Prise en charge de l`Obésité au Centre Hospitalier du Mans

A jour du 19 mars 2014 1
Document d’informations sur la chirurgie bariatrique destiné
aux patients consultant pour une obésité massive
Dr Sandrine Etienne, chirurgien digestif spécialisé en chirurgie de l’obésité
 Vous avez pris rendez-vous pour une consultation en vue de prendre en charge un
problème d’obésité,
 Vous trouverez dans ce document les premières informations utiles.
Calculer votre Indice de Masse Corporelle :
IMC = poids (en kilos) / taille x taille (en mètre)
exemple : 110 kg = IMC de 42,9 kg/m²
1,60 m x 1,60 m
voir la fiche HAS « Table d'indice de masse corporelle »
Généralités sur la prise en charge
Les traitements de l’obésité sont soit médicaux soit chirurgicaux.
Le traitement médical : il repose sur une prise en charge diététique, une activité physique
appropriée, un suivi par un médecin nutritionniste et, au besoin, un soutien par un psychologue.
Il est indiqué :
 de première intention pour les patients n’ayant jamais véritablement entrepris ces
démarches,
 les patients dont les comportements alimentaires ne permettent pas d’avoir recours
d’emblée à la chirurgie,
 les patients ayant une autre maladie non compatible avec une chirurgie.
Prise en charge de l’Obésité
au Centre Hospitalier du Mans

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A jour du 27 mars 2014
Le traitement chirurgical : la chirurgie bariatrique est indiquée chez les patients
 présentant un IMC ≥ 40 évoluant depuis plus de 5 ans
 présentant un IMC ≥ 35 ET une ou plusieurs co-morbidités
ET chez qui les traitements médicaux bien conduits ont échoués après un suivi minimum de 1 an.
Dans tous les cas, le patient doit :
 être âgé de plus de 18 ans,
 être motivé pour une chirurgie, c’est à dire accepter les contraintes avant et après
 la chirurgie => changement des habitudes alimentaires en terme de qualité et de quantité,
hygiène de vie et activité physique régulière indispensable, suivi médico-chirurgical
régulier, prise de traitements substitutifs nutritionnels et vitaminiques A VIE,
 participer activement à l’ensemble de l’évaluation pré-opératoire multi-disciplinaire.
Contre-indications à la chirurgie de l’obésité :
 grossesse en cours, absence de contraception efficace
 contre-indication à l’anesthésie (cardiaque, pulmonaire…)
 troubles psychiatriques graves ou instabilité psychologique et émotionnelle
 maladie inflammatoire du tube digestif (oesophagite, ulcère gastrique, maladie de Crohn…)
 autre maladie évolutive incompatible avec ce type de chirurgie, nécessité de traitement
médicamenteux, infection évolutive, maladie auto-immune, cancer, cirrhose, volumineuse
hernie hiatale
 dépendance à l’alcool, à des drogues
Rôle du médecin traitant :
Avant de vous adresser en consultation dans le réseau, il pourra faire avec vous une synthèse sur
les prises en charge déjà effectuées : diététicienne, activité physique, soutien psychologique.
voir la fiche HAS « Obésité - Document médecin traitant »

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A jour du 27 mars 2014
La première consultation de chirurgie
Sont reçus à cette consultation les patients :
 Ayant un IMC ≥ 40
 Ayant un IMC ≥ 35 avec une co-morbidité connue
 Ayant un IMC ≥ 35 et en échec de traitement médical bien conduit
 A distance de plus de 1 an du dernier accouchement
=> Aucune décision définitive ne sera prise lors de cette première consultation,
sauf en cas de contre-indication absolue
Les objectifs de cette consultation :
 Retracer l’histoire de votre poids, votre histoire personnelle et familiale
 Retracer les démarches antérieures déjà effectuées
 Faire un premier bilan des maladies associées à votre obésité, ou indépendantes
 Vous informer des différents traitements existants
 Préciser vos attentes vis à vis de la chirurgie
A ce terme, vous êtes orientés :
- soit vers une prise en charge médicale
- soit vous entrez dans le réseau de prise en charge en vue de décider d’une chirurgie
 Une deuxième consultation à 4 mois vous est proposée pour faire un premier point.
1) la prise en charge médicale initiale est favorable, et vous serez accompagné pour la
poursuivre, le plus souvent avec des intervenants de ville (diététicienne, endocrinologue,
psychologue)
2) la prise en charge médicale initiale est favorable mais insuffisante seule, et vous
poursuivez le parcours devant vous amener à la chirurgie
Les chirurgies
Il existe 2 principes :
 chirurgie dite « restrictive » : l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomie
 chirurgie dite « mal-absorptive » : la dérivation bilio-pancréatique (cette intervention n’est
pas réalisée au CHM)
 chirurgie dite « mixte » : le by-pass gastrique
La malabsorption est un court-circuit intestinal qui modifie la digestion. Elle va donc toucher tous
les aliments dont les protéines, les vitamines et les oligo-éléments, et ceci nécessitera de prendre
un traitement substitutif A VIE après la réalisation de ce type d’intervention. Ainsi, des
surveillances par examen clinique et prises de sang régulières sont indispensables.
voir les 3 fiches HAS « Techniques Opératoires » :
« Technique de l’anneau gastrique ajustable »
« Technique de la gastrectomie longitudinale »
«Technique du bypass gastrique »
Les interventions sont réalisées par cœlioscopie dans la majorité des cas.

