Le Cahier du CCM - Centre Cardio

Le Cahier du CCM
n°58 - Avril 2014
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
Présentation du mois : Jeudi, 17 avril 2014
Nouveautés dans la cartographie intra cardiaque
N. SAOUDI (Monaco)
SOMMAIRE
p1
Actualités en antiagrégant plaquettaire
p2
Diagnostic différentiel d’une cardiopathie hypertrophique
p3à4
Modes évolutifs d’une communication interventriculaire
(CIV) périmembraneuse : à propos de 3 cas.
En bref
■■
Le 3 avril 2014, le CCM a vu arriver un nouveau
scanner SIEMENS Force. Ce nouvel appareil
d’imagerie a été mis en service le 9 avril dernier
et permet un
rendu d’images
plus
rapide,
et
donc
un
examen moins
irradiant.
Prochainement
Jeudi, 15 mai 2014 :
Assistance circulatoire permanente
N. BANNER (Londres - UK)
Résumé de la séance précédente
Actualités en antiagrégant
plaquettaire
Le monitoring plaquettaire par l’utilisation des tests d’inhibition plaquettaire : une mauvaise approche ou le début
d’une aventure ?
Le traitement anti agrégant plaquettaire est le seul traitement
anti thrombotique qui ne bénéfice pas de tests biologiques
pour optimiser l’efficacité du traitement contrairement aux héparines (HPBM avec le dosage anti Xa, HNF avec TCK) et
aux AVK (INR). Or, une mauvaise réponse aux médicaments
antiplaquettaires est associée à un risque accru de récidive
d’événements ischémiques voire de mortalité cardiaque. Il
existe actuellement deux types de tests : ceux qui mesurent la
réactivité plaquettaire tels que les tests d’agrégation, et ceux
qui mesurent spécifiquement l’effet des médicaments sur leur
cible moléculaire. Les premiers
mesurent la réactivité plaquettaire sous traitement, les seconds mesurent la réponse
pharmacodynamique au traitement permettant de fixer un
seuil à risque d’évènement cardio-vasculaire (VASP, VERIFYNOW). Le niveau de recommandation concernant l’utilisation
de ces test en routine est relativement bas (Grade IIb) car les
trois études explorant ce domaine sont non concluantes (GRAVITAS, TRIGGER-PCI, ARTIC) . L’étude GRAVITAS a évalué
l’intérêt de doubler la dose chez les non répondeurs au clo-
pidogrel. L’étude TRIGGER-PCI a évalué l’intérêt de d’utiliser le prasugrel chez les patients non répondeurs. Ces deux
études négatives en raison d’un manque d’effectifs ne répondent pas à la question du monitoring plaquettaire (cad
adaptation du traitement pour obtenir la valeur seuil) mais simplement le non validation du traitement prasugrel ou du
clopidogrel à 150 mg chez les non –répondeurs. Concernant l’étude ARTIC, cette étude randomisée a bien utilisé le
concept de monitoring plaquettaire, mais avec un algorithme si complexe (utilisation d’antiGP2b3a et de prasugrel dans
l’angor stable) qu’il a été impossible d’énoncer des conclusions fiables.
L’autre argument pour ne pas utiliser les tests d’agrégation plaquettaires est l’apport des nouvelles molécules (prasugrel,
ticagrelor) qui ne présentent pas de « résistance ». Ceci reste à démontrer car plusieurs travaux récents révèlent un taux
de résistance entre 15 et 30 % pour le prasugrel et entre 5 et 15% pour le ticagrelor. Ainsi les conclusions des experts
basées sur ces trois études sont hasardeuses et surtout les tests peuvent être utiles pour identifier les patients traités
par les nouveaux AAP à haut risque thrombotique.
Ce qu’il nous faut, c’est le bon test pour une population ciblée avec des études bien dimensionnées en effectif… Nous
sommes donc au début d’une nouvelle aventure.
Pr Franck PAGANELLI, service de cardiologie, Hôpital NORD, Marseille.
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
1.
Diagnostic différentiel d’une cardiopathie hypertrophique
Il s’agit d’une patiente de 77 ans connue pour une cardiopathie ischémique avec antécédent d’angioplastie-stenting de
l’IVA moyenne dans les suites d’un syndrome coronarien aigu avec mouvement de la troponine en novembre 2013, adressée pour bilan d’une cardiopathie hypertrophique obstructive avec gradient maximum à 100 mmHg.
Facteurs de risque cardiovasculaires : hypertension artérielle et diabète insulino-dépendant.
