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actions traitements
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SOMMAIRE
page 2. Réflexionsautourdu traitement précoce
page 4. Les contrôleurs del’infection
page 6. Nouvellesclassesd’antirérétroviraux:Lesdeux“petits”nouveaux
page 9. Pneumonies à pneumocoque: Desnouvellesduvaccin
page 12. CancershépatiquesetVIH
page 15. ALD: Avez-vous signé lenouveau protocolede soins?
Création maquette : Eugène Rayess, Actions Traitements
Impression : Imprimerie Le Révérend,
zone d’activité de la Tassinerie 50700 Valognes
Dépôt légal à parution ISSN 1251-8433 - Commission paritaire 0412 H 88906
PRIX AU NUMERO : 3 EUROS
MENSUEL D’INFORMATIONS SUR LES TRAITEMENTS DU VIH/SIDA ET DES CO-INFECTIONS
infotraitements
L’EDITO
JU IN 2008
De la fin 2001 au début de l’année 2005, certains syndicats de médecins libéraux, en conflit avec
l'Assurance Maladie sur le tarif des consultations, ont donné pour consigne à leurs adhérents d'user des
dépassements d'honoraires exceptionnels. Habituellement, les médecins spécialistes de secteur 1 sont
tenus de pratiquer les tarifs de la Sécurité Sociale. Il s'agissait par ce biais de faire pression sur la
Caisse Nationale d'Assurance Maladie qui, à l'issue de négociations tendues, ne leur avait pas accordé l'augmen-
tation d'honoraires attendue. Saisi par une association de consommateurs “Familles rurales” le Conseil de la
Concurrence vient d’infliger à sept syndicats de médecins de lourdes amendes (814 000 euros au total), pour
s’être concertés sur l’augmentation du tarif des consultations. Les praticiens ont donc, par la même occasion,
appris l’existence du droit de la concurrence ! Mais cette “entente anti - concurrentielle illicite” aura coûté sur
trois ans 180 millions d'euros aux patients !
À côté de ces dépassements exceptionnels des praticiens du secteur 1, les médecins en secteur 2 sont, eux,
autorisés de façon permanente à des dépassements d'honoraires, dans la limite toutefois du "tact et de la
mesure" …
Il est difficile de croire au bon usage de cette recommandation (“tact et
mesure”), si l’on se souvient qu’en avril 2007 l’Inspection Générale des Affaires
Sociales soulignait une augmentation de ces dépassements de “plus de 40 % en
dix ans en valeur réelle … au point de devenir un obstacle à l’accès aux soins”.
À ce propos, la Ministre de la Santé, Madame R. Bachelot, déclarait récemment :
"Je crois que c'est le problème majeur de l'accès aux soins : sur 18 milliards d'ho-
noraires, pas loin de deux milliards et demi représentent des dépassements. J'ai
vraiment inscrit comme priorité de mon action de les maîtriser !".
Oui, les patients connaissent bien l’existence de ce lien entre les difficultés à
l’accès aux soins et le niveau des dépassements d’honoraires. Et ce d’autant
mieux qu’ils continuent de les financer et les subir. Mais comment croire
encore aujourd’hui à la déclaration volontariste ministérielle ? Alors que
depuis le début de l’année, les malades supportent en plus les franchises
médicales ; avec le risque de voir s’aggraver la situation en 2009
dans la perspective d’une mise en place du “bouclier sanitaire”.
Obstaclesdans
l’accèsauxsoins
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PAR BERNARD TESSIER

STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
Réflexions autour du traitement
précoce
À mesure que les connaissances se complètent sur la cascade d’évènements délétères pour l’orga-
nisme engendrés par la pénétration du VIH dès les premiers jours qui suivent la contamination, on est
de nouveau de plus en plus tenté de lui barrer la route le plus tôt possible dans l’évolution de l’infec-
tion.
ERAPEUTIQUE - THERAPEUTIQUE - THERAPEUTIQUE - THERAPEU
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Dès le début de l’infection à VIH surviennent
des perturbations immunologiques majeures,
en particulier au niveau de la barrière diges-
tive, qui constitue normalement un des sites
de défense les plus efficaces de l’organisme, avec
une importante quantité de tissu lymphoïde (immu-
nitaire). Or 50 % des cellules immunitaires diges-
tives en moyenne sont détruites dans les quinze
jours après la contamination : les personnes ont
ainsi perdu une de leurs plus importantes barrières
naturelles et ne la reconstituent pas par la suite. On
a ainsi identifié une augmentation importante des
polysaccharides(1) digestifs dans la circulation, ce qui
reflète la pénétration par ce site de nombreuses
bactéries, avec pour conséquence un état d’activa-
tion immunitaire permanent.
