres de
jury le professeur MOHAMMED JAMAL EL FASSI et le
professeur MOHAMMED EL ABKARI pour les efforts qu’ils ont
déployés pour notre encadrement le long de nos études
médicales.
LISTE DES ACRONYMES
AAR
Angle ano-rectal
ASP
Abdomen sans préparation
CCD
Colpocystodéfécographie
EMG
Eléctromyographie
HB
Hémoglobine
IA
Incontinence anale
IRM
Imagerie par résonance magnétique
MAR
Manométrie ano-rectale
PTR
Prolapsus total du rectum
RRAI
Réflexe recto-anal inhibiteur
SUSR
Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum
TLDNP
Temps de latence distal du nerf pudendal
TTC
Temps de transit colique
USR
Ulcère solitaire du rectum
TABLE DES MATIÈRES
I- Introduction______________________________________________ 1
II- Historique_______________________________________________
3
III- Rappels anatomiques____________________________________ 6
A- Anatomie chirurgicale du rectum_________________________7
B- Vascularisation du rectum______________________________14
C- innervation du rectum___________________________________15
D- Anatomie du plancher pelvien___________________________18
IV-Physiologie___________________________________________________24
V- Physiopathologie_______________________________________ 27
A- Mécanismes reconnus à l’heure actuelle________________28
B- Cas particulier du prolapsus interne ____________________30
C- Physiopathologie de l’incontinence
anale associée au prolapsus rectal_______________________31
VI- Anatomopathologie_____________________________________ 33
VII- Matériel et méthodes__________________________________
35
A- Matériel d’étude__________________________________________36
B- Méthodes________________________________________________36
C- Résultats_________________________________________________48
1. Epidémiologie________________________________________________48
2. Etude clinique________________________________________________49
3. Examens paracliniques_______________________________________ 53
4. Traitement___________________________________________________53
5. Suites post-opératoires_______________________________________54
6. Recul________________________________________________________54
VIII- Discussion____________________________________________ 55
A- Epidémiologie____________________________________________56
B – Clinique_________________________________________________57
1. Symptomatologie_____________________________________________57
2. Examen physique_____________________________________________59
3. Prolapsus rectal compliqué____________________________________60
4. Prolapsus rectal et associations________________________________61
C- Examens complémentaires_______________________________64
1. Défécographie dynamique_____________________________________65
2. Déféco-IRM___________________________________________________69
3. Manométrie ano-rectale_______________________________________71
4. Temps de transit colique______________________________________74
5. Explorations neuro-physiologiques____________________________78
D- Traitement_______________________________________________81
1. Traitement médical____________________________________________81
1.1. Mesures hygiéno-diététiques________________________________81
1.2. Rééducation_______________________________________________82
2. Traitement chirurgical________________________________________83
2.1. Objectifs__________________________________________________83
2.2. Techniques chirurgicales___________________________________83
2.2.1. Procédures périnéales_______________________________83
2.2.2. Procédures abdominales____________________________87
2.3. Indications et résultats_____________________________________100
IX- Conclusion____________________________________________ 111
X- Resumé français_______________________________________ 114
XI- Resumé anglais_______________________________________ 116
XII- Resumé arabe________________________________________ 118
XIII- Bibliographie_________________________________________ 120
Introduction
-1-
Le prolapsus du rectum se définit comme l’extériorisation permanente ou
intermittente par l’anus d’une partie ou de la totalité de la paroi rectale. Cette
extériorisation survient le plus souvent lors de la défécation ou plus rarement lors
des efforts physiques.
Le prolapsus rectal est subdivisé en deux entités que sont le prolapsus total
du rectum (PTR) extériorisé, et la procidence rectale encore appelée prolapsus
interne, dont le type « haut grade » ou « recto-anal » contracte des similitudes
physiopathologiques et thérapeutiques avec le PTR extériorisé.
La première description de PTR extériorisé remonte à des papyrus datant de
plus d’un millénaire avant Hippocrate. Plus de trois cents techniques chirurgicales
ont été décrites dans la littérature depuis. A l’heure actuelle, de nombreuses
explorations sont dédiées au prolapsus rectal, mais leur indication est encore
discutée. D’autre part les solutions chirurgicales sont diverses, et il n’existe pas
dans la littérature de données factuelles permettant de recommander un « goldstandard » pour le traitement chirurgical du prolapsus rectal.
Notre travail se propose de faire le bilan de 4 observations colligées au service
de Chirurgie A au CHU HASSAN II de Fès sur une période de 5 ans allant de 2002 à
2006 avec revue de la littérature, en essayant de mettre en évidence la place des
examens complémentaires dans la prise en charge du prolapsus rectal, et de
montrer la faisabilité, la reproductibilité et surtout l’efficacité en termes de résultats
fonctionnels des différentes techniques chirurgicales de référence auxquelles on a
recours actuellement.
-2-
Historique
-3-
Le prolapsus rectal, du fait de son expression clinique évidente, a suscité
l’intérêt des hommes depuis les tous premiers siècles de la medicine, la première
description de prolapsus rectal extériorisé figurant sur un papyrus daté de 1500 ans
avant JC. Hippocrate recommandait pour obtenir la réduction du prolapsus rectal de
suspendre le patient par les talons et de le secouer [1].
En 1831, Frederick Salmon, fondateur du Saint Mark’s Hospital de Londres, fait
la première description de la mucosectomie par voie périnéale [2].
En 1889, Mikulicz publie six cas de résection du rectum prolabé par voie
périnéale [2].
En 1891, Thiersch propose la technique du cerclage anal [2].
En 1900, le français Delorme réalise la première mucosectomie par voie basse
[2].
La procidence interne ou intussusception rectale est décrite en 1903 par Tuttle
[3]. Depuis, Bacon, Asman, Broden et Snellman, ont retracé l’histoire naturelle du
prolapsus rectal en se basant sur l’étude dynamique défécographique et ont suggéré
des traitements divers [4].
En 1912, Moschowitz, s’appuyant sur son concept physiopathologique de
hernie de faiblesse localisée au niveau du cul de sac de Douglas, propose une
plicature de celui-ci par voie abdominale [5].
En 1933, Miles du Saint Mark’s Hospital, rapporte une série de trente trois
rectosigmoïdectomies par voie périnéale [2].
En 1942, Graham réalise une plicature des élévateurs de l’anus par voie haute
[2].
En 1947, Orr recommande la rectopexie au promontoire utilisant initialement
le fascia lata, secondairement modifiée par le français Loygue qui remplace le tissu
-4-
musculaire autologue par deux bandelettes de tissus synthétique réalisant ainsi la
rectopexie selon « Orr-Loygue » [6].
En 1952, l’américain Ripstein ajoute, à la douglassectomie et à la plicature des
élévateurs, une auto-greffe du fascia lata fixée au sacrum et circonscrivant le rectum.
Quelques années plus tard, il développe la technique éponyme, qui ne comporte
plus de réparation du plancher pelvien, mais seulement une fronde cravatant le
rectum par en avant (« Ripstein sling anterior mesh ») [2].
En 1959, le britannique Wells, déclare la réalisation d’une rectopexie
postérieure au fascia pré-sacré à l’aide d’une éponge de polyvinyl alcoolique. La
même année, Cutait introduit la rectopexie postérieure directe par simple suture du
fascia recti au fascia pré-sacré [2].
En 1966, Parks, Porter et Hardcastle introduisent la notion plus générale de
« syndrome de descente périnéale » et soulignent le rôle lors de la défécation des
efforts répétés de poussée dans ce glissement progressif [7].
En 1971, les résultats publiés par l’américain Altemeier avec sa technique de
rectosigmoïdectomie par voie périnéale remettent cette voie d’abord, un peu
abandonnée au milieu du siècle, au goût du jour. Plus tard y sera associée une
myorraphie antérieure et postérieure des élévateurs [2].
En 1975, Rutter souligne le rôle de l’hypertonie paradoxale des muscles
élévateurs de l’anus dans la genèse du prolapsus rectal [2].
-5-
Rappels
anatomiques
-6-
Nous rappellerons succinctement les notions essentielles à la compréhension
de la physiopathologie et du traitement du prolapsus rectal, en insistant
particulièrement sur les moyens de soutien du rectum, constitués pour la plus
grande partie par les muscles du plancher pelvien et les aponévroses pelviennes.
A- Anatomie chirurgicale du rectum
Le rectum est la portion terminale du tube digestif (figure 1 et 2). Il fait suite
au colon sigmoïde et se termine par l’orifice anal. Il comporte deux parties, séparées
par le plancher des muscles élévateurs de l’anus en rectum pelvien ou ampoule
rectale, et rectum périnéal ou canal anal (la jonction ano-rectale, ou cap anal, se
projetant trois centimètres au-dessous de la pointe coccygienne) [8].
1. Le rectum pelvien : sa longueur est de 12 à 15 centimètres. Il est subdivisé en
rectum intra-peritoneal, situé au dessus du cul-de-sac de Douglas (ou haut rectum),
et en rectum sous-péritonéal (ou bas rectum). Ce dernier est entouré par le fascia
pelvien constitué d’un feuillet viscéral (fascia recti) et d’un feuillet pariétal formé par
le fascia pré-sacré de Waldeyer en arrière, l’aponévrose prostato-péritonéale de
Denonvilliers chez l’homme ou le septum recto-vaginal chez la femme en avant, et
les fascias latéraux recouvrant le plexus hypogastrique inférieur et le nerf érecteur
d’Eckardt de chaque côté. Ces deux feuillets fusionnent en arrière à la hauteur de la
3ème ou 4ème pièce sacrée pour former le ligament recto-sacré, et en avant au niveau
du septum recto-vaginal ou de l’aponévrose de Denonvilliers. Sur les trois quarts
postérieurs et latéraux, le rectum pelvien est entouré du mésorectum, tissu cellulograisseux compris entre la musculeuse rectale et le fascia recti, dans lequel
cheminent
les
deux
branches
terminales
-7-
de
l’artère
rectale
supérieure
accompagnées de leurs veines satellites et des vaisseaux lymphatiques de drainage
remontant vers les ganglions mésentériques inférieurs.
Il était classique de décrire sur les faces latérales du rectum sous-péritonéal, des
« ailerons » soulevant le fascia pelvien et fixant le rectum à la paroi pelvienne. Les
traités de chirurgie considéraient que la section de ces ailerons représentait un
temps dangereux de la protectomie du fait de la présence en leur sein de pédicules
vasculaires notamment les artères et les veines rectales moyennes. La réalité de ces
structures latérales reliant les deux feuillets pariétal et viscéral au fascia pelvien est
discutée par certains auteurs qui considèrent qu’il s’agit en fait d’un artifice de
dissection crée par la traction vers le haut du rectum au cours d’une laparotomie [9].
Les travaux anatomiques récents et l’expérience chirurgicale ont permis de montrer
qu’il existait bien des tractus fibreux sur chaque face latérale au niveau du 1/3
inférieur du rectum, lesquels tractus correspondent en fait aux fibres du fascia
pariétal accompagnant les branches nerveuses qui vont à la paroi rectal [10]. En
laparoscopie où une traction vers le haut n’est pas nécessaire en raison de l’effet du
pneumopéritoine et de la magnification des images par l’optique, on voit
indéniablement ces structures fibreuses accompagnant les nerfs à destinée anorectale du plexus hypogastrique inférieur. L’exérèse du mésorectum se fait sans
difficulté le long du plan de dissection constitué par le fascia recti. De plus, les
fibres traversant le fascia à ce niveau et qui attachent les deux feuillets du fascia
pelvien peuvent être sectionnées sans ligature [11]. Les classiques dangereux
« ailerons » n’existent donc pas, d’autant que l’artère rectale moyenne est pour le
moins inconstante. Le terme d’aileron doit donc être abandonné pour être remplacé
par celui de ligament latéral en accord avec la littérature actuelle.
2. Le rectum périnéal : Il mesure 3 à 4 centimètres de longueur. Il est divisé en trois
zones :
-8-
*la zone supérieure : dite zone de colonnes ou sus-pectinéale (au-dessus de la
ligne pectinée). De 15 millimètres de hauteur, elle est constituée des colonnes de
Morgagni portant chacune une valvule à leur base, l’alignement de ces valvules
formant la ligne pectinée.
*la zone moyenne : dite transitionnelle ou sous-pectinéale. Etendue elle aussi
sur 15 millimètres de hauteur, elle constitue la zone sensible du canal anal, dont la
limite inférieure est marquée par la ligne blanche, située entre la partie souscutanée du sphincter externe et la limite inférieure du sphincter interne (cf.infra).
*la zone cutanée : située sous la ligne blanche, est étendue en hauteur sur 8
millimètres environ.
Le rectum périnéal est véritablement inséré dans la musculature de l’appareil
sphinctérien (figure 3), composé de deux anneaux (sphincter interne et externe)
séparés par une couche intermédiaire de fibres verticales (couche longitudinale
complexe). Le sphincter interne est constitué par un prolongement et un
épaississement de la couche musculaire circulaire du rectum. Ce manchon de fibres
musculaires lisses enveloppe les 3/4 de la circonférence du canal anal sur une
hauteur de 3 centimètres, dépassant le bord supérieur du sphincter externe
d’environ 10 millimètres (il est facilement reconnaissable en per-opératoire par son
aspect blanchâtre et l’absence de contraction sous la stimulation au bistouri
électrique). Le sphincter externe, manchon de fibres musculaires striées, est
composé de trois faisceaux :
*le contingent profond : dont les fibres les plus hautes se confondent avec le
faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus, entoure la partie supérieure du canal
anal.
-9-
*le contingent superficiel : de forme elliptique, entoure la moitié inférieure
du sphincter interne jusqu'à la ligne ano-cutanée.
*le faisceau sous-cutané: correspondant à un muscle peaucier traversé par
des fibres de la couche longitudinale complexe, entoure la partie cutanée du canal
anal.
Ce système réalise trois boucles fonctionnant dans des directions opposées au
cours de la contraction volontaire. Les boucles supérieures et inférieures, innervées
par le nerf rectal inférieur, déplaceraient le mur postérieur du canal anal en avant. La
boucle intermédiaire, innervée par le 4ème nerf sacrée, déplacerait le canal anal en
arrière. Ainsi chacune des boucles agirait en complément des deux autres pour
maintenir la continence.
La couche longitudinale complexe, formée de fibres musculaires issues de la
couche musculaire longitudinale du rectum et du releveur de l’anus et de fibres
tendineuses
provenant
de
l’aponévrose
pelvienne,
descend
dans
l’espace
intersphinctérien, la majorité de ses fibres croisant le bord inférieur du sphincter
interne pour former le ligament suspenseur de Parks.
- 10 -
Figure 1 : Rectum et canal anal chez la femme ; vue générale de profil (dessin schématique) [12]
1- Sacrum
8- Cloison recto-génitale
2- Rectum intra-peritoneal
9- Centre tendineux du périnée
3- Péritoine
10- Cul de sac de Douglas
4- Rectum sous-péritonéal
11- Utérus
5- Cap anal
12- Vessie
6- Sphincter externe sectionné
13- Symphyse pubienne
7- Canal anal
- 11 -
Figure 2 : Rectum et canal anal chez l’homme ; vue générale de profil (dessin schématique) [12]
1- Sacrum
8- Sphincter externe sectionné
2- Rectum intra-peritoneal
9- Cul de sac recto-vesical (Douglas)
3- Péritoine
10- Vésicule séminale
4- Rectum sous-péritonéal
11- Prostate
5- Cap anal
12- Vessie
6- Canal anal
13- Symphyse pubienne
7- Aponévrose de Denonvilliers (Cloison recto-vesicale)
- 12 -
Figure 3 : Appareil sphinctérien du rectum et du canal anal (coupe frontale) [13]
- 13 -
B- Vascularisation du rectum
1. Vascularisation Artérielle
La vascularisation artérielle du rectum est assurée par:
- L’artère rectale supérieure est la branche terminale de l’artère
mésentérique inférieure, née après l’émergence de la branche inférieure des artères
sigmoïdienne. Elle est la seule à avoir une réelle importance dans la vascularisation
afférente du rectum, vascularisant la totalité du rectum pelvien ainsi que la
muqueuse du canal anal [14,15]. Elle croise en avant les vaisseaux iliaques gauches
puis se divise devant la 3ème pièce sacrée en deux branches qui vont cheminer dans
le mésorectum. La branche droite est verticale et chemine sur la face postérieure de
l’ampoule rectale, tandis que la branche gauche, horizontale, va gagner la face
antéro-gauche de l’ampoule rectale.
- L’artère rectale moyenne, est inconstante et présente seulement
dans 22 à 50 % des cas. Elle n’est bilatérale que chez 7 % des sujets [16,17].
Lorsqu’elle existe, elle naît de l’artère hypogastrique et se dirige transversalement à
la face supérieure de l’élévateur, au-dessous du ligament latéral du rectum (où elle
est toujours de petit calibre quand elle existe), pour se terminer en trois ou quatre
branches à destinée rectale et génitale [15].
-
L’artère
rectale
inférieure,
naît
de
l’artère
pudendale
(anciennement honteuse interne), elle se dirige transversalement en dedans à travers
la fosse ischio-rectale. Elle vascularise les sphincters interne et externe, les
releveurs et la sous-muqueuse du canal anal [15].
- 14 -
2. vascularisation Veineuse
Le retour veineux s’effectue essentiellement par la veine rectale supérieure
issue de la confluence de cinq à six veines traversant la musculeuse rectale qui
forment un gros tronc en avant ou à gauche de l’artère rectale supérieure. Sa
confluence avec les veines sigmoïdiennes forme la veine mésentérique inférieure.
L’étude de la vascularisation lymphatique ne présente pas d’intérêt dans le
cadre restreint de notre travail.
C- Innervation du rectum
L’innervation du rectum [18] est assurée par :
- L’innervation sympathique : qui se fait par l’intermédiaire des
plexus hypogastriques (figure 4), communs au rectum, à la vessie et aux organes
génitaux (éjaculation ou lubrification). Les fibres sympathiques, issues des trois
premières racines lombaires, constituent en avant de l’aorte le plexus intermésentérique ou plexus hypogastrique supérieur, constitué d’un tronc gauche
proche des vaisseaux mésentériques inférieurs et d’un tronc droit situé dans l’angle
dièdre inter-aortico-cave. Elles se prolongent par le plexus pré-sacré qui se divise
devant le promontoire en deux nerfs pelviens (ou hypogastriques), parallèles au
trajet des uretères un à deux centimètres en dedans d’eux. Ils longent la partie
postéro-supérieure du mésorectum avant de se terminer de chaque côté en
afférences du plexus hypogastrique inférieur ou plexus pelvien. Ce plexus,
parasagittal et vertical, est contenu dans une lame neuro-vasculaire (dite de Walsh),
entourée par le feuillet pariétal du fascia pelvien.
- 15 -
- L’innervation parasympathique, responsable de l’érection, est
constituée par les nerfs érecteurs d’Eckardt issus des 2ème, 3ème et 4ème racines
sacrées. Ils cheminent également dans les bandelettes de Walsh.
- L’innervation motrice des muscles striés périanaux provient des
nerfs rectaux antérieurs, moyens et inférieurs (S3, S4) branches du nerf pudendal.
- 16 -
Figure 4 : Constitution des plexus hypogastriques [12]
1-Nerf splanchnique lombaire
6-Urètre
2-Ganglion sympathique pelvien
7- Nerf ischiatique
3-Plexus hypogastrique supérieur
8- Nerfs splanchniques pelvien (nerfs érecteurs)
4-Nerf hypogastrique
9-Plexus hypogastrique inférieur
5-Ganglion sympathique pelvien
10-Nerf pudenda l
- 17 -
D- Anatomie du plancher pelvien
Le périnée ou plancher pelvien, est formé par l’ensemble des parties molles
qui ferment l’excavation pelvienne au niveau du détroit inférieur [12,19]. Le détroit
inférieur est limité : en avant par la face postérieure du pubis, en arrière par le
coccyx, et latéralement par la branche ischiopubienne et le ligament sacro-tubéral.
