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Incidentalomes thyroïdiens, coliques, parotidiens et prostatiques en TEP-FDG Sébastien Wdowiak Incidentalomes : définition • Fixation dans un site inhabituel pour une tumeur primaire ou sans lien apparent avec elle. Méthodologie • • • • Etudes rétrospectives monocentriques Hétérogénéité du profil des patients inclus Hétérogénéité des méthodes d’évaluations Pourcentage d’investigations complémentaires variable INCIDENTALOMES THYROIDIENS Nodules et cancers thyroïdiens : épidémiologie • Nodules : – Prévalence clinique : 5,3 à 6,4 % chez les femmes et 0,8 à 1,6 % chez les hommes. (UK,USA) – Prévalence échographique : 11 – 55 % selon âge ++ • Cancers – Incidence : 5% des nodules thyroïdiens Recommandations de la Société française d’endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens (2011) Nodules et cancers thyroïdiens : épidémiologie Type histologique Tumeurs épithéliales Prévalence Dérivés des cellules vésiculaires Dérivés des cellules C Non épithéliales Cancers papillaires 70 % Cancers folliculaires 20 % Cancers anaplasiques < 10 % Cancer médullaire 5 à 10 % Sarcomes Lymphomes Métastases Exceptionnelles Prise en charge diagnostique d’un nodule thyroïdien • Biologie : TSH , calcitonine • Imagerie morphologique : échographie et score TIRADS • Imagerie fonctionnelle : scintigraphie à l’iode 123 • Cytologie : ponction à l’aiguille fine échoguidée Prise en charge diagnostique d’un nodule thyroïdien Score TI-RADS Signification Risque de malignité (%) 1 Examen normal 2 Benin ≈0 3 Très probablement bénin 0,25 4A Faible suspicion de malignité 6 4B Forte suspicion de malignité 69 5 Pratiquement certainement malin ≈ 100 Etiologies Nodulaire • Cancers thyroïdiens (papillaire , folliculaire , médullaire , anaplasique) • Nodules toxiques (Adénome toxique, goître hétéromultinodulaire toxique) • Thyroïdites • Métastases thyroïdiennes Non-nodulaire • Thyroïdites – Maladie de Basedow – Thyroïdite de Hashimoto – (Thyroïdite de Riedel) Incidentalomes thyroïdiens en TEP FDG • 1) Incidence – A) Globale • Bertagna JCEM 2012 : 2,46 % IC 95% : (1,68-3,39 %) – B) Focale vs diffuse Patients inclus Fixation diffuse Fixation focale Kang et al Ann Nucl Med 2009 n= 190 n= 42 (22 %) n = 148 (78 %) Bae et al (WJ Surg Oncol 2009) n=285 n = 133 (47 %) n = 152 (53 %) Jamsek et al (Radiol Oncol 2015) n=230 n= 83 (36 %) n= 147 (64 %) Incidentalomes thyroïdiens en TEP FDG • 2) Etiologies Fixations diffuses 2% Pathologies bénignes Pathologies malignes 98% Bae et al World Journal of Surgical Oncology 2009 -Thyroïdites -maladie de Basedow -goitre hétéromultinodulaire toxique Incidentalomes thyroïdiens en TEP FDG Bertagna et al Journal of clinical endocrinology Metabolism Nov 2012 Taux malignité poolé : 34,6 % Incidentalomes thyroïdiens en TEP FDG Bertagna et al Journal of clinical endocrinology Metabolism Nov 2012 Incidentalomes thyroïdiens en TEP FDG • 3) Rôle du SUV max SUVmax : pas de différence significative entre lésions bénignes et malignes dans la moitié des études Bertagna et al Journal of clinical endocrinology Metabolism Nov 2012 En pratique • Cancers thyroïdiens primitifs (95 %) >> métastases (1 %) • SUVmax : à préciser mais ne permet pas de prédire le caractère malin/bénin • Investigations complémentaires : TSH, échographie, +/- cytoponction • En fonction