Une IRM cardiaque a été effectuée. Cette dernière a retrouvé un ventricule gauche discrètement hypertrophié de façon
concentrique sans trouble de la cinétique segmentaire et globale malgré une minime séquelle de nécrose sous endocardique au niveau de la paroi inférieure moyenne (FE à 79%, EDVI et ESVI à 72 et 15 ml/m²).
Cet examen a permis d’objectiver un gradient ventriculo-aortique à point de départ de la chambre de chasse en rapport
avec la présence à ce niveau d’une membrane sous aortique, la vitesse à ce niveau étant estimée aux alentours à 2 m/s
à l’état basal.
Cette membrane s’insère d’une part sur le septum et d’autre part sur la grande
valve mitrale.
Par ailleurs, l’oreillette gauche est apparue de taille limite supérieure avec un
volume à 46 ml/m², la valve mitrale épaissie remaniée non sténosante avec une
insuffisance centrale modérée (volume régurgitant à 22 ml/systole).
La présence de ces membranes sous aortiques peut expliquer certaines formes
de cardiopathies hypertrophiques. Bien souvent, cette membrane peut être accolée à la valve aortique et est très difficile à voir en échographie, l’attention
pouvant être attirée par la présence d’une insuffisance aortique.
Le traitement demeure chirurgical si le gradient engendré est significatif avec
retentissement hémodynamique.
Dr. Nicolas HUGUES, Dr Laura IACUZIO, Dr François BOURLON.
2.
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
Le Cahier du CCM
Modes évolutifs d’une communication interventriculaire peri-membraneuse:
à propos de trois cas.
Cas n°1
Il s’agit d’un patient de 14 ans connu depuis la période néonatale pour une CIV en position péri-membraneuse. Petit à
petit, les caractéristiques stéthacoustiques du souffle se sont discrètement modifiées, et l’attention a été attirée à l’éléctrocardiogramme par un changement d’axe devenu droit. A l’échographie, la CIV est apparue inchangée avec un shunt
Gauche-Droite. Cependant, le septum interventriculaire est apparu rectiligne avec un ventricule droit dilaté et surtout
hypertrophié en raison du développement d’un obstacle musculaire en amont des valves pulmonaires (gradient maximum de 60 mmhg). Cette sténose médio-ventriculaire réactionnelle protége les résistances vasculaires pulmonaires, et
une intervention chirurgicale correctrice est prévue.
Cas n°2
Il s’agit d’un patient de 44 ans connu
pour une cardiopathie associant CIV
peri-membraneuse et coarctation. Une
chirurgie correctrice de la coarctation
a été effectuée à l’âge de 8 ans, tandis
que la CIV s’est obturée spontanément.
Cette fermeture s’est faite grâce à l’interposition de tissu tricuspidien provenant du feuillet septal.
L’IRM pratiquée met bien en évidence
ce tissu redondant bombant dans le
ventricule droit sans qu’il n’y ait de shunt
identifiable à ce niveau. L’image est
spectaculaire mais sans aucun retentissement clinique ou hémodynamique.
Une simple surveillance est organisée
concernant une hypertension artérielle
résiduelle.
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
3.
Le Cahier du CCM
Cas n°3
Il s’agit d’un enfant de 8 ans ½ connu depuis la petite enfance pour un souffle négligé, et venu pour un premier bilan.
L’enfant était totalement asymptomatique avec un examen clinique sans particularités en dehors d’un souffle systolique
intense irradiant en rayon de roue. L’échographie a révélé une CIV en position péri-membraneuse restrictive (V max aux
alentours de 4 m/s) avec constatation de retentissements hémodynamiques : les cavités gauches sont apparues dilatées
(diamètre télédiastolique à 45 mm soit +2.5 Déviations Standards), et surtout il a été retrouvé une insuffisance aortique
sur bicuspidie réalisant ainsi un syndrome de Laubry-Pezzi. En effet, la cusp aortique en regard de la CIV vient obturer
cette dernière durant la diastole créant de ce fait une insuffisance aortique. Par ailleurs, une ébauche de sténose médioventriculaire a également été retrouvée durant l’examen. Une cure chirurgicale complète a été proposée.
Dr François BOURLON , Dr Nicolas HUGUES, Dr Laura IACUZIO.
Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM.
Comité de rédaction du numéro : Franck PAGANELLI, François BOURLON, Laura IACUZIO, Nicolas HUGUES.
Crédit photo scanner page 1 : Robert PALOMBA.
Pour recevoir le Cahier du CCM : Centre Cardio-Thoracique de Monaco, 11 bis avenue d’Ostende, BP223, MC98004 MONACO Cedex
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4.
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