1. Configuration générale du périnée
Le périnée a schématiquement la forme d’un entonnoir losangique. Une ligne
transversale menée d’une tubérosité ischiatique à l’autre le subdivise en deux
triangles. Le triangle postérieur ou périnée postérieur, commun à l’homme et à la
femme, est traversé par la portion périnéale du rectum. Le triangle antérieur ou
périnée antérieur, est traversé par la filière urogénitale comprenant l’urètre chez
l’homme et le vagin chez la femme. Le périnée comprend classiquement 3 niveaux :
- le plus profond est le diaphragme pelvien, constitué des muscles élévateurs
de l’anus et des muscles coccygiens ;
- le plan moyen est le diaphragme urogénital, qui n’existe qu’au niveau du
périnée antérieur, et qui est constitué par le sphincter externe de l’urètre et les
muscles transverses profonds ;
-le plan superficiel, qui comprend les muscles transverses superficiels et le
sphincter externe de l’anus (figure 5).
Ces trois niveaux sont séparés par des aponévroses d’inégales importances.
Le diaphragme pelvien est recouvert à sa face supérieure du fascia pariétal pelvien.
Le diaphragme urogénital est recouvert par deux fascia, supérieur et inférieur. Le
plan superficiel est séparé de la peau du périnée par le fascia superficiel du périnée.
Nous ne nous attarderons pas sur le diaphragme urogénital (qui sort du cadre de
notre exposé) ni sur le plan superficiel dont seul le groupe des muscles postérieurs,
- 18 -
constitué par le sphincter externe de l’anus, nous intéresse dans cette étude (déjà
détaillé).
2. Diaphragme pelvien (figure6)
Le diaphragme pelvien constitue la partie la plus haute et la plus solide du
plancher pelvien. Il a globalement la forme d’un U horizontal dont les branches sont
antérieures. Les deux branches du U ménagent un hiatus uro-recto-génital (ou
hiatus lévatorien), antérieur et médian, livrant passage aux éléments viscéraux.
Le muscle élévateur de l’anus
Est constitué par trois chefs musculaires distincts : ilio-coccygien, pubococcygien et pubo-rectal.
- Le faisceau ilio-coccygien est un muscle fin qui est le constituant
le plus postérieur de l’élévateur. Il s’insère sur l’aponévrose obturatrice en formant
l’arcade tendineuse de l’élévateur. Ses fibres cheminent de dehors en dedans,
d’autant plus obliques qu’elles sont antérieures. Il se termine sur le coccyx et le
raphé ano-coccygien.
- Le faisceau pubo-coccygien s’insère en avant du précédant sur la
portion antérieure de l’aponévrose obturatrice et à la face postérieure du pubis. Ses
fibres se dirigent en arrière et en dedans et recouvrent le bord antérieur de l’iliococcygien. Ainsi au niveau de son insertion postérieure, le pubo-coccygien est au
dessus de l’ilio-coccygien. Les fibres de l’ilio-coccygien et du pubo-coccygien
s’entrecroisent avec celles du muscle controlatéral. Le raphé ano-coccygien
comprend donc deux plans : l’un supérieur formé par l’entrecroisement des fibres
du pubo-coccygien, l’autre inférieur formé par l’entrecroisement des fibres de l’iliococcygien.
- 19 -
- Le faisceau pubo-rectal est le chef le plus fort et le plus développé
du muscle élévateur de l’anus. Son rôle dans la continence est essentiel. Il s’insère à
la face postérieure du pubis et se dirige en arrière et en bas en croisant la face
latérale du rectum. Il entremêle ses fibres en arrière avec celles du muscle
controlatéral. Au cours de son trajet d’avant en arrière, il est progressivement
recouvert par les fibres du muscle pubo-coccygien et ses fibres horizontales au
niveau du pubis, se verticalisent en cravatant le rectum par en arrière. Les fibres les
plus basses s’intègrent au faisceau profond du sphincter externe dont elles sont
indissociables. Le muscle pubo-rectal a une physiologie superposable lors de la
défécation au sphincter externe dont il partage la même origine embryonnaire, au
contraire des deux autres chefs du muscle élévateur qui sont d’origine caudale.
2.2. Le muscle coccygien
Est une lame musculaire triangulaire placée en arrière du muscle élévateur de
l’anus, tendue de l’épine ischiatique au bord latéral du sacrum et de coccyx. Il est
étroitement accolé au ligament sacro-épineux. Il ferme la cavité pelvienne en arrière
en complément de l’élévateur dans le plan duquel il est situé.
2.3. Le fascia pariétal pelvien (figure 7 et 8)
Est tendu en hamac sur la face profonde du périnée. Son extrémité postérieure
remonte sur la face antérieure du sacrum et se continue par l’aponévrose pré-sacrée,
recouvrant les plexus sacrés. Latéralement, ce fascia part du sacrum, croise la
grande échancrure ischiatique au niveau du ligament sacro-épineux pour rejoindre
la face latérale du pelvis au niveau de l’aponévrose de l’obturateur interne. En avant,
le fascia est situé à la face postérieure du pubis au-dessus de l’insertion du muscle
élévateur. Les deux bords internes, para-médians, se rejoignent pour se continuer
en arrière par le raphé ano-coccygien jusqu’au coccyx et au sacrum. La face
inférieure du fascia pariétal pelvien est appliquée sur les muscles et entre en contact
- 20 -
avec les plexus sacrés, honteux et sacro-coccygiens. Sa face supérieure est en
contact avec le contenu de l’espace pelvi-rectal supérieur qui est fermé en haut par
le péritoine pelvien. Les viscères « intrahiataux» sont fixés par un prolongement du
fascia pariétal pelvien, le fascia viscéral pelvien, plus dense qui forme un véritable
ligament hiatal qui les solidarise aux mouvements des muscles du plancher pelvien.
- 21 -
Fascia
superficiel
du périnée
Muscles
adducteurs
Muscle ischiocaverneux
Sphincter
externe de
l’anus
Muscle
transverse
superficiel du
périnée
Muscles
élévateurs
de l’anus
Muscle
grand fessier
Figure 5 : Plancher pelvien chez l’homme; vue inférieur
Arcade
tendineuse
des
releveurs
Muscle pubococcygien
Muscle
obturateur
interne
Artère
iliaque
commune
droite
Muscle iliococcygien
Muscle
pubo-rectal
Muscle
piriforme
Muscle
ischiococcygien
Figure 6 : Diaphragme pelvien ; vue supérieure
- 22 -
Fond utérin
Vessie
Fascia
supérieur du
diaphragme
pelvien
Trompe de
l’utérus
Ampoule
rectale
Cul de sac
de Douglas
Côlon
sigmoïde
Figure 7 : Fascia pelvien ; vue supérieure du petit bassin féminin
Septum
recto-vesical
Vessie
Ampoule
rectale
Fascia
supérieur du
diaphragme
pelvien
Côlon
sigmoïde
Figure 8 : Fascia pelvien ; vue supérieure du petit bassin masculin
- 23 -
Physiologie
- 24 -
A- La défécation
Elle implique un double phénomène [20] :
- un phénomène propulsif qui est assuré par une augmentation de la
pression intra-abdominale (contraction des muscles abdominaux et du diaphragme,
glotte fermée), associée à une activité contractile des muscles de la paroi rectale
assurant la fermeture de la charnière recto-sigmoïdienne et prévenant la survenue
d’un prolapsus au moment de l’exonération.
- une diminution de la résistance à l’écoulement des matières par
relâchement du releveur de l’anus, d’où une diminution de l’angulation recto-anale,
et un relâchement de l’appareil sphinctérien de l’anus (ouverture sphinctérienne).
Le contrôle et la coordination de la fonction défécatoire sont assurés par un
centre diencéphalique situé dans le plancher du 4ème ventricule. Toutefois, après
section médullaire, au dessus de la moelle lombo-sacrée, la défécation persiste
grâce à un mécanisme purement réflexe.
B- La continence anale
Selon Aron [21], la continence anale est la fonction physiologique qui permet à
l’organisme de résister à la sensation de besoin. Elle dépend de la corrélation de
deux facteurs :
- la fonction « réservoir » du colon : absolument indispensable à la
continence anale, elle dépend de la capacité et de la distensibilité colique, de la
faculté d’adaptation du tonus colique à son contenu, et de la disparition par réflexes
ano-rectaux de l’activité motrice propulsive.
- 25 -
- le jeu du sphincter anal : qui s’oppose au mécanisme de défécation. Le
contrôle sphinctérien s’établit à partir des sensations rectales du besoin, issues des
récepteurs sensoriels situés dans la muqueuse et surtout des récepteurs de tension,
situés dans la musculeuse du rectum. La réponse continente est fournie par le
sphincter interne, qui obéit à la loi générale de l’intestin, et surtout par les
contractions toniques et phasiques du sphincter externe, qui amortissent les effets
propulsifs (réflexe recto-anal inhibiteur et réflexe recto-anal tonique).
Le réflexe essentiel de continence est un réflexe conditionné qui s’organise à
partir des sensations rectales et suppose l’intégrité du système nerveux supérieur,
bien que le niveau conscient ne soit pas nécessairement atteint. Lorsque le réflexe
de continence s’établit, l’activité du sigmoïde est inhibée par la distension rectale, et
cette inhibition réflexe traduit à son tour la synergie fonctionnelle réservoirsphincter [22].
- 26 -
Physiopathologie
- 27 -
A- Mécanismes reconnus à l’heure actuelle
1. L’hyperpression abdominale :
C’est le principal facteur favorisant le développement du prolapsus rectal, que
se soit dans le cadre :
- d’une constipation (moins de trois selles par semaines).
- d’une dyschésie, aussi appelée constipation terminale, définie comme un
besoin impossible à satisfaire en l’absence de poussées abdominales très intense.
Cette « traumatic defecating », selon Parks [23], serait liée au dysfonctionnement
primaire du plancher pelvien connu sous les termes d’hypertonie paradoxale des
muscles élévateurs de l’anus ou anisme ou asynchronisme abdomino-pelvien.
- de troubles neurologiques (efforts de poussée nécessaires pour
déclencher la miction dans les vessies neurologiques).
2. La déficience des moyens de soutien (plancher pelvien) et de suspension
(ligaments et fascia pelviens):
- La musculature périnéale peut être altérée du fait d’une dénervation
partielle liée à une neuropathie pudendale d’étirement. Cette dernière est-elle
cependant la cause ou plutôt la conséquence des troubles de la statique rectale ? (le
temps de latence distal du nerf pudendal (TLDNP) se trouvant essentiellement
allongé en cas de syndrome du périnée descendant).
- L’anorexie et d’autres carences nutritionnelles peuvent être isolément à
l’origine d’une dégradation de la trophicité des muscles pelviens à l’instar des autres
muscles de l’organisme.
- Le rôle délétère des accouchements sur le plancher pelvien n’est plus à
démontrer.
- 28 -
- L’altération primitive des ligaments et fascia pelviens par anomalie
constitutionnelle du tissu conjonctif pourrait expliquer les cas de PTR du sujet jeune
(sans atteinte de la musculature périnéale proprement dite). Ces moyens de
suspension du rectum peuvent également être atteints de façon chronique par un
mécanisme d’étirement secondaire aux efforts de poussée en rapport avec
l’hyperpression abdominale.
3. Les antécédents gynéco-obstétricaux :
- Il semble exister une corrélation entre parité et allongement du TLDNP
[24] dont le rôle dans la genèse du PTR est cependant débattu. Par ailleurs, il a déjà
été rapporté une fréquence supérieure des nullipares chez les femmes atteintes de
PTR [1].
- L’hystérectomie, dont les indications étaient larges il y’a quelques années,
semble plus liée au développement de rectocèle ou de périnée descendant que de
PTR [25].
4. L’état du recto-sigmoïde :
Deux éléments sont à mettre en vedette surtout chez les auteurs anglosaxons :
- la mobilité du recto-sigmoïde secondaire soit à un relâchement acquis
soit à une disposition congénitale.
- l’allongement du rectum sous péritonéal résultant de facteurs raciaux,
géo-graphiques ou alimentaires.
- 29 -
B- Cas particulier du prolapsus interne
Le prolapsus interne semble précéder le prolapsus externe. Cela ne signifie
pas que le prolapsus interne doit être considéré comme prolapsus rectal débutant,
c’est-à-dire comme une situation pathologique à sa phase initiale. En effet,
l’immense majorité des prolapsus internes n’évolueront jamais vers l’extériorisation.
Seulement 2 % d’entre eux parviendraient au canal anal, constituant l’entité
particulière du prolapsus recto-anal (ou prolapsus interne de haut grade) et
l’évolution d’une procidence interne vers un authentique PTR extériorisé serait
d’environ 1 % par décennie [26], soit au final 2,5 % des prolapsus internes qui
évolueront finalement vers l’extériorisation [27] (figure 9).
Figure 9 : Différents grades du prolapsus rectal [7]
Il est important cependant de noter que la procidence recto-rectale pure
(figure 9a), bien que reconnue à l’origine du développement éventuel d’un PTR, n’a
aucune valeur pathologique considérée isolément, comme a pu le montrer une étude
défécographique réalisée sur sujets sains [28]. Un prolapsus interne était retrouvé
chez 45 % de femmes et 44 % d’hommes adultes asymptomatiques, avec un pic à
75 % parmi les «étudiantes » nullipares !
- 30 -
Donc, une réelle valeur pathologique ne peut être accordée qu’au seul
prolapsus recto-anal, circonférentiel, le plus souvent symptomatique sous forme de
dyschésie
(en
l’absence
d’autre
trouble
fonctionnel
pouvant
expliquer
la
symptomatologie), éventuellement associé à un anisme, qui doit être recherché par
test d’expulsion au ballonnet au cours d’une manométrie ano-rectale (contraction
paradoxale des élévateurs présente dans 20 à 80 % des procidences internes) [29].
C- Physiopathologie de l’incontinence anale associée au
prolapsus rectal
La physiopathologie de l’incontinence anale (IA), qui accompagne un PTR
dans 42 à 81 % des cas (deux parmi quatre de nos patients ont une incontinence),
est multifactorielle :
- le traumatisme direct de l’appareil sphinctérien par le prolapsus
lui-même ou par un traumatisme obstétrical le plus souvent passé inaperçu, est à
rechercher spécifiquement par écho-endoscopie anale [30].
- la dénervation périnéale et particulièrement du sphincter externe
par neuropathie pudendale d’étirement (surtout en cas de syndrome du périnée
descendant). Elle a été découverte en 1977 par les travaux de Parks, montrant une
atteinte des branches nerveuses distales sur des biopsies musculaires du plancher
pelvien pratiquées chez des sujets ayant subi une myorraphie postérieure des
élévateurs de l’anus dans le cadre d’une incontinence anale, dont deux tiers d’entre
eux avaient un PTR associé [31].
- l’hypotonie basale (de repos) du canal anal : le plus souvent par
inhibition permanente de l’activité électrique et mécanique du sphincter interne,
elle-même secondaire à un réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI) stimulé de façon
- 31 -
permanente [32, 33], donc inefficace (avec un RRAI finalement manométriquement
absent dans 52-73 % des PTR [34-35]), dans le bas rectum par la paroi rectale
invaginée. Cette hypotonie de repos peut également être secondaire, dans environ
un quart des cas à une neuropathie d’étirement dans le cadre d’une descente
périnéale.
- les troubles de la sensibilité ano-rectale par court-circuitage de la
zone muqueuse sensible du fait du prolapsus [36,37].
- la diminution de la compliance rectale (perte de capacité de
réservoir).
Les données manométriques en cas d’IA associée au PTR sont donc une
diminution des pressions de repos et de contraction volontaire et l’existence de
troubles sensitifs.
- 32 -
Anatomopathologie
- 33 -
Le
prolapsus
rectal
peut
se
présenter
sous
deux
formes
anatomo-
pathologiques [38] :
A- Le prolapsus muqueux
C’est le prolapsus habituel de l’enfant, il intéresse seulement la tunique
muqueuse qui glisse sur la musculaire et fait hernie à travers l’anus. La muqueuse se
continue directement avec la peau de l’orifice anal, le prolapsus ne dépasse pas en
général 3 à 5 centimètres. Il s’accompagne le plus souvent d’un oedème très
important, de plusieurs ulcérations et d’une irritation cutanée. Une cause locale peut
être décelée surtout chez l’adulte tel qu’un paquet hémorroïdaire, un polype ou une
tumeur pédiculée.
B- Le prolapsus rectal total
C’est le glissement de toutes les tuniques rectales muqueuse et musculaire au
delà de l’anus. C’est surtout l’apanage de l’adulte. Il se présente sous deux formes :
1. Prolapsus rectal pur ou recti
Il correspond à un allongement du rectum sous péritonéal qui s’invagine dans
l’ampoule rectale. Son apex dépasse le canal anal qui reste en place créant ainsi un
sillon qui le sépare du prolapsus.
2. Prolapsus ano-rectal ou ani et recti
Il associe en plus un retournement de la muqueuse du canal anal et se
caractérise par la continuité de l’orifice avec le prolapsus.
- 34 -
Matériel
et méthodes
- 35 -
A- Matériel d’étude
Notre travail se propose de faire le bilan de 4 observations de patients opérés
au service de chirurgie A au CHU Hassan II de Fès sur une période de 5 ans allant de
2002 à 2006, en se basant sur les données recueillies des dossiers cliniques des
malades, et les registres des comptes-rendus opératoires.
B- Méthodes
Nous détaillerons dans ce chapitre les observations de nos 4 patients porteurs
de prolapsus rectal, en se basant sur les éléments suivants :
1. Age ;
2. Sexe ;
3. Antécédents : précisant les facteurs favorisants ou déclenchants
ayant participé à la genèse du prolapsus rectal.
4. Tableau clinique :
v Circonstance de découverte
v Signes fonctionnels
v Signes physiques
v Etat général
5. Données des examens paracliniques :
v Anuscopie
v Rectoscopie
v Bilan biologique
- 36 -
v Autre : radiographie thoracique
6. Traitement :
v Date
v Lésions constatées à l’intervention
v Type d’intervention
v Compte rendu opératoire
7. Suites opératoires :
v Immédiates
v Tardives.
- 37 -
Observation N0 1
Il s’agit de monsieur F.M âgé de 70 ans, marié et sans enfants, hospitalisé le
18/01/2002 pour prolapsus rectal permanent. Dans ces antécédents, on note une
pathologie hémorroïdaire non étiquetée et un tabagisme chronique à raison d’un
paquet par jour pendant 15 ans, sevré il y’a 20 ans. Le début de symptomatologie
remontait à 2 mois avant son hospitalisation par des douleurs anales survenant
après la défécation avec perception d’une masse prolabée par l’anus, une sensation
d’évacuation incomplète, et une incontinence anale aux gaz. Par ailleurs, le patient
se plaignait aussi d’incontinence urinaire avec brûlure mictionnelle et pollakiurie. La
symptomatologie s’est aggravée et la tuméfaction ne devenait réductible qu’après
des manœuvres digitales.
L’examen proctologique objectivait un prolapsus rectal irréductible de 3 cm environ
sans signe d’ischémie, dont la réductibilité a nécessité plusieurs tentatives douces.
L’anuscopie trouvait une anite hémorroïdaire et la rectoscopie était normale jusqu’à
15 cm de la marge anale. Le bilan biologique objectivait une anémie à 9 g/dl d’HB.
La radiographie thoracique ne révélait pas d’anomalie.
