Le conflit fémoroacétabulaire

85
Le conflit fémoroacétabulaire
Femoroacetabular impingement
H. SADRI
H. Sadri
RÉSUMÉ
SUMMARY
La physiopathologie exacte responsable de la coxarthrose de la
hanche non dysplasique est restée inconnue durant de nombreuses années. Il y a par contre de plus en plus d’évidence clinique
impliquant le conflit fémoro-acétabulaire en tant que facteur
étiologique responsable d’une coxarthrose précoce. Le conflit
fémoro-acétabulaire est dû à la collision entre le fémur proximal
et le rebord acétabulaire. Ce conflit provient d’anomalies morphologiques touchant l’acétabulum ou le fémur proximal, mais le plus
souvent les deux. Ce conflit mécanique répétitif survenant durant
les mouvements, principalement en flexion et rotation interne,
peut provoquer des lésions du labrum acétabulaire et malheureusement aussi du cartilage articulaire acétabulaire juxta-labral.
Le traitement chirurgical du conflit fémoro-acétabulaire vise à
améliorer le débattement articulaire de la hanche en éliminant la
collision du fémur proximal contre le rebord acétabulaire.
The exact pathogenic macanism responsible for osteoarthritis
(OA) of the non-dysplastic hip has remained unknown for many
years. There is, however, emerging clinical evidence implicating
femoroacetabular impingement as an aetiological factor for
early development of OA. Femoroacetabular impingement is due
to the collision occurring between the proximal femur and the
acetabular rim, arising from morphologic abnormalities affecting the acetabulum or the proximal femur, or both. The repetitive mechanical collision occurring during motion, particularly in
flexion and internal rotation, may lead to serious lesions of the
acetabular labrum as well as the adjacent acetabular cartilage.
Surgical treatment of femoroacetabular impingement focuses
on improving the clearance for hip motion and preventing the
femoral abutment against the acetabular rim.
Mots clés : Conflit fémoro-acétabulaire. – Lésions dégénératives
de la hanche. – Acétabuloplastie. – Ostéoplastie du col fémoral.
– Arthroscopie de la hanche. – Réparation labrale. – Distraction
de la hanche.
Introduction
Il existe une multitude de facteurs étiologiques menant
à la coxarthrose. Une expérience clinique de plus
d’une décennie avec l’inspection directe peropératoire de l’articulation de la hanche douloureuse résistante au traitement conservateur a permis de définir
le conflit fémoro-acétabulaire (CFA). L’inspection de
ces hanches a en effet permis d’observer directement et
dynamiquement le conflit [1,12,17,20,21] ainsi que de
vérifier son absence après les corrections.
La compréhension des effets délétères des CFA nous
a encouragée à développer des techniques chirurgi-
Key words: Femoroacetabular impingement. – Degenerative hip
disease. – Acetabuloplasty. – Osteoplasty of the head and neck
junction. – Hip arthroscopy. – Labral repair. – Hip distraction.
cales [11,12,18,19,29] qui ont pour but de tenter
de ralentir les processus dégénératifs favorisés par le
CFA. Les nouvelles techniques mini-invasives telles
que la levée du CFA par voie arthroscopique [18] se
comparent favorablement à la chirurgie ouverte et
seront certainement les techniques de choix du futur.
En effet, à résultat égal, la récupération postopératoire
est plus précoce et les douleurs moindres après une
intervention arthroscopiques. Nous devons par contre
recourir à des artifices techniques tels que l’utilisation
d’un distracteur invasif de la hanche, afin d’éviter les
complications connues liées à l’arthroscopie de hanche
[29,10].
Unité d’orthopédie et de traumatologie du sport, clinique d’orthopédie, Hôpitaux Universitaires de Genève,
24, rue Micheli-du-Crest, 1211 Genève 14, Suisse
Conférences d’enseignement 2007
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Ch06.indd 85
9/3/2007 6:23:06 PM
H. SADRI
Physiopathologie
La collision répétitive entre la jonction tête-col et le
rebord acétabulaire résulte de la diminution de l’excursion ou débattement de la hanche. Cette mobilité
de l’articulation est influencée par le rapport tête-col
[27,37]. Ceci est tout à fait comparable à ce qui est
décrit dans la mécanique de l’arthroplastie de la hanche. L’élargissement du col fémoral, ou la réduction de
l’offset à la jonction tête-col (figures 1 et 2) et la surcouverture localisée ou généralisée de la tête fémorale
par l’acétabulum (figure 3) peuvent donc tous diminuer la mobilité coxo-fémorale et provoquer un CFA
[1,2,5,18,20,24].
