Des problèmes dermatologiques courants au cabinet du pédiatre

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SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE – 89e congrès annuel
Des problèmes
dermatologiques courants
au cabinet du pédiatre
James Bergman, MD FRCPC
Professeur adjoint de clinique
Département de dermatologie et de science
de la peau
University of British Columbia
Vancouver (Colombie-Britannique)
Miriam Weinstein, MD FRCPC
Professeure agrégée de médecine et de
pédiatrie
Université de Toronto
Co-chef, Dermatologie
The Hospital For Sick Children
Toronto (Ontario)
Le pédiatre peut traiter et suivre de nombreux problèmes dermatologiques courants
en toute sécurité, mais un aiguillage est conseillé lorsque le diagnostic est incertain, que
le traitement peut être complexe ou que le
problème cutané laisse croire à un syndrome
plus grave.
De nombreux troubles cutanés observés
en pédiatrie suscitent des doutes quant au
diagnostic et à la prise en charge optimale.
S’il examine attentivement une ou deux
caractéristiques distinctives, le clinicien peut
généralement déterminer le problème ou
distinguer un trouble bénin d’une entité plus
grave aux caractéristiques parfois similaires.
De nouveaux médicaments et de nouvelles
modalités peuvent remplacer ou compléter
les traitements classiques de plusieurs problèmes courants.
Les hémangiomes
Les hémangiomes sont causés par une prolifération vasculaire. D’ordinaire, ils prennent
de l’expansion pendant les six à 12 premiers
mois de vie, se stabilisent, puis se résorbent
doucement. « Ils ne disparaissent pas toujours complètement. Ils peuvent laisser des
effets résiduels, tels que des télangiectasies ou
des tissus fibro-adipeux », indique le docteur
Bergman. La plupart des hémangiomes sont
bénins, mais un traitement agressif s’impose
parfois. Par exemple, de gros hémangiomes
nasaux peuvent avoir des effets esthétiques
marqués en raison de la destruction du cartilage. Un hémangiome en barbe (hémangiome du bas du visage et du cou) peut être
indicateur d’une atteinte laryngée qui peut
toucher les voies aériennes et mettre en jeu
le pronostic vital en cas de saignement. Une
lésion dans la région de l’aine peut avoir tendance à se rompre, à s’ulcérer, à infecter et à
former une cicatrice. « Les gros hémangiomes
périnéaux peuvent s’associer à des anomalies
gastro-intestinales ou génito-urinaires », souligne le docteur Bergman. Une lésion près de
l’œil peut nuire à la vision ou provoquer un
effet de pression, ce qui justifie un traitement
rapide ou l’aiguillage vers un dermatologue.
Un gros hémangiome facial peut également
faire craindre un syndrome PHACES (l’acronyme anglais de malformation de la fosse postérieure, hémangiome, anomalies des artères
cérébrales, malformations cardiaques, troubles oculaires et anomalies du sternum), qui
exige un bilan diagnostique approfondi. Un
patient ayant de nombreux hémangiome est
plus vulnérable à une hémangiomatose systémique. Ce risque augmente considérablement lorsque le patient présente plus de cinq
lésions, ajoute le docteur Bergman.
Lorsque l’hémangiome met en jeu le pronostic vital ou a des conséquences fonctionnelles
importantes, la plupart des dermatologues
pédiatres utilisent désormais du propanolol
par voie orale au lieu de fortes doses de stéroïdes par voie orale. Cette stratégie soulage
l’anxiété des parents et des médecins à l’égard
des effets secondaires. Le propanolol semble
sécuritaire, mais étant donné ses mécanismes
d’action connus et les déclarations d’effets
secondaires, seules des personnes qui connaissent le traitement des hémangiomes au propanolol devraient l’utiliser (1,2).