Le patient a été opéré le 30/01/2002. L’intervention a été menée sous anesthésie
générale, avec antibio-prophylaxie systématique par une amoxicilline protégée. Le
patient était installé en décubitus dorsal, sonde urinaire en place. Une
incision
médiane sous ombilicale a été réalisée, la mobilisation du rectum sous-péritonéal a
été obtenue après la dissection péri-rectale antérieure et latérale, et dissection
postérieure au contact du mésorectum. L’intervention était laborieuse, le patient
ayant un bassin étroit. La face postérieure du rectum mobilisé et légèrement tracté
vers le haut a été fixée au promontoire par suture simple réalisant une rectopexie
directe au promontoire. Un drainage était assuré par une sonde mise dans le cul de
- 38 -
sac de Douglas, puis l’intervention s’est terminée par la fermeture du péritoine et de
la paroi abdominale.
Les suites post-opératoires immédiates, étaient marquées par un retard de reprise
du transit fécal de 8 jours, régularisé par la prise d’un laxatif. Par ailleurs, un régime
alimentaire riche en fibres a été préconisé. Les brûlures mictionnelles et la
pollakiurie ont été améliorées après l’instauration d’une antibiothérapie probabiliste
de l’infection urinaire basse.
Le patient a été revu en consultation post-opératoire systématique à un mois, il ne
souffrait pas de douleurs anales et l’incontinence aux gaz était améliorée. Les
résultats de l’intervention ont été jugés bons à ce stade. Le patient a été perdu de
vue et on n’a pas pu estimer son évolution à long terme.
- 39 -
Observation N0 2
Il s’agit de madame K.H âgée de 41 ans, mariée et mère de 6 enfants. Tous
ses accouchements ont été par voie basse, avec réalisation d’une épisiotomie lors du
premier. Sans autres antécédents pathologiques particuliers. Elle a été hospitalisée
au service le 27/05/2003 pour la prise en charge d’un prolapsus rectal.
Le début de la symptomatologie remontait à 30 ans avant l’hospitalisation par
l’apparition
d’une
spontanément
masse
réductible
prolabée
avec
par
l’anus
douleurs
au
moment
périnéales. La
de
patiente
défécation,
rapportait
l’exagération de la symptomatologie depuis quelques années avec sensation
permanente de « boule intra-anale », d’évacuation incomplète et de constipation.
L’examen
proctologique
trouvait
une
légère
béance
anale,
sans
signes
inflammatoires. L’anuscopie et la rectoscopie révélaient une procidence interne de
haut grade. Le bilan biologique était normal. Une coproparasitologie des selles était
réalisée, et ne révélait pas de germes pathogènes. La radiographie thoracique était
sans particularité. L’intervention chirurgicale a été décidée. Sous anesthésie générale
et sous couverture antibiotique systématique, une incision médiane sous ombilicale
gauche était réalisée. La libération du rectum était obtenue après la dissection des
espaces de décollement. Une douglassectomie a été effectuée, puis après la
réduction du prolapsus, deux bandelettes prothétique ont été implantées de part et
d’autre sur les faces antéro-latérales du rectum mobilisé, et fixées à la paroi rectale
par une double rangée de sutures par fil non-résorbable. Le rectum a ensuite été
suspendu au promontoire par l’intermédiaire des deux bandelettes de chaque côté
de la ligne médiane, réalisant ainsi une rectopexie antéro-latérale par prothèse
selon la technique d’Orr-Loygue. Un drainage de l’espace rétro-rectal a été assuré
par la mise en place d’une sonde, puis une fermeture de la paroi abdominale plan
par plan a clôturé l’intervention.
- 40 -
Les suites opératoires immédiates étaient marquées par une constipation, traitée par
un laxatif doux et une alimentation riche en fibres. Une rééducation ano-périneale a
été recommandée. Le suivi à moyen et à long terme n’a pas été possible car la
patiente a été perdue de vue.
- 41 -
Observation N0 3
Il s’agit de monsieur B.H âgé de 40 ans, célibataire, transféré du service de
neurologie à notre service le 17/05/2004 pour prise en charge d’un prolapsus rectal.
Dans ses antécédents, on trouvait une hospitalisation en psychiatrie pour psychose,
et un tabagisme chronique à raison d’un paquet par jour pendant 15 ans.
Le prolapsus rectal a été découvert au cours de son hospitalisation au service de
neurologie, où il a été pris en charge pour un traumatisme crânien avec œdème
cérébral, survenu après une tentative de suicide. L’interrogatoire était difficile et non
concluant vu le trouble psychiatrique que présente ce patient.
L’examen proctologique trouvait un prolapsus total du rectum extériorisé de 6 cm
environ, réductible par la main de l’examinateur. Le bilan biologique était normal. La
radiographie thoracique était sans particularité. La cure chirurgicale du prolapsus,
par rectopexie aux bandelettes fixées au promontoire selon la technique d’OrrLoygue,
a
été
réalisée
le
01/06/2004.
Sous
anesthésie
générale,
et
antibioprophylaxie systématique, une incision médiane sous ombilicale élargie en
sus ombilicale était réalisée. A l’exploration chirurgicale on a découvert un
dolichosigmoïde. Après la mobilisation du colon sigmoïde et libération du rectum,
les faces antéro-latérales du rectum ont été fixées au promontoire par deux
bandelettes vasculaires selon la technique d’Orr-Loygue. Un drainage de l’espace
rétro-rectal a été assuré par la mise en place d’une sonde, puis une fermeture de la
paroi abdominale plan par plan a complété l’intervention.
Les suites opératoires immédiates étaient simples. Les résultats post-opératoires
étaient favorables. Pour le trouble psychique, le traitement par un neuroleptique a
été préconisé, suite à un avis spécialisé, et un suivi psychiatrique régulier a été
recommandé à la sortie du malade.
- 42 -
Les résultats à moyen et à long terme n’ont pas pu être évalués (le patient n’a pas
été revu et on a perdu contact avec lui).
Bas
Droite
Gauche
Haut
Figure 10 : Fixation de la bandelette gauche sur le promontoire
- 43 -
Droite
Bas
Haut
Gauche
Figure 11 : Fixation de la bandelette sur la face antéro-latérale gauche du rectum (vue latérale)
Droite
Bas
Haut
Gauche
Figure 12 : Fixation de la bandelette sur la face antéro-latérale droite du rectum
- 44 -
Droite
Haut
Bas
Gauche
Figure 13: Vue latérale de la bandelette fixant la face antéro-latérale gauche du rectum au
promontoire
- 45 -
Observations N0 4
Il s’agit de madame Z.G âgée de 24 ans, mariée, nullipare, hospitalisée au
service le 02/07/2004 pour prolapsus rectal. Elle n’avait pas d’antécédents
pathologiques particuliers.
Le début de la symptomatologie remontait à l’enfance par la sensation d’une masse
intra-anale après chaque défécation, avec des épisodes de constipation. La
symptomatologie s’est aggravée par l’apparition d’une incontinence fécale quelques
mois avant l’hospitalisation. Par ailleurs, la patiente rapportait la notion de brûlures
mictionnelles.
L’examen clinique trouvait une béance anale, et une atonie sphinctérienne au
toucher rectal, sans extériorisation du prolapsus même en position accroupie avec
effort de poussée.
L’anuscopie et la rectoscopie trouvaient une procidence interne de haut grade. Le
bilan biologique était normal. La radiographie thoracique était sans particularité.
Le traitement chirurgical a consisté en une rectopexie par voie périnéale réalisée
sous anesthésie générale et antibioprophylaxie systématique. La patiente a été
installée en décubitus dorsal, cuisses fléchis, et une incision arciforme rétro-anale a
été réalisée. L’espace rétro-rectal a été abordé par voie intersphinctérienne avec
ouverture du fascia de Waldeyer. Le rectum sous péritonéal a été largement disséqué,
puis une prothèse a été mise en place sans fixation dans la concavité sacrée. Une
myorraphie rétro-anale des releveurs a été réalisée, puis une fermeture du plan
cutané par un fil non-résorbable a complété l’intervention.
Les suites opératoires immédiates étaient simples. Les résultats fonctionnels étaient
favorables. Les brûlures mictionnelles on été améliorée après l’instauration d’une
antibiothérapie probabiliste de l’infection urinaire basse.
- 46 -
La patiente a été ensuite perdue de vue, et on n’a pas pu évaluer les résultats de
l’intervention sur la qualité de vie et le risque de récidive à moyen et à long terme.
- 47 -
C- Résultats
1. Epidémiologie
1.1. Age
La répartition du prolapsus rectal selon les tranches d’âge dans notre série
(Tableau 1), montre un pic entre 35 et 50 ans. D’autre part, on constate que le
prolapsus rectal se présente chez le sujet âgé autant que chez le sujet jeune.
Age
n=4
Pourcentage (%)
Avant 35 ans
1
25
Entre 35-50 ans
2
50
Apres 50 ans
1
25
Tableau 1 : Répartition du prolapsus rectal selon l’âge
1.2. Sexe
La répartition du prolapsus rectal selon le sexe (tableau 2), montre que le
prolapsus se voit avec la même fréquence chez la femme que chez l’homme avec un
sex-ratio=1.
Sexe
n=4
Pourcentage (%)
Masculin
2
50%
Féminin
2
50%
Tableau 2 : Répartition du prolapsus rectal selon le sexe
- 48 -
2. Etude clinique
Circonstances de découverte
Ce sont surtout deux symptômes qui ont amené nos patients à consulter :
- L’extériorisation du prolapsus : deux patients présentaient un
prolapsus extériorisé. Au début, il était occasionnel, intermittent et n’apparaissant
qu’au cours d’effort. Il devenait ensuite permanent et réductible par les manœuvres
digitales.
- Les douleurs anales et lombo-sacrées : deux patients de cette
étude ont mentionné des douleurs anales vraies. Les deux autres rapportaient la
sensation de corps étranger intra-anal.
D’autres signes incitaient nos malades à consulter :
- La continence imparfaite : rapportée par deux patients. Elle est, en
général, partielle intéressant surtout les gaz et les selles molles.
- La sensation d’évacuation incomplète : rapportée par deux patients.
Interrogatoire
v Antécédents
- Gynéco-obstétricaux : une des deux femmes de notre étude était
multipare, et l’autre nullipare.
- Anaux : un seul malade qui se plaignait d’une pathologie
hémorroï-daire.
-
Chirurgie
pelvi-périnéale :
aucun
patient
n’avait
été
opéré
auparavant pour prolapsus rectal ou autre pathologie de la région pelvi-périnéale.
- Psychiatrique : un de nos patients présentait un trouble psychique
patent avec des épisodes de psychose.
- 49 -
v Caractères du transit
La constipation opiniâtre et la dyschésie ont été rapportées par deux patients.
v Caractères du prolapsus
- Le mode de début et l’ancienneté : Chez tous les patients, l’histoire
du prolapsus commençait d’une façon progressive et le plus souvent remontait à
l’enfance.
- L’évolutivité : le prolapsus a évolué sans complications chez tous
les patients.
- Les signes accompagnateurs : des troubles mictionnels, à type de
brûlures et de dysurie, ont été rapportés par trois patients.
- La continence : l’incontinence anale a été rapportée par deux
patients.
v Le retentissement sur l’état général
Le prolapsus rectal n’a pas retenti sur l’état général des patients, mais il a
retenti sur leur psychisme surtout quand il y’a une incontinence anale associée.
L’interrogatoire induit chez nos malades a permis de relever les faits suivants
(Tableau 3).
- 50 -
Symptômes
n=4
Pourcentage (%)
Extériorisation
2
50 %
Constipation
2
50 %
Dyschésie
2
50 %
Sensation d’évacuation
2
50 %
Douleurs
4
100 %
Incontinence anale
2
50 %
incomplète
Tableau 3 : Prévalence des cas selon les circonstances de découverte
Examen physique
Il doit apprécier pour chaque séquence la contraction volontaire et l’effort de
poussée en position genu-pectorale, gynécologique et accroupie.
Inspection de la marge anale et du périnée
La marge anale peut être le siège d’une dermatose par l’irritation secondaire à
des manœuvres digitales à un suintement anal ou à une incontinence. Il faut y
rechercher
les
éventuelles
cicatrices
proctologiques
ou
obstétricales.
Le
deplissement des plis radiés peut entraîner une béance canalaire témoignant d’une
hypotonie sphinctérienne.
A l’effort de poussée, on notera éventuellement la descente excessive du plancher
pelvien par la ballonnisation de la région péri-anale sous la ligne bituberositaire
ischiatique témoignant de l’hypotonie du plancher pelvien. De la même manière, on
recherchera un prolapsus muco-hémorroïdaire ou un prolapsus génital associé.
- 51 -
On note deux cas du prolapsus rectal extériorisé à l’effort de poussée.
Toucher rectal
En demandant au malade de serrer les fesses sur le doigt, on estimera
l’efficacité du couple sphincter externe et muscle pubo-rectal. Rarement lors de la
poussée ou de la toux, le doigt intra-rectal ressent la butée d’un prolapsus interne.
Par contre, il est aisé de reconnaître la dépression antérieure basse et irrégulière,
pseudovilleuse ou fibreuse, dure et parfois ulcérée ou sténosée évoquant un
syndrome de l’ulcère solitaire du rectum (USR).
On note deux cas d’hypotonie du canal anal découverte au toucher rectal, et aucun
cas d’ulcère solitaire du rectum n’a été évoqué.
Effort de poussée en position accroupie « squatting »
Il est indispensable pour affirmer l’absence d’un prolapsus total du rectum
difficile à extérioriser.
Examen abdominal
Il apprécie la tonicité de la musculature abdominale et recherche l’existence
d’une hernie de la ligne blanche ou une cicatrice d’intervention.
Chez nos patients, l’examen abdominal était normal.
Etat général
Il doit juger les possibilités d’une intervention abdominale. L’état général de
tous nos patients était favorable pour la réalisation d’une intervention chirurgicale.
- 52 -
3. Examens paracliniques
Le diagnostic positif du prolapsus rectal était évident cliniquement chez deux
patients, mais la rectoscopie pratiquée chez les quatre patients de notre série a
permis de faire le diagnostic de procidence interne chez les deux autres. D’autre
part, elle a éliminé l’existence des lésions associées comme l’ulcère solitaire du
rectum et le cancer du rectum.
La coproparasitologie des selles était réalisée trois jours de suite (à la recherche
d’une parasitose digestive) chez une patiente mais ne révélait pas de germes
pathogènes.
Dans le cadre de bilan pré-opératoire : le bilan biologique montrait une anémie
normochrome normocytaire avec l’HB à 9 g/dl chez un patient. Le reste du bilan
était normal chez tous les patients. Le bilan radiologique consistait en radiographie
thoracique, qui était normal chez tous les patients.
4. Traitement
Le traitement chirurgical a consisté en :
Une rectopexie directe au promontoire chez un patient en janvier 2002.
Une rectopexie antéro-latérale par deux bandelettes prothétiques selon la technique
d’Orr-Loygue, chez deux patients (une femme et un homme), en mai 2003 et en juin
2004.
Une rectopexie par voie périnéale chez une patiente en juillet 2004.
Les indications étaient deux PTR extériorisés et deux procidences internes de
haut grade.
- 53 -
5. Suites post-opératoires
5.1. Immédiates
La correction anatomique a été obtenue chez tous les patients. Nous ne
déplorons aucun décès per ou post-opératoire
En général, les suites post-opératoires étaient simples. On note un retard de
reprise du transit fécal chez un patient régularisé par la prise d’un laxatif.
5.2.
Tardives
Le suivi post-opératoire de nos patients à long terme était impossible car ils
ont été perdus de vue.
6. Recul
Avec un recul médiocre (un mois), la récidive, la continence et la constipation
post-opératoire n’étaient pas évaluées. Ce qui nous a empêché d’apprécier les
résultats fonctionnels du traitement chirurgical pratiqué dans notre étude.
- 54 -
Discussion
- 55 -
A- Epidémiologie
L’incidence du prolapsus du rectum est difficile à préciser en se basant sur les
grandes séries, ceci à cause d’un problème nosologique ; et on se demande est ce
qu’il s’agit d’un PTR extériorisé proprement dit, tel qu’il est décrit depuis la
civilisation égyptienne ou bien il s’agit du syndrome du prolapsus rectal qui
regroupe en plus les prolapsus internes, les rectocèles et les syndromes du périnée
descendant ?
On estime que la chirurgie des troubles de la statique rectale (essentiellement
PTR et rectocèle) représente 5 à 10 % de la chirurgie fonctionnelle pelvienne [1]. Par
ailleurs, les études rétrospectives montrent que 11 % des patients âgés de 80 ans et
plus ont déjà été opérés pour un prolapsus pelvien [39]. Deux populations sont
essentiellement
concernées
par
le
prolapsus
rectal
pour
des
raisons
physiopathologiques :
v Majoritairement, les femmes en période post-ménopausique, en
raison d’un affaiblissement des moyens de soutènement du
rectum secondaire à l’altération des tissus conjonctifs, aux
interventions gynécologiques et aux accouchements. Dans cette
population, le prolapsus du rectum se voit chez des femmes
dont l’âge moyen est de 60 ans, avec une proportion de 6 à 10
femmes pour un homme.
v A un moindre degré, une population plus jeune, âgée de 20 à 40
ans sans prédominance de sexe, dont l’origine du prolapsus est
à rapporter à un défaut primitif de fixation du rectum.
Dans notre série, le prolapsus du rectum à la même fréquence chez l’homme
que chez la femme, avec une prédominance chez le sujet jeune (trois sujets avaient
- 56 -
moins de 41 ans), ce qui constitue une particularité de la série par rapport à la
littérature.
B-
Clinique
1- Symptomatologie
Dans la littérature, l’extériorisation du prolapsus représente le maître
symptôme, permettant de porter le diagnostic de certitude [40]. D’autre part, le
prolapsus rectal s’accompagne d’un cortège de troubles fonctionnels qui sont :
- la constipation présente dans 30 à 67 % des cas (dont 2/3 sont des
procidences internes) [41].
- l’incontinence anale retrouvée dans 20 à 50 % des cas et devient plus sévère
avec l’évolution du prolapsus [42].
- d’autres symptômes dont le mode d’expression est non specifique peuvent
être associés ; il peut s’agir de difficultés d’évacuation ou dyschésie dans 12 à 78 %
des cas, de sensation d’évacuation incomplète dans 34 à 91 % des cas et d’algies
pelviennes et périnéales dans 22 à 78 % des cas [43].
Le tableau ci-dessous rapporte la fréquence des principaux symptômes
associés au prolapsus du rectum, selon les auteurs et celle de notre série.
- 57 -
Auteurs
(n)
Type de
prolapsus
Constipation
(%)
Dyschésie Sensation
(%)
d’évacuation
incomplète
Douleurs
IA
24
33
(%)
(%)
(%)
Van Tets
et al [29].
Schultz
37
Interne
42 Mixte
100
100
100
7
69
-
-
62
41
56
34
-
47
68 Mixte
-
69
58
-
25
Denis
25 Mixte
68
72
40
40
64
Delemarre
23 Mixte
78
78
91
78
78
Mann et al
88 Mixte
29
12
-
-
44
Pigot et al
55 Mixte
-
38
-
22
60
-
-
-
32
Extériorisé 42
18
-
-
38
Lehur
20 Extériorisé 60
25
65
30
30
Blatchford
42 Extériorisé 48
-
-
-
64
4
50
50
100
50
et al [44].
Scaglia
et al [45].
Duthie
32
Mixte
et al [36].
et al [46].
et al [47].
[48].
[49].
Novell
et al [50].
63 Extériorisé 40
Tjandra
et al [51].
et al [52].
155
et al [53].
Notre
Mixte
50
série.
Tableau 4 : Principaux symptômes associés au prolapsus du rectum
Par ailleurs, un syndrome rectal (suintements, glaires, rectorragies, ténesme)
est rapporté dans 27-67 % des cas dans la littérature [49]. Dans notre série, aucun
patient ne se plaignait d’un syndrome rectal.
- 58 -
2- Examen physique
- Position gynécologique : permet d’examiner le périnée et de réaliser un examen
proctologique. En plus, chez la femme, elle permet l’examen des trois étages du
périnée au spéculum bivalve, à la recherche tout particulièrement d’un prolapsus
génital ou urinaire associé. La fréquence de cette association dans la littérature
serait de 27 %. Cependant, moins de 10 % constitueraient une
indication
chirurgicale [54].