La diminution du débattement de l’articulation est un
facteur bien connu dans l’arthroplastie totale de hanche. Elle résulte du contact répétitif entre le col fémoral
prothétique et le bord de la composante acétabulaire
de la prothèse totale de hanche. Contrairement à une
prothèse, l’articulation native est mécaniquement plus
contrainte. Tout contact ou force de cisaillement provoqué par le conflit a donc des effets néfastes entraî-
Figure 1. Conflit de type came. Hanche gauche de face. A. Tête
dite « phallique » image préopératoire. B. Image postopératoire
après correction par voie arthroscopique.
Ch06.indd 86
nant des lésions labrales et/ou chondrales car la hanche
n’a pas la capacité d’échapper ou de dévier ces forces.
Clinique
Présentation clinique des CFA
La très grande majorité des conflits fémoro-acétabulaires sont des conflits antérieurs. Dans l’expérience de
Ganz et de la nôtre, le conflit postérieur est rare et
surtout présent lors d’un conflit de type tenaille-pince.
Parfois on peut le voir dans le cadre de séquelles de
traumatisme [5], par exemple après des fractures du
col du fémur.
Formes cliniques de CFA
Globalement, deux types principaux de CFA ont été
caractérisés par Ganz [12]. Ces types sont basés sur
les différentes lésions chondrales et labrales observées
durant l’exploration chirurgicale.
Figure 2. Conflit de type came. Hanche droite vue axiale.
A. Diminution de l’offset à la jonction tête-col avec voussure
antérosupérieure (flèches) diminuant ainsi la concavité de la
jonction tête-col antérieure par rapport à la concavité postérieure. B. Diminution de l’offset de la jonction tête-col à 3 mm.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
86
9/3/2007 6:23:06 PM
Le conflit fémoroacétabulaire
87
Figure 4. Conflit de type came. Forces obliques se traduisant
par des forces de cisaillement provoquant un décollement de
cartilage de l’os sous-chondral et forces de compression provoquant une lésion longitudinale de la face profonde du labrum.
Figure 3. Conflit de type tenaille ou pince. A. Hanche gauche de
face. Coxaprofunda avec sur-couverture globale de la hanche.
B. Arthro-IRM même patient (A). Couche cartilagineuse encore
préservée.
traumatiques tel que le cal vicieux suite à une ostéosynthèse non optimale d’une fracture sous capitale du fémur
proximal [5]. Dans ce cas précis, ce conflit d’origine cervico-céphalique peut être soit antérieur soit postérieur.
Mécaniquement ce type de CFA est provoqué par l’enclavement avec force d’une tête fémorale asphérique dans
un acétabulum sphérique, surtout en flexion [5,17,25].
Les forces de cisaillement provoquent une abrasion cartilagineuse et/ou l’avulsion du labrum (figure 4) et de
l’os sous-chondral. Cette lésion se situe le plus souvent
sur le rebord antéro-supérieur de l’acétabulum. Les avulsions chondrales mènent ensuite à la déchirure voire au
détachement du cartilage initialement non impliqué.
CFA de type tenaille ou pince
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
CFA de type Came
Ch06.indd 87
Le premier est le CFA de type came. Ce type de conflit
est provoqué par une anomalie à la jonction entre la
tête et le col du fémur. Normalement, on note un offset
de 10 mm (voir figure 2B) entre la jonction tête-col
fémoral pour avoir un débattement sans conflit. Il ne
s’agit pas là de l’offset dit classique, prothétique, qui
est la distance horizontale entre le centre de rotation
de la tête prothétique et l’axe permanent de la tige.
Dans le CFA, l’offset représente une évaluation de la
concavité de la jonction entre la tête et le col fémoral.
