Bellemare-VanOverbergh 2013 Fichier - Cyberlearn - HES-SO
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Author's personal copy
L'apprentissage
du
raisonnement
clinique
en
physiothérapie
respiratoire.
Développement
d'un
dispositif
hybride
associant
la
simulation
e-learning
et
l'enseignement
présentiel
Learning
clinical
reasoning
in
cardiorespiratory
physiotherapy.
Development
of
a
hybrid
e-learning
simulation
device
a
Haute
École
de
santé,
HES-SO
Genève,
25,
rue
des
Caroubiers,
1227
Carouge,
Suisse
b
Haute
École
Valaisanne
de
santé,
Rathausstrasse,
8,
Loèche-les-Bains,
Suisse
Reçu
le
7
mars
2013
;
reçu
sous
la
forme
révisée
le
2
mai
2013
;
accepté
le
14
mai
2013
INTRODUCTION
ET
CONTEXTE
Le
contexte
actuel
a
contraint
la
filière
de
physiothérapie
de
la
Haute
École
Spécialisée
de
Suisse
Occidentale
(HES-SO)
à
revisiter
son
programme,
lequel
passe
de
quatre
à
trois
ans.
Dans
le
but
de
garder
un
niveau
de
for-
mation
équivalent,
des
approches
novatrices
doivent
être
considérées.
Ce
cadre
a
motivé
les
auteurs
à
recourir
aux
technologie
de
la
communication
et
de
l'information
lié
à
l'ensei-
gnement
(TICE).
Il
faut
trouver
la
genèse
de
ce
dispositif
TICE
dans
l'aboutissement
du
projet
E-création
6,
réalisé
en
collaboration
avec
Cyberlearn
®
,
qui
propose
chaque
année
au
corps
professoral
Pierre
Bellemare
a
Patrick
Van
Overbergh
b
Mots
clés
Apprentissage
du
raisonnement
clinique
Domaine
santé
E-learning
Enseignement
hybride
Physiothérapie
cardiorespiratoire
Simulateur
en
raisonnement
clinique
Keywords
Clinical
reasoning
learning
Health
care
field
E-learning
Blended
learning
Cardiorespiratory
physiotherapy
Clinical
reasoning
simulation
Auteur
correspondant
:
P.
Bellemare,
Haute
École
de
santé,
HES-
SO
Genève,
25,
rue
des
Caroubiers,
1227
Carouge,
Suisse.
Adresses
e-mail
:
RÉSUMÉ
Cet
article
traite
d'un
dispositif
de
simulation
hybride
pour
l'apprentissage
du
raisonnement
clinique
en
physiothérapie
cardiorespiratoire.
Le
contexte
spécifique,
dans
lequel
il
a
été
créé,
permet
de
comprendre
quelles
motivations
ont
amené
les
auteurs
à
concevoir
ce
type
de
simulateur.
Ce
dernier,
doté
d'une
interface
administrateur,
peut
aussi
voir
son
utilisation
trans-
posée
à
d'autres
situations
cliniques
dans
d'autres
secteurs
de
la
physiothérapie
et
s'étendre
à
d'autres
cas
cliniques
applicables
à
d'autres
professions
du
domaine
santé.
Niveau
de
preuve.
–
Non
adapté.
©
2013
Elsevier
Masson
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Tous
droits
réservés.
SUMMARY
This
article
refers
to
a
clinical
reasoning
(CR)
learning
simulator
with
regard
to
a
blended
learning
approach
in
cardiorespiratory
physiotherapy.
The
specific
context,
in
which
this
simulator
was
created,
allows
the
understanding
for
which
it
was
conceived.
This
CR
simulator,
with
an
administrator
interface
can
be
adapted
to
other
physiotherapy
situation,
and
can
also
have
its
use
extended
to
other
clinical
situation
for
other
professions
within
the
health
care
field.
Level
of
evidence.
–
Not
applicable.
