Questionnaire d`évaluation individuelle

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QUESTIONNAIRE D'EVALUATION INDIVIDUELLE
Ministère des Affaires Etrangères de la Roumanie
Responsable du traitement des données à caractère personnel
enregistré sous nº 5285
Identité du demandeur de visa:
Nom _________________________________________; Deuxième nom ______________________________;
Prénom _____________________________________;
Fils / fille de (nom du père / de la mère) _________________________ /____________________________;
Date de naissance _____ / _____ / _____; âge (années) _____; sexe □ M □ F
1. Est-ce que vous vivez dans une région où il y a des personnes atteintes par la maladie à virus
EBOLA?
□ oui □ non
2. Vous êtes ........... (cochez la case appropriée, svp, et fournissez des détails, si nécessaire):
□ Cultivateur □ Personne au foyer □ Enfant □ Chasseur / consommateur de viande de brousse
□ Médecin / Professionnel de la santé / Soigneur, précisez les suivantes, svp:
l’établissement de soin médicale: ____________________, vôtre qualification _____________________
□ Mineur / Chercheur d'or, précisez les suivantes, svp:
la date du début de votre activité minière: ___________________________________________________
□ Elève /Etudiant □ Autre (précisez, svp) ___________________________________________.
3. Êtes-vous ou était-vous en contact avec une personne atteinte par la maladie à virus EBOLA, à la
maison, dans votre quartier ou lors d’une visite dans un hôpital ou ailleurs?
□ oui □ non
4. Soignez-vous ou avez-vous soigné une personne atteinte par la maladie à virus EBOLA ou une
personne qui manifeste / a manifesté l'un des symptômes suivants?
 Fièvre
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Mal de tête
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Diarrhée
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Mal au ventre
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Vomissements
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Léthargie (manque d'énergie)
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Anorexie (manque d'appétit)
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Douleurs musculaires
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Difficultés à avaler
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Difficultés à respirer
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Toux intense
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Eruption cutanée
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Saignement aux piqûres d'injections
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Saignement des gencives (gingivite)
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Saignement des yeux (conjonctivite)
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Des selles foncés ou saignantes (méléna)
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Vomissement de sang (hématémèse)
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Saignement de nez (épistaxis)
□ Oui
□ Non
□ JNSP
 Saignements en dehors des règles
□ Oui
□ Non
□ JNSP

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5. Avez-vous assisté à des funérailles pendant les 3 dernières semaines?
□ oui □ non
6. Avez-vous été hospitalisé pendant les 3 dernières semaines?
□ oui □ non
7. Avez-vous pris du contact avec un guérisseur pendant les 3 dernières semaines?
□ oui □ non
8. Avez-vous manifesté un ou plusieurs des symptômes suivants?
 Fièvre
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Mal de tête
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Diarrhée
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Mal au ventre
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Vomissements
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Léthargie (manque d'énergie)
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Anorexie (manque d'appétit)
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Douleurs musculaires
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Difficultés à avaler
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Difficultés à respirer
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Toux intense
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Eruption cutanée
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Saignement aux piqûres d'injections
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Saignement des gencives (gingivite)
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Saignement des yeux (conjonctivite)
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Des selles foncés ou saignantes (méléna)
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Vomissement de sang (hématémèse)
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Saignement de nez (épistaxis)
□ Oui
□ No
□ JNSP
 Saignements en dehors des règles
□ Oui
□ No
□ JNSP
9. Souffrez-vous d'une maladie?
□ oui □ non
10. AVIS:
Vu les évolutions enregistres dans la première partie de l'année 2014 par rapport à la propagation de
l'épidémie de maladie à virus Ebola en Afrique de l'Ouest et compte tenu de la déclaration de l'épidémie
comme une menace à l’adresse de la paix et la sécurité internationale, en vue de formuler une demande
de visa pour la Roumanie, les ressortissants tiers en provenant de, ou qui ont récemment voyagé aux
états sujets du risque d'infection par le virus Ebola, sont exigés de remplir le questionnaire ci-dessus.
Il faut noter que les informations fournies dans le questionnaire seront consultées, collectées et traitées
par les missions diplomatiques et les postes consulaires de la Roumanie et par le Ministère des Affaires
Etrangères de la Roumanie en tant qu'autorité publique responsable du traitement des données à
caractère personnel pour l’octroi des visas, enregistré sous nº 5285. Les informations requises sont
traitées en conformité aux dispositions de la Loi nº677/2001 relative à la protection des personnes
physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces
données, amendée et complétée, vu les dispositions de l’article 9 paragraphes (1) et (2) de la Loi
nº677/2001, et en stricte conformité avec les principes relatifs aux droits fondamentaux. Les personnes
dont les données font l'objet du traitement, bénéficient du droit d’exercer leurs droits de modification,
d’intervention et d’opposition, par une demande écrite, datée et signée, adressée au responsable du
traitement.

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11. CONSENTEMENT:
• Quand je remplis le questionnaire ci-dessus en ligne, je connais et j’accepte que mes données sont
envoyées par internet.
• Je connais que le refus de soumettre questionnaire ci-dessus rempli, occasionne le refus de ma
demande de visa, dans le but d'éliminer toute potentielle menace à l’adresse de la santé publique de la
Roumanie.
• J’accepte que les informations fournis seront consultées et traitées au but d’examiner ma demande de
visa par le Ministère des Affaires Etrangères de la Roumanie, ainsi qu’être consultées par les autorités
roumaines désignées en disposant des compétences dans le domaine de la santé et de l'urgence/gestion
des crises.
• J'ai pris bonne note et je connais les informations fournies au point 10.
• Je déclare que toutes les réponses aux questions posées ci-dessus, correspondent tout à fait à ma
situation actuelle.
Lieu et date: _______________________________
Signature: ________________________________