Si cet offset est diminué, impliquant que la tête et le col
sont sur la même ligne, le col du fémur entrera en conflit
avec le labrum et le rebord de l’acétabulum. Ce conflit
se produit typiquement en flexion-adduction-rotation
interne. Certains sports tels que le karaté et ses coups de
pieds ou le football et le shoot du ballon sont à risque
pour ce type de CFA. Le défaut de concavité à la jonction
tête-col peut être mineur comme dans l’épiphysiolyse
frustre ou majeur comme dans l’épiphysiolyse franche.
Ce conflit peut parfois s’observer dans des séquelles post-
Le second type de CFA est dit de type tenaille ou pince
(pincer en anglais).
Dans sa forme pure, ce type de conflit implique une
tête fémorale morphologiquement normale ou proche
de l’optimal et la collision fémoro-acétabulaire se produit en raison d’une anomalie acétabulaire. Il s’agit
le plus souvent d’une sur-couverture générale (voir
figure 3), par exemple dans la coxa profunda (hanche
profonde) ou localisée comme dans la rétroversion
acétabulaire [32].
Dans sa forme localisée due à la rétroversion [28], il
ne s’agit pas d’une rétroversion globale de l’acétabulum mais de sa partie proximale (figure 5A). Dans ce
type de conflit, la première structure lésée est le labrum
acétabulaire. En effet, l’impact répétitif provoque une
dégénérescence du labrum avec parfois une lésion
intralabrale de type kystique. On note souvent une
ossification labrale (figure 6B) rendant l’acétabulum
encore plus profond et aggravant la sur-couverture. La
collision persistante, qui est souvent antérieure, implique un bras de levier à appui antéro-postérieur provoquant des lésions de contrecoup postéro-inférieures de
9/3/2007 6:23:08 PM
88
H. SADRI
l’acétabulum assez caractéristiques de ce conflit. Plus
rarement, un conflit postéro-supérieur peut exister due
à cette sur-couverture céphalique souvent aggravée par
une ossification labrale. Les lésions chondrales dans le
type pince sont, contrairement au type came, souvent
limitées à une petite région du rebord acétabulaire et
sont donc plus bénignes. Le type came est en effet associé à des lésions chondrales profondes et à des lésions
labrales entendues. La forme pince se retrouve le plus
souvent chez des femmes de plus de 30 ans qui partici-
Figure 5. Conflit de type tenaille ou pince. Hanche gauche de face. A. Rétroversion de la portion supérieure de l’acétabulum.
B. Rétroversion de la portion supérieure de l’acétabulum de l’acétabulum avec signe de croisement en figure de « 8 ».
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Figure 6. Arthro-IRM hanche avec coupes radiaires. A. Coupes
radiaires. B. Ossification labrale (petites flèches) et conflit de
type came avec diminution de l’offset à la jonction tête-col
(grandes flèches). C. Kystes (grande flèche) à la jonction têtecol antérieure dite de « Pitt ». Altération du signal du labrum,
témoignant d’une lésion labrale (petites flèches).
Ch06.indd 88
9/3/2007 6:23:09 PM
Le conflit fémoroacétabulaire
pent à des activités sportives impliquant la mobilité de
la hanche (p. ex. la danse). La forme came est plus fréquente chez des hommes jeunes et athlétiques âgés de
20 à 30 ans [1,12,18,20]. Néanmoins les formes pures
caractéristiques ne sont pas les plus fréquentes. En effet,
dans deux tiers des cas il s’agit de formes mixtes.
89
tive, alors on peut traiter la lésion labrale soit par une
suture, soit par une résection selon l’état de cette dernière. L’arthroscopie de la hanche est la méthode de
choix dans ce contexte.
