Effets secondaires des chimiothérapies

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Effets secondaires de la
chimiothérapie
Emmanuel BLOT
Centre Saint-Yves & CH Bretagne Atlantique
décembre 2010
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate)
Evidences
• La chimiothérapie apporte un bénéfice quand la
balance entre l’effet toxique sur les cellules
saines et l’effet thérapeutique sur les cellules
tumorales est favorable
Evidences
• Le but « curatif » peut justifier un risque toxique
lié au maintien d’une intensité thérapeutique
• Le but « palliatif » ne justifie pas un risque
toxique et l’intensité thérapeutique n’a jamais
montré une amélioration de survie
Evidences
• La fatigue est un symptôme très fréquent
associé à la chimiothérapie et aux TKI
• Sans substratum pathologique démontré
• Probablement multifactorielle:
• anémie
• problème endocrine (TSH ou cortisol)
• dépression réactionnelle, etc…
• Troubles cognitifs liés à la chimiothérapie et aux
traitements de support (corticoïdes)
Evidences
• La maladie thrombo-embolique est une
complication fréquente des cancers évolutifs
• Elle peut être déclenchée/favorisée par une
chimiothérapie (efficace ?)
• Il est démontré et recommandé de traiter la
maladie thrombo-embolique des cancéreux par
des HBPM au long cours plutôt que par un AVK
qui ne sera pas équilibré (Fragmine ®, Innohep
®)
Evidences
• Les cancer sont une maladie du sujet âgé
• La toxicité des chimiothérapie a d’abord été
analysée chez des patients plus jeunes avec
peu de comorbidités
• Les effets secondaires de la chimiothérapie sont
parfois inattendus ou « explosifs » chez des
sujets âgés alors que le même produit peut être
bien toléré chez le sujet plus jeune
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate)
Hématologiques
• Potentiellement -très rarement- mortelles
• Neutropénie fébrile
• Thrombopénie
• Anémie
• Pancytopénie
Hématologiques
• Neutropénie fébrile
• En général de courte durée (< 7j)
• Gérables en ambulatoire
– Examen clinique complet ne montrant pas de foyer
infectieux (digestif, pulmonaire,urinaire, PAC)
– Surveillance clinique et biologique possible
– Hémoculture et ECBU si ex. clinique Θ
– Bi-antibiothérapie orale
• Pas de facteur de croissance en « curatif »
Hématologiques
• Thrombopénie fortuite ou associée à une autre
lignée
• Surveillance si < 50 000
• Clinique et biologique
• Transfusion en cas de saignement (purpura ou
+) ou < 10 000 selon le projet thérapeutique:
« passer un cap »
• Facteur de croissance …?
Hématologiques
• Anémie
– Rapide et mal tolérée: transfusion
– Lente et bien tolérée: surveillance, FDC
• Efficacité très variable des FDC
• Peut-être effet délétère hors AMM
• Anémie hémolytique avec la mitomycine
• Toujours réfléchir: VGM, réticulocytes
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate)
Digestifs
• Vomissements et nausées
• Variables selon les protocoles:
• Hautement émétisants: emend + corticoïdes et
neuroleptiques ± anxiolytiques (± sétron)
– HD Cisplatyl ®, anthracyclines, endoxan ®, DTIC
• Modérément émétisants: emend/sétron +
corticoïdes et neuroleptiques ± anxiolytiques
– Cisplat, anthra, endoxan ®, taxanes, carbo, topotecan ®
• Peu émétisants: corticoïdes et neuroleptiques