L’anuscopie recherche un ulcère solitaire du rectum et une procidence interne.
L’effort de poussée peut entraîner l’extériorisation du prolapsus (figure 14) et
démasquer une incontinence urinaire d’effort associée.
Dans notre série, on note deux cas de prolapsus extériorisés à l’effort de poussée.
Figure 14 : Prolapsus rectal extériorisé [1]
- Position accroupie ou « squatting » : reproduit au plus près les circonstances de la
défécation. Afin de minimiser l’inconfort physique et psychologique du patient lié à
cette position, certains auteurs péreconisent l’utilisation de la chaise-pot servant
aux examens urodynamiques [55].
- 59 -
La recherche d’une entérocèle à la face antérieure du prolapsus rectal est
indispensable. Elle est présente dans 44 % des cas [56], favorisée par les
antécédents de chirurgie pelvienne (hystérectomie et cystopexie antérieure) et l’âge
[57]. En effet, l’absence de correction d’une entérocèle associée augmente le taux de
récidive de PTR [58]. Cependant, l’examen clinique seul est rarement suffisant (46 %
de faux négatifs et 36 % de faux positifs) [59], laissant ainsi une place majeure à la
défécographie dynamique (cf. infra).
3- Prolapsus rectal compliqué
La complication principale du prolapsus rectal reste la rectorragie. Celle-ci est
rarement abondante, par ulcérations muqueuses traumatiques voire par l’existence
d’un authentique ulcère solitaire du rectum. L’engouement ou l’étranglement du
prolapsus représente 2-4 % des cas dans la littérature [60], généralement
réductibles à l’aide de glace et de sucre.
Pour mémoire, moins de quarante cas de rupture du rectum (entraînant une
éviscération transanale du grêle ou du colon) secondaire à un prolapsus rectal ont
été décrits dans la littérature [61]. Cette rupture peut être spontanée ou provoquée
par les manœuvres de réduction.
Dans notre série, tous les cas ont évolué sans complication.
- 60 -
Figure 15 : Prolapsus rectal étranglé avec nécrose périnéale [60]
4- Prolapsus rectal et associations
Ulcère solitaire du rectum
L’ulcère solitaire du rectum (USR), dont la prévalence est faible (1/100000
habitants), touche surtout les sujets jeunes entre 20 et 30 ans, porteurs de
l’association physiopathologique : contraction paradoxale du muscle pubo-rectal et
PTR (ou procidence interne). La résultante de cette association est l’existence de
mouvements de cisaillement entre les plans muqueux et sous-muqueux de la paroi
rectale. Ainsi, l’association PTR (ou procidence interne)-USR est retrouvée dans 13 à
94 % des cas [62]. Il a même été montré un lien préférentiel de l’USR avec le
prolapsus interne (impliqué dans 3/4 des USR) par rapport au prolapsus externe.
Le diagnostic de l’USR est suspecté sur des arguments épidémiologiques,
anamnestiques (rectorragies dans 70-100 % des cas, suintements dans 80 % des cas,
douleurs provoquées par la défécation dans 30-90 % des cas et dyschésie dans 40- 61 -
80 % des cas [63]), cliniques (ulcération ou aspect polypoïde pseudo-tumoral sur la
face antérieure partie basse de l’ampoule rectale (figure 16)) et endoscopiques
(ulcérations unique ou multiples ou aspect de rectite non spécifique). Ce diagnostic
ne peut être affirmé que par l’examen anatomo-pathologique retrouvant une
hyperplasie glandulaire régénerative de la muqueuse avec des ulcérations épargnant
la sous-muqueuse.
Dans notre série, l’ulcère solitaire du rectum n’a été retrouvé chez aucun de nos
malades.
Figure 16 : Ulcère solitaire du rectum sur procidence interne
(découvert à l’examen par l’anuscopie) [63]
Prolapsus génital
L’association prolapsus rectal et prolapsus génital comme déjà dit est de
l’ordre de 27 %. Il est successif, génital d’abord puis rectal, dans 25 % des cas [54].
Les facteurs étiologiques retenus sont la constipation chronique, le traumatisme
obstétrical entraînant un effondrement du plancher pelvien, les
- 62 -
antécédents de
chirurgie pelvienne, la ménopause et la profondeur excessive du cul de sac de
Douglas [64].
Chez les deux femmes de notre étude, le prolapsus rectal n’est pas associé à un
prolapsus génital.
Cancer recto-sigmoïdien
La découverte d’un adénocarcinome sur un prolapsus du rectum est une
éventualité exceptionnelle, il y’a peu d’articles qui ont étudié la relation entre le
cancer colorectal et le prolapsus rectal [65-68]. Le problème est essentiellement
d’ordre thérapeutique lié au terrain (femmes âgées) que pose la découverte fortuite
d’un cancer sur un prolapsus rectal.
Figure 17 : L’aspect de l’adénocarcinome rectal associé au prolapsus rectal
[65]
Maladie mentale
La fréquence de la maladie psychique chez les patients porteurs d’un
prolapsus rectal est difficile à préciser. En effet, le terme de « trouble psychique »
- 63 -
est interprété de façon différente suivant les équipes, et la fréquence selon les
auteurs peut aller de 0 à 40 % des cas [69].
Certains auteurs ont attribué cette fréquence à l’utilisation des neuroleptiques et des
barbituriques qui favorisent la constipation, d’autres ont exclue cette hypothèse vu
que l’usage des neuroleptiques est récent et que la fréquence des prolapsus en
milieu psychiatrique est très ancienne.
Mais, il convient aussi d’envisager la maladie mentale dans certains cas comme
conséquence et non comme cause du prolapsus. En effet, le prolapsus retentit sur le
psychisme des patients surtout quand il y a une incontinence anale associée.
Un de nos patients présentait un trouble psychique patent avec des épisodes de
psychose.
C- Examens complémentaires
La place des examens complémentaires et en particulier des explorations
fonctionnelles dans le prolapsus du rectum est sujette à débat. Certains auteurs
ayant même affirmé à la fin des années quatre-vingts de façon formelle qu’ils
n’avaient aucune place [70]. L’étude prospective menée par Wexner et Marcio [71]
est venue remettre en question cela. Portant sur 308 patients atteints de troubles
fonctionnels ano-rectaux, elle montre que le diagnostic définitif n’était porté sur les
seules données de l’interrogatoire et de l’examen clinique que chez 8 % des patients
ayant une constipation, 11 % de ceux ayant une incontinence anale et 23 % de ceux
ayant des douleurs rectales rebelles, tandis qu’après investigations complémentaires,
le diagnostic était fait respectivement chez 75 %, 66 % et 42 % d’entre eux. La
légitimité de ces explorations se discute donc dans le cadre plus restreint du
prolapsus rectal.
- 64 -
Aucun examen complémentaire dans le cadre du diagnostic positif du prolapsus
rectal n’a été réalisé dans notre étude, car le diagnostic était évident cliniquement.
On n’a pas proposé d’explorations dans le cadre de la recherche des troubles
éventuellement associés au prolapsus rectal (le plus souvent par manque de
moyens), ni en post-opératoire (les patients ayant été perdu de vue).
1. Défécographie dynamique
Introduite par Wallden dés 1952, elle a été modifié en 1965 par les français
Béthoux et Bory qui y ajoutèrent l’étude dynamique vésicale et vaginale, réalisant
ainsi une colpocystodéfécographie (CCD) [72], avant que Broden et Snellman ne la
diffusent à plus grande échelle trois ans plus tard en étudiant la physiopathologie
du prolapsus rectal [4].
1.1.
Principes
Après réalisation d’un lavement évacuateur, une quantité connue de baryte de
consistance pâteuse (proche de celle des matières) est injectée dans le rectum
jusqu'à sensation de réplétion rectale complète (en général 250 grammes de baryte).
Le patient est ensuite assis sur un siège d’aisance radio-transparent et des clichés
de profil ainsi qu’un enregistrement scopique sont réalisés au repos, en retenue et
en fin d’évacuation. On évalue ainsi la cinétique d’évacuation rectale (débit
d’évacuation et résidu) et ses caractéristiques fonctionnelles (ouverture du canal
pendant l’évacuation, angle ano-rectal (AAR) et position du plancher périnéal à
chaque temps) mais aussi l’existence d’anomalies anatomiques éventuelles pendant
la défécation [73, 74].
En cas de suspicion clinique d’atteinte du plancher antérieur (ou de façon
systématique pour certains), une opacification vésicale et vaginale est réalisée (CCD).
Afin de sensibiliser l’examen à la recherche d’une entérocèle, présente dans 44% des
- 65 -
PTR [56]. Une opacification du grêle voire une péritonéographie [75] peuvent être
également réalisées.
Des critères de « normalité » ont été établis par Mahieu [76] :
- position et valeur de l’AAR : au repos, il est de 900 et situé au niveau
ou juste au-dessus de la ligne pubo-coccygienne. Il devient plus aigu en retenue
avec majoration de l’encoche postérieure du muscle pubo-rectal. Il s’ouvre
progressivement lors de la poussée pour atteindre 1350 lors de l’exonération avec
effacement de l’encoche postérieure et descente de la jonction ano-rectal à moins
de deux centimètres sous la ligne pubo-coccygienne (cette dernière valeur a depuis
été élargie a quatre centimètres).
- résistance du plancher pelvien à l’effort : fermeture de l’AAR et
absence de fuite de baryte.
- vidange rectale : elle doit être rapide (moins de 30 secondes) et quasicomplète.
1.2.
Résultats
Dans la littérature, la sensibilité de cet examen pour le diagnostic de PTR est
inférieure à celle de l’examen clinique [77]. Elle n’a donc pas pour objectif de
confirmer un prolapsus rectal. D’autre part, l’origine topographique du prolapsus,
que la défécographie aide identifier, est pri en compte par certains opérateurs qui
considèrent les formes naissant dans la partie haute du rectum comme risque
d’échec d’une intervention de Delorme [78]. Cet examen permet également
l’identification des troubles de la statique pelvi-rectale associés au prolapsus rectal
qui doivent être corrigés dans le même temps opératoire. En effet, l’existence d’une
élytrocèle modifie l’attitude thérapeutique vis-à-vis du prolapsus rectal en faisant
privilégier un abord abdominal pour permettre la réalisation d’une douglassectomie.
- 66 -
L’entérocèle est un diagnostic clinique difficile, elle peut être responsable d’un
échec du traitement chirurgical du prolapsus rectal (récidive précoce) et doit être
reconnue et quantifiée avant toute chirurgie. Ainsi, une volumineuse entérocèle fera
préférer une rectopexie par voie abdominale à une intervention de Delorme. Dans
une série de treize prolapsus pelviens complexes étudiés par défécographie avec
péritonéographie, Sentovich et al. [75] retrouvaient dix entérocèles, faisant changer
la tactique opératoire dans 85 % des cas. Chez les malades qui soufrent d’un
syndrome rectal, la qualité de l’évacuation rectale, objectivée par les données
défécographiques dynamiques, permet de séparer ceux qui ont un obstacle réel à
l’évacuation (anisme) de ceux pour qui le prolapsus rectal est seul responsable du
syndrome rectal. Le bénéfice de la cure du prolapsus sur les symptômes
dyschésiques peut être modeste s’il existe des anomalies associées responsables
d’un trouble objectif de l’évacuation (anisme et syndrome de l’USR).
Figure 18 : aspect de l’intussusception rectale à la défécographie [75]
- 67 -
Figure 19 : aspect du prolapsus recto-anal à la défécographie [75]
Figure 20 : aspect du prolapsus rectal extériorisé à la défécographie [75]
- 68 -
2. Déféco-IRM
Principes
L’imagerie par résonance magnétique dynamique a été introduite par Yang en
1991 [79]. Les séquences dynamiques sagittales en T1 et T2, après simple
opacification du rectum par un gel de Gadolinium (sans nécessité d’opacification
vésicale ni vaginale en raison de leur signal spontané), sont réalisées en position de
repos, en retenue, en poussée et au cours de l’évacuation indifféremment sur un
patient en position couchée (avec cuisses et genoux fléchis mimant une position
assise) ou en position assise. Deux études comparant les résultats en position assise
et couchée, une par défécographie et l’autre par IRM, ne retrouvent en effet aucune
différence pour chacun des temps étudiés [80, 81].
Résultats
Cet examen a été comparé à la défécographie dynamique chez trente-cinq
femmes porteuses d’un syndrome du périnée descendant [79]. La CCD (avec
opacification du grêle) était réalisée en effort de poussée maximale (CCD1) et en fin
d’évacuation, considérée comme l’état de relaxation maximale du plancher pelvien
(CCD2). Si les résultats de l’IRM et de la CCD1 sont comparables, en revanche, l’IRM
a un plus faible rendement que la CCD2, surtout pour les prolapsus des étages
antérieur et moyen (quatorze cystocèles et vingt prolapsus génitaux manqués par
l’IRM). Concernant l’étage postérieur qui nous intéresse plus particulièrement, la
sensibilité de l’IRM pour l’entérocèle et le périnée descendant étaient respectivement
de 56 % et 85 % par rapport à la CCD2. Cependant, un travail publié deux ans
auparavant étudiant l’IRM dynamique chez des patients dyschésiques semblait
donner une valeur à cet examen dans les troubles de l’évacuation, en détectant une
faiblesse des élévateurs de l’anus et des prolapsus viscéraux chez des patients avec
bilan manométrique et défécographique négatif [82]. En effet, le point faible de la
- 69 -
première étude semble être le fait que les clichés IRM étaient réalisés en poussée et
non en défécation, bien que les auteurs eux-mêmes aient précisé que la défécation
constituait l’état de repos maximal du plancher pelvien ! Une véritable déféco-IRM
donne effectivement une meilleure sensibilité notamment pour l’entérocèle, avec des
valeurs supérieures à celles de la CCD dans une série de 44 patients avec périnée
descendant [83]. De plus, l’examen par résonance magnétique est, du fait de
l’absence de radiations ionisantes, moins délétère que la CCD, surtout quand une
peritoneographie est utilisée. Enfin, il semble que les variations inter-individuelles
dans l’interprétation de l’IRM soient moindres que pour la CCD [84].
Doit-on autant privilégier l’un de ces deux examens ? L’équipe américaine de
Baltimore a fait réaliser ces deux examens chez 22 patients atteints de prolapsus
pelvien complexe (dont 2 PTR) à l’examen clinique [85]. Le taux de concordance
entre examen clinique, CCD et IRM n’était que de 41 % pour les rectocèles, les
entérocèles, les cystocèles et le périnée descendant, justifiant l’usage de ces
examens complémentaires. Ceux ci induisaient dans cette étude un changement de
tactique opératoire dans 41 % des cas : cinq fois du fait de découvertes IRM (quatre
hernies rectales lévatoriennes traitées par suture musculaire directe et une
hyperlaxité mésorectale traitée par résection-rectopexie) et quatre fois par les
résultats de la CCD (deux cas de sigmoïdocèle et deux cas de procidence interne de
haut grade traitées par résection-rectopexie). Une autre étude récente pointe
l’intérêt de l’IRM dans l’étude du plancher pelvien [86] : dix patients atteints de
prolapsus pelvien complexe (38 prolapsus au total) ont été étudiés par IRM et CCD.
Ces deux examens étaient comparables pour déterminer le grade des prolapsus,
mais avec une précision accrue de la CCD pour les prolapsus vésicaux et génitaux,
tandis que l’IRM était supérieure pour l’étude du plancher pelvien, en particulier
pour le diagnostic d’hernie rectale lévatorienne. Cette entité récente, décrite une
- 70 -
centaine de fois dans la littérature sous le terme de « levator ani hernia » est une
hernie postérieure du rectum à travers les élévateurs de l’anus, objectivée le plus
souvent en projection latérale. L’origine de ce défect musculaire postérieur serait
post-opératoire ou secondaire à des efforts de poussée défécatoire. La plus grande
série à ce jour est celle de Poon et al. [87] qui retrouve 37 cas sur 800
défécographies (4,6 %) réalisées pour des troubles fonctionnels ano-périnéaux. 78 %
de ces hernies étaient associées à des symptômes dyschésiques, sans rectocèle
associée. Il semble que l’étude IRM permette un diagnostic plus sensible de cette
« nouvelle » pathologie impliquée dans les troubles d’évacuation.
Donc, nous gageons qu’avec les résultats cités ci-dessus, l’expertise grandissante
en IRM de nos confrères radiologues et la disponibilité accrue des machines, cet
examen prendra à l’avenir une place primordiale dans l’arsenal paraclinique des
troubles fonctionnels ano-rectaux.
3. Manométrie ano-rectale
3.1. Principes
L’enregistrement des pressions anales est obtenu par une sonde placée dans
le canal anal, reliée à un circuit d’enregistrement des pressions. Il existe trois types
de sondes : cathéters perfusés (les plus utilisés), sondes à ballonnets (remplis d’air
et d’eau) et micro-capteurs électroniques [73, 74]. La manométrie ano-rectale
comporte plusieurs étapes :
- la mesure de la longueur du canal anal par retrait progressif de la sonde.
On a trouvé une corrélation entre PTR et insuffisance de longueur du canal anal (<
3cm) [88].
- la mesure, pendant une durée assez longue (>10 min), de la pression de
repos au niveau du haut canal anal (deux centimètres au-dessus de la marge anale),
- 71 -
reflétant la fonction du sphincter interne (normalement = 40-120 mmHg) et au
niveau du bas canal anal, reflétant la fonction du sphincter externe (normalement =
50-100 mmHg).
- la mesure de l’amplitude (normalement > 85 mmHg) et de la durée de la
contraction volontaire (normalement = 32+/_16 sec).
- l’étude du réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI). Il se traduit par une
diminution transitoire de la pression de repos enregistrée à la partie haute du canal
anal (ouverture du sphincter interne) lors de la distension rectale (pour un volume
normalement inférieur à 20 ml dit « volume seuil de perception » ou B1).
- l’étude du réflexe recto-anal excitateur. Il se traduit par une
augmentation transitoire de la pression à la partie basse du canal anal (contraction
anale réflexe du sphincter externe pour un volume normal inférieur à 20 ml).
- à la fin de l’examen, on distend progressivement le rectum par paliers de
25 ml jusqu'à obtenir le « volume de perception constante de la distension » (volume
déclenchant le besoin ou B2 ; normalement < 200 ml) puis le « volume maximal
tolérable » (B3 ; normalement = 140-440 ml), permettant l’étude de la sensibilité
rectale.
- la compliance rectale est obtenue en concluant le rapport entre le volume
maximal tolérable et la pression maximale tolérable (normalement = 28-53 ml/KPa).
- le test d’expulsion du ballonnet consiste à demander au malade
d’évacuer un ballonnet intra-rectal gonflé d’air ou de liquide. Il permet le diagnostic
d’anisme.
3.2. Résultats
Si la manométrie ano-rectale est un examen clé dans le bilan d’une
incontinence anale d’origine non-évidente cliniquement (excluant ainsi le prolapsus
- 72 -
rectal et la rupture sphinctérienne), chez les patients incontinents porteurs d’un
prolapsus rectal, cet examen réalisé en pré-opératoire ne donne aucune information
utile au chirurgien pour décider de la conduite à tenir (sauf en cas de réparation
sphinctérienne envisagée) [74]. Cependant, elle peut représenter un élément utile à
distance de l’intervention pour juger de la persistance ou de la disparition d’une
hypotonie anale. En effet, avant la cure du prolapsus, une hypotonie anale est
fréquente, pouvant être d’origine mécanique par amincissement du sphincter
interne, ou fonctionnelle en rapport avec le prolapsus. En cas de persistance d’une
incontinence post-opératoire, la disparition de l’hypotonie (en faveur de son origine
fonctionnelle pré-opératoire), parait un indice de bon pronostic en faveur de
l’efficacité de la rééducation périnéale [74]. De plus, la manométrie ano-rectale
post-opératoire permet de constater objectivement la correction des phénomènes
physiopathologiques liés au prolapsus rectal (tout comme elle avait permis de
connaître la physiopathologie de l’incontinence anale liée au prolapsus rectal) :
-
la
restauration
de
la
fonction
du
sphincter
interne
avec
augmentation de la pression de repos, parallèle à l’amélioration de la continence.
