Le peptide natriurétique de type B

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Exigences préanalytiques
Au cabinet médical, l’utilisation d’instruments
point-of-care (Biosite, Roche) requiert l’utilisation
de sang complet. Au laboratoire central, les règles
suivantes sont valables: la détermination du BNP
se fait à partir du plasma EDTA; sa stabilité in vi-
tro à température ambiante est d’une durée de
quatre à huit heures; le NT-proBNP est stable in
vitro durant deux à trois jours, et sa détermina-
tion s’opère à partir de sérum, de plasma EDTA
ou de plasma hépariné.
Domaines d’application
Le BNP et le NT-proBNP s’utilisent avec succès dans
le diagnostic de l’insuffisance cardiaque. Ce diag-
nostic est souvent difficile à poser, surtout en
médecine des urgences. Le manque de certitude et
les diagnostics erronés retardent l’initialisation
d’un traitement approprié, augmentent la morbi -
dité et le même le potentiel de mortalité des patients.
De nombreuses études portant sur des patients
souffrant de dyspnée aiguë et validant la déter-
mination par BNP, resp. par NT-proBNP, en com-
paraison avec la méthode de diagnostic standard,
ont démontré de façon convaincante que la pré-
cision diagnostique du BNP et du NT-proBNP était
bien supérieure à tous les autres paramètres uti-
lisés en médecine des urgences [1–5].
En analyse clinique, la prise en compte du BNP et
du NT-proBNP améliore significativement la pré-
cision diagnostique. Dans l’étude «Breathing Not
Physiopathologie et méthode
de mesure
Le BNP est une neuro-hormone à 32 acides ami-
nés synthétisée par les myocytes des ventricules
cardiaques lors d’une tension pariétale accrue
par le volume et la pression [1]. D’autres neuro-
hormones, ainsi que le système nerveux sympa-
thique interviennent également dans ce proces-
sus. Actuellement, le BNP est le représentant de
la famille des peptides natriurétiques le plus im-
portant au point de vue clinique.
Les tests utilisent à chaque reprise deux anticorps
monoclonaux contre différents épitopes de la mo-
lécule de BNP, resp. de NT-proBNP. Les méthodes
de mesure s’appuient sur des tests d’immuno-
fluorescence, des tests immunoenzymatiques sur
microparticules et des tests immunologiques par
électrochimioluminescence.
Des études actuelles permettent de comprendre
les valeurs du BNP et du NT-proBNP comme la
somme des différents facteurs de stress cardiaque.
Ces valeurs reflètent la somme des quatre facteurs
suivants:
– dysfonction systolique du ventricule gauche,
– dysfonction diastolique du ventricule gauche,
– dysfonction d’une valvule cardiaque,
– dysfonction du ventricule droit [1].
Quintessence
쎲La famille des peptides natriurétiques contient deux peptides qui se sont
distingués ces dernières années par leur importance en médecine clinique: le
peptide natriurétique de type B (BNP) et le NT-proBNP.
쎲Les quatre points centraux suivants sont particulièrement importants dans
la pratique médicale.
– Le BNP et le NT-proBNP sont des marqueurs quantitatifs de l’insuffisance car-
diaque, par conséquent utiles dans le diagnostic, la stratification des risques
et l’optimisation du traitement de cette maladie.
– La détermination du BNP et du NT-proBNP peut s’effectuer, simplement et
rapidement, aussi bien dans un laboratoire central qu’au moyen d’appareils
de mesure point-of-care faciles à manipuler.
– L’usage des valeurs du BNP et du NT-proBNP améliore le suivi du patient et
réduit le coût du traitement des patients en insuffisance respiratoire.
– La détermination du BNP et du NT-proBNP fait partie des directives actuelles
de diagnostic d’insuffisance cardiaque de la Société européenne de cardiologie.
Figure 1
Les BNP et les NT-proBNP sont libérés par les myocytes
cardiaques.
Les myocytes cardiaques produisent les BNP à partir
de 134 acides aminés en tant que pré-prohormones, qui se
scindent en pro-BNP. Lors de la stimulation nécessaire à
la sécrétion (contraintes de volume et de pression; figure 1),
le fragment biologiquement inactif NT-proBNP et la
molécule de BNP sont eux-mêmes libérés. Des tests clini-
quement bien établis sont à disposition, aussi bien pour
le BNP que pour le NT-proBNP. La détermination de ces der-
niers peut se pratiquer rapidement et simplement aussi
bien dans un laboratoire central qu’au moyen d’appareils de
mesure point of care faciles à manipuler.
préproBNP (134 aa)
proBNP (108 aa)
sécrétion
myocyte
NT-proBNP (1–76) BNP (77–108)
peptide de signal (26 aa)
Le peptidenatriurétique de type B1
Christian Müller
Departement Innere Medizin, Universitätsspital Basel
1Ce travail a pu être réalisé grâce au soutien du Fonds national
suisse de la recherche scientifique, de la Fondation suisse
de cardiologie, de la Fondation Novartis et de l’Université
de Bâle. Le groupe de travail du Prof. Christian Müller a été
soutenu dans ses recherches par les firmes suivantes:
Abbott, Brahms, Biosite et Roche.