Lorsqu’un hémangiome donne lieu à des
préoccupations esthétiques, psychosociales
ou moins graves sur le plan médical, un
traitement topique au bêta-bloquant peut
être efficace (3). Le timolol est en vente
sous forme de préparation ophtalmologique
0,5 %. Le docteur Bergman confie que dans
sa pratique, il utilise un composé pharmaceutique de timolol dans du gel 2 % qui peut en
accroître l’effet et en faciliter l’application
grâce à sa consistance plus épaisse. D’après
son expérience, le timolol topique 2 % peut
très bien fonctionner, mais tout dépend de
l’épaisseur de l’hémangiome et de la rapidité
à laquelle la lésion est traitée. Les risques
d’effets secondaires sont beaucoup plus
faibles avec l’utilisation de bêta-bloquants
topiques qu’avec des préparations orales, et
aucun parent n’a remarqué d’effets secondaires localisés.
Un granulome pyogène ou un
mélanome de Spitz?
Les granulomes pyogènes sont mal nommés
parce qu’ils ne sont ni infectieux, ni granulomateux. Il s’agit de tumeurs vasculaires
bénignes courantes qui peuvent surgir après
un traumatisme mineur. Souvent pédonculés,
ils ont tendance à saigner facilement. Les
parents finissent souvent par faire porter un
bandage à l’enfant en tout temps. Les patients
arrivent souvent au cabinet avec le « signe du
pansement », qui contribue au diagnostic et à
la différenciation d’autres papules rougeâtres.
Selon de récentes études, l’imiquimod
topique est une possibilité thérapeutique plus
simple et moins invasive que le traitement
de référence, soit un curetage et une électrocautérisation (4,5). Il faut conseiller les
parents quant au risque d’irritation associé
à ce médicament. En cas d’irritation, il faut
avertir le patient d’interrompre le traitement
jusqu’à ce que l’irritation disparaisse, puis de
le reprendre, mais à une moindre fréquence.
Compte tenu des résultats obtenus dans le
traitement des hémangiomes, on peut envisager d’utiliser du timolol pour traiter les granulomes pyogènes. Ce traitement ne suscite
pas l’irritation que peut causer l’imiquimod.
D’après l’expérience du docteur Bergman, le
timolol topique pourrait être moins efficace,
mais il faudra des recherches supplémentaires
pour définir quel sera le meilleur traitement.
Si le pédiatre fait l’ablation d’un granulome pyogène (par curetage), il doit envoyer
l’échantillon au laboratoire, car le mélanome
de Spitz peut parfois lui ressembler. Lorsque
le clinicien n’est pas certain du diagnostic
(mélanome de Spitz, granulome pyogène ou
autre), il faut envoyer la biopsie à un dermatopathologiste d’expérience, afin d’éviter
de confondre le mélanome de Spitz avec
un autre type de mélanome au microscope.
Même si le mélanome de Spitz est considéré
comme un problème bénin, on ne connaît
pas son pronostic et son risque véritables.
C’est pourquoi certains dermatologues préfèrent en faire l’ablation, tandis que d’autres
optent pour un suivi étroit.
Le molloscum contagiosum
Le molloscum contagiosum, une infection virale, se caractérise par des papules perlées et
arrondies. Un phénomène de Koebner (la formation de papules le long d’une zone soumise
à un traumatisme) peut être évocateur du
molluscum parce que les papules forment souvent une ligne causée par le grattage.
D’ordinaire, une rougeur secondaire indique
la présence d’une réaction inflammatoire
plutôt que d’une infection. « J’aime observer
un peu d’inflammation (rougeur) dans la région. Je dis à mes patients que c’est un signe
que le corps cherche à se débarrasser de
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l’infection », explique le docteur Bergman. La
réponse inflammatoire peut induire un eczéma
secondaire qui camoufle le molluscum. L’eczéma disparaîtra si on guérit le molluscum. Cependant, lorsque l’eczéma est bien présent, il
est important de traiter l’inflammation qui s’y
associe, même si les effets anti-inflammatoires
des médicaments peuvent provoquer une exacerbation temporaire du molluscum.
Il n’y a pas de traitement probant favorisé
du molluscum, sans compter qu’il est également possible de ne pas le traiter. Certains
préconisent le curetage, qui s’associe à un bon
taux de guérison, mais ce processus accroît
l’anxiété du patient et peut-être le risque de
cicatrices. Le recours à la cantharidine (6) ou
à l’imiquimod topique (7) pourrait bien être
plus simple et plus agréable pour le patient
et sa famille, remarque le docteur Bergman.