Le VIH est donc non seulement à l’origine d’une
immunodépression, ce qui est connu depuis long-
temps, mais d’une “immuno-activation”, une sorte
d’état inflammatoire chronique, dont on pense de
plus en plus qu’il a en lui-même de sérieuses consé-
quences : sur l’appareil cardio-vasculaire, la trame
osseuse, en accélérant le vieillissement…
Des risques augmentés...
On sait maintenant que les personnes infectées par
le VIH ont un plus grand risque d’atteintes cardio-
vasculaire, hépatique, rénale, et de cancer que la

population générale. On pense que l’activation liée à
une charge virale persistante intervient au niveau
cardio-vasculaire, hépatique, rénal, osseux, alors
que c’est plutôt la durée de l’immunodépression qui
serait en cause dans l’augmentation du risque de
cancer.
Les résultats de la grande étude randomisée
SMART ont ébranlé la communauté scientifique, au
point qu’on dit maintenant qu’il y a un “avant
SMART” et un “après SMART”. Ils ont en effet
scientifiquement démontré le bénéfice à être sous
traitement antirétroviral : il y avait moins d’évène-
ments pathologiques non considérés initialement
comme liés au sida, même chez les personnes ayant
des CD4 supérieurs à 250/mm3.
Mettre toutes les chances de son côté
Les critères de performance d’un traitement “plei-
nement” efficace (dans la limite de la pharmacopée
disponible actuellement) s’affinent également.
L’important pour une meilleure sécurité est la durée
de temps passée avec des CD4 supérieurs à 500/
mm3. On a ainsi pu identifier que le sous-groupe de
patients ayant récupéré depuis plus de six ans ce
bon niveau d’immunité a une espérance de vie iden-
tique à la population générale du même âge.
C’est donc le but qu’il faut se fixer. Pour l’atteindre,
on se donne le maximum de chances en traitant
sans attendre une immunodépression prononcée.
Les recommandations internationales s’intéressent
donc maintenant à la tranche de CD4 entre 350 et
500/mm3, et l’on propose de plus en plus souvent
aux personnes concernées de démarrer un traite-
ment sans attendre une chute plus importante de
l’immunité.
Un autre argument qui va dans ce sens est la
constatation que depuis 2000 on n’a pas progressé
en termes de risque d’évolution vers le sida et de
mortalité pour les personnes traitées, alors que la
puissance antivirale des médicaments s’est, elle,
nettement améliorée, avec pour corollaire un
contrôle plus efficace de la charge virale. Comment
l’expliquer ? La cause la plus probable est que cela
est la conséquence du changement des recomman-
dations thérapeutiques, vers 2002-2003, dans le
sens d’un traitement moins précoce qu’au début des
trithérapies (c’est en effet à cette époque que l’on a
pris conscience des effets indésirables des médica-
ments alors disponibles et que l’on en a déduit, sans
doute à tort, qu’il valait mieux ne pas commencer le
traitement trop tôt).
Actuellement, les personnes dépistées et régulière-
ment suivies se voient proposer un traitement aux
environs de 300 CD4/mm3.
Mais le problème majeur se situe chez les personnes
dépistées tardivement, à moins de 200 CD4 ou lors
d’un événement clinique provoqué par l’immunodé-
pression. Ces cas représentent tout de même un
tiers des cas pris en charge dans notre pays. Il en
est de même dans la plupart des pays développés
(voir figure ci-dessous), où les CD4 au moment du
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Egger M, et al. CROI 2007. Abstract 62.

début du traitement se situent entre 150 et
200/mm3, le plus souvent par retard de diagnostic.
L’attitude courante il y a quelques années, quand un
patient était dépisté à l’occasion d’une infection
opportuniste, était de traiter celle-ci en premier et
de ne commencer le traitement antirétroviral
qu’après la résolution de l’épisode aigu. On considé-
rait que le démarrage des antirétroviraux n’était
presque jamais une urgence. Or une étude améri-
caine (ACTG A5164) vient de démontrer brillam-
ment le contraire : deux groupes de patients (282
au total) recevant un traitement pour une infection
opportuniste (tuberculose exclue) ont été randomi-
sés(2), l’un traité immédiatement contre le VIH, l’au-
tre recevant un traitement différé entre 4 et 32
semaines après le diagnostic. Au bout d’un an, le
risque de progression au stade sida (pour ceux qui
n’avaient pas atteint ce stade au moment du diag-
nostic) ou de décès était de 14 % dans le groupe
traité immédiatement contre 24 % dans le groupe
traité plus tardivement.