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du traitement (par réduction de la durée d’hospi -
talisation).
Afin d’exclure le risque que l’utilisation du BNP,
après avoir permis une réduction des coûts ini-
tiaux, entraîne des coûts secondaires élevés occa -
sionnés par une répétition des symptômes, ou en-
core une augmentation de la mortalité, tous les
patients de l’étude BASEL furent examinés une
nouvelle fois après 180 jours. L’énoncé principal
de cette étude longitudinale était que le BNP exerce
toujours un effet réducteur sur les coûts 180 jours
plus tard [7].
Pour utiliser au mieux les valeurs diagnostiques
du BNP et du NT-proBNP, il est important de sa-
voir que tous deux sont des marqueurs quantita-
tifs de l’insuffisance cardiaque. Plus leurs valeurs
sont élevées, plus l’insuffisance cardiaque est sé-
vère et plus la probabilité augmente que la dyspnée
du patient soit causée par une insuffisance car-
diaque.
Afin de transformer les valeurs du BNP et du NT-
proBNP en un instrument d’usage facile en méde -
cine des urgences, on a ces derniers temps sou-
vent recours à deux valeurs limites: une valeur
basse à pronostic négatif très sûr, permettant d’ex-
clure de manière fiable l’insuffisance cardiaque
(sensibilité >90%) comme cause de la dyspnée
aiguë, et une valeur plus haute à forte valeur pro-
nostique positive, permettant de relier la dyspnée
aiguë, avec une forte probabilité, à une insuffi-
sance cardiaque (spécificité >90%, fig. 3 x).
Il est conseillé de prendre les valeurs limites de
100 pg/ml resp. de 400 pg/ml pour le BNP. Ces
cut-offs sont indépendants de l’âge et du sexe.
Deux facteurs cependant exigent une adaptation:
l’insuffisance rénale et l’excès pondéral. Chez les
patients souffrant d’insuffisance rénale, ayant un
taux de filtration glomérulaire estimé en dessous
de 60 ml/min., il faut prendre 200 pg/ml comme
valeur-limite idéale pour l’exclusion d’une insuf-
Properly» (n = 1586 patients), de niveau interna-
tional, les aires au-dessous de la courbe ROC
s’élevaient à 0,86 lors d’une évaluation purement
clinique, à 0,90 sur la seule base de la valeur BNP
et à 0,93 lors de la combinaison de l’évaluation
clinique et de la valeur BNP (p <0,0001 pour toutes
les paires de comparaisons) [2, 3].
L’étude randomisée «B-Type Natriuretic Peptide for
Acute Shortness of Breath Evaluation» (BASEL)
a examiné les répercussions médicales et écono-
miques de la détermination du BNP chez les pa-
tients souffrant de dyspnée et se présentant au
service des urgences. Dans cette étude auprès de
452 patients, la stratégie diagnostique a été sub-
divisée en stratégie avec (225 patients) et sans
valeurs BNP (227 patients) avant d’en effectuer la
comparaison. Les valeurs BNP, en lien avec d’au-
tres informations cliniques, ont amélioré le suivi
des patients de façon significative. Comparé au
groupe clinique sans détermination de BNP, le
groupe avec détermination de BNP a permis les
optimisations suivantes [6]:
– réduction de 27 minutes de la durée d’attente
jusqu’à l’initialisation du traitement correct,
– réduction du taux d’hospitalisation (75% au
lieu de 85%),
– réduction du taux de patients transférés en
soins intensifs, soit en début, soit en cours de
traitement (15% au lieu de 24%),
–
réduction de la durée d’hospitalisation (8 jours
en moyenne avec BNP au lieu de 11 jours sans
BNP, p< 0,001),
– réduction du coût des traitements (de 26%).
Ces données montrent que le BNP permet de ré-
duire aussi bien la morbidité que le coût global
Figure 2
Les BNP améliorent l’exactitude du diagnostic en cas
d’insuffisance cardiaque. La courbe ROC indique le degré
d’exactitude du test dans le diagnostic d’une pathologie.
On procède à la quantification au moyen de l’aire située sous
la courbe ROC. Plus cette aire est grande, plus le degré
d’exactitude est élevé (max.: 1,0) (adapté selon [3]).
combiné
BNP
évaluation clinique
aire sous la courbe ROC
0,86 (0,84–0,88) évaluation clinique
0,90 (0,88–0,91) BNP
0,93 (0,92–0,94) combiné
0,2
0,1
0,4
0,3
0,7
0,6
0,5
1,0
0,9
0,8
0,0
0,0 0,1
1-spécificité
sensitivité
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
<100 pg/ml 100 – 400 pg/ml > 400 pg/ml
No CHF évaluation clinique CHF
non CHF diurétiques
nitrates
ACE-1
* au cas où la clairance de la créatinine
> 60 ml/min
CHF:
Figure 3
Valeurs de seuil de BNP chez les patients souffrant de
dyspnée (CHF = insuffisance cardiaque).