Dans une étude sur la cantharidine, le taux
de guérison s’élevait à environ 90 % au bout
d’un ou de deux traitements. Les patients qui
utilisent de la cantharidine peuvent voir des
cloques se former sur leur peau, car ce produit
est un extrait des cantharides, des insectes
aux propriétés vésicantes. Cependant, si on
en applique une petite quantité qu’on lave
au bout de quatre heures, le risque est faible.
Les parents de patients ayant une pigmentation cutanée plus importante devraient être
informés que le taux d’hyperpigmentation
postinflammatoire est alors plus élevé. La
cantharidine n’est pas recommandée sur le
visage, le cou ou l’aine, en raison d’une plus
forte tendance à la formation de grosses cloques dans ces foyers.
Une verrue ou un nævus
épidermique?
La verrue est causée par l’un des plus de 200 virus
du papillome humain transmis par contact direct ou par auto-inoculation. La plupart du
temps, les enfants ont des verrues vulgaires
(verruca vulgaris) sur les pieds ou les mains, ou
des verrues planes, généralement sur le visage.
Puisque certaines verrues disparaissent au
bout d’un certain temps, la décision d’amorcer
un traitement doit tenir compte de l’efficacité
du traitement proposé, de ses effets secondaires, y compris la douleur, de la probabilité
d’observance, de son caractère pratique et de
son coût. Une récente analyse Cochrane a
établi que l’acide salicylique était le traitement
le plus efficace. Si les préparations en vente
libre n’agissent pas, « j’en utilise souvent [une
concentration de 50 %] dans de la gelée de
pétrole blanche. On en applique une petite
quantité sur la verrue, qu’on recouvre d’un
pansement. Les tissus se mettront à macérer… il faut en avertir le patient », déclare
la docteure Weinstein. Le nitrogène liquide
est moins efficace, et à moins d’appliquer une
crème anesthésiante, il est douloureux pour les
4
enfants. Toutefois, les adolescents sont souvent
en mesure de le tolérer. Certains praticiens
utilisent de l’imiquimod (dans une indication
non autorisée) pour traiter les verrues vulgaires. « Je ne l’emploierais pas pour soigner
les verrues plantaires [parce que] selon moi,
l’hyperkératose qui se forme sur la verrue en
empêche une pénétration suffisante », indique
la docteure Weinstein.
D’après des rapports isolés, au moins deux
études ont évalué l’efficacité du ruban adhésif
entoilé (duct tape) par rapport à un pansement
occlusif ordinaire ou à la cryothérapie pour se
débarrasser d’une verrue. Dans l’une de ces études, souligne la docteure Weinstein, « toutes
les verrues qui ont répondu au ruban adhésif
entoilé l’avaient fait en trois semaines. Ainsi,
si les parents veulent l’utiliser, je leur dis de le
faire pendant trois semaines [et de remplacer le
ruban toutes les semaines]. S’ils constatent une
atténuation de la verrue, ils peuvent continuer
jusqu’à sa disparition. Si rien ne se produit [au
bout de trois semaines], il est peu probable que
ce traitement fonctionne. »
Puisque les nævi épidermiques sont
papillomateux et verruqueux, on peut les
confondre avec des verrues, remarque la
docteure Weinstein. « Le problème [des nævi
épidermiques], c’est que leur apparition est
souvent latente. Bien qu’ils soient programmés dès la naissance, ils ne sont pas toujours
visibles à la naissance... Souvent, nous pouvons rassurer la famille en leur disant qu’il ne
s’agit pas d’une verrue, mais d’une tache de
naissance ». Ils ont tendance à grossir jusqu’à
ce que l’enfant soit à peu près d’âge scolaire.
S’ils sont dérangeants, on peut faire l’ablation
de ces lésions bénignes au laser, par cryothérapie ou par excision.