Des chiffres en faveur du dépistage
L’estimation actuelle des personnes contaminées en
France se situe dans une fourchette de 106 000 à
134 000. Le nombre de celles qui bénéficient d’un
suivi est de l’ordre de 73 000 à 88 000 : ce qui
signifie que 33 000 à 46 000 personnes sont clai-
rement dans la situation d’une “perte de chances”,
avec un risque de mortalité ou de complication
grave du fait de l’absence de prise en charge médi-
cale.
D’où l’intérêt de renforcer le dépistage, en particu-
lier dans les régions où la prévalence(1) du VIH
dépasse 1/1000 (IDF, PACA, DOM). Beaucoup de cir-
constances peuvent être l’occasion de proposer un
test : demande et renouvellement de contraception,
désir de grossesse ou grossesse (sans oublier le
futur père), examen prénuptial, IVG, symptômes
évocateurs de primo-infection, vie sexuelle avec
prises de risque. Malheureusement, beaucoup de
médecins sont très mal formés à aborder les ques-
tions sexuelles avec leurs patients, et n’osent pas
leur proposer un dépistage.
La prochaine utilisation de tests rapides, dans diffé-
rentes structures pour des expériences pilotes
(CDAG, milieu associatif), augmentera peut-être la
performance du dépistage en France. En effet, 15 à
20 % des personnes se font prélever et ne viennent
pas chercher le résultat du test dans les CDAG ; et il
est loin d’être exceptionnel de se retrouver avec un
test positif sans avoir aucun moyen de retrouver la
personne…
IQUE - THERAPEUTIQUE - THERAPEUTIQUE - THERAPEUTIQUE -
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PAR ODILE VERGNOUX
(1) Polysaccharides :
Composé de plusieurs sucres
(2) Randomisé :
La randomisation est une méthode de répartition fondée sur le
hasard, qui permet dintroduire un élément aléatoire dans une
étude.
GLOSSAIRE

Les non progresseurs à long terme gardent
spontanément un taux de lymphocytes CD4
stable pendant de nombreuses années. Parmi
eux, la charge virale peut être très variable, et
pour la majorité d’entre eux, les taux de CD4 finis-
sent par diminuer lentement, ce qui justifie un jour
ou l’autre la mise sous traitement antirétroviral.
Mais parmi eux, un petit pourcentage (qui ne
dépasse pas 1 % de toutes les personnes infectées
par le VIH) peut être qualifié de “HIV controllers” ou
encore “elite controllers”. Cette terminologie se
passe de traduction, mais les critères qui la définis-
sent sont précis : une infection connue depuis dix
ans et plus, jamais de traitement antirétroviral, et
plus de 90 % des mesures de charge virale infé-
rieures à 400 copies/ml.
De nombreuses hypothèses sont testées sur ce
groupe de personnes, dans le cadre d’une étude
ANRS(2) (observatoire national) pilotée par Olivier
Lambotte au CHU Bicêtre.
L’hypothèse d’un virus atténué a été explorée, mais
ne se confirme pas : rien ne distingue à première
vue le virus de ces personnes d’un virus infectant
une personne ayant une évolution courante. Les
lymphocytes CD4 de ces patients ne semblent pas
non plus particulièrement “protégés” de l’infection,
et au laboratoire ils s’infectent autant que ceux des
autres patients séropositifs.
L’hypothèse d’une efficacité particulière du système
immunologique chez ces personnes paraît, elle, se
confirmer. Les lymphocytes T8, (cytotoxiques
tueurs), spécifiques du VIH, tuent les CD4 infectés
très efficacement chez ces personnes. Non seule-
ment ils sont présents en grand nombre, mais ils ont
un état d’activation très particulier, unique, chez ces
patients. Quant aux CD4, ils sont aussi de meilleure
qualité avec des réserves et une capacité de survie
importante, ce qui est inhabituel dans l’infection à
VIH où le compartiment des lymphocytes CD4 est
habituellement très altéré. Il est essentiel de mieux
comprendre les mécanismes qui permettent à de
rares personnes de vivre avec le VIH sans dégât évi-
dent sur leurs systèmes de défense.
- RECHERCHE - RECHERCHE - RECHERCHE - RECHERCHE - RECHE
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RÉFLEXIONS
Les contrôleurs de l’infection...
Parmi les personnes infectées par le VIH, il en est deux catégories dont l’étude passionne les cher-
cheurs, car on pense qu’elles peuvent faire évoluer les connaissances sur les mécanismes de contrôle
de l’infection virale, et aider à faire progresser les connaissances pour un futur vaccin : les non pro-
gresseurs à long terme et surtout les “HIV controllers”.
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PAR ODILE VERGNOUX
(1) Prévalence :
Nombre de cas de maladie ou de malades, ou de tout autre évène-
ment tel qu’un accident, dans une population déterminée, sans dis-
tinction entre les cas nouveaux et les cas anciens.
(2) ANRS :
Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites
GLOSSAIRE