IMAGERIE DU DEFICIT EN 21 β HYDROXYLASE.

IMAGERIE DU DEFICIT EN
21 β HYDROXYLASE.
F. ROFFI (1), D. EISS (1), A. BACHELOT (2), M. LIBERATORE (1)
JM. CORREAS (1) et O. HELENON (1).
(1) Service de radiodiagnostic et d’imagerie médicale, hôpital Necker Paris.
(2) Service d’endocrinologie et des maladies de la reproduction, Hôpital Pitié
Salpetrière, Paris.
PLAN
1) Généralités.
2) Matériel et méthodes.
3) Anatomo-radiologie.
4) Résultats.
5) Discussion et applications pratiques.
Généralités
- le déficit en 21 β hydroxylase (21OH) est la cause la plus
fréquente (95% des cas) des hyperplasies congénitales des
surrénales (HCS).
- il s’agit d’ une maladie génétique de transmission
autosomique récessive dont l’incidence est de 1 sur
15000 naissances dans sa forme classique.
Généralités
Qu’ est ce que la 21 β hydroxylase ?
- c’est une enzyme clé de la stéroidogenèse
corticosurrénalienne.
- cette enzyme intervient dans la synthèse:
- de l’aldostérone (minéralocorticoide) dans la glomérulée.
- du cortisol (glucocorticoide) dans la fasciculée.
Généralités
-
Quelles sont les conséquences du déficit en 21 β
hydroxylase ?
-1) la diminution ou l’absence de cette activité enzymatique
conduit à l’accumulation de son substrat majoritaire : la 17
hydroxyprogesterone (17 OH P).
-2)Le déficit en cortisol, secondaire au bloc enzymatique,
induit une perte de rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamohypophyse, entraînant une élévation de la CRH
hypothalamique et de l’ACTH hypophysaire.
Généralités
-3) la 17 OH P (precurseur de la 21 B OH ) en excès,va
emprunter la voie des androgènes.
-4) Conséquence ultime: l’ACTH stimule les surrénales qui
deviennent hyperplasiques, d’où le nom de la maladie
(hyperplasie congénitale des surrénales).
Généralités
Deux schémas pour tout comprendre :
Hypothalamus
CRH
Hypophyse
ETAT PHYSIOLOGIQUE
ACTH
Surrénale
Glomérulée
ALDOSTERONE
Fasciculée
CORTISOL
Réticulée
ANDROGENES
Deux schémas pour tout comprendre :
Progestérone
17 OH P
delta 4 androstenedione
21 β HYDROXYLASE
Corticostérone
Cortisol
Aldostérone
DEFICIT EN 21 B HYDROXYLASE
Formes cliniques:
Généralités
- A : forme classique : dès la naissance ou dans les premiers
mois de vie (67% des cas)
- B : forme non classique: pendant ou après la puberté (33%
des cas)
Formes cliniques:
Généralités
A) : forme classique avec perte de sel ("salt losing") dans 60 à
75 % des cas, de révélation néonatale.
L’activité enzymatique est nulle, la carence en aldostérone
associée à celle en cortisol conduit à un tableau
d’insuffisance surrénale avec une perte de sel .
Formes cliniques:
Généralités
A) : forme classique sans perte de sel (35 à 40% cas).
responsable d’une ambiguïté sexuelle néonatale chez la fille
et d’un tableau de pseudo-puberté précoce entre 3 à 7 ans
chez le garçon.
il persiste une activité enzymatique supérieure à 1%, il n’y a
pas de déficit profond en aldostérone.On parle alors de
forme virilisante simple ("simple virilising form").
Formes cliniques:
Généralités
B) : forme non classique ou à révélation tardive:
expression clinique variable. Le diagnostic peut être très
difficile à poser puisque les signes cliniques sont frustres
voire absents.
Points d’appel:
chez la femme, des signes hyperandrogénie ou une
pseudo-puberté précoce chez l’adolescente.
chez l’homme, dans le cadre d’un bilan
d’hypofertilité avec atrophie testiculaire ou parfois
macrogénitosomie.
Généralités
Formes cliniques:
B) forme non classique à révélation tardive.
-Points d’appel:
chez la femme, des signes hyperandrogénie ou une pseudopuberté précoce chez l’adolescente.
chez l’homme, dans le cadre d’un bilan d’hypofertilité avec
atrophie testiculaire ou parfois macrogénitosomie.
