Rapport d`Utstein 2010 Groupe FIP 07.12.2009

RAPPORT D’INTERVENTION STYLE D’UTSTEIN
pour arrêt cardiaque extra-hospitalier
I NTERVENTION / H ORAIRE CANTON |__|__|
Date |__|__| |__|__| |__|__| (JJ/MM/AA) N° FIP |__|__|__|__|__|__| N° service d'ambulances : ...........................
Lieu d'intervention Domicile Lieu de travail/formation Permanence Autre
Voie publique Sports et loisirs EMS
Lieu public Cabinet médical Etablissement de soins
Adresse exacte de l'intervention
Rue et N° ……..……………………………………………………… Localité………………….…………… N° de commune
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Patient(e) M F Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__| (JJ/MM/AA) Médecin ttt.........................................
Heures Minutes
Heure de l'arrêt circulatoire inconnue connue ou estimée ................................................... |__|__| |__|__|
Heure du 1
er
appel au 144.............................................................................................................................. |__|__| |__|__|
Heure d'alarme de l'ambulance ................................................................................................................... |__|__| |__|__|
Heure de l'arrivée sur le site.........................................................................................................................|__|__| |__|__|
Heure de l'arrivée des ambulanciers auprès du patient............................................................................|__|__| |__|__|
E TIOLOGIE / T ÉMOIN
Cause de l'arrêt Cardiaque Non cardiaque Inconnue
Si cause non cardiaque Trauma Noyade Respiratoire Autre non cardiaque
ACR en présence de Témoins profanes Professionnels de la santé Ambulanciers/SMUR Arrêt sans témoin
RCP avant arrivée ambulance Aucune mesure RCP par témoin : Compressions thoraciques Ventilation
Heure estimée début des compressions thoraciques avant arrivée ambulance ................................... |__|__| |__|__|
AED avant arrivée ambulance Non AED sans choc AED avec choc Défibrillateur implantable
Heure estimée 1
er
choc AED avant arrivée ambulance.............................................................................. |__|__| |__|__|
S OINS PROFESSIONNELS
Tentative de réanimation oui non
Si oui Compressions thoraciques Ventilation Défibrillation Médication
Si non Directives anticipées Jugée inutile .....................................................................
.........................................................................................
Rythme cardiaque initial FV TV Asystolie AESP Inconnu
Défibrillation Manuelle Semi-automatique Heure 1
er
choc ....... |__|__| |__|__|
Intubation Aucune Intubation Heure intubation ... |__|__| |__|__|
Hôpital de destination .................................................................... Transport héliporté Sans transport
E VOLUTION
Reprise de circulation spontanée Non Inconnu Oui ................... |__|__| |__|__|
Décès sur site Décès aux urgences Admis en soins intensifs/division
R EMARQUES
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Fin de la saisie par l'ambulancier-ère responsable de l'intervention Signature……………………………………
D EVENIR
A la sortie de l'hôpital : En vie ...|__|__| |__|__| |__|__| (JJ/MM/AA) Décédé. |__|__| |__|__| |__|__| (JJ/MM/AA)
Destination : .......................................................
A 1 année : En vie CPC 1 - 2 3 – 4 5 Décédé. |__|__| |__|__| |__|__| (JJ/MM/AA)
............................................................. cardiaque non cardiaque
Adopté par la Commission des soins préhospitaliers du GRSP le 04.12.2009 Réalisé par le GT FIP 2009/SSP VD/YAC/or
version 2010