technique, résultats et indications des herniorraphies

TECHNIQUE, RÉSULTATS ET INDICATIONS DES HERNIORRAPHIES
TECHNIQUE, RÉSULTATS ET INDICATIONS
DES HERNIORRAPHIES
A.Gainant (Limoges)
La herniorraphie, méthode consistant à réduire la déhiscence pariétale provocant la hernie par la seule suture des
structures anatomiques constituant les parois du canal inguinal, a été la première technique chirurgicale assurant un
traitement efficace et durable des hernies de l'aine. La méthode de référence est actuellement la technique décrite par
l'équipe du Shouldice hospital. Si le développement de techniques de réparation sans tension, a conduit à un recul de son
utilisation, elle constitue toujours une alternative aux réparations prothétiques, et un recours en cas d'échec de celles -ci.
Ses avantages reconnus sont l'absence d'utilisation de matériel prothétique, la possibilité d'être réalisée sous anesthésie
locale, un apprentissage simple. Il est donc indispensable pour tout chirurgien réalisant des cures de hernies d'en maîtriser
la technique..
TECHNIQUE.
L'anesthésie peut être générale, locorégionale par rachi anesthésie ou locale. L'antibioprophylaxie de
principe n'est pas nécessaire compte tenu de l'absence de
peut être générale, locorégionale par rachi anesthésie ou locale. de principe n'est pas nécessaire compte tenu de l'absence de peut être
générale, locorégionale par rachi anesthésie ou locale. de principe n'est pas nécessaire compte tenu de l'absence de
matériel prothétique.
Le principe de base de la herniorraphie est la reconstruction du mur postérieur du canal inguinal. Celle -ci est réalisée par
raphie des éléments anatomiques de la région qui rapproche toujours le ligament inguinal et la faux inguinale. Les gestes
associés sont la dissection du cordon spermatique, la résection du crémaster, la dissection et la résection du sac herniaire.
Nous ne décrirons que les deux procédés les plus utilisés, la technique du Shouldice hospital et la technique de Mac Vay.
Temps communs d'abord et de dissection.
La voie d'abord classique est une incision iliaque oblique sur la ligne constituant la bissectrice de l'angle formé par le bord
externe du muscle grand droit et la projection cutanée du ligament inguinal (ligne allant de l'épine du pubis à l'épine iliaque
antéro-supérieure). L'incision peut aussi être horizontale, dans un but esthétique, 2 cm au -dessus et parallèlement au bord
supérieur du pubis. L'aponévrose du muscle oblique externe est découverte après incision du tissu sous-cutané. Elle est
incisée au bistouri froid dans le sens des fibres, de haut en bas jusqu'à l'orifice superficiel du canal inguinal. Les nerfs ilio inguinal et ilio-hypogastrique sont identifiés et respectés. Le décollement latéral de l'aponévrose de l'oblique externe
permet de découvrir en dedans la face antérieure du muscle grand droit et la faux inguinale, et en dehors le ligament
inguinal. Le cordon spermatique est ainsi libéré latéralement. Le crémaster est incisé longitudinalement de l'orifice profond
à l'orifice superficiel du canal inguinal. Deux lambeaux sont ainsi constitués. Le lambeau interne est entièrement réséqué, le
lambeau externe qui contient des vaisseaux funiculaires, est sectionné entre deux ligatures. Le cordon spermatique est
libéré jusqu'à l'orifice profond du canal inguinal. Les lipomes éventuels sont réséqués.
classique est une incision iliaque oblique sur la ligne constituant la bissectrice de l'angle formé par le bord externe du muscle grand droit et la projection
cutanée du ligament inguinal (ligne allant de l'épine du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure). L'incision peut aussi être horizontale, dans un but
esthétique, 2 cm au-dessus et parallèlement au bord supérieur du pubis. L'aponévrose du muscle oblique externe est découverte après incision du tissu
sous-cutané. Elle est incisée au bistouri froid dans le sens des fibres, de haut en bas jusqu'à l'orifice superficiel du canal inguinal. Les nerfs ilio-inguinal et
ilio-hypogastrique sont identifiés et respectés. Le décollement latéral de l'aponévrose de l'oblique externe permet de découvrir en dedans la face antérieure
du muscle grand droit et la faux inguinale, et en dehors le ligament inguinal. Le cordon spermatique est ainsi libéré latéralement. Le crémaster est incisé
longitudinalement de l'orifice profond à l'orifice superficiel du canal inguinal. Deux lambeaux sont ainsi constitués. Le lambeau interne est entièrement
réséqué, le lambeau externe qui contient des vaisseaux funiculaires, est sectionné entre deux ligatures. Le cordon spermatique est libéré jusqu'à l'orifice
profond du canal inguinal. Les lipomes éventuels sont réséqués.