Généralités
3 points de génétique:
- il s’agit d’une maladie autosomique récessive touchant le
gène (CYP 21), situé sur le chromosome 6.
- incidence de la forme classique:1 pour 14 200 naissances
vivantes dans la population mondiale.
- incidence de la forme non classique:1 pour 100 dans la
population caucasienne.En France, elle toucherait une
personne sur 1000.
Généralités
Comment faire le diagnostic ?
forme classique:
diagnostic biologique facile grâce au dosage plasmatique de
la 17 OH Progestérone, qui est très élevée.
forme non classique:
le gold standard est un test de stimulation à la corticotropine
avec mesure de la concentration de la 17-OH-P à 60
minutes.
Généralités
Quels sont les organes touchés par la maladie, explorables en
imagerie?
- les surrénales en premier lieu.
- les testicules et les ovaires, plus rarement.
Généralités
-SURRENALES:
l’ élévation chronique du taux d’ACTH plasmatique (le
rétrocontrôle par le cortisol n’existe plus) peut entraîner une
hypertrophie surrénalienne.
Généralités
-SURRENALES:
aspects scannographiques décrits dans la littérature:
- surrénales de taille et d’aspect normal.
- hypertrophie surrénalienne: harmonieuse uni ou bilatérale,
pseudo nodulaire ou nodulaire.
- transformation adénomateuse ou carcinomateuse.
C.V.Harinarayana, G. Renu, A. C. Ammini et al. Computed tomography in
untreated congenital adrenal hyperplasia. Pediatric Radiology 1991 (21) :
103-105.
Généralités
OVAIRES:
-2 atteintes décrites dans la littérature:
syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
inclusion de tissu surrénalien dans les ovaires.
N. M. M. L. Stikkelbroeck, R. M. M. Hermus, D. Schouten et al. Prevalence of
ovarian adrenal rest tumours and polycystic ovaries in females with congenital
adrenal hyperplasia: results of ultrasonography and MR imaging.
Eur Radiol 2004 14: 1802-1806
Généralités
OVAIRES : SOPK
clinique: hirsutisme, acné, dysménorrhée.
biochimie: LH , testostérone, androstenedione et
insuline plasmatiques augmentés.
critères diagnostiques en échographie:
-au moins 15 follicules réparties à la périphérie de
l’ovaire.
-stroma ovarien épais.
Généralités
OVAIRES : SOPK
Le SOPK secondaire au déficit en 21 ß OH ne diffère
pas de celui de la population générale en dehors de sa
fréquence (40% contre moins de 20% dans la
population générale).
Généralités
OVAIRES : inclusion de tissu surrénalien dans les
ovaires.
- l’inclusion surrénalienne dans les ovaires dérive de
tissu surrénalien ectopique ayant migré dans les gonades
au cours de la phase embryologique.
- ce tissu surrénalien ovarien ectopique deviendrait
hyperplasique par stimulation au long cours par
l’ACTH.
- extrêmement rare.
Généralités
TESTICULES : Inclusions surrénaliennes.
- ces lésions sont dues à la présence de tissu surrénalien
ectopique ayant migré avec les testicules pendant
l’embryogenèse.
- stimulé de façon chronique par des taux elevés
d’ACTH plasmatiques, ce tissu surrénalien ectopique
devient hypertrophique.
Généralités
TESTICULES : Inclusions surrénaliennes.
- à rechercher systématiquement par un examen clinique
des bourses.
- l’échographie testiculaire bilatérale est systématique
chez tous les patients. Si elle est positive, une IRM
testiculaire complémentaire est effectuée.
Généralités
TESTICULES : Inclusions surrénaliennes.
- échographie:
plages hypoechogènes par rapport au parenchyme
testiculaire, de taille variable.
le plus souvent normovasculariés et bilatérales.
Généralités
TESTICULES : Inclusions surrénaliennes
- IRM :
l’inclusion apparaît le plus fréquemment isointense sur les séquences T1, hypo-intense en T2 et se
rehausse de façon homogène après injection .