• Prescriptions anticipées +++
Digestifs
• Mucite:
– Souvent modérée avec perte de goût
– Parfois sévère en association à la RT ou en terrain
irradié (ORL)
– Risque de déshydratation et dénutrition
– Adriamycine, Méthotrexate, 5FU, endoxan ® HD
– BdB bicarbonate 1,4 % avec antiseptique (Eludril ®)
±fungizone ®
– Majoration par une mycose à traiter
Digestifs
• Diarrhée: des selles molles à la colite infectieuse
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A surveiller et traiter de façon symptomatique
Grave quand neutropénie et/ou vomissements
Hospitalisation si déshydratation
Pouvant imposer la diminution ou l’arrêt du traitement
• Constipation:
– Souvent pendant quelques jours et favorisée par les
sétrons parfois la CT
– Syndrome subocclusif sous jacent (carcinose) ou lié à
la CT (Navelbine ®)
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate)
Cutanés
• Alopécie: presque toujours réversible
• Extravasation: en général en hospitalisation
– Toxicité variable selon le produit de CT
– Pouvant nécessiter une exérèse chirurgicale
– Cicatrisation le plus souvent longue avec des
séquelles sclérodermiformes
Cutanés
• Dépigmentation ou hyperpigmentation
– parfois associées à l’exposition solaire
– linéaires ou des plis (bléomycine ®)
– De distribution palmo-plantaire
• Toxicité unguéale
– Vernis durcissant
• Troubles acnéiques
– Lié aux traitements ciblant EGFR (Erbitux ®) ou aux
TKI
Cutanés
• Syndrome main-pieds: erythrodysesthésie
palmo-plantaire (Caelyx ®, Xeloda ®, TKI)
– Pas d’eau chaude
– Crème hydratante
• Rash cutanés (TKI)
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate)
Neurosensitifs
• Neuropathies toxiques
• Parfois majorées par des troubles préexistants (diabète,
alcool)
• Généralement périphériques et symétriques
• Partiellement réversibles (carboplatine, taxanes)
ou non (oncovin ®, cisplatine)
• Pas de traitement, mais les symptômes peuvent
être améliorés par certains antalgiques: lyrica®
Neurosensitifs
• Centrale: encéphalopathie (holoxan ®)
• Neurovégétative avec douleurs abdominale et
constipation voire sub-occlusion (navelbine ®)
• Ototoxicité définitive du cisplatine
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate)
Métaboliques
• Hépatique
– Fréquente mais pas toujours dissociable de l’atteinte hépatique
tumorale
– Potentiellement grave en cas de protocoles intensifiés
(méthotrexate)
• Diabète
– Résistance à l’insuline des cancers en progression
– Utilisation fréquente de corticoïdes à forte dose à visée anti
émétique ou anti inflammatoire
Métaboliques
• Rénale
– Sels de platine, méthotrexate
– Irréversible et majorant la toxicité
– HTA et protéinurie sous Avastin ®
• Hypothyroïdie après Sutent ® et Nexavar ®
• Gonadique
– Stérilité non certaine, mais congélation (sperme voire ovaire) à
proposer si la guérison est probable ou demande du patient
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate)
Toxicités particulières
• Cardiaques (FEVG)
• à long terme pour les anthracyclines mais on ne dépasse
plus les doses toxiques
• régressive pour le trastuzumab (et le lapatinib ® ?)
• HTA pour certains TKI et l’Avastin ®
• Toxicité artérielle du 5FU en continu (spasme
artériel), chez certains patients uniquement ?