Les taches chauves, brunes ou
blanches
Les nævi sébacés sont des plaques grasses,
ovales et chauves de couleur saumon qui se
forment sur le cuir chevelu ou d’autres régions de la tête ou du cou. Ils peuvent fluctuer (par exemple, ils sont plus évidents pendant la première enfance et la puberté), mais
se résorbent complètement d’eux-mêmes.
On a déjà cru que les nævi sébacés s’associaient à un risque de carcinome basocellulaire de 10 % à l’âge adulte, mais selon la
documentation scientifique la plus récente,
ce risque serait probablement inférieur à 1 %
(8,9). Ils augmentent toutefois d’environ
10 % le risque de tumeurs annexielles (9).
Il faut conseiller aux patients de se faire évaluer dès qu’une nouvelle bosse se forme sur la
plaque. Pour des raisons esthétiques, de nombreux enfants ayant un nævus sébacé veulent en faire faire l’ablation à l’adolescence.
L’intervention peut alors être pratiquée sous
anesthésie locale en toute sécurité.
L’aplasie cutis se distingue du nævus
sébacé par son apparence brillante, lisse et
de type cicatriciel. S’il est gros (plus de 3 cm)
ou situé sur le cou, la colonne vertébrale ou
la région médiane, postérieure ou antérieure
au vertex, ce type de lésion peut exiger des
explorations. Les anomalies concomitantes
(hémangiome ou tache vasculaire) ou une
« collerette » de poils autour de la lésion, qui
laissent présager une atteinte neurocutanée,
sont d’autres sources d’inquiétude.
Lorsqu’un patient consulte en raison
d’une macule café au lait qui est généralement irritée ou enflée, le clinicien doit tenter de confirmer un signe de Darier. Ce signe
désigne une urticaire, qui devient brunâtre
lorsqu’on la frotte fermement, et permet
de diagnostiquer une maladie à mastocytes.
Cette maladie est un continuum qui varie
entre une atteinte solitaire localisée et une
maladie systémique. Heureusement le mastocytome solitaire en est la forme la plus
courante. Il se manifeste par des symptômes
lésionnels localisés qui se résorbent généralement au fil du temps. Une atteinte plus étendue peut produire une urticaire pigmentaire,
souvent circonscrite à la peau, mais qui peut
toucher les organes systémiques. Les patients
devraient éviter les déclencheurs connus,
soit la chaleur, le froid, le stress, certains
aliments et certains médicaments. Chez les
patients ayant des mastocytomes multiples
(urticaire pigmentaire), il faut prescrire
un auto-injecteur d’adrénaline en guise de
précaution, car il est possible d’observer une
dégranulation généralisée des mastocytes.
Parmi les nombreuses causes de taches
blanches sur la peau, soulignons le pityriasis
versicolor et le vitiligo. Le pityriasis versicolor, qui se manifeste souvent en châle,
produit de petites squames plissées, explique
le docteur Bergman. Quant au vitiligo, il est
bien démarqué et sa distribution est généralement symétrique. De plus, il produit une
dépigmentation, tandis que les lésions du
pityriasis versicolor sont hypopygmentées.
De même, le pityriasis alba produit des
régions hypopigmentées aux bordures indéfinies. On peut traiter le pityriasis versicolor à
l’aide d’antifongiques topiques ou oraux. Un
moyen plus simple et moins coûteux d’éliminer le pathogène responsable, le Malassezia,
consiste à utiliser un shampooing antifongique. On peut l’appliquer de la peau jusqu’aux
pieds, le laisser agir pendant cinq minutes,
puis le rincer. Il faut répéter le traitement
tous les jours pendant une semaine.
De nouvelles méthodes contre les poux
Une infestation par des poux de tête est source
d’embarras, de détresse, d’exclusion de l’école
ou du milieu de garde et d’opprobre. Les
traitements locaux maintenant accessibles
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sont les insecticides (perméthrine [p. ex.,
Nix (Insight Pharmaceuticals, LLC, ÉtatsUnis)], pyréthrine synergisée [p. ex., Shampooing R&C (Block Drug Company, Inc.,
États-Unis)] et malathion) et les modalités
non insecticides ou physiques. L’ivermectine
par voie orale est largement utilisée ailleurs,
mais difficile à obtenir au Canada.