Ce signal est similaire à celui d’une surrénale
normale
Généralités
TESTICULES : Inclusions surrénaliennes.
peut rarement être unilatérale et poser un problème
diagnostique avec une tumeur testiculaire.
l’ examen discriminant est alors un cathétérisme des veines
testiculaires qui montre la présence d’enzyme surrénalienne
en grande quantité.
Matériel et méthodes
- 43 patients (33 femmes et 10 hommes) consécutifs
âgés de 14 à 47 ans (moyenne:27,6 ans) atteints
d’un déficit en 21 ß OH ont été adressé en
imagerie.
- Sont réalisés:
- un scanner surrénalien.
- une échographie pelvienne pour toutes les
patientes.
- une échographie testiculaire pour tous les patients.
- une IRM testiculaire pour les patients ayant une
échographie testiculaire anormale.
Matériel et méthodes
-Protocole TDM surrénalien:
- 1 hélice en coupes de 3 mm centrées sur les surrénales
+/- injection de produit de contraste au temps portal et
tardif .
-Protocole IRM testiculaire:
-séquence sagittale T1 TSE.
-séquence axiale T2 TSE et T1 TSE
-séquence sagittale et axiales T1 TSE après injection de
gadolinium (0,1 mmoles/kg)
Buts de l’étude
- décrire les aspects tomodensitométriques les plus
fréquents retrouvés sur les surrénales.
- décrire les aspects testiculaires les plus fréquents
en échographie et en IRM.
-comparer nos résultats à ceux de la littérature
scientifique.
-l’imagerie pelvienne féminine a volontairement été
exclue de l’étude.
Anatomo-radiologie
Surrénales:
- organe rétropéritonéal.
- Forme triangulaire.
- la surrénale droite se situe en arrière de la VCI et
au dessus du pole supérieur du rein.
- la surrénale gauche se situe en avant et au pole
supérieur du rein.
Anatomo-radiologie
Surrénales:
critères de normalité:
- épaisseur d’une branche < 5 mm.
- rectitude ou concavité des bords, jamais
convexes.
- densité spontanée (25-40 UH).
Anatomo-radiologie
Testicules:
- chez l’adulte jeune, structure ovoïde régulière de
4,5 à 5 cm de long et plus de 2 cm d’épaisseur.
- volume normal compris entre 15 et 20 ml.
- hypotrophie si ≤ 10 ml.
Anatomo-radiologie
Testicules: Echographie
- structure ovalaire à contours réguliers,
d’échostructure homogène, intermédiaire, voisine
de celle de la thyroïde.
- à hauteur du hile, le corps de Highmore
(épaississement triangulaire de l’albuginée) forme
une ligne échogène ou une petite plage triangulaire
échogène à base externe.
Anatomo-radiologie
Testicules:IRM
Testicules:
- en T1, signal homogène, d’intensité intermédiaire,
comparable à celui du pénis mais moins intense
que la graisse environnante.
- en T2, le signal est hyperintense, comparable ou
plus intense que le signal du corps spongieux.
- la tunique albuginée est reconnaissable sous la
forme d’un fin liseré de moins de 1mm, en
hyposignal T1 et T2.
Séquence axiale T1
Séquence axiale T1 fat sat gado
IRM TESTICULAIRE
NORMALE
Séquence axiale T2
Séquence sagittale T1 fat sat gado
Résultats
Surrénales:
- le tableau ci-après quantifie l’hypertrophie surrénalienne par
une mesure de chaque bras surrénalien (en millimètres).
- l’hypertrophie a été classée en:
- hypertrophie bilatérale (HSB)
- harmonieuse (sans nodules) (HSB h)
- non harmonieuse (forme pseudo nodulaire)
(HSB nh)
- nodulaire vraie (HSB n)
- hypertrophie unilatérale (HSU)
Résultats
Surrénales:
PATIENTS
DROITE
GAUCHE
FORME
Bras
interne
Bras
externe
Bras
interne
Bras
externe
1
2
n
5
13
n
14
7
40
5
HSB h
HSB nod
3
4
5
6
7
8
9
2
5
n
7
6
8
14
5
n
n
15
n
6
10
9
7
n
8
n
9
16
12
7
14
10
n
6
12
HSB h
HSB h
HSU
HSU nh
HSU nh
HSB nh
HSB nod
10
11
12
13
14
15
16
17
n
n
7
8
n
11
11
7
n
7
5
7
5
11
7
7
5
10
6
n
n
11
10
10
n
12
n
12
6
9
11
9
HSU
HSB nh
HSB h
HSB nh
HSB nh
HSB nh
HSB nh
HSB nh
n= normal
Résultats
Surrénales:
sur 43 malades, 17 (39,5%) avaient une hypertrophie
surrénalienne et 26 (60,4%) avaient des surrénales de taille
normales.
parmi ces 17 patients, 14 (82,3%) avaient une
hypertrophie bilatérale et 3 (17,7%), une hypertrophie
unilatérale (2 surrénales gauche et 1 surrénale droite).
