Ischémie 2013 Toulouse BB
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Comment faire l’artériographie diagnostique correctement en cas d’ischémie de main Clinique AllerayLabrouste Bernard Beyssen, Alain Raynaud Radiologie Radiologie Vasculaire Vasculaire Paris Paris et et Neuilly-sur-Seine Neuilly-sur-Seine Mécanisme et physiopathologie • Trois mécanismes expliquent la survenue d’une ischémie tissulaire distale par hypoperfusion : • Hémo-détournement vasculaire par la fistule conduisant à un vol ischémique … ou vol par une FAV résiduelle ancienne • Lésions artérielles préexistantes (poly-vasculaire, diabétique) • Hyperpression veineuse • Ces mécanismes sont souvent intriqués. • Ils doivent systématiquement être recherchés par des explorations de qualité dont un examen par écho-doppler Imagerie • Imagerie par ultrasons ++ : • Bilan morphologique : siège des lésions artérielles et/ou veineuses • Oriente le choix de la voie d’abord pour l’artériographie • Informe sur l’existence d’une bifurcation haute • Bilan hémodynamique : flux sans et avec compression de l’abord, mesure du débit • Pressions digitales (Plethysmographie, ..) à l’état basal et après compression de l’abord • Artériographie avec fistulographie = « Gold standart » • Produit de contraste iodée : Visipaque (iso-osmolaire) • Examen réalisée en ambulatoire Artériographie en pratique • Contre indication ? • en cas de traitement par AVK avec un INR > 2.5 ++ • Allergie graves à l’iode (arrêt cardio-respiratoire, iododermite cutanée , …) • Déroulement de l’examen : • Bilan artériel depuis la crosse de l’aorte jusqu’aux artères interdigitales • Opacification artériel en aval de l’anastomose sans et avec compression de l’abord pour l’étude des flux • Fistulographie avec opacification des TVP Artériographie : voie d’abord (1) • Habituellement par ponction artérielle : • Rarement fémorale rétrograde avec cathétérisme sélectif de l’artère axillaire : coude « cicatriciel », … • Le plus souvent par voie humérale (Cathlon long 20 G ou dilatateur 4F) • Rétrograde ++ • Antérograde en cas de sténose documentée par ED sur une artère de l’avant bras avec indication d’angioplastie • A priori, jamais par ponction rétrograde de l’artère radiale dans un bilan diagnostic Ponction de l’artère humérale en pratique 4 French Cathlon 20 gauges Artériographie : voie d’abord (2) • Parfois par ponction rétrograde de la fistule, en particulier sur un abord au coude : • Opacification artérielle après cathétérisme rétrograde de l’artère humérale par une sonde 4 F ou par reflux • Utile en cas de bifurcation haute (15 à 20 % des patients) Bilan morphologique des lésions artérielles et de l’abord vasculaire • Lésions artérielles (Sténoses ou occlusions … embolie) • En amont de l’anastomose • En aval de l’anastomose • Sur une artère à l’avant-bras n’alimentant pas en direct un abord distal • Calcifications (en particulier à l’avant bras) chez un patient candidat à une distalisation pour hyper débit sur une FAV au coude • FAV résiduelle ? • Sténoses de l’abord vasculaire Opacification des troncs artériels proximaux par reflux ou après montée d’une sonde Resténose précoce de la veine juxta anastomotique sur un abord en hypo débit avec ischémie de la main en dialyse Abord radial 380 ml / mn ischémie distale avec trouble trophique du pouce et sténose cubitale Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:223–225 Bilan hémodynamique afin d’objectiver le vol vasculaire • Étude de la cinétique du flux dans les artères en aval de l’anastomose : • Le plus souvent le flux est inversé avec vol rétrograde • Parfois on met en évidence une « occlusion fonctionnelle » • Injections de l’abord à l’état basal, puis avec compression de l’abord • Étude des collatérales : • Flux bénéfique antérograde vers la main • Flux délétère rétrograde vers la fistule Abord brachial : ischémie distale, sans vol vasculaire Abord au coude : opacification artérielle avec et sans compression État basal - FAV circulante Compression de l’abord Abord à l’avant bras : opacification artérielle avec et sans compression 55 mmHg État basal Pressions distales en Doppler 110 mm Hg Compression de l’abord Vol par des collatérales État basal - FAV circulante Compression de l’abord Abord distal à l’avant bras : cinétique du flux en aval de l’anastomose Débit 540 ml / mn Apparition récente d’un trouble trophique pulpaire Abord distal à l’avant bras : quantification du vol vasculaire lors de l’artériographie Évaluation des chances de succès de la ligature de l’artère radiale distale (LARD) Ballon coaxial sur guide 0.014 FAV radio-céphalique Effets des lésion artérielles sur le débit de la fistule et la vascularisation de la main en fonction de son siège Siège de la sténose Sous Clavière Axillaire Humérale Radiale Cubitale Débit de la fistule ++ ++ ≈0∗ Alimentation de la main + ≈0 ++ * Sauf quand l'artère radiale proximale est occluse FAV brachiale Effet d’une sténose sur le débit de fistule et la vascularisation de la main en fonction de son siège Siège de la sténose Sous Clavière Axillaire Humérale Humérale distale Radiale Ulnaire Débit de la fistule +++ 0 0 Alimentation de la main + - à +* ≈0 * Amélioration si flux antérograde, aggravation si flux rétrograde