- l’amélioration de la sensibilité du moyen et haut canal anal.
- la levée de la stimulation chronique du RRAI.
En définitive, les physiologistes s’accordent actuellement pour dire que la MAR dans
le cadre du prolapsus rectal a un intérêt plus « scientifique » qu’individuel, par la
compréhension des phénomènes physiopathologiques liés à la pathologie et à son
traitement.
- 73 -
4. Temps de transit colique (TTC)
4.1. Principes
Le temps de transit des marqueurs radio-opaques (« pellets », pilule en
anglais) est un examen de réalisation particulièrement simple depuis que la
méthode a été réduite à un seul cliché d’abdomen sans préparation (ASP) [89]. Le
malade ingère chaque jour 10 pellets à la même heure pendant huit jours
consécutifs et un ASP est réalisé au 9eme jour, vingt-quatre heures après la dernière
prise. On compte alors le nombre de pellets restant dans l’abdomen sur les 80
ingérés au total. En multipliant par 2,4 le nombre de pellets, on calcule le temps de
transit global en heures (normalement de 60 à 90heures). On peut également
calculer de la même manière des temps de transit segmentaires (colique droit,
colique gauche et recto-sigmoïdien ; normalement de 25 à 40 heures) en divisant
l’abdomen en trois zones délimitées par une ligne médiane tracée depuis la
cinquième vertèbre lombaire (L5) jusqu'à l’appendice xiphoïde et deux lignes partant
de L5 pour rejoindre l’épine iliaque antéro-supérieure de chaque côté (cf. Figure21).
Ces calculs rapides à effectuer permettent de distinguer les constipations purement
distales, limitées au recto-sigmoïde, purement coliques, ou mixtes [73, 74].
4.2. Résultats
Cette méthode est utilisée en routine dans l’exploration de la constipation
fonctionnelle, mais on la sait peu sensible (cet examen est normal chez nombreux
constipés chroniques, notamment en cas de troubles de l’exonération). Les malades
ayant un prolapsus rectal se plaignent souvent de constipation, mais le TTC se
révélait normal dans 60 à 91 % des cas [36]. Deux éléments peuvent venir expliquer
cette discordance clinico-radiologique :
- 74 -
- d’une part, la prise de pellets s’accompagnerait d’un effet placebo
« laxatif-like ». Aux dires des radiologues pratiquant cet examen, nombreux sont les
patients témoignant spontanément d’un meilleur transit « grâce aux pellets » durant
la semaine de prise des pilules.
- d’autre part, cette divergence nous rappelle que la frontière entre
constipation de transit et constipation terminale ne peut être simplement définie par
des critères d’interrogatoire, pourtant seuls validés à ce jour pour différencier
dyschésie et constipation de transit, selon les critères de Rome II [15] (Tableau 5).
Critères de
Lors d’au moins un quart des défécations et pendant au moins 12
ROME II
semaines durant les deux dernières années.
Dyschésie
Poussée excessive.
Sensation d’évacuation incomplète.
Sensation d’obstruction ano-rectale.
Assistance manuelle pour faciliter la défécation.
Constipation de
Moins de trois défécations par semaine.
Transit
Selles dures ou fragmentées.
Tableau 5 : Définition de la dyschésie et de la constipation de transit selon les critères de ROME II
En standardisant le remplissage de l’ampoule rectale (consistance et volume connus
de baryte injectée), la défécographie dynamique permet ainsi de dépister certaines
« fausses dyschésies ». Cependant, subsiste le problème de la valeur contractile du
muscle rectal responsable de la progression des matières (par analogie au détrusor
vésical), actuellement méconnue par les examens complémentaires, de même que le
profil exact de défécation (on parle ici en débit d’évacuation « moyen » tandis que
- 75 -
les urologues utilisent des courbes de débit réalisant une profilométrie). La
connaissance de la physiologie ano-rectale est donc loin d’être complète et c’est
probablement sur ce point que les efforts doivent se concentrer pour améliorer
l’interprétation des troubles de l’évacuation et notamment ceux imputés aux gestes
chirurgicaux.
L’apparition ou l’aggravation de la constipation en post-opératoire est observée
dans 40 à 85 % des cas après rectopexie (la constipation peut être liée à la
dissection chirurgicale du rectum et la section des ligaments latéraux) [74].
L’allongement du TTC observé après le geste chirurgical est beaucoup plus marqué
au niveau colique gauche. Il est en rapport avec une hyper-activité motrice non
propagée sigmoïdienne de déafférentation [90]. Ce constat invite aujourd’hui à
proposer de combiner un geste de résection sigmoïdienne à une rectopexie.
Certains chirurgiens ne réservent ce geste qu’aux patients ayant un TTC prolongé
avant l’intervention. Cette attitude n’est validée par aucune étude prospective.
Au total, on peut dire que le TTC peut nous informer sur l’approche pathogénique
des symptômes de constipation constatés avant ou après la cure chirurgicale d’un
prolapsus rectal, mais par contre il n’a pas encore de place validée dans la stratégie
thérapeutique.
- 76 -
Figure 21: répartition des marqueurs radio-opaques, à l’ASP, sur les trois segments de l’abdomen [74]
- 77 -
5. Explorations neuro-physiologiques
Principes
Ces explorations visent à apprécier les caractéristiques fonctionnelles,
musculaires et nerveuses (motrice et/ou sensitive) du périnée et à localiser une
éventuelle anomalie sur l’arc réflexe. Quelque soit la technique, les mesures sont
toujours bilatérales et comparatives.
v L’électromyographie (EMG) de détection : mesure l’activité électrique au
niveau de l’appareil sphinctérien externe par l’intermédiaire d’une aiguille
(électrode standard concentrique permettant le recueil de quelques unités
motrices ou électrode spéciale permettant le recueil unitaire de fibres striées
et le calcul de densité des fibres) ou plus rarement d’électrode de surface
(implantée un centimètre en arrière de l’anus). L’activité électrique est
normalement continue au repos, le recrutement d’unités motrices augmentant
à la contraction et diminuant à la poussée. Une atteinte neurogène
périphérique se marque par un appauvrissement du tracé, des potentiels
polyphasiques, et une activité spontanée de dénervation. La distribution uniou bilatérale de l’atteinte et sa systématisation (tronculaire, radiculaire ou
plexique)
permettent
une
approche
topographique
du
processus
neuropathique [73, 74].
v Le temps de latence distale du nerf pudendal (TLDNP) : permet l’étude de la
partie distale de l’efférent moteur du nerf pudendal (anciennement honteux
interne). Emanant des racines sacrées S2-S3-S4, ce nerf participe à
l’innervation du sphincter externe. Le doigtier-électrode mis au point par le
Saint Mark’s Hospital est positionné dans la lumière rectale. L’électrode
supérieure, placée au contact de l’épine ischiatique, envoie un stimulus
électrique sur la branche distale du nerf, l’électrode inférieure recueille la
- 78 -
réponse et enregistre le potentiel d’action de la plaque motrice du sphincter
externe. Ainsi est mesuré le temps de conduction nerveuse sur la branche
anale du nerf pudendal (temps séparant le début de la décharge et la
contraction du sphincter externe). Il est normalement de 1,9 +/_0,3 m/s.
Toute augmentation du TLDNP traduit une perturbation sur l’arc réflexe,
notamment une atteinte tronculaire en cas de syndrome du périnée
descendant (neuropathie pudendale d’étirement), de prolapsus rectal ou de
syndrome du canal d’Alcock (compression du nerf pudendal dans le conduit
musculo-ostéo-aponévrotique constitué de l’ischion et de l’obturateur interne)
[73, 74].
Résultats
S’il semble exister une bonne corrélation en cas d’incontinence anale entre
l’augmentation du TLDNP et la diminution de la contraction volontaire à la
manométrie ano-rectale [91], il n’y a pas en revanche de corrélation linéaire entre
l’allongement du TLDNP et le degré de descente périnéale, la dénervation étant
plutôt liée au vieillissement des structures périnéales [92].
Dans le cadre de la chirurgie du prolapsus rectal, l’EMG pré-opératoire ne semble
pas en mesure de prédire la continence après rectopexie. Dans une étude portant
sur 43 patients (26 avec prolapsus total du rectum et 17 avec procidence interne de
haut grade), 72 % d’entre eux avaient des anomalies électromyographiques avant la
rectopexie selon Ripstein [44]. Si la continence était améliorée de manière
significative après le geste chirurgical, il n’y avait aucune corrélation entre les
données de l’EMG pré- et post-opératoire, que ce soit avec l’étude du sphincter
externe, du muscle pubo-rectal ou du TLDNP (certains patients ayant notamment
retrouvé une bonne continence post-opératoire malgré des signes de dénervation
sévère en pré-opératoire) [44]. Une explication réside dans le fait que la majeure
- 79 -
partie de la pression anale de repos (élément essentiel de la continence) dépend du
sphincter interne, qui lui-même n’est pas innervé par le nerf pudendal. Les auteurs
rappellent par ailleurs les seuls facteurs, prédictifs de continence après rectopexie,
reconnus jusqu'à maintenant que sont : l’angle ano-rectal étroit lors de la
contraction, la descente pelvienne minime lors de la contraction, le long canal anal
et l’évacuation différée après test d’instillation salée.
En conclusion, l’EMG ne doit pas être considéré comme un examen de routine
demandé à titre systématique en pré-opératoire dans le cadre d’un prolapsus du
rectum, en raison de ses résultats inégaux et de son caractère invasif notamment en
cas d’utilisation d’électrodes de surface (responsables d’importantes douleurs). Il est
à réserver, dans cette pathologie, aux rares cas de douleurs ano-périnéales, lorsqu’il
peut objectiver une neuropathie pudendale d’étirement, éventuellement améliorable
par anti-épileptiques [74].
- 80 -
D- Traitement
1. Traitement médical
1.1. Mesures hygiéno-diététiques
Ø Les régimes alimentaires riches en fibres et mucilages
Ils pourraient avoir une efficacité par la réduction des symptômes de
constipation d’évacuation et des efforts de poussée [29].
Le traitement du prolapsus rectal est essentiellement chirurgical, mais ces mesures
trouvent leur indication en cas de PTR extériorisé en attente de la chirurgie, de
procidence interne avec des troubles d’évacuation, et de SUSR, en association avec la
rééducation par biofeedback, sans prolapsus évident et ne relevant pas d’un
traitement chirurgical [93, 94]. Dans certains travaux, le bénéfice thérapeutique a pu
concerner plus de la moitié des malades traités , avec la cicatrisation de l’USR chez
1/3 d’entre eux, après un suivi de plus de 10 mois [95].
Ø Ralentisseurs du transit et évacuation programmée
Ils s’attachent à réduire les conséquences de l’incontinence anale, associée au
prolapsus rectal, en combinaison avec la rééducation par biofeedback. Mais
l’amélioration de l’incontinence semble étroitement dépendante du traitement
chirurgical du prolapsus. Dans certaines études, l’amélioration des symptômes est
obtenue dans 75 % des cas en post-opératoire [22].
- 81 -
1.2. Rééducation
Le biofeedback est une instrumentation révélant à un sujet, de manière
continue et instantanée, des événements physiologiques normaux ou anormaux
sous forme de signaux visuels ou auditifs [96]. Il a comme objectif l’apprentissage
de la défécation par conditionnement et la synchronisation besoin-contraction [97].
Le biofeedback peut être proposé aux malades souffrant d’un SUSR qu’il y ait ou non
une dyschésie associée [97]. Les études ouvertes sont encourageantes car les
résultats à court terme, montrent un bénéfice symptomatique par la réduction de la
dyschésie et des manœuvres digitales défécatoires dans la moitié des cas environ
[94]. Néanmoins, après 3 ans de recul moyen, les résultats se dégradent et une
faible proportion des malades tirent un bénéfice symptomatique suffisant. Ainsi, les
3/4 des malades asymptomatiques après 9 mois de rééducation rechutent, les 2/3
se considèrent en échec thérapeutique et seulement 8 % sont asymptomatiques [98].
Il est possible que cette importante dégradation des résultats soit liée à l’absence de
renforcement, ou encore à la difficulté d’évaluation des autres variables du
traitement (fibres, mucilages et conseil d’hygiène défécatoire).
Pour le prolapsus rectal, le traitement est généralement chirurgical. Le biofeedback
trouve son indication dans les prolapsus modérés (au maximum grade II) en
améliorant les symptômes de pesanteur hypogastrique et les douleurs périnéales
associées. D’autre part, il permet de préparer la musculature périneale aux
modifications induites par la chirurgie et de réduire ainsi l’incidence de
l’incontinence après la cure du prolapsus [97].
- 82 -
2. Traitement chirurgical
2.1. Objectifs
Les buts du traitement chirurgical du prolapsus rectal sont :
- corriger durablement l’anomalie anatomique et supprimer ainsi les symptômes liés
au prolapsus (rectorragies, syndrome rectal) ;
- restaurer une physiologie ano-rectale normale ;
- limiter voire éviter les séquelles post-opératoires, notamment en terme de
troubles de l’évacuation de type dyschésie (voire même akinésie rectale) et de
constipation, d’origine multifactorielle (dénervation colique et rectale responsable
d’atonie par dissection des ligaments latéraux [99, 100], redondance d’une boucle
sigmoïdienne crée par la dissection per-opératoire [101], et troubles de la sensibilité
rectale [45]) et
- induire les moindres morbidité et mortalité possibles.
2.2. Techniques chirurgicales
Nous ne détaillerons bien évidemment pas chacune des techniques proposées
dans le traitement du prolapsus rectal (plus de 300 !) mais nous préciserons
uniquement les points essentiels des interventions les plus largement diffusées et
pratiquées à l’heure actuelle. Ces précisions sont nécessaires à la compréhension et
à l’analyse de leurs résultats fonctionnels.
2.2.1. Procédures périnéales
a- Recto-sigmoïdectomie périnéale selon Altemeier
L’intervention peut se dérouler sous anesthésie générale ou loco-régionale
selon le terrain, le patient étant installé en position de taille avec sondage vésical. Le
- 83 -
premier temps consiste en l’extériorisation du prolapsus qui est retournée
progressivement jusqu'à son sommet. La totalité de la paroi rectale est incisée un
centimètre au–dessus de la ligne pectinée (respect du sphincter interne et de la zone
sensible), laissant apparaître la graisse péri-rectale, dans laquelle est repéré puis
ouvert le cul de sac de Douglas (figure 22a). Le mésorectum est ensuite sectionné de
proche en proche et le recto-sigmoïde progressivement extériorisé à travers le canal
anal, sur dix à vingt centimètres en général (figure 22b), jusqu'à traction importante
sur le côlon. Une myorraphie pré- et rétro-anale (calibrée) est alors réalisée « pièce
en place » puis le côlon est sectionné en zone bien vascularisée (figure 22c).
L’intervention se termine par une anastomose colo-anale manuelle, à points totaux
chargeant l’appareil sphinctérien sur le versant anal (figure 22d) [102].
b- Intervention de Delorme
L’installation et l’anesthésie étant les mêmes que pour l’Altemeier, la
muqueuse du prolapsus extériorisé est incisée circonférentiellement à un centimètre
de la ligne ano-cutanée (figure 23a), puis est disséquée dans le plan sous-muqueux
jusqu’au sommet du prolapsus (figure 23b), pour rejoindre ensuite le niveau de
l’incision muqueuse initiale (le manchon muqueux ainsi libéré mesurant donc le
double de la longueur du prolapsus totalement extériorisé). La musculeuse est
ensuite plicaturée par une série de points en couronne puis le manchon muqueux
réséqué (figure 23c). L’intervention se termine par une anastomose muco-muqueuse
chargeant la musculeuse sous-jacente (figure 23d et 23e) [103].
- 84 -
a
b
c
d
Figure 22 : Rectosigmoïdectomie périneale selon Altemeier [1]
- 85 -
a
b
C
d
e
Figure 23 : Intervention de Delorme [1]
- 86 -
c- Cerclage de Thiersch
En raison d’un taux de récidive inacceptable (33-44 %), cette technique a été
rapidement abandonné et garde surtout un « intérêt » historique [40].
d- Rectopexie périneale
La rectopexie avec prothèse par voie intersphinctérienne de Wyatt et Rogers ne
mérite que d’être citée, faute de recul et d’évaluation suffisants [104].
2.2.2. Procédures abdominales
a- Rectopexies
a. 1. Rectopexie directe
Sous anesthésie générale, le patient est installé en position de « doubleéquipe » et par une incision médiane sous-ombilicale, le péritoine est incisé
latéralement au promontoire puis de chaque côté du rectum. Un décollement rétrorectal est amorcé en dehors du fascia recti puis descend en avant de l’aponévrose
pré-sacrée, en sectionnant en bas le ligament recto-sacré, jusqu’au plancher pelvien
(figure 24a). En avant, la dissection est menée dans la cloison recto-vaginale ou
l’aponévrose de Denonvilliers selon le sexe et est là encore poussée jusqu’au
plancher pelvien. Latéralement, la dissection au ras du fascia recti respecte les
ligaments latéraux du rectum. Ainsi est réalisée une libération complète du rectum
(figure 24b). La face postérieure du rectum est simplement fixée à l’aponévrose présacrée par des sutures de fil non-résorbable de part et d’autre de la ligne médiane,
ou par des bourses successives [1].
- 87 -
a
b
Figure 24 : Dissection du rectum sous-péritonéal [1]
- 88 -
a..2. Promontofixation rectale selon Orr-Loygue
Après mobilisation complète du rectum, deux bandelettes non-résorbables
sont fixées sur les faces antéro-latérales du rectum le plus bas possible et tendues
modérément (en « épousant la concavité sacrée ») de part et d’autre du rectum en
s’écartant pour être fixées indépendamment de chaque côté du promontoire sacré
(figure 25a). Une douglassectomie suivie d’une repéritonisation, au double objectif
de réséquer un cul-de-sac toujours profond dans cette pathologie et de créer des
adhérences participant à la prévention des récidives, clôt l’intervention (figure 25b).
Un drainage aspiratif par tube de Redon dans la concavité sacrée est laissé en place
pendant 48 heures [105].
a
b
Figure 25 : Technique d’Orr-Loygue [105]
- 89 -
a.3. Technique de Wells
Après mobilisation complète du rectum, une prothèse de matériel nonrésorbable (initialement en polyvinyl-alcool, abandonnée du fait de complications
infectieuses et remplacée par Marlex*) rectangulaire de 15 cm x10 cm est fixée à
l’aponévrose pré-sacrée, sur la ligne médiane et le plus bas possible, par une
rangée de 5 à 6 sutures de fil non-résorbable ou agrafage automatique. Le rectum
est remis à sa place dans la concavité sacrée entouré par la prothèse sur ses 2/3
postérieurs, fixée à la paroi rectale par ses extrémités, laissant libre le 1/3 antérieur
[1].
A
B
Figure 26 : Opération de Wells [104]
A. Rectopexie par prothèse fixée à l’aponévrose présacrée.
B. Implantation de la prothèse dans la concavité sacrée.
C. Fixation de la prothèse à la paroi rectale laissant libre le tiers antérieur
C
- 90 -
a.4. Technique de Ripstein
Elle réalise, après mobilisation rectale complète, une fronde péri-rectale
circulaire à l’aide d’une prothèse rectangulaire de 5 cm de large, fixée par ses bords
latéraux au périoste sacré de part et d’autre de la ligne médiane, 5 cm au-dessous
du promontoire, et suturée à la paroi rectale. Un espace admettant deux ou trois
largeurs de doigts doit être ménagé entre rectum et sacrum pour éviter la sténose
[1].
