Cas clinique

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Cas clinique
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Cliniques)universitaires)Saint/Luc)–)Jean)Roeseler)
7)
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• Bêta-mimétiques en aérosol
• Anticholinergiques en aérosol
• Théophylline
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Expiratoire
Inspiratoire
Cliniques)universitaires)Saint/Luc)–)Jean)Roeseler)
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Cliniques)universitaires)Saint/Luc)–)Jean)Roeseler)
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Cliniques)universitaires)Saint/Luc)–)Jean)Roeseler)
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SPASME DES CORDES VOCALES
Auscultation ...
- Prédominance inspiratoire
- Bruits transmis
Peu de réponse à l'aérosolthérapie
Spirométrie ......
Cliniques)universitaires)Saint/Luc)–)Jean)Roeseler)
14)
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RX THORAX
Cliniques)universitaires)Saint/Luc)–)Jean)Roeseler)
Cliniques)universitaires)Saint/Luc)–)Jean)Roeseler)

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URGENCES 2009
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CAS CLINIQUES
URGENCES 2009
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Références
Noninvasive Ventilation
Second Edition
J-F. Muir, N.Ambrosino
and A.K. Simonds
European Respiratory
Monograph
Novembre 2008
VNI au cours de l’IRA
Conférence de consensus
SRLF – SPLF – SFAR
Elsevier Masson
Octobre 2006
Supports ventilatoires
non invasifs
en Médecine d’Urgence
Coordonné par F. Thys
JEUR, Juin 2006, Vol 19
Dossier FMC
• Cotation des recommandations via le système GRADE
(BMJ 2004 ; 328 :1490-8)
• Les recommandations sont :
• Il faut faire (G1+),
• Il ne faut pas faire (G1-)
• Il faut probablement faire (G2+)
• Il ne faut probablement pas faire (G2-)
Une seule réponse vraie ou une seule réponse fausse
URGENCES 2009
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Mr O. Hapé, 82 ans
Cas 1
• Dyspnée brutale – Douleur thoracique atypique
• Assis au bord du lit – légère agitation – sudation
• FR 38/min - SpO2 89 % sous MHC – FC 115/min
• Phrase courte – Tirage inspi – SCM – TA 185/115
• Râles crépitants bilatéraux jusqu’aux sommets
• Antécédent HTA
• Patient dyspnéique et épouse Alzheimer
URGENCES 2009
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Attitude ?
Priorité à la voie veineuse en vue du traitement médicamenteux
Laisser sous MHC et traitement médicamenteux seul
Mise en route d’une VS-PPC communément appelé VS-PEP (CPAP)
Mise en route d’une VS AI-PEP (BiPAP) car une hypercapnie
secondaire n’est pas exclue
Pas de VNI sans GDS… VNI en attente
Cas 1 - Q1
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Attitude ?
Priorité à la voie veineuse en vue du traitement
médicamenteux
Laisser sous MHC et traitement médicamenteux seul car IDM
non exclu
Mise en route d’une VS-PPC communément appelé VS-PEP
(CPAP)
Mise en route d’une VS AI-PEP (BiPAP) car une hypercapnie
secondaire n’est pas exclue
Pas de VNI sans GDS…
VNI en attente
Cas 1 - Q1
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Réponses commentées
Cas 1 - Q1
Priorité à la voie veineuse en vue du traitement médicamenteux
• Ne pas attendre l’effet du R/ médicamenteux, priorité à l’action immédiate
Laisser sous MHC et traitement médicamenteux seul
Une hypercapnie secondaire n’est pas une CI à la CPAP
Mise en route d’une VS-PPC communément appelé VS-PEP (CPAP)
• OAP sévère avec ou sans hypercapnie = amélioration plus rapide des paramètres
d’oxygénation et diminution du taux d’intubation avec CPAP
Mise en route d’une VS AI-PEP (BiPAP) car une hypercapnie secondaire n’est pas exclue
• Une BiPAP pourrait être proposée avec une efficacité similaire mais le recours
à cette technique plus lourde n’est pas nécessaire
Pas de VNI sans GDS… en attente
• L’indication pour initier une VNI dans l’OAPc est clinique
FR > 35/min
SpO2 < 90 % sous MHC
Signes de lutte
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Une VS-PPC ou CPAP
est donc proposée :
Vous choisissez un masque nasal
Le niveau de pression est instantanément monté entre 5 et 10
en visant 7.5 cm H20