de l’impact sur la prise en charge du patient INCIDENTALOMES COLIQUES Epidémiologie • 4 types de polypes : – – – – Pseudo-polypes inflammatoires Polypes juvéniles Polypes hyperplasiques Polypes adénomateux • Prévalence élevée des adénomes adénomateux : - 30 % des sujets de 65 ans - Sex-ratio hommes/femmes = 2 • Cancers – Par ordre de fréquence : second cancer chez la femme et troisième chez l’homme – 85 % des cas après 50 ans Histoire naturelle adénome • Sur 1 000 adénomes, 100 atteindront la taille de 1 cm et 25 d’entre eux deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans Polycopié national de cancérologie Mode de découverte • Dépistage en population générale : test Hemocult II + TR – > Si positif : indication coloscopie ou coloscanner • Coloscopie de dépistage : patients à risque élevé et très élevé. • Coloscopie diagnostique • (Incidentalome en TEP FDG) Fixation colique en TEP FDG Focale vs diffuse (ADO) colite infectieuse Critères d’interprétation • Péristaltisme: fixation tubulaires et diffuses du FDG • Prise d’antidiabétiques oraux : fixation diffuse, intense homogène • Colite infectieuse • Suspecte : fixation circonscrite d’intensité élevée Incidentalomes coliques en TEP-FDG Patients recrutés % explorés Lésions Lésions précancéreuses malignes 6000 48 (75 %) 19 (40 %) 12 (25 %) 6 (12 %) 11 (23 %) Farquarhson 555 et al 24 (45 %) 16 (66 %) 2 (8 %) 3 (13 %) 3 (13 %) Kayser et al 9073 82 (35 %) 48 (59 %) 6 (7 %) 11 (13 %) 17 (20 %) Van Hoeij et al 7318 Foyers explorés 242 (60 %) 117 (47 %) 25 (10 %) 10 (4 %) Treglia et al Treglia et al Radiology Oncology. 2014 Jun Farquarhson et al Colorectal Disease 2012 Van Hoeij et al European Journal Medecine Molecular Imaging 2015 Kayser et al AJR 2015 Lésions bénignes « Faux positifs » 92 (23 %) Rôle du SUV max – Van Hoeij (Euro J Med Mol Imaging 2015) : proposition de Cut-off 11,4 (Se 80 %,Spé 82 %, VPP 34 %,VPN 98 %) – Keyzer (Nucl Med Mol Imaging 2015) : SUVmax plus élevé pour lésions malignes mais chevauchement non négligeable Examens complémentaires devant un incidentalome colique • Coloscopie totale avec préparation sous AG • +/- Colo-TDM à l’air ou a l’eau (coloscopie incomplète/refus du patient /lésion occlusive) En pratique • Fréquence des incidentalomes coliques assez faible environ 2% (0,35-5%) • Majorité de lésions pré-cancéreuses • Recommander coloscopie pour exploration en fonction du contexte clinique INCIDENTALOMES PAROTIDIENS Epidémiologie • Prévalence d’incidentalomes en TEP-FDG : 0,30 %-0,45 % • Pourcentage de malignité variable 0-50% Etiologies Tumoral • Bénin - Adénome pléomorphe - Adénome monomorphe (cystadénolymphome = tumeur de Whartin, oncocytomes, adénomes à cellules basales) • Malin - Carcinome adénoïde kystique - Tumeurs muco-épidermoide - Tumeurs à cellules acineuses • • • • Non tumoral Parotidite liée au VIH Parotidite ourlienne Granulomatose avec polyangéite Sarcoïdose (Löfgren) Raisonnement diagnostique devant une lésion parotidienne • Echographie cervicale (lésions superficielles /envahissement ganglionnaire) • IRM cervicale (extension locale / rapports au nerf facial / extension locorégionale) • (TDM cervical sans et avec injection de produit de contraste iodés si IRM non disponible) • Cytoponction échoguidée (n’a de valeur que positive) • Pas de biopsie à l’aveugle (lésion du V3 et dissémination