©
2013
Elsevier
Masson
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rights
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Kinesither
Rev
2013;13(140–141):56–61
Savoirs
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Contribution
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http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2013.05.003
Author's personal copy
de
la
HES-SO
de
soumettre
des
projets
dans
le
but
de
conce-
voir
des
outils
e-learning.
Les
enseignants
dont
les
projets
auront
été
acceptés
se
voient
mettre
à
leur
disposition
un
nombre
d'heures
de
développement
par
des
informaticiens
pour
la
réalisation
de
leur
projet.
Cyberlearn
®
,
a
pour
mission
d'assurer
le
développement,
l'accompagnement,
le
soutien
et
la
promotion
des
TICE
au
sein
de
la
HES-SO.
Le
développement
de
l'interface
du
dispositif
a
été
mis
au
point
en
collaboration
avec
un
informaticien,
M.
Hui
Duan,
qui
a
permis
de
transposer
l'architecture
pédagogique
du
dispositif,
en
phase
avec
la
technologie
Flash
®
.
Celle-ci
fut
ensuite
implé-
mentée
à
la
plateforme
de
e-learning
Moodle
®
de
la
HES-SO.
Axé
sur
l'enseignement
du
raisonnement
clinique
(RC)
en
soins
respiratoires,
ce
dispositif
cible
les
étudiants
des
trois
années
Bachelor
en
formation
dans
les
trois
sites
de
la
filière
de
physiothérapie
de
la
HES-SO
(Genève,
Loèche-les-Bains
et
Lausanne).
L'alternance
entre
les
séquences
d'enseignement
présentiel
et
le
e-learning
est
la
caractéristique
du
dispositif
hybride.
Celui-ci
peut
alterner
en
de
multiples
boucles
de
séquences
et
propose
à
l'étudiant
des
activités
d'intégration
(devoir),
d'évaluation
formative
(quiz),
collaborative
(forum,
Wiki,
tra-
vaux
en
groupe)
voire
certificative
et
un
retour
en
présentiel.
OBJECTIFS
VISÉS
Orienté
vers
le
développement
à
la
pratique
réflexive,
l'objectif
premier
de
ce
dispositif
de
simulation
est
l'apprentissage
struc-
turé
et
systématique
du
RC
dans
le
cadre
de
la
prise
en
charge
d'un
patient
simulé
souffrant
d'une
affection
respiratoire
dans
un
premier
temps.
Dans
un
second
plan,
le
système
pourra
se
transposer
à
des
situations
cliniques
relatives
à
d'autres
situa-
tions
cliniques
de
la
profession,
tels
que
le
musculosquelettique
et
le
neuromoteur/sensoriel.
Par
extension
aussi,
cette
méthode
novatrice
pourrait
s'étendre
à
d'autres
filières
de
formation
du
domaine
santé
de
la
HES-SO,
comme
:
les
soins
infirmiers,
de
diététique
et
nutrition,
de
sage-femme,
les
soins
de
technicien
en
radiologie
médicale,
voire
en
ergothérapie,
ou
même,
in
extenso,
en
médecine,
tant
en
Suisse
qu'à
l'étranger.
LE
RAISONNEMENT
CLINIQUE
Si
le
concept
de
RC
en
santé
trouve
son
origine
en
médecine,
celui-ci
s'est
particulièrement
développé
depuis
une
décennie
au
niveau
des
professions
paramédicales.
En
physiothérapie,
il
est
devenu
un
sujet
d'étude
prioritaire
[1].
Processus
tant
social
que
collaboratif,
la
décision
clinique
doit
prendre
en
compte
les
aspects
multidimensionnels
du
patient.
Cette
démarche
part
du
microscopique
vers
le
macroscopi-
que,
de
la
molécule
jusqu'à
la
société,
en
passant
par
la
cellule,
les
tissus,
les
organes,
les
membres,
le
corps,
l'envi-
ronnement
dans
laquelle
ce
dernier
vit
[2].
C'est
dans
ce
contexte
que
Pottier
et
Blanchon
[3]
affirment
:
«
Le
raisonnement
clinique
est
un
système
cognitif,
hautement
complexe,
où
interagissent
de
multiples
activités
mentales
».
