Assistance ventriculaire gauche «définitive» « DESTINATION THERAPY » Pourquoi ? Pour quels Patients ? Marc-Alain BILLÈS François Picard Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque Insuffisance cardiaque • Problème de santé publique : – 500 000 à 750 000 patients – 1ère cause d’hospitalisation après 65 ans – 100000 hospitalisations /an 40000 décès / an – Dépenses de santé considérables • Persistance de stades III/IV malgré traitements médico-chirurgicaux/électriques optimisés • Greffons cardiaques disponibles ≈ 350 / an en France Indications électives • Place pour l’assistance cardiaque mécanique 1 Insuffisance cardiaque « réfractaire » • Traitement « maximal » optimisé – Traitement médical (IEC, bêta-bloquant, diurétiques …) – Revascularisation coronaire (angioplasties, pontages) – Resynchronisation / ablations – Traitement chirurgical de l’I.C. (« filet ventriculaire » CORCAP, annuloplastie mitrale / tricuspidienne) • Stade III / IV de la NYHA Insuffisance cardiaque réfractaire Devenir 3 « Destinées »: – Décès – Transplantation cardiaque: • Sans assistance ventriculaire intermédiaire • Avec assistance ventriculaire transitoire: « Bridge Therapy » – Contre-indication temporaire – Absence de greffon compatible disponible – Assistance ventriculaire « définitive » « Left Ventricular Assistance Device LVAD » (absence de possibilité ou perspective de transplantation cardiaque) « Destination Therapy » 2 Assistance vENTRICULAIRE Moyenne ou Longue Durée Options Pneumatique : THORATEC 3 Assistance Circulatoire Moyenne ou Longue Durée Options Electrique : mini-turbine Heart Mate II • Avantages : - faible encombrement / ambulatoire • Inconvénients : - faible puissance / monoventriculaire / risque de thrombose 4 Heart Mate II Assistance mono-ventriculaire gauche Heart Mate II • Principe et avantages – Dispositif intra-thoracique avec batteries et contrôleur externes – Pompe rotative axiale non valvée à débit continu • Problèmes/complications – Dysfonction VD – Infections – Thromboses / hémorragies 5 Heart Mate II Assistance mono ventriculaire gauche Heart Mate II • Indications : – Pont (« bridge ») à la transplantation et/ou attente de récupération – Assistance définitive si contre-indication à la transplantation: • âge et/ou co-morbidités • limite: 70 ans 75 ans 6 Assitance ventriculaire « définitive » « Destination therapy DT» • Nombre de patients concernés limité mais croissant • Organisation nécessaire d’une filière et d’une structure adaptées • France ≈ 200 patients actuellement sous HMII • 70 % « Bridge Therapy » • 30 % « Destination Therapy » • Europe : 571 HeartMate II entre 2004 et 2008 • Indications : – « Bridge to Transplantation BTT»: 73% – « Destination Therapy DT»: 21% – « Bridge to Recovery BT »: 6% • Age: 14 à 75 ans (médiane: 51 ± 14 ans) • 86% patients > 60 ans • Actuellement ~1000 patients • Monde ≈ 10000 patients sous HMII • Recul : 8 ans Eur J Cardiothorac Surg 2010;37(2):357-361 Assistance ventriculaire « définitive » Justification: survie 58% 23% 8% N Engl J Med 2001;345(20):1435-43. N Engl J Med. 2009;361(23):2241-51. 7 Percent of patients Assistance ventriculaire « définitive » Intérêt: stade fonctionnel 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83% 82% 59% N YH A II N YH A I 0% n= 259 B aselin e * 98% were NYHA Class IV at Baseline 213 169 120 1 mo 3 mo 6 mo L V A D D u ratio n Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie: « LVAD » « Destination Therapy » 8 Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Complications • Neurologiques : • 11% AVC invalidants (hémorragiques / ischémiques) 17% AVC / AIT • Septiques : • 20 à 35% infections liées ou non au LVAD • Hémorragiques : • 41% nécessitant reprise chirurgicale • 70% nécessitant transfusion > 2 CGR • Hémodynamiques /hématologiques / rythmiques • 5-20% défaillance VD • 4% hémolyse • 24% arythmie ventriculaire Eur J Cardiothorac Surg 2010;37(2):357-361 N Engl J Med. 2007; 357(9):885-96 N Engl J Med. 2009;361(23):2241-51 Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Sélection des patients • Type de patients : < 65 ans avec contre-indication à la transplantation (comorbidités / refus) > 65 70 ans • Critères démographiques et sociaux – Remboursement jusqu’à 70 ans – (70 ans 75 ans) – Patient bien entouré +++, adapté, sans déficit des fonctions supérieures – Relations étroites: • Famille • Infirmière / Médecin Traitant / Cardiologue • Laboratoire de biologie 9 Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Sélection des patients • Critères organiques / fonctionnels – SC > 1,5 m²; BMI entre 16 et 40 kg/m² – NYHA IIIB-IV avec pronostic spontané < 2 ans (pic VO² ≤ 12 mL/kg/min) – TTT médical et électrique optimal – Espérance de Vie estimée < 2 ans: Seattle Heart Failure Model (> APACHE II, INTERMACS, Leitz-Miller… sur dispositifs 2e génération à flux continus) Ann Thorac Surg 2009;88:1889 –96 Seattle Heart Failure Model www.SeattleHeartFailureModel.org Circulation. 