Figure 27 : Opération de Ripstein [104]
- 91 -
a.5. Variantes
Ø Rectopexie postérieure de Kuijpers
Cette technique comporte une dissection latérale respectant les ligaments
latéraux, et une dissection postérieure jusqu'à la pointe de coccyx sans aucune
dissection antérieure. La prothèse en forme de T, dont la partie verticale est amarrée
au promontoire par trois points, et la partie transversale suturée le plus bas possible
à la paroi rectale postérieure par ses extrémités, en laissant libre une partie de la
face antérieure [104].
Figure 28 : Opération de Kuijpers [104]
- 92 -
Ø
Rectopexie antérieure et postérieure de Nicholls
La technique associe une rectopexie postérieure présacrée par prothèse et une
rectopexie antérieure par fixation, le plus bas possible, à la paroi rectale d’une pièce
prothétique de 5 cm x
2 cm. L’intérêt serait de respecter au mieux la fonction
rectale [104].
Figure 29 : Opération de Nicholls
- 93 -
Ø Rectopexie élargie de Mann et Hoffman
La technique associe, après dissection complète du rectum et section des
ligaments latéraux, une rectopexie au promontoire par suture et au sacrum par
prothèse, une réfection de la cloison recto-vaginal par suture ou par prothèse, une
douglassectomie et une hystéropexie à la paroi abdominale antérieure [104].
Cette technique est contre indiquée chez l’homme jeune du fait du risque théorique
d’impuissance sexuelle [1].
Ø Rectopexie postérieure au plancher pelvien
Apres une dissection complète postérieure et une dissection antérieure limitée,
une prothèse en forme de T est fixée sur la ligne médiane par des points non
résorbables aux muscles releveurs, préalablement remis en tension par plicature. La
partie transversale du T, large de 7 cm, est fixée à la face postérieure du rectum par
ses extrémités, laissant libre la face antérieure. La partie verticale da la prothèse est
apposée sans fixation dans la concavité sacrée, afin de favoriser la rectopexie
spontanée [104].
La myorraphie rétro-anale, réalisée dans cette technique, contribue aux résultats
anatomiques en supprimant le diastasis, et elle aurait également un effet bénéfique
sur la continence [1].
b- Résections coliques et colorectales
b.1. Résection rectosigmoïdienne
Elle a l’inconvénient d’exposer à une morbidité supplémentaire, à une
dégradation possible de la continence par diminution de la compliance rectale, et à
une incidence plus élevée de récidives à long terme [104].
- 94 -
b.2. Résection-rectopexie
Ø Résection sigmoïdienne et rectopexie par suture : opération de Frykman et Goldberg
Par voie médiane sous-ombilicale, après préparation colique complète et
antibioprophylaxie, le rectum est disséqué sur toutes ses faces jusqu’au plancher
pelvien, les ligaments latéraux conservés sont ensuite fixés sous tension à
l’aponévrose présacrée, par deux sutures non résorbables de chaque côté. La
résection sigmoïdienne doit être suffisante pour supprimer toute flexuosité depuis
le rectum jusqu'à l’angle splénique [104]. Lehur [52], réalise la rectopexie par
fixation du rectum sans tension à l’aponévrose pré-sacrée (après repérage des
veines pré-sacrées) par 4 à 5 points étagés chargeant le mésorectum, suivi d’une
douglassectomie avec repéritonisation. La résection colique est ensuite réalisée,
supprimant la boucle sigmoïdienne avec ligature du méso à proximité du tube
digestif et conservation de l’artère rectale supérieure, sans mobilisation de l’angle
colique gauche, puis rétablissement de la continuité par une anastomose terminoterminale au-dessus de la charnière recto-sigmoïdienne (en regard du promontoire).
La responsabilité du colon sigmoïde, siège de perturbations motrices, dans la
genèse de la constipation après rectopexie a été démontrée. La résection du
sigmoïde semble permettre de réduire ou de supprimer le risque, sans majorer la
morbidité [3].
- 95 -
Figure 30: Rectopexie par suture des ailerons latéraux au promontoire, associée à la résection du
sigmoïde [104]
Ø
Résection sigmoïdienne et rectopexie par prothèse
L’absence de séries comparatives et de recul suffisant des séries publiées ne
permet pas une évaluation définitive de cette stratégie thérapeutique [104].
Ø Résection colique subtotale et rectopexie
Une résection colique étendue, voire subtotale, avec anastomose iléosigmoïdienne a été proposée en cas de constipation sévère bien documentée [101].
c- Rectopexie cœlioscopique
L’installation du patient se fait en décubitus dorsal, membres inférieurs
écartés et non surélevés. Une sonde vésicale est installée ainsi qu’un manipulateur
utérin endo-vaginal chez la femme pour permettre une meilleure exposition durant
le temps pelvien.
- 96 -
La chirurgie nécessite habituellement 4 trocarts : un trocart de 10 mm destiné au
système optique en position para-ombilicale (position latéro-ombilicale gauche, et à
5 cm de l’ombilic), deux trocarts de 5 mm, l’un en position sus-pubienne pour
l’instrument d’exposition, l’autre en regard de l’épine iliaque antéro-supérieure
gauche, 2 cm en dedans, pour l’instrument opérateur gauche. Et un trocart de 12
mm en position ombilicale pour l’instrument opératoire de main droite (figure 31).
Le chirurgien est à gauche du patient, l’assistant se place à gauche du chirurgien, et
un deuxième assistant se positionne entre les membres inférieurs du patient (figure
32).
La première étape consiste comme en chirurgie ouverte à réséquer le péritoine du
cul-de-sac de Douglas, sans léser la paroi antérieure du rectum. On effectue par la
suite la dissection de l’espace rétro-rectal depuis le promontoire jusqu’au muscles
élévateurs en identifiant les uretères. Puis la dissection antérieure est complétée
jusqu’au élévateurs. La libération complète du rectum pourra nécessiter quelque fois
la section partielle des ligaments latéraux du rectum. Puis, la fixation du rectum se
fait à l’aide de deux bandelettes selon la technique d’Orr-Loygue apposées de part
et d’autre da la paroi antéro-latérale du rectum (figure 33), ou par pièce prothétique
selon la technique de Wells. Celles-ci sont maintenues en place soit par des agrafes,
soit au moyen de sutures endo-corporelles non-résorbables. La repéritonisation est
le plus souvent réalisée aux fils à résorption lente ou par agrafage, on y associe
toujours la résection ou la plicature de l’excès péritonéal du fond du Douglas.
Finalement, on procédera à la fermeture des orifices cutanés, le drainage aspiratif
fermé de courte durée restant optionnel [106].
- 97 -
Figure 31 : Disposition des trocarts [104]
1. Optique. 2. Instrument de préhension. 3. Ciseaux de dissection et instrument de fixation.
4. Instrument de présentation.
Figure 32 : Installation de l’opéré ; positionnement de l’opérateur [104]
C : chirurgien
A1 : premier assistant
- 98 -
A2 : deuxième assistant
Figure 33 : Fixation rectale des prothèses par laparoscopie [104]
- 99 -
Indications et résultats
Le traitement chirurgical du prolapsus rectal se pose en cas de :
- prolapsus rectal extériorisé [1].
- procidence interne, après l’échec du traitement médical, bien
conduit pendant 3 mois, associant mucilages et rééducation par biofeedback en cas
d’anisme [93].
- USR, survenu sur prolapsus rectal, en association avec le traitement
médical et comportemental de la constipation d’evacuation [94].
Dans notre série, l’indication chirurgicale était un PTR extériorisé chez deux patients,
et une procidence interne de haut grade avec des troubles d’evacuation chez les
deux autres.
Le traitement chirurgical du prolapsus rectal n’échappe bien évidemment pas à la
variabilité inter-individuelle inhérente à tout geste chirurgical (liée notamment à
l’expérience de l’opérateur), mais est remarquable par l’existence d’une variabilité
« internationale » . L’école américaine et anglo-saxonne, en matière de rectopexie
postérieure, reste très attachée aux techniques dérivées de Ripstein et de Wells, de
même qu’à la rectosigmoïdectomie selon Altemeier pour l’abord périneal. Alors que
les techniques les plus utilisées en France que sont la rectopexie selon Orr-Loygue
et la mucosectomie par voie basse selon Delorme ne sont mentionnées que de
manière anecdotique dans la littérature anglo-saxonne. C’est probablement cette
hétérogeneité qui rend compte de l’absence d’étude randomisée disponible dans la
littérature comparant les techniques chirurgicales par abord périnéal et abdominal
(laparotomie d’abord puis cœlioscopie), malgré un domaine qui passionne à en
croire les nombreux articles publiés sur ce sujet.
- 100 -
Un « consensus » s’est cependant développé au fil des années et des expériences
individuelles pour privilégier les techniques périnéales chez les patients âgés et/ou
porteurs d’une importante comorbidité, du fait de leur faisabilité sous anesthésie
locale ou loco-régionale et leur taux de récidive élevé. L’étude la plus récente est
celle faite par Agachan [107] comparant les interventions par voie périnéale semble
sonner le glas de la technique de Delorme. Dans sa série de patients âgés nonéligibles à la laparotomie, cette technique accuse en effet un taux de récidive de
38 % contre 13 % en cas de rectosigmoidectomie, et 5 % en cas d’intervention
d’Altemeier (associant une myorraphie à la rectosigmoïdectomie). Conjointement,
les scores de continence sont améliorés de manière semblable dans les trois cas, de
même que les données manométriques. Par comparaison avec les données de la
littérature, l’auteur rapporte que l’amélioration de la continence obtenue par les
techniques périnéales dans sa série est identique à celle observée après rectopexies
par laparotomie (toutes techniques confondues cependant), mais avec une morbidité
sévère moindre. Les résultats publiés par Deen et al [108], montrent cependant que
le « pelvic floor repair » réalisé par la myorraphie des releveurs dans la technique
d’Altemeier peut également s’envisager par laparotomie. L’auteur retrouve ainsi des
résultats
fonctionnels
supérieurs
en
terme
de
continence
et
de
scores
manométriques en cas de réalisation d’une résection-rectopexie avec réparation du
plancher versus Altemeier (par préservation du réservoir rectal).
L’autre population éligible pour l’abord périnéal (Delorme en particulier) est
représentée par les hommes jeunes, chez lesquels l’approche périnéale n’est par
principe pas génératrice de lésion du plexus hypogastrique et donc de séquelles
sexuelles. L’étude de Yakut et al [109], retrouve ainsi un taux de complications
sexuelles (anéjaculation) plus important dans le groupe « rectopexie postérieure »
versus Delorme chez 94 jeunes patients.
- 101 -
La voie périneale, en particulier la technique d’Altemeier, est également préconisée
en cas du prolapsus rectal étranglé avec ischémie rectal dépassée, et en cas de
récidive après tout autre type de réparation [107, 110]. L’intervention de Delorme
est préférable en cas d’USR associé et du prolapsus extériorisé sur moins de 4 cm,
en raison de la difficulté technique d’une intervention d’Altemeier dans ce cas [111,
112].
Dans notre série, une rectopexie par voie périneale était réalisée chez une patiente.
Les résultats fonctionnels à court terme étaient bons. Mais, cette technique n’est
jamais considérée, dans la litterature, comme une technique de référence pour le
traitement du prolapsus du rectum, faute de recul et d’évaluation suffisants [104].
Concernant les techniques par laparotomie, la technique d’Orr-Loygue est la plus
utilisée
en
France,
mais
reste
encore
peu
considérée
dans
la
littérature
internationale. En effet, il n’y a aucune étude à ce jour comparant la technique selon
Orr-Loygue aux autres techniques par voie abdominale. Des études faites par des
équipes françaises [113,114] insistent sur le bénéfice de la rectopexie selon OrrLoygue en terme de récidive quasi-nulle, et la correction de l’incontinence dans 70 à
90 % des cas. Ces auteurs la considèrent donc comme l’intervention de choix chaque
fois que la condition générale de l’opéré et son espérance de vie autorisent et
justifient une anesthésie générale et une voie abdominale. Toutefois, l’apparition ou
l’aggravation d’une constipation après rectopexie selon Orr-Loygue ont été évaluées
dans certaines séries à prés de 50% des opérés, et la sévérité de cette complication
ainsi que les difficultés de son traitement ont pu faire douter du bien-fondé de la
méthode [46]. Une étude plus récente est venue par la suite défendre cette
technique, en publiant les résultats de la rectopexie selon Orr-Loygue pratiquée
chez 73 patients sur une période de douze ans [115]. Les auteurs déduisent que la
dissection limitée de la paroi rectale, et la préservation des ligaments latéraux,
- 102 -
réalisées dans la technique d’Orr-Loygue, préviennent la constipation postopératoire, sans augmentation de la récidive. Les auteurs expliquent cela par la
préservation des nerfs efférents du colon et du rectum situés dans les ligaments
latéraux, ce qui évite la dénervation rectale responsable de la constipation postopératoire. Finalement, tous les auteurs qui s’attachent à cette technique
s’accordent sur quelques contre-indications formelles pour assurer des meilleurs
résultats fonctionnels :
- sujet âgé avec comorbidité ;
-petits PTR du sujet jeune avec possibilité d’un déséquilibre
musculaire abdomino-périnéal ;
- constipation de transit sévère et
- inertie rectale ou hypertonie du plancher pelvien.
Dans notre série, la technique d’Orr-Loygue était pratiquée chez deux patients. Les
résultats fonctionnels, en terme de correction anatomique et de continence, étaient
favorables à court et à moyen terme chez un patient. D’autre part, une constipation
post-opératoire est aggravée, chez une patiente, traitée par un laxatif doux et un
régime alimentaire riche en fibres. Cependant, on n’a pas pu évaluer les résultats à
long terme, car les patients ont été perdus de vue.
La littérature internationale étudiant les techniques par laparotomie autres que OrrLoygue, est par contre riche. L’expérience de l’équipe chinoise de Kim [116],
comptant 372 patients opérés de prolapsus rectal sur une période de dix-neuf ans
retrouve une supériorité en terme de récidive de la résection-rectopexie, sans
augmentation de morbidité par rapport à une rectopexie seule. L’auteur insiste
cependant sur la nécessité de proposer aux patients âgés ou avec une comorbidité
significative une procédure périnéale de type rectosigmoïdectomie selon Altemeier
- 103 -
en raison de sa moindre morbidité. La technique de résection-rectopexie est
également créditée d’une amélioration des taux de constipation post-opératoire,
en « emportant » un segment colique où un ralentissement du transit a pu être
identifié par mesure du temps de transit colique. Par ailleurs, il a été montré que
l’utilisation d’un matériel prothétique postérieur (interventions dérivées de Wells) ne
s’accompagne pas de bénéfice en terme de résultats fonctionnels mais en revanche
d’une majoration du risque infectieux et une diminution de la compliance rectale par
rapport à une rectopexie directe par suture. En revanche, l’utilisation d’un matériel
fixé sur la face antérieure du rectum ne semble pas accroître le risque infectieux,
probablement du fait d’une dissection plus limitée (pas de risque d’hémorragie
veineuse pré-sacrée), ni diminuer la compliance rectale, par respect de la courbure
anatomique du rectum [117].
Dans notre série, une rectopexie directe au promontoire était pratiquée chez un
patient. Les résultats post-opératoires à court terme étaient encourageants. Les
résultats fonctionnels à long terme n’ont pas été évalués, car le patient a été perdu
de vue.
Le tableau 6 résume, selon les auteurs, les résultats fonctionnels obtenus par les
différentes techniques de rectopexie par voie abdominale, ainsi ceux de notre série.
Le taux de récidive est faible (0-5 %), et l’efficacité fonctionnelle est nette en terme
d’incontinence qui s’améliore dans 10 à 50 % des cas. La prévalence des symptômes
de constipation reste élevée après rectopexie au promontoire par rapport à la
résection-rectopexie.
- 104 -
Auteurs
Novell et al
n
32
Rectopexie
Décès Continence
Constipation Récidive Suivi
(%)
Post-
Post-
opératoire
opératoire
(%)
(%)
0
15(+)
0
2,8
(%)
(mois)
31(-)
3
47
19(+)
14(-)
0
12
37(+)
17(-)
4
83
45(+)
71(-)
0
28
5
98
directe
[50]
Scaglia et
Technique
16
Wells
al [45]
Holmstrom
108 Ripstein
et al [118]
Douard et
31
Orr-Loygue 0
al [113]
Kim et al
176 Résection-
-
55(+)
2
Orr-Loygue 0
50(+)
50(+)
0
-
1
Rectopexie
100(+)
-
0
-
[116]
Notre série
43(+)
rectopexie
0
directe
Tableau 6 : Résultats des différentes techniques de rectopexie laparotomique
(+) : amélioration
(-) : aggravation ou apparition
En l’absence d’études randomisées comparant les approches périnéales et
abdominales, l’équipe de Glasgow a développé un algorithme simple basé sur la
clinique pour proposer aux patients souffrant d’un prolapsus rectal l’intervention la
plus adaptée [119]. Les 159 patients de l’étude ont d’emblée été divisé en deux
groupes épidémiologiques : les 57 patients âgés et/ou porteurs d’une comorbidité
- 105 -
importante étaient opérés par voie périnéale (49 Altemeier et 8 Delorme). Les 102
autres étaient divisés en deux groupes selon l’existence ou non d’une incontinence
anale :
les
37
patients
ayant
une
continence
normale
étaient
opérés
systématiquement par résection-rectopexie, tandis que chez les 65 patients
incontinents fécaux était réalisée une rectopexie directe par suture. Les résultats
globaux font état d’un taux de récidive de 5 % (inférieur à celui des procédures
périnéales), d’un taux de constipation inchangée (soit mieux qu’en cas de rectopexie
directe) et un taux d’IA de 19 % en post-opératoire versus 43% en pré-opératoire
(soit mieux qu’en cas de résection-rectopexie). Les auteurs concluent qu’il n’existe
pas de technique idéale pour tous les patients mais qu’une sélection simple basée
sur
des
critères
exclusivement
cliniques
permet
d’améliorer
les
résultats
fonctionnels en diminuant les inconvénients de chaque technique. Le manque de
cette étude publiée en 2004 est qu’elle n’intègre pas la laparoscopie dans la
stratégie thérapeutique malgré les avantages de celle-ci publiés plusieurs années
auparavant…
Le développement de la cœlioscopie dans le traitement chirurgical du prolapsus
rectale s’est essentiellement fait sous l’impulsion d’équipes rompues à cette voie
d’abord. En chirurgie colorectale, elle est moins génératrice de morbidité postopératoire et permet
une réhabilitation plus précoce [120]. Cela fait de la
laparoscopie une procédure de choix pour une chirurgie fonctionnelle. Restaient
donc à connaître les résultats fonctionnels à long terme et la reproductibilité des
techniques
laparoscopiques.
La
première
série
conséquente
de
rectopexies
coelioscopiques fut celle d’une équipe londonienne en 2001 [121], étude
rétrospective regroupant 48 patients avec trois techniques employées sur deux
périodes de trois ans consécutives : rectopexie prothétique postérieure selon Wells
dans la première période, rectopexie directe par suture avec ou sans résection dans
- 106 -
la seconde. Les résultats fonctionnels étaient comparables dans les trois techniques
concernant la continence (amélioration dans 75 % des cas d’incontinence préopératoire), la morbidité (11-19 %) ainsi que le taux de récidive (proche de zéro).
Aucun avantage ne se dégageait dans cette étude en faveur de l’utilisation du
matériel prothétique (mèche). En revanche, la constipation post-opératoire était
significativement moindre en cas de résection-rectopexie (disparition dans 82 % et
amélioration dans 18 % des cas de constipation pré-opératoire) qu’en cas de
rectopexie par suture ou prothétique (stabilité ou aggravation chez tous les patients
déjà constipés et apparition de nouveaux cas). Les résultats étaient comparables à
ceux des séries de laparotomie.