Épistémologiquement,
le
RC
met
en
relief
deux
orientations
principales
:
le
raisonnement
épistémique,
ciblé
sur
le
domaine
de
la
recherche,
et
le
raisonnement
pragmatique,
davantage
orienté
vers
le
diagnostic
et
la
prise
de
décision/action.
Cette
dernière
orientation
distingue
trois
modes
:
inductif,
abductif
et
déductif.
Le
raisonnement
inductif
part
de
la
plainte
du
patient
ainsi
que
de
la
représentation
de
sa
situation
clinique
par
le
thérapeute.
Par
la
suite,
ce
type
de
raisonnement
chemine
vers
la
cons-
truction
du
problème
à
résoudre
afin
de
lui
donner
du
sens.
Ce
processus
se
structure
ainsi
:
représentation
de
la
plainte
du
patient
:
perception
du
mal
être
et
analyse
des
symptômes
;
collecte
des
données
;
interprétation
des
données
cliniques
(afin
de
donner
du
sens
à
l'information)
;
construction
du
problème
:
poser
le
problème
(le
définir),
déterminer
des
règles
de
résolution
(le
but),
délimiter
le
problème
(les
solutions
possibles).
Sur
un
autre
plan,
le
raisonnement
abductif
consiste
à
identifier
les
théories
explicatives
les
plus
pertinentes
par
rapport
au
phénomène
observé,
via
une
phase
de
recherche
et
de
for-
mulation
d'hypothèses
qui
peut
s'avérer
plus
ou
moins
longue.
L'accumulation
de
données
cliniques
permet
de
converger
vers
des
théories
de
références
existantes.
Ce
type
de
rai-
sonnement
est
un
long
processus
de
réflexion
et
de
décision
est
peu
adapté
aux
situations
cardiorespiratoires
aiguës,
voire,
chroniques
instables.
Le
raisonnement
déductif
(communément
appelé
hypothético-
déductif)
recherche
la
validation
d'hypothèses
sur
base
de
critères
cliniques
d'acceptabilité
ou
de
réfutabilité.
Il
conduit
à
la
hiérarchisation
d'hypothèses
en
fonction
des
probabilités
estimées,
puis
propose
des
pistes
de
solutions
liées
à
l'hypo-
thèse
retenue.
Cependant,
Pottier
et
Blanchon
[3]
admettent
une
variabilité
selon
le
niveau
d'expertise
du
thérapeute.
C'est
sur
cette
base
qu'un
physiothérapeute
cardiorespiratoire
sera
amené
à
déduire
un
traitement
de
choix
dans
des
cont-
extes
d'instabilité
hyper-aiguë,
comme
aux
urgences
ou
aux
soins
intensifs.
Lorsque
la
vie
du
patient
est
en
danger,
le
choix
de
l'action
prime
sur
l'énonciation
d'hypothèse.
D'où
l'impor-
tance
de
posséder
une
expérience
clinique
avérée
ainsi
qu'une
bonne
capacité
de
réflexion
critique
dans
de
tels
contextes.
Comme
le
mentionnent
Smith
et
al.
[4],
la
prise
de
décision
clinique
ciblée
se
concentre
principalement
sur
la
nature
du
problème
à
traiter,
sur
l'intervention
thérapeutique
de
choix,
sur
l'interaction
du
patient
lors
du
traitement
et
finale-
ment
sur
l'évaluation
de
l'efficacité
de
l'intervention.
Cela
nous
amène
à
affirmer
que,
face
à
des
patients
instables,
en
phase
aiguë
ou
chronique,
le
physiothérapeute
est
régu-
lièrement
amené
à
prendre
de
promptes
décisions
cliniques.
Insuffisamment
réfléchies,
ses
décisions
peuvent
induire
des
effets
délétères.
La
recherche
a
démontré
que
la
prise
de
décision
en
physiothérapie
cardiorespiratoire
implique
un
cycle
de
décision-action
qui
permet
de
faire
évoluer
en
cours
de
prise
en
charge
la
compréhension
du
problème
du
patient
et
la
recherche
d'une
intervention
optimale
[4].