De nombreuses souches de poux deviennent résistantes aux insecticides (10) qui,
en plus d’une activité ovicidaire incomplète,
peuvent susciter des échecs de traitement.
De nouveaux médicaments en vente libre,
tels que le myristate d’isopropyle en association avec de la cyclométhicone (p. ex.,
Resultz [Nycomed Canada Inc., Canada]) ou
du diméthicone (100 cST 50 % w/w, p. ex.,
NYDA [PediaPharm Inc., Canada], approuvé
par Santé Canada en 2011), tuent les poux
par des mécanismes physiques (déshydratation ou asphyxie), plutôt que par neurotoxicité, expose la docteure Weinstein. Dans des
études comparatives, ils sont plus efficaces
que la perméthrine pour éradiquer tant les
poux adultes que les lentes. « Ils règlent peutêtre le problème de la résistance et les inquiétudes à l’égard des pesticides », ajoute-t-elle.
À l’instar des insecticides, deux traitements
administrés à sept à dix jours d’intervalle, suivis du passage du peigne fin dans les cheveux,
garantissent une éradication complète des
lentes et des œufs.
Les remèdes maison, comme la mayonnaise,
l’huile de théier et l’huile de noix de coco, ne
sont pas étayés par les données probantes à
jour. De même, puisque les poux ont besoin de
s’alimenter régulièrement en sang, peu de données corroborent la nécessité ou l’utilité d’une
décontamination de l’environnement à l’aide
de pesticides. Le lavage des vêtements, des
jouets et de la literie à l’eau chaude, ou l’entreposage des articles dans un sac bien scellé
pendant quelques jours à quelques semaines,
est probablement tout aussi efficace.
Si les patients ou les parents se plaignent encore de symptômes, les cliniciens
devraient envisager plusieurs possibilités, y
compris l’échec du traitement attribuable à
des poux résistants, à une mauvaise observance de la posologie ou à une réinfestation.
De plus, la docteure Weinstein suggère
d’envisager d’autres diagnostics. « Bien des
choses expliquent des démangeaisons du
cuir chevelu, la dermatite atopique en étant
l’une des principales. »
L’eczéma complexe
Les patients qui font de l’eczéma peuvent
présenter une infection secondaire à des
pathogènes comme le staphylocoque, le
streptocoque (impétigo) ou l’herpès simplex.
Le risque est accru par la perte de la fonction
de barrière cutanée que suscite l’eczéma.
Les signes et symptômes d’eczéma impétigineux peuvent être plus subtils que ceux
de l’impétigo seul, remarque la docteure
Weinstein. « Vous pouvez observer une
croûte épaisse ou jaunâtre, mais parfois, c’est
simplement un eczéma qui s’aggrave. Et les
patients vous indiquent que leur traitement
habituel ne fonctionne plus. Bien sûr, ils
peuvent avoir des problèmes systémiques,
mais c’est peu fréquent. » Les antibiotiques
topiques et les bains d’eau de Javel (1/2 tasse
d’eau de Javel dans une cuvette de dimension standard, remplie au quart d’eau, trois
fois par semaine) peuvent aider les patients
qui font de l’eczéma à se débarrasser d’une
infection et d’une colonisation bactériennes.
« Je ne les utilise pas [les bains d’eau de Javel]
en première ligne, mais j’y recours chez les
enfants dont l’eczéma devient constamment
impétigineux ou dont l’eczéma est difficile à
contrôler », confie la docteure Weinstein.
L’infection par le virus d’herpès simplex
peut provoquer la formation de lésions
importantes chez les patients qui font de
l’eczéma. Généralement groupées, ces lésions
sont d’apparence très similaire. « Elle peut
s’associer à un fort degré de morbidité et doit
être dépistée et traitée convenablement »,
souligne la docteure Weinstein. Selon l’état
du patient ou la possibilité d’un suivi, on
peut envisager de l’acyclovir par voie orale
ou intraveineuse. Si l’eczéma herpétiforme
touche la pointe du nez ou l’œil, l’aiguillage
vers un ophtalmologiste peut s’imposer, en
raison du risque de kératite herpétique.