Vous n’expliquez pas au patient ce que vous faites pour éviter
qu’il ne vous pose des questions alors qu’il est déjà dyspnéique
Le masque est tenu à la main pendant les 2 premières minutes puis
rapidement au harnais après acceptation de la technique par le patient
Il est interdit au patient de parler sous le masque pour éviter
un asynchronisme entre le patient et la CPAP
Une fuite n’est pas inquiétante car elle est compensée par le système
CPAP
Cas 1 - Q2
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Une VS-PPC ou CPAP
est donc proposée
Vous choisissez un masque nasal
Le niveau de pression est instantanément monté entre 5 et 10 en visant 7.5 cm H20
Vous n’expliquez pas au patient ce que vous faites pour éviter qu’il ne vous pose
des questions alors qu’il est déjà dyspnéique
Le masque est tenu à la main pendant
les 2 premières minutes puis
rapidement au harnais après acceptation
de la technique par le patient
Il est interdit au patient de parler
sous le masque pour éviter
un asynchronisme entre le patient
et la CPAP
Une fuite n’est pas inquiétante car elle
est compensée par le système CPAP
Cas 1 - Q2
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Réponses commentées
Cas 1 - Q2
Vous choisissez un masque nasal
• Le masque naso-buccal est indiqué en aigu
Le niveau de pression est instantanément monté entre 5 et 10 en visant 7.5 cm H20
• Le niveau de pression est progressivement monté entre 5 et 10 en visant 7.5 cm H20 en fin d’expiration
Vous n’expliquez pas au patient ce que vous faite pour éviter qu’il ne vous pose des questions
alors qu’il est déjà dyspnéique
• Une atmosphère sereine est indispensable ainsi que l’explication répétée au patient d’une sensation
initiale de souffle contre son visage et d’une gène initiale à l’expiration
Le masque est tenu à la main pendant les 2 premières minutes puis rapidement au harnais
après acceptation de la technique par le patient
Il est interdit au patient de parler sous le masque pour éviter un asynchronisme entre le patient
et la CPAP
• Le patient peut parler sous le masque si nécessaire car une CPAP à débit libre n’est pas muni de trigger
Une fuite n’est pas inquiétante car elle est compensée par le système CPAP
• Il n’existe pas de compensation de fuite dans une CPAP à débit libre, une fuite peut donc entraîner
un échec de la technique
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Mme B. Pécéhaut, 59 ans
Cas 2
• Transfert non médicalisé amène Mme en SU
• Dans le couloir : polypnée 40/min (en 6 jours) – respiration tx-abdo
d’allure paradoxale – SCM à chaque inspiration – sudation légère –
légèrement somnolente
• Tabagisme 1 paquet/j, non connue pour être BPCO
• Pas d’anamnèse car phrases courtes
• SpO2 67 % d’où ambulanciers proposent un MHC 10L/min
avec une SpO2 à 94 %
• FC 112/min – TA 168/94 - Apyrétique
• Sibilances diffuses ET légers crépitants bilatéraux
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Vous proposez :
Cas 2 - Q1
Majorer son O2 à 15L/min car MHC, viser 96 % de SpO2 min
Initier une CPAP/VS-PPC en présence des crépitants basaux
qui signent potentiellement une composante d’OAP
Vous attendez les GDS, essentiels pour confirmer un PH < 7,35
afin de vous permettre d’initier une VS AI-PEP
Pour tenter de majorer le volume courant, vous instaurez
une VNI en mode volumétrique
Une VS AI PEP pour que l’AI favorise notamment le volume courant
et soulage les muscles inspiratoires
Une VS AI PEP pour que la PEP compense notamment la PEPi
et favorise donc la phase expiratoire
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Vous proposez :
Cas 2 - Q1
Majorer son O2 à 15L/min car MHC, viser 96 % de SpO2 min
Initier une CPAP/VS-PPC en présence des crépitants basaux
qui signent potentiellement une composante d’OAP
Vous attendez les GDS, essentiels
pour confirmer un PH < 7,35
afin de vous permettre d’initier
une VS AI-PEP
Pour tenter de majorer le volume
courant, vous instaurez
une VNI en mode volumétrique
Une VS AI PEP pour que l’AI favorise notamment le volume courant
et soulage les muscles inspiratoires
Une VS AI PEP pour que la PEP compense notamment la PEPi
et favorise donc la phase expiratoire
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