Résultats
Surrénales:
-Parmi les 31 surrénales hypertrophiques (sur 86 étudiées):
18 (58%) étaient pseudo nodulaires (contours joufflus
sans nodule hypodense individualisable).
4 (13%) étaient nodulaires vraies (2 patients ayant
chacun une hypertrophie bilatérale avec nodules
hypodenses vrais individualisables)
9 (29%)étaient hypertrophiques sans nodules vrais
objectivable, ni forme joufflue.
Hypertrophie surrénalienne bilatérale simple (flèches).
Il s’agit des surrénales les plus volumineuses de l’étude.
A droite,elle mesure 22mm d’axe transverse et 57 mm d’axe antéropostérieur.
A gauche, 44 x 92 mm. Les surrénales sont tellement volumineuses
que leurs bras respectifs ne sont pas individualisables.
IV-
artériel
Même patient.
portal
tardif
Hypertrophie surrénalienne bilatérale harmonieuse (flèches).
Les bras surrénaliens sont homogènes, lisses sans nodules, épaissis
et bien individualisables.
Hypertrophie surrénalienne bilatérale de type nodulaire.
Il s’agit de micro (flèche noire) et macronodules (flèche blanche) (> 10 mm),
tout à fait individualisables.
IV-
artériel
Même patient.
tardif
Hypertrophie surrénalienne pseudo nodulaire bilatérale (flèches blanches).
Les surrénales ont une forme joufflue, pseudo nodulaire.
Pas de nodules vrais individualisables.
IV-
Même patient.
artériel
La forme pseudo nodulaire est mieux individualisable au temps artériel.
Attention: un même patient peut avoir une surrénale hypertrophique
avec des micronodules ( à gauche, flèche blanche) et une surrénale hypertrophique
sans nodules individualisable (à droite, flèche noire).
Résultats
Testicules
Le tableau ci-après compile les caractéristiques des
inclusions surrénaliennes en échographie et en IRM
testiculaire.
La taille des inclusions est exprimée en millimetres.
Les patients ayant une echographie testiculaire normale
n’ont pas eu d’IRM testiculaire.
Résultats
Testicules
Patients
Inclusions
Echographie
IRM
T Droit
T gauche
Mode B
D couleur
T1
1
25x22
20x24
Plage hypoechogene
vascularisée
Isosignal
Hyposignal
2
34x18
21x10
Plage hypoechogene
vascularisée
Isosignal
Hyposignal
3
non
non
n
n
4
25x11
35 x14
Plage hypoechogene
vascularisée
5
non
non
n
n
6
non
non
n
n
7
non
non
n
n
8
non
non
n
n
9
9 x5
10x5
Nodule
hypoechogene
vascularisée
10
non
n
n
Isosignal
T2
Pas d’IRM
Hyposignal
Gado
Prise de
contraste
homogène
Prise de
contraste
homogène
Prise de
contraste
homogène
Pas d’IRM
Discret
hypersignal
Hyposignal
Pas d’IRM
Prise de
contraste
homogène
Résultats
Testicules
parmi les 10 patients atteints du déficit, 4 (40%) avaient
une inclusion testiculaire.
l’inclusion testiculaire était bilatérale dans tous les cas.
2 des patients avec inclusion avaient une hypertrophie
surrénalienne.
ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE
Aspect échographique le plus fréquent d’une inclusion testiculaire.
Plage hypoechogène bien limitée (aucune spécificité).
Testicule gauche
Testicule droit
ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE
Même patient:
L’inclusion surrénalienne
est parfois hypervascularisée.
Cet aspect n’est pas spécifique.
Testicule gauche
ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE
Autre patient:
Même aspect échographique
avec hypervascularisation.