Le sac herniaire est séparé des éléments vasculo -nerveux du cordon, jusqu'à l'orifice profond. Les sacs obliques externes
sont réséqués. La résection du sac doit être prudente, réalisée après ouverture du péritoine dans une zone pellucide. En
effet la paroi du sac peut être constituée par une corne vésicale ou par le colon, en particulier à gauche. Le péritoine est
ensuite suturé par une bourse de fil à résorption lente 0000. Il est important de bien libérer le péritoine de l'anneau inguinal
profond. En effet, le moignon de sac lorsqu'il n'a plus d'attache se rétracte spontanément dans l'abdomen. Il peut aussi être
fixé au muscle oblique externe par un point transfixiant, selon le procédé de Barker. Lorsque la hernie est directe, la
résection du sac n'est pas nécessaire. La paroi postérieure du canal inguinal constituée par le fascia transversalis est alors
bien visible. Le fascia est incisé de l'orifice profond à l'épine du pubis, en respectant les vaisseaux épigastriques.
Technique du Shouldice hospital
Latéralement, les faces postérieures du bord externe du muscle grand droit en dedans et de l'oblique externe en dehors
sont libérées sur 2 cm.
Le temps suivant est la reconstruction de la paroi postérieure du canal inguinal. Elle comporte six plans superposés
constitués par trois surjets aller -retour. Le premier surjet rapproche les deux berges du fascia transversalis. C'est le plan le
plus important. En réalité le fascia n'est jamais chargé seul, et les points s'appuient sur les structures anatomiques voisines.
Le premier point, le plus bas situé, intéresse en dedans la face postérieure du grand droit qui est solide et tendineuse, et en
dehors, la bandelette iliopubienne qui s'insère sur le pubis. Les points sont ensuite passés de bas en haut, en prenant en
dedans la face postérieure des muscles grands droits puis du transverse, et en dehors la bandelette iliopubienne qu'il faut
bien exposer car elle peut être masquée par le ligament inguinal. Le surjet se réfléchit en incluant le moignon crémastérien
au niveau de l'orifice profond du canal inguinal, en effectuant ainsi le calibrage. Il faut éviter toute striction des éléments du
cordon, qui se traduirait par une turgescence veineuse. Le surjet retour prend en dedans les mêmes structures que
précédemment et en dehors le ligament inguinal. Le surjet est arrêté et noué en avant du bord supérieur du pubis. Le
deuxième surjet est débuté au niveau de l'orifice profond. Il unit la faux inguinale au ligament inguinal. Le surjet se réfléchit
en avant du pubis, et le 4 ème plan intéresse les mêmes structures plus superficiellement. Il est arrêté au niveau de l'orifice
profond du canal inguinal. Les 5ème et 6ème plans sont pré funiculaires et s'appuient sur l 'aponévrose de l'oblique externe,
qu'ils suturent en paletot. Le surjet est débuté en avant du pubis. Les plans superficiels sont suturés sans drainage. La
technique originale du Shouldice hospital implique que les surjets soient réalisés au fil d'acier. Cependant l'incommodité de
manipulation de ces fils, dont la pose doit être guidée par un crochet, a conduit de nombreux chirurgiens à utiliser des fils
monobrin, non résorbables. Pourtant une étude randomisée comparant l'utilisation de fils d'acier et de fils synthétiques a
conclu à la supériorité de la technique au fil d'acier (1).
Cette techniqueoriginaleest fréquemment modifiée dans la pratique chirurgicale courante, tout en conservant ses principes
de base. Ainsi la suture de l'aponévrose de l'oblique externe peut être effectuée en rétro funiculaire, de manière à
renforcer la paroi postérieure du canal inguinal. Il est alors nécessaire d'effectuer la suture préfuniculaire du fascia
superficialis par un fil à résorption lente 5/0 pour protéger le cordon spermatique.
Technique de MacVay
Initialement proposée par son promoteur pour le traitement des volumineuses hernies elle est caractérisée par
l'abaissement de la faux inguinale au ligament pectiné, ce qui nécessite la réalisation d'une incision de relaxation
aponévrotique. La réparation pariétale proprement dite est précédée par la réalisation d'une incision de décharge au bord
externe du feuillet antérieur de l 'aponévrose du muscle grand droit. Cette incision longue de 4 à 6 cm, est verticale à
quelques mm en dehors de l'adhérence de l'aponévrose de l'oblique externe et débute au-dessus du pubis. Le plan
musculo-aponévrotique constitué par le fascia transversalis et l'aponévrose du transverse est ensuite suturé par des points
de fil non résorbable au ligament pectiné. Les points sont passés jusqu'au bord interne de la veine fémorale. A ce niveau se
situe la zone dite de transition. Les fils chargent alors l'aponévrose du transverse en dedans et le ligament inguinal en
dehors. Les points doivent être tous passés avant d'être noués de dedans en dehors. L'aponévrose de l'oblique externe est
suturée en pré funiculaire. Quelques points peuvent être passés au niveau de l'incision de décharge afin de solidariser le
tendon du muscle grand droit à la berge externe de l'aponévrose. Il a aussi été proposé de recouvrir ce défect
aponévrotique par une pièce prothétique.