Cette
approche
décisionnelle
s'oppose
à
un
processus
de
décision
unique
centré
autour
d'une
seule
et
bonne
décision
à
prendre
parmi
une
série
d'alternatives
figées.
La
prise
de
décision
clinique
en
soins
aigus
est
aussi
un
processus
social
et
collaboratif
qui
implique
l'intégration
d'informations
et
de
conseils
provenant
d'autres
professionnels
de
santé
[4].
Dans
l'évolution
du
traitement,
lorsque
l'état
du
patient
sera
stabilisé
et
qu'il
aura
quitté
les
soins
aigus,
la
prise
de
décision
clinique
s'adaptera
au
contexte
en
s'ajustant
toujours
dans
le
processus
hypothético-déductif.
Kinesither
Rev
2013;13(140–141):56–61 Savoirs
/
Contribution
originale
57
Author's personal copy
C'est
dans
ce
contexte
que
la
promptitude
à
agir
et
le
niveau
d'expertise
du
praticien
vont
influencer
la
décision
clinique
dans
l'intervalle
de
la
réflexion
hypothético-déductif
(Fig.
1).
Le
physiothérapeute
expérimenté
aura
davantage
tendance
à
déduire
ses
actions,
alors
que
le
moins
expérimenté
struc-
turera
sa
pensée
en
passant
par
la
formulation
d'hypothèses
avant
d'agir.
L'étude
de
Smith
et
al.
[5]
a
permis
de
démontrer
qu'en
phy-
siothérapie
cardiorespiratoire,
les
praticiens
les
plus
expéri-
mentés
ont
tendance
à
prendre
des
décisions
cliniques
basées
sur
la
reconnaissance
de
typologies
de
représentation
de
patient
qu'ils
ont
déjà
vu
pour
déterminer
les
problèmes
d'un
patient
à
traiter
et
ainsi
prédire
les
réponses
possibles
de
leurs
interventions
avec
ce
patient.
«
L'homme
a
tendance
à
appliquer
à
un
nouveau
problème,
les
règles
de
résolution
qui
ont
été
éprouvées
comme
efficace
lors
de
la
résolution
d'un
problème
précédents,
même
si
le
problème
apparaît
totalement
différent
»
[3].
Cet
aspect
enrichit
l'expérience
du
physiothérapeute
et
assure
la
transversalité
à
d'autres
situations
plus
complexes.
La
spé-
cificité
de
cette
prise
en
charge
optimale
nous
amène
à
pro-
poser
les
étapes
suivantes
dans
l'acquisition
du
RC.
LES
ÉTAPES
DE
L'APPRENTISSAGE
DU
RAISONNEMENT
CLINIQUE
EN
PHYSIOTHÉRAPIE
CARDIORESPIRATOIRE
Dans
un
premier
temps,
les
étudiants
sont
initiés
aux
aspects
théoriques
du
RC
sur
la
base
de
la
littérature
existante
[4,6]
et
de
l'état
actuelle
de
la
recherche.
Il
s'agit
d'un
apprentissage
conceptuel
et
méthodologique.
Ensuite,
au
travers
d'une
mise
en
pratique
virtuelle,
l'appre-
nant
explore
les
étapes
du
RC.
Cette
intégration
conceptuelle
part
de
l'appropriation
de
la
nomenclature
liée
à
la
Classifica-
tion
Internationale
du
Fonctionnement
[7],
du
langage
propre
à
la
clinique
et
à
la
capacité
de
traduction
ou
d'intégration
des
plaintes
du
patient.
En
contexte
de
laboratoire,
la
réalisation
concrète
du
RC
sera
mise
en
œuvre
tout
d'abord
avec
des
patients
simulés
(comé-
diens,
patients
virtuels
ou
sur
des
pairs)
avant
sa
mise
en
pratique
auprès
du
patient.
