Les stratégies d`intervention face à la douleur chronique en
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Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique en réadaptation: Quoi de neuf? Yannick Tousignant-Laflamme, pht, Ph.D Le 24 novembre 2010 Objectifs spécifiques À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux : • Comprendre les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la perception de la douleur aiguë et chronique. • Reconnaître les aspects particuliers d’une condition de douleur aiguë et de douleur persistante, et comprendre leurs implications dans la gestion de la douleur. • Comprendre l’influence potentielle des variables biopsychosociales sur la perception de la douleur et leur influence dans le processus de chronicisation. • Utiliser les stratégies d’intervention optimales dans l’utilisation des approches physiques dans le traitement de la douleur. Objectifs de la soirée… En conclusion La fin du « one size fits all » Le cas de M. Beaudry Raison de consulta.on Contexte psychosocial M. Beaudry est référé par son médecin en physio pour un problème de douleur lombaire suite à un accident de travail survenu il y a 3 semaines. En se penchant pour ramasser une paire de pince, il a sen> un craquement dans son dos. o Âge : 37 ans o Travail : mécanicien Contexte médical Bref résumé des o éléments o o o o ATCD : entorse lombaire en 2005 – récupéré en 3 semaines Diagnos.c médical ini.al : entorse lombaire Médicaments : Advil 400mg BID, diovan (antagoniste de l’angiotensine – Tx de l’HTA) Condi.on associée: hypertension artérielle Il a reçu des 4 traitements de chiropraxie qui lui ont ++ aidé à court terme seulement (↓ 50% 24 hrs). Est présentement en arrêt de travail et se voit incapable de débuter à cause de la douleur; tolérance assise = 30 minute. A arrêté plusieurs ac>vités à la maison Douleur 4/10 (entre 2-­‐7/10) au niveau lombaire irradiant à l’aspect postéro-­‐ latérale de la hanche gauche (jusqu’à la mi-­‐cuisse gauche) pire mouvement = ac>vités en flexion Lombaire, si reste debout longtemps, posi>on assise prolongée; soulagé par→ changement posi>on, marche <10 min, garde son dos droit, couché sur le coté Journée typique: marche 2x 15 minutes avec son chien, repos 2hr en PM Lombalgie mécanique – patron de douleur discale (classification McKenzie : dérangement unilatéral asymétrique en haut du genou), subaiguë, caractérisée par périphéralisation des symptômes lors de la flexion lombaire répétée et l’empêchant d’effectuer son travail de mécanicien. Qu’est-ce qui se passe quand nous ressentons une douleur? Quelles structures sont impliquées? Pourquoi est-ce important de connaître ces structures? Quels sont les différents types de douleur? Types de douleur Nociceptive Somatique lacération, fracture Inflammatoire Neurogène Fonctionnelle arthrite fibromyalgie viscérale estomac, reins sciatalgie, lésion nerveuse Douleur mixte Qu’est-ce qui se passe quand nous ressentons une douleur? Tissus mous Disque IV Ligaments Muscles Quelles structures du SNC sont impliquées? SG PA 2 Mécanismes de nociception Mé se nc é p ha le 3. Perception 4. Modulation NRM Bulb e ra c hid ie n Aα A δ, C 1 Vo ie s sp ino tha la m iq ue e t sp ino ré tic ula ire 2. Transmission 1. Transduction 9 Bear, Connors & Paradiso (1997) Contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs Efférences du tronc cérébral vers la corne dorsale qui inhibent le message nociceptif au niveau spinal OUCH!!!! Voies ascendantes Voies descendantes De la périphérie Voies ascendantes Contrôle de la douleur par les centres supérieurs 3 • Caractéris>ques de l’effet placebo – jusqu’à 30-­‐40 % de réponse clinique – durée brève (mais…) – effets secondaires moins fréquents 2 Aα A δ, C 1 Effet placebo en clinique ATTENTES Croyances du patients Dires du thérapeute CONDITIONNEMENT Succès antérieurs Succès thérapeutiques EFFET PLACEBO Analgésie placebo Mécanisme opiacé Pourquoi est-ce important de connaître la neurophysiologie? Périphérique Spinal Agents thermiques ↑ Circulation Portillon ↓ Médiateurs de l’inflammation ↓ conduction nerveuse sensitive Électrothérapie ↓ conduction Théorie