Soins postopératoires
La prévention des accidents thromboemboliques par héparine de bas poids moléculaire est réalisée de principe chez les
patients à risque, ou lorsque le lever précoce le soir de l'intervention, n'est pas possible.
RÉSULTATS
Le critère de jugement principal d'évaluation des résultats des cures de hernies inguinales est le taux de récidive. Les
critères secondaires sont : la mortalité, la morbidité per et postopératoire, la durée d'intervention, la durée
d'hospitalisation, le délai de retour à une activité normale.
Taux de récidive
Après réparation selon Mac Vay, les taux de récidives dans les séries regroupant plus de 200 cas, et ayant un recul de 1 à
11 ans, varient de 12 à 15% (1,2). Dans l'étude de l'ARC, le taux de récidive à 3 ans était de 9% (1).
Après réparation selon Shouldice, les résultats sont plus homogènes. Le taux de récidive voisin de 1% rapporté par l'équipe
du Shouldice hospital à propos de 30000 ayant un recul de 1 à 16 ans, a été confirmé par d'autres auteurs qui ont même
fait état de taux inférieurs à 1% (4,5). Dans les séries plus récentes, les taux de récidive sont plus élevés atteignant 10% à
5 ans (6)
Mortalité
La mortalité globale des cures de hernies varie de 1 pour 10000 à 1 pour1000 (2). Les variables favorisant la mortalité sont
l'âge supérieur à 75 ans, la présence de pathologies associées, l'étranglement herniaire. Dans ce dernier cas, la mortalité
peut atteindre 9%, et même 66% en cas de phlegmon pyostercoral (2).
Morbidité
Les complication peropératoires, sont constituées par la blessure des éléments du cordon spermatique, des viscères intra
péritonéaux ou des vaisseaux. La section du canal déférent, pourra avoir une incidence sur la fertilité des sujets jeunes. La
lésion des vaisseaux spermatiques entraîne une hémorragie facilement contrôlable au prix du risque d'atrophie testiculaire
secondaire. La blessure des vaisseaux épigastrique, nécessite leur ligature en règle sans conséquence. Plus grave est la
blessure de la veine fémorale qui nécessite un abord large du vaisseau pour pouvoir placer les clamps vasculaires et
assurer une réparation immédiate. Les plaies viscérales se produisent lors de la résection du sac herniaire en cas de
glissement et intéressent le plus souvent la vessie, parfois le côlon. Lors de la réduction des viscères herniés en cas
d'étranglement ou d'engouement, le grêle peut aussi être déchiré. Les plaies doivent être identifiées et suturées
extemporanément, sous couvert d'une sonde vésicale pour les plaies de vessie, éventuellementd'une colostomie pour les
plaies coliques.
, sont constituées par la blessure des éléments du cordon spermatique, des viscères intra péritonéaux ou des vaisseaux. La section du canal déférent,
pourra avoir une incidence sur la fertilité des sujets jeunes. La lésion des vaisseaux spermatiques entraîne une hémorragie facilement contrôlable au prix du
risque d'atrophie testiculaire secondaire. La blessure des vaisseaux épigastrique, nécessite leur ligature en règle sans conséquence. Plus grave est la
blessure de la veine fémorale qui nécessite un abord large du vaisseau pour pouvoir placer les clamps vasculaires et assurer une réparation immédiate.
Les plaies viscérales se produisent lors de la résection du sac herniaire en cas de glissement et intéressent le plus souvent la vessie, parfois le côlon. Lors
de la réduction des viscères herniés en cas d'étranglement ou d'engouement, le grêle peut aussi être déchiré. Les plaies doivent être identifiées et suturées
extemporanément, sous couvert d'une sonde vésicale pour les plaies de vessie, éventuellementd'une colostomie pour les plaies coliques.
Les complications postopératoires précoces locales ont une prévalence de 4% à 9% (7,8). Elles sont constituées par les
infections du site opératoire (1%), les hématomes sous cutanés ou scrotaux (3%).