Le
but
de
la
simulation
permet
d'éviter
des
erreurs
graves
sur
des
patients
réels.
Enfin,
la
démarche
de
RC
que
le
praticien
aura
auprès
de
son
patient
sera
fonction
de
l'évolution
clinique
de
ce
dernier
dans
le
contexte
de
sa
prise
en
charge,
mais
sera
aussi
dépendante
de
l'expérience
clinique
avérée
de
celui
qui
le
soigne.
LE
SÉQUENTIEL
DE
LA
PRISE
EN
CHARGE
D'UN
PATIENT
EN
PHYSIOTHÉRAPIE
CARDIORESPIRATOIRE
L'expérience
de
réflexion
clinique
nous
permet
d'identifier
quatre
étapes
:
évaluation
:
elle
consiste
en
une
réflexion
clinique
globale
sur
la
situation.
Celle-ci
est
basée,
d'une
part,
sur
la
dimen-
sion
subjective
lors
de
l'entretien
avec
le
patient
;
historique
des
symptômes,
formulation
de
la
plainte,
observation
des
signes
cliniques
extérieurs
(dynamique
respiratoire,
les
téguments,
la
toux,
etc.).
Elle
repose,
d'autre
part,
sur
l'aspect
objectif
mesuré
à
partir
de
tests
validés
dans
le
cadre
d'une
pratique
fondée
sur
l'evidence-based
practice
(EBP)
[8].
Par
exemple,
le
praticien
analyse
la
gazométrie,
ausculte,
mesure
l'oxymétrie
de
pouls
et
la
spirométrie
au
lit
du
patient,
etc.
;
conceptualisation
du
traitement
:
à
partir
de
l'évaluation
précédente,
le
physiothérapeute
identifie
les
éléments
pro-
blématiques,
établit
des
liens
ente
ceux-ci,
et
formule
plu-
sieurs
hypothèses.
Celles-ci
permettront
d'énoncer
un
diagnostic
physiothérapeutique
(ou
physiothérapique)
plau-
sible
accompagné
d'objectifs
pertinents.
Ainsi,
l'étudiant
physiothérapeute
sera
en
mesure
de
construire
un
plan
de
traitement
cohérent
intégrant
les
attentes
du
patient
;
réalisation
du
traitement
:
cette
étape
consiste
en
la
réalisa-
tion
d'un
traitement
en
déterminant
les
moyens
thérapeuti-
ques
adaptés
à
la
problématique
et
en
adéquation
avec
les
besoins
du
patient
;
réévaluation
du
traitement
:
elle
englobe
autant
le
ressenti
du
patient
vis-à-vis
des
soins
reçus
que
l'auto-évaluation
du
traitement
par
le
physiothérapeute
qui
sera
éventuellement
amené
à
adapter
sa
prise
en
charge.
LE
SIMULATEUR
DE
RAISONNEMENT
CLINIQUE
Dès
son
entrée
dans
le
simulateur,
l'étudiant
prend
connais-
sance
de
la
prescription
de
physiothérapie
(Fig.
2
[n
o
1]).
Un
onglet
lui
donne
accès
au
dossier
du
patient
(Fig.
2
[n
o
2])
qu'il
consultera
et
analysera.
Il
continuera
l'évaluation
du
patient
grâce
aux
outils
diagnostiques
dans
la
boite
à
outils
(Fig.
2
[n
o
3]).
Un
dernier
onglet
lui
donne
accès
à
l'interview
du
patient
(Fig.
2
[n
o
4]).
Ce
dernier
s'exprime
sur
la
base
d'une
série
de
questions
emblématiques.
Toutes
les
informa-
tions
retenues
seront
consignées
dans
le
carnet
de
note
du
dispositif
(Fig.
2
[n
o
5]).
C'est
à
partir
de
celui-ci
que
l'étudiant
peut
établir
des
liens
de
cohérences,
étape
nécessaire
à
la
formulation
d'hypothèses,
pré-requis
ultime
au
travail
en
pré-
sentiel.
Cette
dernière
étape
complète
une
séquence
d'ensei-
gnement
hybride.