tumorale) Incidentalome parotidien en TEP FDG • Treglia et al (Eur Arch Otorhinolaryngol 2014) – Incidence poolée : 0,6 % (0,3-1,55 %) • Seo (Eur radiol 2014) : 2,1 % (n = 28) Makis et al : Clinical Imaging 2015 Incidentalomes : Lésions bénignes Cystadénolymphome Adénome pléiomorphe Autres (inflammation,…) Wang et al (Ann Nucl Med 2010) 6 28 7 Park et al (Nucl Med Mol Im 2012) 24 4 8 Soubeyran et al (EJNMM 2012) 16 0 0 • SUV max : – élevés pour la plupart des lésions bénignes (Wang et al) Incidentalomes : Lésions malignes – Plus rares : Treglia 2014 : Taux de malignité : 9,6 % (0-28,6 %) n= 220 – Etiologies : • Wang et al : 10 LM (tumeurs muco-épidermoides : 3, méta : 2, ADK : 1 , carcinome à cellules acineuses : 1 , lymphome : 1) • Park et al : 32 LM (méta :11 , tumeurs muco-épidermoides : 8, adénocarcinome : 3 , CAK : 2 et 8 autres) • SUV max : pas de différence significative entre lésions bénignes et malignes Critères d’interprétation • Pattern bénin : – Fixation diffuse et symétrique de faible intensité physiologique – Fixation diffuse et asymétrique de la parotide associée • Fixation focale : – SUV : non prédictif – Park et al : 2012 • hétérogénéité de la fixation et limites floues en TDM : 89,5 % de risque de cancer • fixation homogène et limites nettes en TDM : 9,3 % de risque de cancer Adénome pleiomorphe Makis et al : Clinical Imaging 2015 39 667-671 Tumeur de Whartin Makis et al : Clinical Imaging 2015 39 667-671 Houssein et al :Poster de la STR 2011 En pratique • Incidentalomes parotidiens rares. • Prédominance nette des tumeurs bénignes • Recommander explorations complémentaires (IRM++) en fonction du contexte clinique INCIDENTALOMES PROSTATIQUES Epidémiologie • Hyperthrophie bénigne de prostate – Incidence maximale à 79 ans – Prévalence à 24 % à 80 ans • Adénocarcinome de prostate – 2ème cancer chez l’homme après le poumon – En 2011: 71 220 cas incidents et 8 685 décès Incidentalomes prostatique en TEP FDG • 1) Incidence – A) Globale • Han (Br J radiol 2010): 1,2 % • Bhosale (Int J Mol Imaging 2013): 0,09 % • Kwon (Korean J Urology 2015): 2,83 % – B) Focale vs diffuse Focale Bhosale et al Kwon et al Diffuse bénin malin bénin malin 8 (42 %) 11 (58 %) 3 (43 %) 4 (57 %) 40 (51 %) 38 (49 %) 12 (80 %) 3 (20 %) Adénome prostatique Han et al : Urological oncology 2015 ;56:288-294 http://www.alta-klinik.fr Adénocarcinome de prostate Kwon, Korean J Urology 2015 Portalez et al Poster JFR 2004 Incidentalomes prostatique en TEP FDG Nb pts 47109 1440 5119 Nb incidentalomes 1335 65 63 99 26 55 Nb biopsies 2015 2013 2010 Facteurs prédictifs de malignité? • PSA ? – Bhosale : 5,6 VS 1,7 ng/mL (p<0,007) – Han : pas de différence significative , SUV faible pour ADK (max 3,6) – Kwon : prédictif en multivarié • Gleason : – Bhosale : gleason médian : 8 – Kwon : gleason ≥ 8 : 48,8 % • Autres facteurs ? – Kwon : âge et caractère focal – Han : zone périphérique ? 3 cancers en ZP et 65 % lésions bénignes en ZP Kwon, Korean J Urology 2015 En pratique • Importance du pattern de fixation ? • Investigations complémentaires : PSA, +/biopsies prostatiques • En fonction de l’impact sur la prise en charge du patient Synthèse Incidentalomes Prévalence Thyroïdiens 2,46 % Prévalence de la malignité 34,6 % Coliques 2,2 % 8 % - 25 % Parotidiens 0,30 % - 0,45 % 9,6 % Prostatiques 1,2 % - 2,8 % 5 % - 58 %