Les douleurs dans le CFA
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Lésions labrales et cartilagineuses
dans un contexte de traumatisme
sans CFA préalable
Ch06.indd 89
Chez le patient jeune, on note parfois des lésions
labrales ou chondrales plus ou moins sévères liées à un
traumatisme suite à la pratique d’un sport mais aussi
lors de traumatismes de la vie quotidienne comme une
glissade. Ce dernier groupe de patients typiquement ne
ressent pas de symptôme avant le traumatisme. Il s’agit
de reconnaître l’aspect accidentel de l’événement qui a
des répercussions assécurologiques majeures chez ces
patients jeunes sans antécédents. Ces lésions labrales
peuvent être assimilées aux lésions du ménisque traumatique chez le jeune sportif. En effet, nous sommes
convaincus qu’il s’agit de traumatismes aigus car, dans
ce contexte, des épanchements sanguins frais ont été
retrouvés dans la majorité des cas où l’arthroscopie a
été pratiquée en urgence, par exemple dans les jours
suivants l’apparition de la symptomatologie aiguë. En
effet, parfois ces patients se présentent en urgence suite
à ces traumatismes avec une impotence fonctionnelle
majeure du membre inférieur et des douleurs importantes. Le plus souvent on retrouve une lésion labrale
et parfois des lésions chondrales juxta-labrale acétabulaire. Parfois une lésion du ligament rond y est
associée surtout dans un contexte de traumatisme en
rotation externe du membre inférieur. Dans ces cas,
nous tenons compte des éléments biodynamiques de la
hanche et corrigeons dans le même temps opératoire,
si possible, les éléments de CFA tant acétabulaire que
céphalique. Il s’agit de préserver autant que possible le
cartilage articulaire en particulier acétabulaire, pour
le futur de ces hanches déjà fortement lésées après un
traumatisme.
Ce syndrome est souvent rencontré chez le jeune adulte.
Il s’agit là de manifestations douloureuses dans le cadre
de troubles dégénératifs débutants. La coxarthrose
débutante, primaire ou secondaire (par exemple dans
le cas de séquelles de la maladie de Perthès, épiphysiolyse ou post-traumatique), se présente typiquement
avec ce syndrome. Des douleurs inguinales intermittentes évoquent a priori un CFA antéro-supérieur. Ces
douleurs sont typiquement juste médiales ou légèrement latérales à l’épine iliaque antéro-supérieure.
La position assise prolongée, par exemple durant les
trajets en voiture, la montée des escaliers ou le fait de
croiser le membre inférieur atteint sur le membre inférieur controlatéral peuvent être douloureux. Le conflit
supérieur est aussi fréquent et les patients se plaignent
de douleurs sur la face latérale de la hanche. Le conflit
postérieur est moins fréquent. Il se manifeste par des
douleurs dans la fesse autant diurnes que nocturnes
avec parfois des réveils nocturnes. Chez ces patients,
l’extension et la rotation externe en décubitus dorsal
engendrent le phénomène douloureux. Les patients
adoptent parfois une position de confort en dormant
avec des coussins sous les genoux. L’examen clinique
et l’imagerie peuvent être utiles en cas de suspicion de
CFA.
Examen clinique
L’examen clinique devrait inclure une analyse de la marche, les mobilités, la palpation des points douloureux
ainsi que quelques tests spécifiques. Une mobilité diminuée indique un problème intra-articulaire le plus fréquemment la coxarthrose ou un conflit coxo-fémoral.
Tests spécifiques
Lésions labrales sans CFA
et sans traumatisme
Lorsqu’une lésion labrale non traumatique est présente chez des patients jeunes, il s’agit de rechercher
activement, une étiologie favorisante, tel que le CFA
ou la dysplasie. Si cette recherche, par des examens
radiologiques et notamment l’arthro-IRM est néga-
Certains tests cliniques simples sont utiles pour examiner la hanche.
Le test de conflit appelé dans la littérature anglosaxonne impingment test est utile pour démontrer
le CFA antéro-supérieur. Dans ce test, la hanche est
fléchie à 90° et on imprime une adduction ainsi qu’une
rotation interne. Cette combinaison de mouvements
9/3/2007 6:23:11 PM
H. SADRI
Figure 7. Test de conflit antérosupérieur hanche droite d’après
Ganz [1].
amène la partie proximale et antérieure du col fémoral en contact avec le rebord acétabulaire (figure 7),
qui est le lieu habituel de la pathologie labrale. Cela
provoque alors une douleur aiguë dans le cas d’un os
acétabulaire mobile, d’un labrum antérieur déchiré,
dégénératif ou ossifié [12,32].
Il a été rapporté que les symptômes d’une lésion
labrale postérieure peuvent être déclenchés par la combinaison de l’extension, de l’abduction et de la rotation externe. Cela reproduit la douleur et possiblement
un click [9]. Cependant lors d’un test de conflit postérieur positif, les déchirures labrales sont rares, moins
de 1 % dans notre pratique, et le plus souvent les
patients souffrent d’ossification du labrum postérieur
ou postéro-supérieur. Cette ossification est due à une
métaplasie osseuse du labrum qui est mise en évidence
par un arthro-CT ou une arthro-IRM (figure 6B).