Deux études sont venues par la suite renforcer la place de la laparoscopie dans le
cadre du prolapsus du rectum :
- Solomon et al [122], dans une étude prospective randomisée comparant vingt
patients opérés par laparotomie et vingt autres par coelioscopie selon le même
procédé de rectopexie postérieure prothétique dérivé de la technique de Wells, avec
une période post-opératoire « protocolisée » (alimentation liquide et lever à J+1,
alimentation solide à J+2, sortie à J+5). Les auteurs retrouvent des résultats à court
terme en faveur de la coelioscopie : différence significative concernant la
consommation d’antalgiques et les échelles de douleur, la réalimentation et la
mobilisation précoces, la morbidité respiratoire et la durée d’hospitalisation. À long
terme (recul moyen de 24 mois), les résultats fonctionnels en terme de récidive, de
constipation et d’incontinence anale restent comparables dans les deux groupes, ce
qui fait conclure aux auteurs en la supériorité globale de la laparoscopie pour le
traitement du prolapsus rectal.
- 107 -
Abord
n
Continence
Constipation
post-
post-
opératoire
opératoire (%)
Récidive (%)
Suivi (mois)
0
24
1
24
(%)
Laparoscopie 20
Laparotomie
20
60(+)
24(+)
16(-)
30(-)
66(+)
30(+)
20(-)
30(-)
Tableau 7 : Résultats à long terme de la rectopexie laparoscopique versus rectopexie laparotomique
(série de Solomon)
(+) : amélioration
(-) : aggravation ou apparition
- Plus récemment, l’équipe française de Grenoble [123], a rapporté les résultats
fonctionnels à court et à long terme d’une rectopexie au promontoire par voie
coelioscopique dérivée de la technique d’Orr-Loygue. L’étude est prospective
portant sur 54 patients, avec un recul de 28 mois. Les auteurs estiment que les
résultats à long terme semblent très encourageants en terme de taux de continence
qui est comparable aux chiffres classiques de la littérature des séries par
laparotomie (amélioration dans environ trois quarts des cas). La constipation n’est
apparue ou n’a été aggravée que dans moins de 10 % des cas (versus 52 % par
laparotomie [113]), tandis qu’une dyschésie post-opératoire était retrouvée chez
35 % des patients (versus 48 % par laparotomie [113]). Mais l’élément qui peut
sembler le plus « péjoratif » dans les résultats de cette étude concerne le taux de
récidive qui est de plus de 9 % et reste, donc, dans la zone « classique » des 5 à 10 %
après rectopexie abdominale.
- 108 -
La voie d’abord cœlioscopique partage donc les résultats de la laparotomie à long
terme mais est supérieure à court terme en matière de morbidité post-opératoire,
d’économie, de durée du séjour hospitalier et d’arrêt de travail. Wexner résume ainsi
la place de cœlioscopie: « When expertise is available, the laparoscopic approach
may be prefered » [124]. Toutefois les techniques initialement décrites par
laparotomie semblent réalisables par cœlioscopie, même en cas de suture digestive.
L’équipe allemande de Lübeck [125], rapporte ainsi une série de 147 résectionsrectopexies totalement laparoscopiques avec des résultats fonctionnels équivalents
à ceux de la résection-rectopexie par laparotomie (avec en particulier une
amélioration de la constipation dans 76 % des cas), sans augmentation de la
morbidité (une seule fistule anastomotique et trois reprises chirurgicales pour
hémostase dans cette série de 147 patients).
Dans le cas de récidive d’un prolapsus rectal, le choix de la meilleure attitude
chirurgicale est également débattu, d’autant que très peu de travaux dans la
littérature ont essayé de répondre à cette question. Dans une série de vingt-sept
patients porteurs d’un prolapsus rectal récidivant (l’intervention initiale étant une
rectopexie chez 7 patients, une rectosigmoïdectomie périnéale chez 7, un Delorme
chez 7, un cerclage chez 4 patients et une résection-rectopexie pour deux autres)
ont été opérés indifféremment par rectosigmoïdectomie périnéale (14), résectionrectopexie (8), rectopexie (2), myorraphie des élévateurs (2) et Delorme (1). Les
résultats en terme de mortalité, morbidité, récidive et continence post-opératoire
étaient comparables à ceux d’un groupe « témoin » composé de 27 patients
porteurs de prolapsus rectal « primitif » [126]. Les auteurs concluent que toutes les
options thérapeutiques disponibles pour le traitement chirurgical du prolapsus
semblent de même ré-envisageables en cas de la récidive. Mais, ils insistent sur le
fait que la technique d’Altemeier, la plus sûre selon eux, peut toujours être réalisée
- 109 -
quelque soit l’intervention initiale, infirmant ainsi le concept auparavant avancé
qu’un second Altemeier était impossible en raison du risque ischémique d’une rerésection par voie basse [127].
L’analyse des résultats d’une chirurgie fonctionnelle ne saurait être à ce jour
exhaustive, si elle tient compte seulement de la prévalence de la récidive. Il faut
qu’elle tienne compte aussi de l’étude de la qualité de vie post-opératoire, et des
réponses aux questionnaires standardisés, et adaptés en cas d’incontinence fécale
ou de constipation.
- 110 -
Conclusion
- 111 -
Le prolapsus du rectum, pathologie décrite pour la première fois mille ans
avant Hippocrate, suscite toujours un formidable intérêt tant au point de vue de la
compréhension des phénomènes physiopathologiques qu’en terme de techniques
chirurgicales, comme en témoignent les nombreux articles parus sur ce sujet dans la
littérature médicale depuis plus d’un siècle.
Les mécanismes de développement d’un prolapsus du rectum, qu’il s’agisse
d’une procidence rectale interne ou du prolapsus rectal extériorisé, semblent
actuellement élucidés (associant à des degrés divers une intussusception rectorectale et une faiblesse des moyens de soutien et de suspension du rectum).
Le diagnostic positif d’un prolapsus rectal est souvent évident cliniquement,
et aucun examen complémentaire n’est indispensable pour le confirmer. Mais,
malgré cela quelques explorations trouvent leur place dans le cadre restreint de
cette pathologie qui est le prolapsus rectal. En effet, la défécographie semble avoir
actuellement la place la plus utile, principalement dans le cadre de la recherche des
troubles intriqués de la statique pelvienne, susceptibles d’influencer la stratégie
thérapeutique, de même que les résultats fonctionnels. Un temps de transit colique
aux marqueurs radio-opaques est généralement systématique fait à la recherche
d’une constipation de transit, mais il n’a pas encore une place validée dans la
stratégie thérapeutique. Tandis que la manométrie ano-rectale, de même que
l’électromyographie de détection sont d’utilité et d’interprétation discutées.
Actuellement, la déféco-IRM est en cours d’évaluation. Il semble l’examen qui
prendra dans l’avenir une place primordiale dans l’arsenal paraclinique des troubles
fonctionnels ano-rectaux.
La cure chirurgicale du prolapsus rectal permet d’obtenir sa guérison dans la
majorité des cas. Mais, le geste chirurgical « idéal » donne toujours lieu à débat.
Depuis la fin du XIXeme siècle au milieu du XXeme, seul un abord périnéal était
- 112 -
possible en l’absence de techniques anesthésiques et de nombreux gestes furent
alors proposés. Parmi ceux-ci, seules la rectosigmoïdectomie périnéale décrite par
Altemeier et la mucosectomie avec plicature musculaire selon Delorme sont encore
largement diffusées et pratiquées de nos jour, réservées cependant à une population
âgées ou fragiles, en raison de leur faisabilité sous anesthésie locorégionale et d’un
taux de récidive élevé. C’est ce dernier point qui leur a fait préférer, dans la seconde
moitié du siècle passé, les rectopexies par voie abdominale dans la population
éligible pour une laparotomie. Ici encore, de très nombreuses techniques ont été
réalisées. La rectopexie directe, la résection-rectopexie, la rectopexie selon OrrLoygue largement diffusée en France, celle de Wells en Angleterre, et celle de
Ripstein aux Etats-Unis, sont actuellement les plus utilisées tant que l’indication se
pose. Elles ont pour point commun un taux de mortalité quasi-nul, un taux de
récidive faible (de5 à 10 %), une restauration de la continence dans environs trois
quart des cas, mais des résultats fonctionnels en terme de constipation mitigés
(jusqu'à 50 % de constipation induite par certaines interventions).
Ce trouble de la statique rectale n’a pas échappé à la vague cœlioscopique qui
déferle sur la chirurgie colorectale depuis maintenant une décennie. Les avantages à
court terme de cette voie d’abord sont prouvés (moindre morbidité, réhabilitation
plus précoce, réduction du coût globale), et ses résultats fonctionnels à long terme
sont estimés comparables à ceux de laparotomie.
Enfin, on peut conclure qu’il n’y a pas actuellement de preuves pour recommander
un abord abdominal ou un abord périnéal, dans le traitement chirurgical du
prolapsus du rectum, ni sur le choix entre laparoscopie ou chirurgie ouverte.
- 113 -
Resumé français
- 114 -
A partir de l’étude de quatre cas de prolapsus rectal (deux femmes et deux
hommes) colligés au service de chirurgie A au CHU HASSAN II de FES sur une période
de cinq ans (2002- 2006) et une revue de littérature, nous avons abordé les étapes
diagnostiques, clinique et paraclinique, et thérapeutiques ainsi l’évaluation des
résultats fonctionnels des techniques les plus pratiquées à l’heure actuelle dans le
traitement du prolapsus rectal.
Le diagnostic du prolapsus rectal, chez nos patients, a été évident cliniquement :
extériorisation du prolapsus chez deux patients, et procidence interne de haut grade,
découverte à l’anuscopie, chez les deux autres.
Le traitement chirurgical pratiqué dans notre série a consisté en une rectopexie par
voie périnéale chez une femme, une rectopexie directe chez un homme et une
rectopexie au promontoire selon Orr-Loygue chez les deux autres patients.
Les résultats fonctionnels favorables à court et à moyen terme de nos patients
rejoignent ceux de la littérature. Par ailleurs, la rectopexie, qui est pratiquée chez
tous nos malades, demeure un traitement de référence du prolapsus rectal, en
accord avec la litterature.
D’autre part, La cœlioscopie qui est un abord d’actualité, reste à évaluer dans notre
contexte, afin de bénéficier de ses avantages à l’instar des écoles de chirurgie
colorectale internationales.
- 115 -
Resumé anglais
- 116 -
Abstract
From the study of four cases of rectal prolapse (two women and two men)
collected at the department of surgery A (HASSAN II University Hospital of FES) over
a period of five years (2002 - 2006) and a literature review, we discussed the
diagnostic steps, clinical and paraclinical, the therapeutic steps and also the
functional evaluation of the results of the most currently practiced techniques in the
treatment of rectal prolapse.
The
diagnosis
of
rectal
prolapse,
in
our
patient,
was
clinically
evident:
exteriorization of prolapse in two patients and high grade internal procidentia
discovered at anuscopie, in the two others.
The surgical treatment practiced in our series consisted of a perineal rectopexy for
a woman, a direct rectopexy for a man and a rectopexy to the promontory according
Orr-Loygue for the two other patients.
The favorable functional outcomes in short - and medium-term of our patients join
those of literature. However, the rectopexy practiced in all our patients remains a
reference treatment for rectal prolapse, in agreement with literature.
On the other hand, the cœlioscopie which is a new surgical approach needs to be
evaluated in our context, in order to benefit its advantages as the international
schools of colorectal surgery.
- 117 -
Resumé arabe
- 118 -
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫اﻧﻄﻼﻗﺎ ﻣﻦ دراﺳﺔ أرﺑﻊ ﺣﺎﻻت ﻣﻦ ﺗﺪﻟﻲ اﻟﻤﺴﺘﻘﯿﻢ )ٳﻣﺮأﺗﺎن و رﺟﻼن( ﺗﺎﺑﻌﺔ ﻟﻤﺼﻠﺤﺔ‬
‫اﻟﺠﺮاﺣﺔ ››أ‹‹ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ﻋﻠﻰ ﻣﺪى ﺧﻤﺲ ﺳﻨﻮات ﻣﺎﺑﯿﻦ ‪ 2002‬و‬
‫‪ 2006‬وﻣﻌﻄﯿﺎت ﻃﺒﯿﺔ ﻣﺮﺟﻌﯿﺔ‪ ،‬ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺘﻨﺎول اﻟﻤﺮاﺣﻞ اﻟﻼزﻣﺔ ﻟﻠﺘﺸﺨﯿﺺ‪ ،‬اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ﻣﻨﮭﺎ‬
‫واﻟﻤﺨﺒﺮﯾﺔ‪ ،‬وﻛﺬﻟﻚ اﻟﻌﻼﺟﯿﺔ‪ ،‬ﻛﻤﺎ ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺘﻘﯿﯿﻢ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﻮﻇﯿﻔﯿﺔ ﻷھﻢ اﻟﺘﻘﻨﯿﺎت اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ اﻟﻤﻄﺒﻘﺔ ﻓﻲ‬
‫اﻟﻮﻗﺖ اﻟﺤﺎﺿﺮ ﻓﻲ ﺗﺪﻟﻲ اﻟﻤﺴﺘﻘﯿﻢ‪.‬‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ﺗﺪﻟﻲ اﻟﻤﺴﺘﻘﯿﻢ‪ ،‬ﻋﻨﺪ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ‪ ،‬ﻛﺎن ﺟﻠﯿﺎ ﺳﺮﯾﺮﯾﺎ‪ :‬ﻣﺨﺎرﺟﺔ اﻟﺘﺪﻟﻲ ﻟﺪى ﻣﺮﯾﻀﯿﻦ‪ ،‬وﺗﺪﻟﻲ‬
‫داﺧﻠﻲ ﻣﻦ اﻟﺪرﺟﺔ اﻟﻌﻠﯿﺎ أﻛﺘﺸﻒ ﺑﺎﻟﻨﻀﺎر اﻟﺸﺮﺟﻲ ﻟﺪى آﺧﺮﯾﻦ‪.‬‬
‫اﺷﺘﻤﻞ اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ اﻟﻤﻄﺒﻖ ﻓﻲ ھﺬا اﻟﺒﺤﺚ ﻋﻠﻰ ﺗﺜﺒﯿﺖ اﻟﻤﺴﺘﻘﯿﻢ ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻌﺠﺎن ﻋﻨﺪ‬
‫اﻣﺮأة‪ ،‬ﺗﺜﺒﯿﺖ ﻣﺒﺎﺷﺮ ﻟﻠﻤﺴﺘﻘﯿﻢ ﺑﺎﻟﻄﻨﻒ ﻋﻨﺪ رﺟﻞ و ﺗﺜﺒﯿﺖ ﻟﻠﻤﺴﺘﻘﯿﻢ ﺑﺎﻟﻄﻨﻒ ﻧﻤﻂ أور‪ -‬ﻟﻮﯾﻚ ﻋﻨﺪ‬
‫اﻟﻤﺮﯾﻀﯿﻦ اﻵﺧﺮﯾﻦ‪.‬‬
‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﻮﻇﯿﻔﯿﺔ اﻟﺠﯿﺪة ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺪى اﻟﻘﺼﯿﺮواﻟﻤﺘﻮﺳﻂ ﻋﻨﺪ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ‪ ،‬ﻣﻤﺎﺛﻠﺔ ﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﻤﻌﻄﯿﺎت اﻟﻄﺒﯿﺔ‬
‫اﻟﻤﺮﺟﻌﯿﺔ‪ .‬ﻛﻤﺎ أن اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ ﺑﺘﺜﺒﯿﺖ اﻟﻤﺴﺘﻘﯿﻢ اﻟﻤﻄﺒﻖ ﻋﻨﺪ ﺟﻤﯿﻊ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ ﯾﻌﺘﺒﺮ ﻋﻼﺟﺎ ﯾﺤﺘﺬى‬
‫ﺑﮫ إﺗﻔﺎﻗﺎ ﻣﻊ اﻟﻤﻌﻄﯿﺎت اﻟﻄﺒﯿﺔ اﻟﻤﺮﺟﻌﯿﺔ‪.‬‬
‫وﻣﻦ ﺟﮭﺔ أﺧﺮى ﻓﺈن اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﺑﺎﻟﻤﻨﻈﺎر واﻟﺘﻲ ﺗﻌﺘﺒﺮ ﻣﻦ اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ اﻟﺤﺪﯾﺜﺔ ﻻزاﻟﺖ ﺗﺤﺘﺎج‬
‫إﻟﻰ ﺗﻘﯿﯿﻢ ﻓﻲ ٳﻃﺎر ﻋﻤﻠﻨﺎ‪ ،‬وذﻟﻚ ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﻣﺰاﯾﺎھﺎ ﻋﻠﻰ ﻏﺮار ﻣﺪارس اﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻟﻤﻌﻲ‪-‬‬
‫ﻣﺴﺘﻘﯿﻤﯿﺔ اﻟﺪوﻟﯿﺔ‪.‬‬
‫‪- 119 -‬‬
Bibliographie
- 120 -
1- Gallot D, Maurel J.
-Troubles de la statique rectale. Syndrome du prolapsus rectal.
-Encycl Med-chir Gastro-entérologie, 9-080-A-10, 2003, 18-32.
2- Madoff RD, Mellgren A.
-One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis colon rectum 1999; 42: 441-450.
3- Corman ML.
-Rectal prolapse. Colon and rectum surg 3e edition. Philadelphia: Lippin Cott, 1993; 293-336.
4- Broden B, Snellman B.
-Procidentia of the rectum studied with cineradiography. A contribution to the discussion of
causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968; 11: 330-347.
5- Moschowitz AV.
-The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum. Surg GynecolObstet, 1912; 15: 721.
6- Loygue J, Nordlinger B, Cunci O, Malafosse M, Huguet C, Parc R.
-Rectopexy to the promontory for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1984; 27:356359.
7- Guivar’Ch M, Mouchet R.
-Prolapsus rectal de l’adulte. Revue du praticien, 1968 ; 18 : 3465-79.
8- De calan L, Gayet B, Bourlier P, Perniceni T.
-Cancer du rectum : anatomie chirurgicale, préparation à l’intervention, installation du patient.
-Encycl Med-chir. Techniques chirurgicales. Appareil digestif, 40-606, 2004, 12p.
9- Lazorthes F, Liagre A, Ghouti L.
- Chirurgie du cancer du rectum : l’exerese totale du mésorectum. AnnChir 1999, 53: 990-995.
10- Church JM, Raudkivi PJ, Hill GL.
- The surgical anatomy of the rectum. A review with particular relevance to the hazards of rectal
mobilization. Int J Colorectal Dis 1987, 3: 156-1568.
11- Allam M, Piskun G, Fogler R.
-Laparoscopic assisted abdomino-perineal procto-sigmoidectomy for rectal prolapse.A new
technique.
-Surg-endosc.1997, 11 (2): 150-151.
12- Kamina P.
-Anatomie : introduction à la clinique. Petit bassin et périnée. Maloine 1995.
13- Frank H, Netter MD.
-Atlas d’anatomie humaine, 2eme edition; p: 346.
- 121 -
14- Patricio J, Bernardes A, Nuno D, Falcao F, Siveira L.
- Surgical anatomy of the arterial blood supply of the human rectum. Surg radiol Anat 1988;
10:71-75.
15- Godlewski G, Prudhomme M.
- Embryology and anatomy of the rectum. Basis of surgery. Sur clin North Am 2000; 80:319-343.
16- Nano M, Levi AC, Borghi F, Bellora P, Bogliato F,Garbossa D et al.
-Observations on surgical anatomy for rectal cancer surgery. Hepatogastroenterologie 1998;
45:717-729.
17- Shafik A, Mostafa H.
-Study of the arterial pattern of the rectum and its clinical application. Acta Anat 1996 ; 157 :80-86.
18- Faucheron JL.
-Anatomie chirurgicale des nerfs du pelvis. Ann chir 1999 ; 53 :985-989.