du nerveuse sensitive portillon Thérapie manuelle ↑ vascularisation ↑ lubrification de l’articulation Libération bétaendorphines (opioïdes?) Supra-spinal cortical - placebo Recrutement CIDN placebo Activation des CIDN (nonopioïdes?) Votre évaluation de M. Beaudry • Hyperalgésie??? Hyperalgésie primaire • Sensibilisation des nocicepteurs avoisinants • Les tissus avoisinants présenteront des seuils de douleur plus bas …et M. Beaudry là-dedans? Gestion de la lombalgie aiguë Des sousgroupes de patients? Efficacité clinique des sousgroupes $$$ M. Beaudry déménage… • • • • • • Pris en charge 4 semaines plus tard… Toujours en arrêt de travail Le déménagement l’a « achevé »… Douleur 5-7/10 Trouble de sommeil Échelle incapacité dos Québec: 42 Changer de modèle! Changement de paradigme Condition aiguë Condition persistante Modèle biopsychosocial Drapeaux jaunes, bleus… = obstacles Modèle biopsychosocial Drapeaux bio = obstacles principaux Douleur persistante: une perspective biopsychosociale Facteurs biologiques • sensibilisation • mécanismes inhibiteurs Influence la perception de la douleur dans le temps… Facteurs socioculturels • Comportement social (Levine et al, 1991) • Attentes envers douleur (Robinson et al., 2001) Facteurs psychosociaux • Anxiété (Rollman, 1995) • Castastrophisation (Sullivan, 2000) • Humeur (Bolton, 1994) Chapman, Nakamura & Flores (1999) Thème 3 Chronicisation de la douleur Mécanismes de sensibilisation • Hyperalgésie primaire (périphérie) • Hyperalgésie secondaire (spinal) – Hyperalgésie + allodynie • Plasticité spinale + corticale Hyperalgésie secondaire • Upregulation des récepteurs NMDA • ↑ Fréquence décharge • ↓ du seuil d’activation Neuroplasticité corticale Et M. Beaudry là-dedans? Douleur chronique = anxiété, dépression, distorsions cognitives? Qu’est-­‐ce qui va améliorer les symptômes de LBP? a. Évolu>on naturelle b. Pa>ent c. Thérapeute d. Effets spécifiques de l’interven>on Explorer les croyances, modifier/corriger celles-­‐ci On doit donc • Identifier les facteurs de risque/croyances • Cibler l’intervention appropriée • Surmonter les obstacles! Hay, 2008…en cours Plan de l’étude en cours… Identification des facteurs de risque évaluation classification Faible traitement Conseils/éducation + congé! Modéré Élevé Physio + ex’s Psychologue + programme gestion dlr Startback Trial • Résultats pas encore disponibles… Nos options thérapeutiques • C’est vraiment la fin du même traitement pour tous les patients! • On n’associe plus la pathologie avec le traitement, mais le patient avec le traitement! Similaire en 2007…intègre les MAC Petit « effet » des exercices … et à court terme seulement Plus grande « dose » d’exercices améliore les résultats… « one-size fits all »??? • Non! Tout comme en douleur aiguë/subaiguë • Grande hétérogénéité des traitements • Grande variabilité des résultats Pièges • Nos interventions peuvent parfois être à l’origine de certains drapeaux – Informations contradictoires – Effet d’étiquetage Contrôle de la douleur • Via principes mécaniques – Éviter ce qui augmente – Emphase sur méthode active qui réduit la douleur • Éducation: – Empowerment! Mais…le thérapeute a besoin de décrocher du modèle biomédical! Education au patient • www.painclinician.com • http://www.douleurchronique.org/ • http://prc.canadianpaincoalition.ca/fr/ index.html • www.douleurexpliquee.ca Merci! Merci! Merci! $$$ MERCI Indicateurs de pronos.c néga.f: – – – – – Âge Femme Épisodes antérieurs Pauvre état de santé Douleur irradiant à la jambe – Durée de l’épisode – Intensité de la douleur Quels sont modifiables? • Détresse psychologique • Croyances (fear avoidance belief) • Kent & Kea>ng, 2008 Sensation douloureuse Douleur, Hyperalgesie et Allodynie 100 hyperalgesie 75 blessure 50 allodynie Douleur normale 25 Seuil douleur Seuil douleur 0 Non douloureuse douloureuse Intensité du stimulus Cervero & Laird (1996) Tirée de : Lecture_ Sept 25 J Laird 2002 AZ « Pain matrix » au niveau cortical? • Cortex insulaire (antérieur) + + spécifique à la douleur – Corrélation positive entre l’activité au niveau de l’insula et le nombre d’années avec la douleur Balika, 2006