Imagerie
Radiographie
Pour l’évaluation du conflit fémoro-acétabulaire, une
radiographie antéro-postérieure centrée sur la symphyse ainsi qu’un cliché axial en rotation neutre sont
essentiels.
Les radiographies peuvent apparaître normales à
première vue. Néanmoins, une lecture détaillée et systématique révèle le plus souvent quelques anomalies
telles qu’une voussure habituellement à la jonction
Ch06.indd 90
tête-col antéro-latéral surtout visible sur les vues axiales de la hanche en rotation neutre.
Le profil de Dunn permet aussi de visualiser l’anomalie osseuse à la jonction tête-col de manière précise.
L’asphéricité de la tête fémorale comme une tête phallique (voir figures 1 et 2), dit pistol grip head en anglais
[12], des modifications du rebord acétabulaire telles
que l’os acétabuli précédemment décrit ou encore une
ligne double du rebord lors d’ossification labrale sont
visualisés sur les clichés antéro-postérieurs du bassin.
L’analyse détaillée du col fémoral peut révéler la présence de kystes (figure 6C) qui sont pathognomoniques du CFA [12]. Les changements morphologiques
de l’acétabulum et/ou du fémur proximal tels que la
rétroversion, la coxa profunda, la protrusion, la coxa
vara ou coxa valga sont visibles après analyse systématique des radiographies standards.
La version acétabulaire [23,28] déjà évoquée dans
les formes pinces de CFA, peut être mesurée sur les
radiographies standard antéro-postérieures du bassin. Pour cette indication, une radiographie optimale
antéro-postérieure est nécessaire. Le cliché doit être
bien centré sur la symphyse avec le coccyx pointant
exactement vers cette dernière. La distance coccyxsymphyse doit être de 1 à 2 cm [12,32,33]. Si cette
distance est de plus de 3 cm, il s’agit alors d’une bascule antérieure fonctionnelle du bassin aggravant
ainsi la rétroversion du cotyle, notamment sa partie
supérieure.
Des lignes sont ensuite tracées du rebord antérolatéral de l’acétabulum le long des projections antérieures et postérieures des murs. Si la ligne postérieure
est tracée plus latéralement que le mur antérieur, l’acétabulum est antéversé. Si le mur antérieur est tracé
plus latéralement que le mur postérieur, l’acétabulum est rétroversé. Une figure en 8 apparaît quand le
mur antérieur croise le postérieur sur certains tracés.
C’est ce que l’on appelle le signe du croisement (voir
figure 5) [28]. En présence d’un signe du croisement
on évoque une présence osseuse excessive du rebord
antérieur de l’acétabulum provoquant une rétroversion relative de l’acétabulum proximal qui entre en
conflit avec la jonction tête-col. Cette rétroversion
ne concerne pas tout l’acétabulum mais que sa partie
supérieure et proximale. Si les silhouettes des murs
postérieurs et antérieurs se superposent, l’acétabulum
est en version neutre.
Résonance magnétique
Chez les patients avec des douleurs de hanche et des
radiographies normales et chez des patients avec des
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
90
9/3/2007 6:23:11 PM
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Le conflit fémoroacétabulaire
Ch06.indd 91
radiographies positives mais avec des anomalies mal
caractérisées, l’IRM est l’imagerie de choix.
Pour des patients présentant des symptômes
aigus, l’IRM est l’examen d’imagerie le plus sensible et spécifique pour détecter les fractures de
hanches, les lésions ostéochondrales, les lésions des
tissus mous, l’inflammation [3,16,35,36,38] ainsi
que pour exclure une nécrose aseptique céphalique.
L’IRM est aussi supérieure à d’autres techniques
d’imagerie pour évaluer des douleurs chroniques
de la hanche. Les anomalies congénitales, l’arthose
infra-radiologique, les fractures de stress [36] sont
bien caractérisées sur l’IRM [4].