Les valeurs de seuil suivantes sont à employer lors de l’utili-
sation de tests de NT-proBNP: <300 pg/ml pour l’exclusion
d’une insuffisance cardiaque; les valeurs de seuil ci-après
sont une nette indication pour la présence d’une insuffisance
cardiaque, en dépendance de l’âge: >450 pg/ml pour les
<50 ans, >900 pg/ml pour les patients âgés de 50 à 75 ans,
>1800 pg/ml au-delà.
Les directives actuelles de la Société européenne de cardio-
logie recommandent la détermination par BNP ou NT-
proBNP chez tous les patients chez qui l’on soupçonne une
insuffisance cardiaque.
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basse de BNP et de NT-proBNP va de pair avec
une évolution longitudinale très favorable, il sem-
ble logique de rechercher un abaissement maxi-
mal des BNP/NT-proBNP par les traitements mé-
dicamenteux à disposition. Jusqu’ici, ce concept
a été examiné dans cinq études contrôlées rando-
misées, dont quatre ont présenté un résultat
posi tif (une réduction significative du point d’abou-
tis sement primaire grâce à l’utilisation complé-
mentaire de BNP/NT-proBNP), et dont une a pré-
senté un résultat neutre (pas de différence) [9,
10]. Dans la première étude mondiale menée à
Christchurch (Nouvelle-Zélande), 69 patients souf-
frant d’insuf fi sance cardiaque symptomatique de
classe NYHA II à IV et d’une fonction systolique
réduite du ventri cule gauche furent randomisés
et divisés en groupes afin de traiter leur insuffi-
sance cardiaque: le traitement du premier groupe
suivit les valeurs NT-proBNP, le traitement du
deuxième groupe s’appuya sur les points de vue
cliniques classiques. Durant les dix mois de suivi,
un nombre significativement moins élevé d’évé-
nements (décès, hospitalisations pour insuffi-
sance cardiaque ou pour une nouvelle décom-
pensation, 19 contre 54, p = 0,02) se produisit
dans le groupe à optimisation de la thérapie se-
lon les valeurs NT-proBNP [9]. L’étude STARS du
BNP confirma récemment ces résultats auprès de
220 patients souffrant d’insuffisance cardiaque
chronique et stable, avec dysfonction systolique
du ventricule gauche, et suivant un traitement
médical optimisé [10].
Pour résumer, nous pouvons constater que la dé-
termination du BNP/NT-proBNP utilisé comme
marqueur de l’insuffisance cardiaque apporte un
gain d’information indubitable chez les patients
souffrant de dyspnée aiguë. Le coût de l’analyse
est minime (prix du test: environ 25 à 40 francs,
facturation 80 points) et il est compensé par le
gain d’information. La détermination du BNP/NT-
proBNP se révèle également d’une grande utilité
dans le suivi du patient souffrant d’insuffisance
cardiaque.
fisance cardiaque, et non 100 pg/ml. L’adiposité,
par contre, demande un abaissement de la va-
leur-limite.
Chez les patients souffrant d’insuffisance car-
diaque, le BNP et le NT-proBNP présentent la meil-
leure valeur pronostique. Le risque d’issues fatales
ou de réadmissions dans les mois suivants en rai-
son d’une réapparition de l’insuffisance cardiaque
est plus élevé chez les patients arrivant avec une
insuffisance cardiaque décompensée aiguë. Déter -
miner les valeurs du BNP ou du NT-proBNP avant
la sortie d’hôpital permet d’identifier de manière
fiable les patients à hauts risques. Si la valeur sou-
haitée n’est pas atteinte avant la date prévue de
sortie, il est en règle générale judicieux d’intensi-
fier le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë
par titration de nitrates et de diurétiques (fig. 4 x).
Les traitements pilotés par les valeurs BNP ou NT-
proBNP semblent améliorer l’évolution en cas
d’insuffisance cardiaque chronique. Si une valeur
Figure 4
Avant la sortie de l’hôpital, la détermination du BNP permet un pronostic simple et fiable
(adapté selon [8]).
décès ou réhospitalisation
durée d’observation (jours)
Quotient de risque du deuxième
et du troisième intervalle
de BNP par rapport au premier
100
BNP avant la sortie >700 ng/l
n = 41, incidents = 38
BNP avant la sortie 350–700 ng/l
n = 50, incidents = 30
BNP avant la sortie <350 ng/l
n = 111, incidents = 18
p<0,0001
p<0,0001
1
5,1
15,2
75
50
25
0
0 30 60 90 120 150 180
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failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol.
2007;49:1733–9.
Correspondance:
Prof. Christian Müller
Departement Innere Medizin
Universitätsspital
Petersgraben 4
CH-4031 Basel
[email protected]h
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