Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroit
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Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroit Rappels anatomiques Rappels anatomiques Rappels anatomiques Le conflit disco-radiculaire Sciatique et Cruralgie Pathologie très fréquente chez l’adulte Environ 100 000 cas par an en France, 37000 interventions La sciatique traduit la souffrance des racines L5 et/ou S1 La cruralgie traduit la souffrance des racines L3 et/ou L4 1) Clinique de la sciatique Diagnostic assuré par l’interrogatoire Anamnèse : parfois un passé de lombalgique évoluant par crises de plus en plus fréquentes et durables. Survenue de la radiculalgie parfois à la suite d’un effort. Lombosciatalgie Sciatalgie seule : rupture du ligament Caractère de la douleur : perçue comme un élancement ou un étirement d’intensité variable Impulsive : aggravée par les efforts physiques, la poussée abdominale, les efforts de toux… Topographie très précise L5 : face postérieure de la fesse, face postéro-externe de la cuisse, creux poplité, face externe du mollet, dos du pied, gros orteil. S1 : face postérieure de la fesse et de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bords externe du pied, derniers orteils. Douleur calmée par le repos Souvent accompagnée de paresthésies Nécessité de préciser l’absence ou non de troubles génitosphinctériens (vidange vésicale, défécation) depuis l’apparition de la lombo-sciatalgie Examen physique. A) examen du rachis Patient debout puis couché Attitude : cyphose, attitude antalgique Mouvements dans le plan sagittal et frontal La pression en dehors de la ligne des épineuses peut réveiller la radiculalgie : signe de la sonnette B) examen neurologique Faire marcher sur la pointe des pieds puis sur les talons L5 : muscles de la loge antéroexterne de la jambe (releveurs du pied) S1 : triceps sural (flexion du pied) Étude de la sensibilité : recherche d’une hypoesthésie. Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des OGE Étude des réflexes ostéo-tendineux Réflexe achilléen : S1 Pas de réflexe pour l’étude de L5 Signe de Lasègue noté de 0 à 90° étude de la musculature abdominale, souvent déficiente Examen de hanches pour diagnostic différentiel 2) Clinique de la cruralgie Le trajet douloureux intéresse la face antérieure de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la face interne de la jambe (L4) Réflexe rotulien peut être diminué ou aboli Lasègue négative Léri : extension de la cuisse sur le bassin Déficit moteur intéresse le quadriceps et le jambier antérieur pour L4. 3) Examens complémentaires Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin Scanner lombaire on décrit le niveau de la hernie en fonction des vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé : exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1 IRM lombaire RadiculoScanner 4) Formes particulières La sciatique paralysante : urgence chirurgicale La sciatique hyperalgique : résistante à la morphine, urgence chirurgicale Le syndrome de la queue de cheval : survenue de troubles sphinctériens, associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur, urgence chirurgicale 5) Diagnostics différentiels Douleurs des membres d’origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose…) Artérite des membres inférieurs Sciatiques non discales 6) Traitements A) traitement médical Repos Myorelaxants (myolastan, coltramyl…) Anti-inflammatoires non stéroïdiens Antalgiques de niveau II voire III Parfois corticoïdes par voie générale Infiltration péri-radiculaire sous scopie Efficace 9/10 même si hernie visualisée École du dos : « verrouillage » de la ceinture lombaire, renforcement des muscles abdominaux et paravertèbraux. B) Traitement chirurgical Indiqué pour les sciatiques rebelles et récidivantes et dans les situations d’urgence (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue de cheval) Intervention de référence : discectomie. Abord de l’espace interlamaire par voie postérieure : réclinaison des muscles paravertébraux, résection du ligament jaune, repérage du fourreau dural et de la racine Ablation de la hernie et résection la plus complète possible du matériel discal inter-corporéal Lever à J1 post-opératoire avec MKDE Position assise à J5 Séjour en rééducation recommandé Traitements chirurgicaux alternatifs : Sous endoscopie (tube de metrix) : même efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité d’opérateur entraîné Nucléotomie percutanée Complications de la chirurgie : Rares Brèches durales avec fuite de LCR Plaies radiculaires Plaies vasculaires (artère iliaque primitive) Infections pariétales Spondylodiscite (1%) À plus long terme : récidive, fibrose exubérante Canal lombaire étroit I. Définition du canal lombaire étroit Cause anatomique d’un conflit entre le contenant (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et le contenu (sac dural et racines de la queue de cheval à l’étage lombaire. Les canaux étroits congénitaux Rares et globalement étroits. Étroitesse lombaire, mais aussi dorsale et cervicale Les canaux lombaires étroits constitutionnels Trouble de la croissance osseuse Lames épaisses et raccourcies Les canaux lombaires étroits acquis Facteurs dégénératifs Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années Âge moyen ou avancé Peut être décompensé par un facteur compressif supplémentaire (exemple : HDL) II. Physiopathologie Compression mécanique des racines : souffrance des éléments nerveux Facteur vasculaire : ischémie radiculaire et et stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activité; les troubles s’amendent au repos. III. Symptomatologie du CLE 60 ans Professions sollicitant le rachis lombaire : maçon, livreur, conducteur d’engins, ouvriers agricoles… 1) Claudication radiculaire intermittente Noté dans 30% des cas Les symptômes n’apparaissent qu’à la marche (périmètre de marche) Fatigabilité de + en + intense des membres inférieurs : faiblesse, lourdeur Paresthésies, engourdissement +/systématisés Régression des symptômes au repos Attitude en cyphose (vélo) 2) Radiculalgies Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale Lombalgie associée Distinction avec épisode de lombosciatique banale par imagerie 3) Syndrome de la queue de cheval rare Modéré et de distribution asymétrique 4) Le syndrome douleur et amyotrophie Douleur lombaire ancienne Amyotrophie touchant un quadriceps ou un triceps sural progressive plus souvent unilatérale que bilatérale Baisse de force sans douleur radiculaire IV. Examen clinique Pauvre Pas de déficit sensitivo-moteur Atrophie musculaire V. Diagnostic différentiel Artérite des membres inférieurs Claudication intermittente médullaire Neuropathies périphériques Pseudo-myopathies iatrogènes Syndrome des jambes sans repos VI. Examens complémentaires Radiographies standards du rachis Scanner lombaire : analyse les composants osseux et discaux, mensurations IRM lombaire : retentissement sur les racines Radiculo-scanner : sténose canalaireen sablier VII. Traitement 1) Traitement médical Lors des crises évolutives : repos, antalgiques, AINS Traitement postural par MKDE 2) Traitement chirurgical Échec du traitement médical Consiste en une laminectomie lombaire large pour traiter toute la zone lésionnelle Incluant parfois la cure d’une discopathie associée Nombre de niveaux traités en fonction de la clinique et de l’imagerie Risque élevé de brèche durale