La réparation de la barrière
Outre les corticoïdes et les inhibiteurs de la
calcineurine, les cliniciens peuvent également
envisager d’utiliser une émulsion pour barrière
cutanée sur ordonnance pour contribuer à rétablir le contenu en céramide convenable de
la peau (p. ex. EpiCeram [PediaPharm Inc.,
Canada]). Certains émollients visent également à accroître le contenu en céramide de
la peau pour traiter l’eczéma (p. ex., CeraVe
[Coria Laboratories, États-Unis], Restoraderm [Galderma, Suisse]). « Les inhibiteurs
de la calcineurine et les cortisones sont des
anti-inflammatoires et des anti-prurigineux.
J’aime les comparer à des extincteurs des
flambées d’eczéma, remarque la docteure
Weinstein. [L’émulsion pour barrière cutanée] fonctionne différemment. Elle tente
de réparer temporairement l’anomalie de la
barrière, qui représente l’un des principaux
problèmes de l’eczéma. Si on répare la barrière, moins d’irritants pénétreront dans la
peau et favoriseront une réponse inflammatoire, et on évitera la perte d’eau. » Elle croit
que ce produit pourrait être efficace sur des
plaques eczémateuses légères ou minces ou
dans le cadre d’une polythérapie. « On peut
mélanger toutes ces catégories. Par exemple, on
peut utiliser un inhibiteur de la calcineurine
sur le visage et un corticoïde sur le corps.
On peut aussi utiliser [le produit pour barrière cutanée] en début de flambée, et si on
ne le contrôle pas, passer à un inhibiteur de
la calcineurine. » On pourrait offrir le nouveau traitement aux patients ou aux parents
qui s’inquiètent de l’usage des stéroïdes, mais
d’après la docteure Weinstein : « Si le patient souffre d’un eczéma agressif qui couvre une grande partie de son corps, je vais
probablement insister lourdement pour le
contrôler rapidement au moyen d’un corticoïde. Il pourra utiliser les autres produits
plus tard, quand l’inflammation sera moins
marquée. »
DIVULGATION : La docteure Weinstein
a agi comme consultante ou conférencière
pour Pediapharm, Nycomed et Galderma.
Références
1. Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E,
Hubiche T et coll. Propranolol for severe
hemangiomas of infancy. N Engl J Med
2008;358:2649-51.
2. Sans V, de la Roque ED, Berge J et
coll. Propranolol for severe infantile
hemangiomas: Follow-up report. Pediatrics
2009;124:e423-31.
3. Pope E. Topical timolol gel for hemangiomas.
A pilot study. Arch Dermatol 2010;146:564-5.
4. Glencoglan G, Inanir I, Gunduz K. Pyogenic
granuloma in two children successfully
treated with imiquimod 5% cream. Pediatr
Dermatol 2009;26:366-8.
5. Tritton SM, Smith S, Wong LC et coll.
Pyogenic granuloma in ten children treated
with topical imiquimod. Pediatr Dermatol
2009;26:269-72.
6. Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ.
Childhood molluscum contagiosum:
Experience with cantharidin therapy in 300
patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:503-7.
7. Hanna D, Hatami A, Powell J et coll. A
prospective randomized trial comparing the
efficacy and adverse effects of four recognized
treatments of molluscum contagiosum in
children. Pediatr Dermatol 2006;23:574-9.
8. Cribier B, Scrivener Y, Grosshans E. Tumors
arising in nevus sebaceous. A review of 596
cases. J Am Acad Dermatol 2000;42:263-8.
9. Rosen H, Schmidt B, Lam HP et coll.
Management of nevus sebaceous and the risk
of basal cell carcinoma: An 18-year review.
Pediatr Dermatol 2009;26:676-81.
10. Marcoux D, Palma KG, Kaul N et coll.
Pyrethroid pediculicide resistance of head lice
in Canada evaluated by serial invasive signal
amplification reaction. J Cutan Med Surg
2010;14:115-8.
5