Douleurs chroniques post opératoires
Elles sont considérées comme pathologiques lorsqu'elles persistent plus de trois mois après l'intervention. Leur prévalence
a été évaluée à 30% après chirurgie ouverte (9). Il s'agissait le plus souvent de douleur de type neuropathique. Les auteurs
considéraient comme facteurs de risque de survenue de ces douleurs, l'âge inférieur à 40 ans, la chirurgie ambulatoire, les
antécédents de chirurgie homolatérale, et la douleur préopératoire. Ces douleurs lorsqu'elles sont invalidantes et attribuées
à une lésion du nerf génitofémoral ou du nerf ilioinguinal peuvent nécessiter une neurolyse chirurgicale
Résultats des études randomisées comparant le Shouldice aux autres techniques
Plus intéressants et informatifs que les chiffres bruts sont les résultats des comparaisons randomisées des raphies aux
techniques de réparation herniaire, dites " sans tension " par renforcement prothétique, l'abord étant soit direct, soit
laparoscopique.
Ainsi la méta analyse de 15 études randomisées comparant les réparations par voie ouverte avec ou sans prothèse a
conclu qu'il y avait plus de récidives après réparation sans prothèse, 4,4% versus 1,4% (10).
Une étude a comparé la technique de Lichtenstein et le Shouldice (11). Ses conclusions étaient que la réalisation de la
technique de Lichtenstein était plus rapide, et que le taux de récidive était inférieur : 0,6% versus 4,6% pour le Shouldice.
Par contre il n'y avait pas de différence significative concernant la morbidité postopératoire et en particulier la prévalence
des douleurs chroniques.
Plusieurs études ont comparé la technique de Shouldice aux réparations laparoscopiques dans le but d'évaluer celles-ci (6,
8, 12, 13). Les conclusions convergentes de ces études sont que la durée d'intervention du Shouldice est plus courte, et
qu'après Shouldice, l'intensité de la douleur post opératoire est plus importante, la durée d'hospitalisation et le délai de
retour à une activité normale plus longs. Les complications à distance, en particulier les douleurs chroniques sont plus
fréquentes, ainsi que les récidives (10,2% vs 3,9%).
INDICATION DES HERNIORRAPHIES
La technique de Shouldice n'est plus le " gold standard " en matière de réparation herniaire, et les études randomisées sont
plus favorables aux techniques de réparation sans tension. Les indications des herniorraphies relèvent donc de deux
circonstances : la nécessité d'un abord direct et la contre-indication à la mise en place d'une prothèse.
Les indications de l'abord direct sont :
- les hernies unilatérales. En cas de hernies bilatérales, il est préférable d'effectuer leur cure simultanée par une voie
d'abord unique.
- les antécédents de chirurgie prépéritonéale sous ombilicale, cure de hernies bilatérales selon Stoppa , abord vésical qui
rendent difficile ou impossible la dissection de cet espace
- la grossesse
- les troubles de la coagulation mal compensés
- l'étranglement herniaire
- la nécessité d'avoir recours à une anesthésie locale
Les contre –indications à la mise en place d'une prothèse sont
- le milieu septique
- la nécessité de réaliser une résection intestinale
- le refus du patient
Lorsque ces deux circonstances sont associées, la herniorraphie constitue la méthode de choix de réparation herniaire. Le
choix de la technique de raphie dépend de l'apprentissage du chirurgien qui doit utiliser la technique qu'il maîtrise. La
technique de Shouldice est plus communément utilisée et enseignée en France que la technique de Mac Vay, qui semble de
réalisation plus délicate. C'est donc la première méthode qui sera préférée.
Conclusion
Si les herniorraphies semblent avoir des résultats un peu moins bons que les réparations prothétiques en terme de confort
postopératoire et de prévalence des récidives, elles ont pour avantages de pouvoir être réalisées dans toutes les
circonstances, en utilisant un matériel simple et peu coûteux, tout en assurant une réparation pariétale de qualité. Il est
donc indispensable pour tout chirurgien d'en connaître au moins une technique, et en particulier la technique du Shouldice
hospital qui a fait la preuve de son efficacité et de sa reproductibilité.
RÉFÉRENCES.
1- Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Poucher J et al. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? A
multicenter controlled trial in 1578 patients. Ann Surg 1995; 222: 239-40.
2- Houdard C, Stoppa R. Le traitement chirurgical des hernies de l'aine. Monographie de l'AFC, Masson ed, Paris, 1984, 96p.
3- Stoppa R, Warlaumont C, Verhaegue PJ, Romero ER. Prosthetic repair in the treatment of groin hernia. Int Surg 1986;
71:154-58.
4- Iles JD. The management of elective hernia repair. Ann Plast Surg 1979; 6: 538-41.
5- Lazorthes F, Besnard , Hornus E. Expérience personnelle de la technique de Shouldice. J Chir (Paris) 1984 ; 121 : 765 70.
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Conclusions
La cure de la hernie inguinale selon Lichtenstein
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