La
technologie
Flash
®
utilisée
a
ses
limites
en
termes
de
mémorisation
des
données
et
n'est
pas
compatible
avec
cer-
taines
tablettes
ou
Pad.
Les
limites
du
système
ont
mené
les
concepteurs
à
opter
pour
des
choix
pouvant
être
perçus
comme
réducteurs.
Par
exemple,
le
recours
à
des
questions
fermées
dans
les
différents
onglets
pour
un
traitement
auto-
matique
des
réponses.
De
plus,
l'implantation
d'une
telle
inno-
vation
requiert
de
la
part
de
l'enseignant
certaines
compétences
techno-pédagogiques
et
demande
une
certaine
disponibilité
dans
le
cadre
du
suivi
à
distance
des
étudiants.
Il
faut
bien
mettre
en
évidence
ici,
que
cette
formation
au
RC
est
indissociable
du
processus
d'échange
et
d'argumentation
réa-
lisé
lors
du
retour
en
présentiel
avec
l'enseignant
tuteur.
Pour
valider
les
réponses
attendues
dans
le
système,
un
test
de
concordance
de
script
[9,10]
a
été
réalisé
auprès
de
pro-
fessionnels
experts
en
physiothérapie
cardiorespiratoire.
Celui-ci
a
permis
de
valider
les
liens
de
cohérence
entre
les
différentes
données
du
cas.
Hypothèse
Déduction
Figure
1.
Intervalle
de
la
réflexion
hypothético-déductive.
P.
Bellemare,
P.
Vanoverbergh
Savoirs
/
Contribution
originale
58
Author's personal copy
PILOTAGE
PÉDAGOGIQUE
D'un
point
de
vue
pédagogique,
ce
dispositif
de
simulation
permet
au
formateur
de
diversifier
son
enseignement
par
l'uti-
lisation
de
TICE.
Du
côté
de
l'étudiant,
il
offre
l'opportunité
de
travailler
sa
réflexion
clinique
de
manière
autonome,
à
son
rythme
et
à
distance,
pour
autant
qu'il
ait
accès
à
une
connexion
Internet.
Dans
sa
version
actuelle,
le
simulateur
est
doté
d'une
interface
administrateur
qui
permet
de
modifier
les
données
du
cas,
ou
de
créer
une
nouvelle
situation.
Cela
rend
possible
la
trans-
position
et
l'exploitation
de
cas
dans
d'autres
contextes
d'appli-
cations
issus
du
domaine
santé.
Le
pilotage
pédagogique
d'un
enseignement
hybride
diffère
sensiblement
d'un
enseignement
traditionnel.
Tout
d'abord,
le
rythme
personnalisé
d'apprentissage
et
l'innovation
amenée
par
l'enseignement
hybride
nécessite
un
parcours
pédago-
gique
permettant
un
accès
facile
aux
ressources.
Par
ailleurs,
la
présentation
du
séquentiel
doit
être
claire,
les
consignes
précises
et
les
moyens
adaptés.
Ces
moyens
Figure
3.
Exemple
de
séquentiel
pour
un
enseignement
hybride.
Temps
personnel
encadré
(TPE)
avec
un
tuteur
disponible
au
forum
ou
via
la
messagerie.
Figure
2.
Description
du
dispositif
de
simulation
pour
l'apprentissage
du
raisonnement
clinique.
Capture
d'écran
du
dispositif
de
simulation
développé
sur
Flash
®
et
intégré
à
la
plateforme
Moodle
®
de
Cyberlearn
®
(HES-SO).
Application
concrète
de
raisonnement
clinique
(RC)
dans
une
situation
clinique
simulée.
1
:
prescription
;
2
:
dossier
du
patient
;
3
:
boite
à
outils
(avec
des
hyperliens
informatifs
intégrés)
;
4
:
interview
;
5
:
carnet
de
note.
Kinesither
Rev
2013;13(140–141):56–61 Savoirs
/
Contribution
originale
59
6
7
1
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7
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