Toxicités particulières
• Fibrose pulmonaire liée à la bléomycine®
(300mg) dans le cancer du testicule ou
pneumopathie « d’hypersensibilité » (MTX, TKI)
• Pic fébrile suivant la perfusion de bléomycine ®
• Hypersensibilité avec les Ac « humanisés » ou
pour certains cytotoxiques (ou leur excipients,
crémophore des génériques du paclitaxel)
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate)
Thérapies ciblées
• Les thérapies ciblées :
– A partir d’une cible connue et importante au cours de
la progression tumorale: récepteur de FdC, voies de
signalisation particulière, angiogenèse
– Médicament élaboré pour interagir avec cette cible et
modifier son activité
• Actuellement de deux types:
• Anticorps recombinant monoclonaux
• Inhibiteurs de tyrosine kinase
Thérapies ciblées
• Testés notamment dans des tumeurs sans
traitement efficace :
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Cancer du rein
Tumeurs endocrines du pancréas
Cancer du poumon…
Et des cancers plus fréquent (sein, colon, ORL)
• Nécessite fréquemment -mais pas toujoursd’analyser la cible avant d’être prescrit:
amplification de HER2, Mutation d’EGFR
Thérapies ciblées
• Traitement très spécifiques en principe
• Mais toxicités diverses, en rapport avec la cible:
– Cutanée et digestive pour EGFR et HER2 (Erbitux ®,
Iressa ®, Lapatinib ®)
– HTA pour les antiangiogéniques (Avastin ®, Nexavar
®)
• Parfois sans rapport :
– Toxicité médullaire quasi constante, TSH, diabète
– Toxicité cutanée des antiangiogéniques TKI
Thérapies ciblées
• Réponses parfois spectaculaires
• Fonte tumorale responsable, parfois, de:
• Hémoptysies dans les cancers bronchiques ou coliques
• Perforations digestives sous Glivec ® (GIST)
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Evidences
Hématologiques
Digestifs
Cutanés
Neurosensitifs
Métaboliques
Toxicités particulières
Thérapies ciblées
Par tumeur (sein, colon, prostate, poumon)
Cancer du Sein
• FEC, FAC: vomissements, neutropénie,
thrombopénie, mucite, toxicité cardiaque
• Taxanes: nausées, neutropénie (sauf si hebdo),
neuropathie, toxicité cutanée (mains), œdèmes
pour le taxotère ® au long cours (prémédication
corticoïdes)
• Xeloda ® : diarrhée, Sd Mains-Pieds
• Navelbine ® (IV ou PO): neutropénie, nausées,
diarhée, plus rarement constipation et
neuropathie
Cancer du Sein
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Caelyx ® : Sd Mains-Pieds
Gemzar ® : nausées, thrombopénie,
Trastuzumab: toxicité cardiaque réversible
Lapatinib ® : nausées, diarrhée nausées,
toxicité cardiaque réversible, rash cutané
(associé au Xeloda ® : Sd Mains-Pieds)
• Avastin ® : HTA et protéinurie
• Mitomycine ® : anémie hémolytique
Cancer du Colon
• Oxaliplatine: neuropathie régressive avec la
particularité d’être parfois une neuropathie péri
orale au froid
• Irinotecan: nausées, diarrhée
• 5FU continu: mucite, diarrhée, risque (théorique)
de spasme artériel
• Avastin ® : HTA et protéinurie
• Erbitux ® : diarrhée, toxicité cutanée acnéiforme
Cancer de la Prostate
• Taxotère ® : neutropénie (sauf si hebdo),
thrombopénie, neuropathie, toxicité cutanée
(mains), œdèmes pour le taxotère au long cours
(prémédication corticoïdes)
• Mitoxantrone : neutropénie, toxicité cardique
potentielle à long terme (!)
• Navelbine ® (IV ou PO): nausées, diarhée, plus
rarement constipation et neuropathie
Cancer du Poumon
• Cisplatine (carboplatine): vomissements,
anémie, parfois neutropénie, neurotoxicité (avec
ototoxicité), insuffisance rénale pouvant majorer
la toxicité des CT associées
• Taxanes: neutropénie (sauf si hebdo),
thrombopénie, neuropathie, toxicité cutanée
(mains), œdèmes pour le taxotère ® au long
cours (prémédication corticoïdes)
• Navelbine ® (IV ou PO): nausées, diarrhée, plus
rarement constipation et neuropathie
• Gemzar ® : nausées, thrombopénie,
Cancer du Poumon
• Avastin ® : HTA et protéinurie
• Iressa ® : nausées, diarrhée, rash cutané
associé ou Sd Mains-Pieds, rarement
pneumopathie d’hypersensibilité (chez les
asiatiques ?)
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