19- Godeberge p.
-Anatomie du rectum. Cours du DIU de colo-proctologie 2000.
20- Monson JR.
-La défécation. Précis de physiologie, 1968, Tome I, Fascicule III : 32-33.
21- Aron E, Thouveno T.
-Colloque sur la continence anale. Arch. Mal. App. Dig, 51, No 7 à 9 juillet-Aout. 1962 (4-32).
22- Roig JV, Buch E, Alos R, Solana A, Fernandez C.
-Anorectal function in patients with complete rectal prolapse. Differences between continent
and incontinent individuals. Rev. Esp. Enferm. Dig, 1998, 90 (11): 794-805.
23- Parks AG.
-Anorectal incontinence. Proc R Soc Med, 1975; 68: 681-690.
24- Ryhammer AM, Laurberg S, Hermann AP.
-Long-term effect of vaginal deliveries on anorectal function in normal perimenauposal women.
Dis Colon Rectum 1996; 39: 852-859.
25- Karasick S, Spettell CM.
-The role of parity and hysterectomy on the development of pelvic floor abnormalities revealed by
defecography. Am J Roentgenol 1997; 169: 1555-1558.
26- Allen Mersh TG, Henry MM, Nicholls RJ.
-Natural history of anterior mucosal prolapse. Br J Surg 1987; 74: 679-682.
27- Mellgren A, Schultz I, Johansson C, Dolk A.
-Internal rectal intussusception seldom develops into total rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1997;
40: 817-820.
- 122 -
28- Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW.
-Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989; 30:1737-49.
29- Van Tets WF, Kuijpers JHC.
-Internal rectal intussusception: fact or fancy? Dis colon rectum 1995;80: 1080-3.
30- Halligan S, Sultan A, Rottenberg G, Bartram CI.
-Endosonography of the anal sphincters in solitary ulcer syndrome. Int J Colorectal Dis 1995; 10:
79-82.
31- Parks AG, Swash M, Urich H.
-Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut 1977; 18:656-665.
32- Spencer RJ.
-Manometric studies in rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1984; 27:523-525.
33- Holmstrom B, Broden G, Dolk A, Frenckner B.
-Increased anal resting pressure following the Ripstein operation. Dis Colon Rectum 1986;29: 485487.
34- Farouk R, Duthie GS, McGregor AB, Bartolo DC.
-Rectoanal inhibition and incontinence in patients with rectal prolapse.Br J Surg 1994; 81; 743-746.
35- Pulsa SM, Charig JA, Balaji V, Watts A, Thompson MR.
- Physiological changes after Delorme’s procedure for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg
1995; 82: 1475-8.
36- Duthie GS, Bartolo DC.
-Abdominal rectopexy for rectal prolapse: a comparison of techniques. Br J Surg 1992; 79: 107113.
37- Broden G, Dolk A, Holmstrom B.
-Recovery of the internal anal sphincter following rectopexy: a possible explanation for continence
improvement. Int J Colorectal Dis 1988; 3:23-28.
38- Rittmeyer C, Nakayama D, Ulshen MH.
-Apport de l’anatomie pathologique dans les troubles de la statique rectale. Estem Ed, 1996 : 553556.
39- Olsen AL, Smith VJ, Berstrom JO, Coiling JC, Clark AL.
-Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet
Gynecol 1997;89:501-6.
40- Siproudhis L.
-Modalités thérapeutiques du prolapsus rectal. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : B134-141.
41- Jurgeleit HC, Corman ML, Coller JA, Veidenheimer MC.
-Symposium: Procidentia of the rectum. Teflon sling repair of rectal prolapse. Lahey Clinic
experience. Dis Colon Rectum, 1975; 18 (6): 464- 467.
- 123 -
42- Schuster MM.
-The ridde of the sphincters. Gastroenterology, 1975; 69 (1): 249- 262.
43- Lazorthes F et al.
-Le prolapsus du rectum. J Chir 2000; 137: 76- 81.
44- Schultz I, Mellgren A, Nilsson BY, Dolk A, Holmström B.
-Preoperative electrophysiologic assessment can not predict continence after rectopexy. Dis Colon
Rectum 1998; 41: 1392- 8.
45- Scaglia M, Fasth S, Hallgren T, Nordgren S, Oresland T, Hulten L.
-Abdominal rectopexy for rectal prolapse. Influence of surgical technique on functional outcome.
Dis Colon Rectum 1994; 37: 805-813.
46- Denis P, Teniere P, Michot F, Testart J, Morlet C, Weber J.
-Symptômes de constipation étudiés par un questionnaire standardisé et manométrie ano-rectale
avant et après rectopexie au promontoire (Orr-Loygue) chez 25 patients. Gastroenterol Clin Biol 1990 ;
14 : 328- 331.
47- Delemarre JB, Gooszen HG, Kruyt RH, Soebhag R, Geesteranus AM.
-The effect of posterior rectopexy on fecal continence. A prospective study. Dis Colon Rectum
1991; 34: 311- 316.
48- Mann CV, Hoffman C.
-Complete rectal prolapse: the anatomical and functional results of treatment by an extended
abdominal rectopexy. Br J Surg 1988; 75: 34-37.
49- Pigot F et al.
-Troubles de la statique ano-rectale. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 17-27.
50- Novell JR, Osborne MJ, Winslet MC, Lewis AH.
-Prospective randomized trial of Ivalon sponge versus sutured rectopexy for full-thickness rectal
prolapse. Br J Surg 1994; 81: 904-906.
51- Tjandra JJ, Fazio VN, Church JM, Milson JN.
-Ripstein procedure is an effective treatment for rectal prolapse without constipation. Dis Colon
Rectum 1933; 36: 501- 507.
52- Lehur PA, Guiberteau –Canfrère V, Bruley des Varannes S, Moyon J, Le Borgne J.
-Rectopexie sacrée –sigmoïdectomie dans le traitement du syndrome du prolapsus rectal.
Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 :172-177.
53- Blatchford GJ, Perry RE, Thorson AG, Christensen MA.
-Rectopexy without resection for rectal prolapse. Am J Surg 1989; 158: 574- 576.
54- Loygue J, Nordlinger B, Cunci O, Malafosse M, Parc R.
-Rectopexy to the promontory for treatment of rectal prolapse. Report of 257 cases. Dis Colon
rectum 1984; 27:356-359.
- 124 -
55- Paice A, Buchanan GN, Murali K, Perker MC.
-A novel method for demonstrating rectal prolapse. Colorectal Dis 2003; 5: 374-375.
56- Mellgren A, Bremmer S, Johansson C, Dolk A, Uden R, Ahlback SO et al.
-Defecography. Results of invagination in 2,816 patients. Dis Colon Rectum 1994; 37:1133-41.
57- Chou Q, Weber AM, Piedmonte MR.
-Clinical presentation of enterocele. Obstet Gynecol 2000; 96: 599-603.
58- Mellgren A, Dolk A, Johansson C, Bremmer S, Anzen B, Holmstrom B.
-Enterocele is correctable using the Ripstein rectopexy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 800-804.
59- Altringer WE, Saclarides TJ, Dominguez JM, Brubaker LT, Smith CS.
-Four contrast defecography: pelvic “floor-oscopy”. Dis Colon Rectum 1995; 38: 695-699.
60- Mouchet A, Guivar”CHM.
-Prolapsus rectal de l’adulte. Rev. Prat, 1968 ; 18 (24) : 3465-74.
61- Kunin N, Le Roy ML, Ollivier F, Morin-Chouarbi V, Verbrackel L.
-Prolapsus rectal avec éviscération transanale aigue du colon sigmoïde. Gastroenterol Clin Biol
2005 ; 29(4) : 78.
62- Kang YS, Kamm MA, Engel AF, Talbot IC.
-Pathology of the rectal wall in solitary rectal syndrome and complete rectal prolapse. Gut 1996;
38:587-590.
63- Goussot JF, Coindre JM, Leger F, Faivre J, Demascarel A.
-Ulcère solitaire du rectum, prolapsus rectal associé, guérison après rectopexie. Journal de
chirurgie, 1984 ; 121 (1) : 62.
64- Kriplani A, Banerjee N, Kriplani AK, Roy KK, Tallar D.
-Uterovaginal prolapse associated with rectal prolapse. Aust-N-Z-J-Obstet-Gynecol 1998, 38 (3):
325-326.
65- Erikoglu M, Tavli S, Tekin S.
- A rare case of rectal prolapse associated with rectal adenocarcinoma: case report. Turk J
Gastroenterol 2004; 15 (4): 266-267.
66- Rashid Z, Basson Md.
-Association of rectal prolapse with colorectal cancer. Surgery 1996; 119(1):51-55.
67- Cougard P, Richard D, Sauzedde JM, et al.
-Adenocarcinoma developing in a rectal prolapse. Report of a case. Ann Chir 1986; 40 (1): 36-37.
68- Yamazaki T, Sakai Y, Sekine Y, et al.
-Sigmoid colon cancer presenting as complete rectal prolapse: report of a case. Surg Today 1999;
29 (3): 266-267.
- 125 -
69- Eisenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP.
-Surgical treatment of complete rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1979; 22: 522-523.
70- Gallot D, Maurel J, Contou JF, Malafosse M.
-Les troubles de la statique rectale. Syndrome du prolapsus rectal. Encycl Med Chir (Paris- France),
Estomac- Intestin, 9080 A 10, 2- 1988, 18 p.
71- Wexner S, Marcio NJ.
-Colorectal physiological tests: use or abuse of technology? Eur J Surg 1994; 160: 167-174.
72- Bethoux A, Bory S, Huguier M, Sheao SL.
-Le colpocystogramme. J Chir (Paris) 1965; 8: 809-828.
73- Fellous K.
-Explorations fonctionnelles usuelles utiles et moins utiles dans les troubles fonctionnels anorectaux. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : B99-B109.
74- Denis P.
-Place des explorations fonctionnelles dans la pratique chirurgicale chez les patients consultant
pour troubles de la défécation. Ann Chir 1996 ; 50 (4) : 295-301.
75- Sentovich SL, Rivela LJ, Thorson AG, Christensen MA, Blatchford GJ.
-Simultaneous dynamic proctography and peritoneography for pelvic floor disorders. Dis Colon
Rectum 1995; 38: 912-915.
76- Mahieu PH, Pringot J, Bodart P.
-Defecography: description of a new procedure and results in normal patients. Gastrointest Radiol
1984; 9: 247-251.
77- Agachan F, Pfeifer J, Wexner SD.
-Defecography and proctography. Results of 744 patients. Dis Colon Rectum 1996; 39:899-905.
78- Sielezneff I, Malouf A, Cesari J, Brunet C, Sarles JC, Sastre B.
-Selection criteria for internal rectal prolapse repair by Delorme’s transrectal excision. Dis Colon
Rectum 1999; 42: 367- 373.
79- Vanbeckevoort D, Van Hoe L, Oyen R, Ponette E, de Ridder D, Deprest J.
-Pelvic floor descent in females: comparative study of colpocystodefecography and dynamic fast
RM imaging. J Magn Reson Imaging 1999; 9: 373-377.
80- Jorge JM, Ger CC, Gonzalez L, Wexner SD.
-Patient position during cinedfecography: influence on perineal descent and other measurements.
Dis Colon Rectum 1994; 37: 927-931.
81- Fielding JR, Versi E, Mulkern RV et al.
-MR imaging of the female pelvic floor in the supine and upright position. J Magn Reson Imaging
1996; 6: 961-963.
- 126 -
82- Healy JC, Halligan S, Reznek RH et al.
-Magnetic resonance imaging of the pelvic floor in patients with obstructed defecation. Br J Surg
1997; 84: 1555- 58.
83- Lienemann A, Anthuber C, Baron A et al.
-Dynamic RM colpocystorectography assessing pelvic floor descent. Eur Radiol 1997: 1309- 17.
84- Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA.
-Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR and cinematic display.
Radiology 1991; 179: 25- 33.
85-Kaufman HS, Buller JL, Thompson JR, Pannu HK et al.
-Dynamic pelvic magnetic resonance imaging and colpocystodefecography alter surgical
management of pelvic floor disorders. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1575- 84.
86- Kevin FM, Maglinte DD, Hale DS, Benson TJ.
-Female pelvic organ prolapse. A comparison of triphasic dynamic RM imaging and triphasic
fluoroscopic cystocolpoproctography. Am J Roentgenol 2000; 174: 81- 88.
87- Poon FW, Lauder JC, Finlay IG.
-Perineal herniation. Clin Rdiol 1993; 47: 49-51.
88- Delechenaut P, Leroi AM, Weber J, Touchais JY, Czernichow P, Denis P.
-Relationship between clinical symptoms of anal incontinence and the results of ano-rectal
manometry. Dis Colon Rectum 1992; 35: 847-849.
89- Bouchoucha M, Devroede J, Arhan P, Weber J, Cugnenc P, Denis P, et al.
-What is the meaning of colorectal time transit measurement? Dis Colon Rectum 1992; 35: 773782.
90- Siproudhis L, Ropert A, Gosselin A, Bretagne JF, Heresbach D, Raoul JL, Gosselin
M.
-Constipation after rectopexy for rectal prolapse. Where is the obstruction? Dig Dis Sci 1993; 38:
1801- 8.
91- Rieger NA, Sarre RG, Saccone GT, Schoithe AC, Wattchow DA.
-Correlation of pudendal nerve terminal motor latency with the results of anal manometry. Int J
Colorectal Dis 1997; 12: 303-307.
92- Jorge JM, Wexner SD, Ehrenpreis ED, Nogueras JJ, Jagelman DG.
-Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy? Dis Colon Rectum 1993; 36: 475-483.
93- Lombard PR.
-la procidence interne du rectum. Ann Chir 1991; 45 (1): 11-16.
94- Vaizey CJ, Vanden Bogaerde JB, Emmanuel AV, Talbot IC, Nicholls RJ, Kamm
MA.
-Solitary rectal ulcer syndrome. British J Surgery, 1998; 85: 1617-23.
- 127 -
95- Bishop PR, Nowicki MJ.
-Nonsurgical Therapy of Solitary Rectal Ulcer Syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2002;
5: 215-223.
96- Minaire P.
-Le biofeedback en rééducation. Psychol. Med, 1985 ; 17 : 1507-8.
97- Valancogne G.
-Rééducation en colo-proctologie. Monographies de Bois- Larris, N0 27, Masson, Paris, 1993 : 126
p.
98- Vaizey CJ, Roy AJ, Kamm MA.
-Prospective evaluation of the treatment of solitary rectal ulcer syndrome with biofeedback. Gut
1997; 41: 817-20.
99- Speakman CT, Madden MV, Nicholls RJ, Kamm MA.
-Lateral ligament division during rectopexy causes constipation but prevents recurrence: results of
a prospective randomized study. Br J Surg 1991; 78: 1431-33.
100- Dolk A, Broden G, Holmström B, Johansson C, Nilsson BY.
-Slow transit of the colon associated with severe constipation after the Ripstein operation. A
clinical and physiologic study. Dis Colon Rectum 1990; 33: 786-790.
101- McKee RF, Lauder JC, Poon FW, Aitchinson MA, Finley IG.
-A prospective randomized study of abdominal rectopexy with and without sigmoïdectomy in
rectal prolapse. Surg Gynecol Obstet 1992; 174:145-148.
102- Regenet N, de Kerviler B, Lehur PA.
-Résection recto-sigmoïdienne par voie périnéale pour prolapsus rectal extériorisé. J Chir 2001 ;
138 : 153-156.
103- Houry S
-Opération de Delorme pour prolapsus rectal. J Chir 2000 ; 137 :338-341.
104- Lechaux JP.
-Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de l’adulte. Techniques chirurgicalesAppareil digestif Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). 2002 : 40-710.
105- Douard R, Tiret E.
-Traitement chirurgical du prolapsus total du rectum par promontofixation rectale (technique de
Orr-Loygue). J Chir 2002 ; 139 : 89-91.
106- Dulucq JL.
-Traitement des prolapsus du rectum par laparoscopie. Techniques chirurgicales-Appareil digestif
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris).1998 :40-711.
107- Agachan F, Reissman P, Pfeifer J et al.
-Comparison of three perineal procedures for the treatment of rectal prolapse. South Med J 1997;
90: 925-932.
- 128 -
108- Deen KI, Grant E, Billigham C, Keighly MRB.
-Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoïdectomy and
pelvic floor repair for full-thickness prolapse. Br J Surg 1994; 81: 302- 304.
109- Yakut M, Kaymakcilogu N, Simsek A et al.
-Surgical treatment of rectal prolapse: a retrospective study of 94 cases. Int Surg 1998; 83: 53- 55.
110- Ramanujam PS, Vankatesh KS, Fietz MJ.
-Perineal excision of rectal procidentia in elderly high-risk patients: a ten-years experience. Dis
Colon Rectum 1994; 37: 1027-30.
111- Takesue Y, Yokoyama T, Murakami Y et al.
-Effectiveness of perineal rectosigmoïdectomy for the treatment of rectal prolapse. Surg Today
1999; 29: 290-293.
112- Senapati A, Nichols RJ, Thompson JP, Phillips RK.
-Results of Delorme’s procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1994; 37: 456-460.
113- Douard R, Frileux P, Brunel M, Attal E, Tiret E, Parc R.
-Functional results after the Orr-Loygue transabdominal rectopexy for complete rectal prolapse.
Dis Colon Rectum 2003; 46: 1089-96.
114- Gallot D, Martel P, Honigman I, Chenard X, Sezeur A, Malafosse M.
-Rectopexie selon Orr-Loygue dans le prolapsus total du rectum. Ann Chir 2000 ; 125 : 40- 44.
115- Portier, Guillaume, Iovino, Francesco, Lazorthes, Franck.
-Surgery for rectal prolapse: Orr-Loygue ventral rectopexy with limited dissection prevents
postoperative-induced constipation without increasing recurrence. Dis Colon Rectum 2006; 49: 113640.
116- Kim DS, Tsang CB, Wong WD et al.
-Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon Rectum 1999; 42:
460- 469.
117- Blatchford GJ, Perry RE, Thorson AG, Christensen MA.
-Rectal prolapse: rational therapy without foreign material. Neth J Surg 1989; 41: 126- 128.
118- Holmström B, Broden G, Dolk A.
-Results of the Ripstein Operation in the treatment of rectal prolapse and internal rectal
procidentia. Dis Colon Rectum, 1986; 29: 845-848.
119- Brown AJ, Anderson JH, McKee RF, Finlay IG.
-Strategy for selection of type of operation for rectal prolapse based on clinical criteria. Dis Colon
Rectum 2004; 47: 103- 107.
120- Kellokumpu IH, Virozen J, Scheinin T.
-Laparoscopic repair of rectal prolapse: a prospective study evaluating surgical outcome and
changes in symptoms and bowel function. Surg Endosc 2000; 14:634-640.
- 129 -
121- Benoist S, Taffinder N, Gould S et al.
-Functional results two years after laparoscopic rectopexy. Am J Surg 2001; 182: 168- 173.
122- Solomon MJ, Young CJ, Eyers AA, Roberts RA.
-randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse. Br
J Surg 2002; 89: 35- 39.
123- Auguste T, Dubreuil A, Bost R, Bonaz B, Faucheron JL.
-Technical and functional results after laparoscopic rectopexy to the promontory for complete
rectal prolapse. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 659- 663.
124- Madiba ET, Baig MK, Wexner SD.
-Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005; 140: 63-73.
125- Schiedeck THK, Schwander O, Scheele J, Farke S, Bruch HP.
-Rectal prolapse: which option is appropriate? Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 8-14.
126- Pikarski AJ, Joo JS, Wexner SD et al.
-Recurrent rectal prolapse. What is the next good option? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1273-6.
127- Hool GR, Hull TL, Fazio FW.
-Surgical treatment of recurrent complete rectal prolapse: a thirty-year experience. Dis Colon
Rectum 1997; 40: 270- 272.
- 130 -