Cet aspect n’est pas spécifique.
ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE
Autre patient.
Il s’agit cette fois cette fois
d’un nodule hypoechogène
dont l’aspect a orienté en premier vers
une tumeur testiculaire.
Le contexte clinique, la bilatéralité
et l’ IRM on redressé le diagnostic.
IRM TESTICULAIRE
Plages bilatérales en hyposignal T2 en séquences sagittales.
IRM TESTICULAIRE
Même patient.
Plages bilatérales prenant le contraste de façon homogène apres
injection de gadolinium. ( séquence coronale et sagittale)
IRM TESTICULAIRE
Autre patient.
Séquences comparatives axiales T1 et T2:
La lésion est peu contrastée en séquence pondérée T1 (flèches)
IRM TESTICULAIRE
avant
Après
Disparition de l’inclusion après traitement médical adéquat
Discussion
Surrénales :
L’aspect tomodensitométrique pathologique le
plus fréquent de notre étude était l’hypertrophie
surrénalienne bilatérale de type pseudo nodulaire.
Cet aspect est conforme à celui retrouvé dans la
littérature.
T. H. M. Falke, A. P. VAN SETERS et al. Computed tomography
in untreated adults with virilising congential adrenal cortical
hyperplasia. Clinical Radiology. 1986 (37),155-160.
Discussion
Testicules:
40% des patients de l’étude avait une inclusion
testiculaire (de tissu surrénalien), toujours
bilatérale.
La prévalence des inclusions testiculaires chez les
patients atteints du déficit en 21 ß OH varie de 0 à
95 % selon les études et peut être parfois
unilatérale.
N. M.M.L. Stikkelbroeck, H. M. Suliman B. J. Otten et
al.Testicular adrenal rest tumours in post pubertal males with
congenital adrenal hyperplasia: sonographic and MR features.
Eur Radiol 200313:1597-1603
Conclusion
Surrénales:
l’ hyperandrogénie d’origine surrénalienne chez la
femme oriente en priorité vers 3 causes:
- hyperplasie congénitale des surrénales.
- tumeur virilisante surrénalienne.
- syndrome de cushing.
Dans ce contexte clinique, la découverte d’une
hypertrophie surrénalienne bilatérale devra
absolument faire pratiquer des dosages hormonaux
(17 OH P) à la recherche du déficit en 21 ß
hydroxylase.
Conclusion
Testicules:
L’échographie testiculaire est systématique chez
les patients atteints du déficit en 21 ß hydroxylase
(dans sa forme classique).
En effet, l’inclusion de tissu surrénalien dans les
testicules est fréquente (40 % des hommes de
notre étude et jusqu’ à 95 % dans certaines séries).
Conclusion
Testicules:
La découverte échographique de plages (et parfois
de nodules) hypoechogènes testiculaires doit faire
évoquer en premier lieu le diagnostic d’inclusions
chez ces hommes jeunes, plutôt que celui de
tumeur testiculaire.
La fréquente bilatéralité de l’atteinte, l’aspect IRM
et la régression sous traitement médical sont des
arguments supplémentaires pour conforter le
diagnostic d’inclusions.
Bibliographie
T. H. M. Falke, A. P. Van Seters et al. Computed tomography in
untreated adults with virilising congential adrenal cortical
hyperplasia. Clinical Radiology. 1986 (37),155-160.
S. Pang, D. Becker, J. Cotelingam et al. Adrenocortical tumor in a
patient with congenital adrenal hyperplasia due to 21-Hydroxylase
deficiency. Pediatrics 1981. 68 (2); 242-246.
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C. Deneux, F. Kutten. Hyperandrogénie et fertilité. Annales
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decade of life. Endocrine Journal 1999. 46 (6):817-823.
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congenital adrenal hyperplasia: serial sonographic and clinical findings.
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adrenal rest tumours in post pubertal males with congenital
adrenal hyperplasia: sonographic and MR features. Eur Radiol
200313:1597-1603
N. M. M. L. Stikkelbroeck, R. M. M. Hermus, D. Schouten et al.
Prevalence of ovarian adrenal rest tumours and polycystic ovaries
in females with congenital adrenal hyperplasia: results of
ultrasonography and MR imaging.Eur Radiol 2004 14: 1802-1806