2006;113:1424-1433 10 Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Sélection des patients • Critères hémodynamiques – IC < 2 L/min.m² ; PCP > 20 mmHg peu discriminants sur le pronostic – PAPS élevées possiblement meilleur pronostic ≠ PVC – FEVG < 25% • Critères échographiques • Patients devraient systématiquement être porteurs d’un DAI J Heart Lung Transplant 2009;28:733–5 Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Heart Mate II: Dysfonction VD J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 May;139(5):1316-24. 11 Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Effets Hémodynamiques Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Evaluation préalable de la Fonction VD • Pas de score valable uniquement pour la DT mais extrapolés de toutes formes de LVAD (BTT, BTR, DT) • Certaines analyses tiennent compte de nécessité de support vasopresseur ou de ventilation mécanique ou sont basées sur des données de patients en choc cardiogénique avec défaillance polyviscérale. • Concerne assez peu la DT 12 Risque de défaillance VD • Peu de critères échographiques discriminants: – TAPSE, Onde S’, % racct surface • VD score : Risque de défaillance VD AUC 0,73 13 Risque de défaillance VD J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 May;139(5):1316-24. Risque de défaillance VD Cohorte monocentrique de 175 patients (1993-2008) LVAD DT ou BTT : HMII = 14%. RVF = 44% 8 Variables : Destination Therapy CPBIA RAP <1,7 U Wood 1,8-2,7 U Wood 2,8-4,2 U Wood > 4,3 UW Dépendance Inotropes Obésité IEC ou ARB Beta bloquants (3,5 pts) (4 pts) (1 pts) (2 pts) (3 pts) (4 pts) (2,5 pts) (2 pts) (2,5 pts) (2 pts) Drakos DG et al. Am J Cardiol 2010;105:1030 –35 14 Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Bilan pré-implantation • Bilan biologique complet • Bilan vasculaire – DTSA, doppler MI, aorte abdo et rénales • Body scanner • Bilan nutritionnel – BMI – Pré-albumine • Cartographie bactérienne Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Bilan pré-implantation • Bilan respiratoire – EFR • Bilan échographique: ETT/ETO + contraste – Fonction VD (taille VD, OD, S’, TAPSE, IT) – Recherche de pathologies nécessitant une correction peropératoire • IA, RM, FOP, thrombus VG • Bilan hémodynamique complet – après stabilisation – PVC, PAPO, PAPS, RVSWI, PVC/PAPO, RVP… 15 Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Critères d’Implantation Nécessité d’optimisation du patient avant l’implantation J Heart Lung Transplant 2010:49(4S) Assistance ventriculaire gauche « LVAD » Critères d’Exclusion • Défaillance d’organes avancées et irréversibles • Atteinte neurologique ou psychiatrique • Instabilité hémodynamique majeure = chirurgie programmée et planifiée • Sepsis • Atteinte respiratoire sévère • Trouble majeur de la coagulation • Risque élevé de dysfonction VD (ATCD IVD, nécrose VD, ascite, critères bio, KT et ETT) • Probléme de l’entourage / isolement J Heart Lung Transplant 2010 InPress 16 Assistance ventriculaire gauche « définitive » « Destination Therapy» Conclusion • Insuffisance cardiaque réfractaire: tournant évolutif = dysfonction VD • Nécessité pour LVAD: évaluation multiparamétrique (fonctionnelle, biologique, échographique et hémodynamique) • Pour LVAD: nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire médico-chirurgicale concertée et coordonnée • ESC 2010 : place pour l’assistance • IC réfractaire / avancée: pronostic sombre nouveau pronostic nouveau stade fonctionnel • Unité de Traitement Insuffisance Cardiaque Transplantation Cardiaque HTAP – – – – Pr Dos Santos, Dr Picard, Dr Harcaut Dr Billès, Dr Nubret Dr Thambo, Dr Iriart, Dr Mouton Pr Ouattara, Dr Mauriat Mai 2011 17