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A jour du 27 mars 2014
La perte de poids
Elle va avoir lieu de manière la plus importante pendant les 2 premières années qui suivent
l’opération. Au-delà de la 2ème année, il existe souvent une reprise pondérale modérée et
habituelle, mais non systématique.
Comment décider le bien-fondé d’une chirurgie dans la prise en charge globale ?
Tous les patients obèses ne relèvent pas d’un acte opératoire.
Les critères pris en compte sont principalement :
- un IMC > 40 kg/m²
ou
- un IMC > 35 kg/m² ET associé à une ou plusieurs « co-morbidités » : hypertension
artérielle, diabète de type 2 dit non-insulino-dépendant, syndrome d’apnées du sommeil,
arthrose invalidante, principalement
Dans tous les cas, la chirurgie ne fait pas tout : sans aucun changement de l’alimentation ni reprise
d’une activité physique efficace et régulière, il peut n’y avoir aucun résultat satisfaisant sur la perte
de poids, malgré les risques pris conjointement pour réaliser cet acte opératoire.
L’IMC est donc un premier critère mais il est indispensable de réaliser une évaluation complète
multi-disciplinaire.
Ainsi, en entrant dans le réseau, cette évaluation va durer au minimum 6 à 12 mois en fonction de
chaque patient qui aura un parcours complet.
Vous rencontrerez donc :
 votre chirurgien
 une diététicienne
 un endocrinologue : pour éliminer une cause endocrinienne de l’obésité, rechercher et
traiter des carences déjà pré-existantes
 une psychologue : pour évaluer l’état psychologique, éliminer une anxiété, une dépression,
et les prendre en charge
 un psychiatre : pour éliminer une boulimie
 un cardiologue : pour dépister une hypertension artérielle, évaluer la fonction cardiaque
avant l’opération
 un pneumologue : pour rechercher un syndrome d’apnées du sommeil et l’appareiller au
besoin
 un gastro-entérologue : pour réaliser systématiquement une fibroscopie de l’estomac et
rechercher une infection sous-jacente à Hélicobacter pylori, et la traiter si elle existe
 un anesthésiste : pour évaluer les risques opératoires et expliquer les principes de la
surveillance post-opératoire
 un radiologue : pour réaliser une échographie du foie et de la vésicule biliaire
 un gynécologue : pour discuter les modalités d’une contraception efficace
 Vous serez ainsi adressé à chacun des intervenants au fur et à mesure du parcours
voir la fiche HAS « Le parcours du patient candidat à la chirurgie de l’obésité »
et une fiche « Parcours Personnalisé de Soins pré-opératoire » vous sera remise pour suivre et
noter l’ensemble de vos rendez-vous.

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A jour du 27 mars 2014
Notion de réseau
Il existe un partenariat étroit avec les intervenants «de ville» : diététiciennes, psychologues,
endocrinologues, dont les coordonnées vous seront remises.
Et ceci est instauré dans les départements 53, 72 et nord-Sarthe et limitrophe.
Cas particulier des femmes ayant un désir de grossesse
Il est tout à fait possible d’avoir une grossesse après un acte de chirurgie bariatrique mais il est
fortement contre-indiqué d’avoir cette grossesse pendant les 18 à 24 premiers mois qui suivent
l’opération du fait de l’installation de la perte de poids et des carences.
En effet, pendant cette période, les risques de malformations fœtales seraient majeurs.
Ainsi, une contraception efficace est obligatoire en pré-opératoire, le plus souvent par Dispositif
Intra-Utérin (= stérilet) ou Implanon.
Un test de BHCG est dosé la veille de l’intervention et interdira la chirurgie s’il était positif.
Hospitalisation dans le service de nutrition du CHM
Une hospitalisation de 1 à 3 jours dans ce service est organisée pour :
 réaliser un bilan complet par prise de sang
 évaluer votre masse musculaire par une exploration très spécifique : l’impédancemétrie. En
effet, une masse musculaire insuffisante contre-indique la chirurgie pour ne pas risquer une
fonte musculaire vitale
 une consultation avec la diététicienne du service pour refaire avec vous le point du travail
déjà effectué et des changements de l’alimentation mis en place
 faire une synthèse globale.