L’arthro-IRM est plus sensible et spécifique que
les autres techniques d’imagerie pour détecter des
lésions labrales, des corps étrangers intra-articulaires,
des lésions chondrales, des chondromatoses ainsi que
des lésions du ligament rond [15,26]. Nous pratiquons de manière systématique une arthro-IRM avec
des coupes radiaires (figure 6A) perpendiculaires à
la surface acétabulaire selon un protocole strict bien
documenté [22]. Nous disposons ainsi d’images de
très haute qualité de manière à évaluer le labrum
et le cartilage acétabulaire. L’arthro-IRM est aussi
capable de détecter ou confirmer l’asphéricité de la
tête fémorale, les kystes sous-chondraux ou de la
jonction tête-col, ou encore l’ossification du rebord
acétabulaire résultant du conflit (figure 6B). Comme
précédemment évoqué, ce manque de sphéricité à la
jonction tête-col (convexité au lieu de concavité) est
appelé manque d’offset à la jonction tête-col. Cette
portion convexe de la jonction responsable du conflit
est typiquement bien visualisée sur les coupes radiaires et nécessite une correction chirurgicale. Nous
utilisons donc l’arthro-IRM non seulement pour la
détecter mais aussi pour quantifier la portion osseuse
à corriger.
La résonance magnétique, même avec l’appui de l’injection intra-articulaire de gadolinium, est très sensible et spécifique pour détecter les lésions labrales et
chondrales mais présente des limites dans la détection
des lésions non détachées (figure 8). En effet, les lambeaux cartilagineux sont souvent non visualisés sur cet
examen par rapport à un examen plus dynamique tel
que l’arthroscopie qui a l’avantage de pouvoir palper
les structures.
CT-scan
Le CT peut également apporter des informations sur
les lésions du labrum acétabulaire, mais l’arthro-CT
peut manquer des lésions labrales. Le CT reste cepen-
91
Figure 8. Hanche gauche. Vue postérolatérale arthroscopique.
Lésion chondrale antéro-supérieure typique à la jonction labrocartilagineuse dans le conflit de type came et souvent non
visualisé sur l’imagerie même l’arthro-IRM. A. Avant palpation
quasiment pas visible. B. Après palpation avec un crochet on
démontre une « bulle » cartilagineuse signant un décollement
de celui-ci de l’os sous-chondral.
dant excellent pour l’évaluation de l’ostéome osteoïde
qui entre dans le diagnostic différentiel des coxalgies.
Diagnostic différentiel
Le but du diagnostic différentiel de douleurs de la
hanche chez le jeune adulte est d’identifier la localisation et le mécanisme responsables de la douleur.
L’anamnèse et l’examen clinique nous orientent vers
une origine intra ou extra-articulaire [15,34]. Il
s’agit parfois de douleurs référées. Cette revue n’a
pas pour but de présenter un diagnostic différentiel
des douleurs de la hanche. Cependant, les examens
de laboratoire ou des techniques d’imagerie peuvent
être nécessaires pour préciser l’étiologie de la douleur
(par exemple l’arthrite inflammatoire). Les fractures,
l’infection et la nécrose doivent être exclues tôt dans
le diagnostic différentiel car elles nécessitent un
traitement précoce afin de préserver l’articulation.
La résonance magnétique associée au gadolinium
9/3/2007 6:23:12 PM
92
H. SADRI
intra-articulaire (arthro-IRM) est d’une grande aide
dans ces situations comme discutée précédemment.
Critères diagnostics
Le CFA doit être suspecté dans chaque cas de douleurs
mécaniques mystérieuses de la hanche, si les radiographies standard sont normales, ou presque normales
et même si l’IRM ne révèle pas d’autres anomalies.
Comme mentionné précédemment, l’arthro-IRM met
en évidence des lésions subtiles telles que les anomalies de signal du labrum, une tête fémorale asphérique.
Ces images permettent également d’exclure d’autres
étiologies de douleurs de hanche chez le jeune adulte.
En effet, comme évoqué précédemment, ces pathologies doivent être exclues avant de poser le diagnostic
de CFA : nécrose aseptique céphalique, fracture de
stress, arthrite septique, chondromes et ostéochondromatoses. Les douleurs mécaniques de la hanche,
tant inguinales, que latérales ou fessières associées à
des signes à l’examen clinique évoqués ci-dessus ainsi
que les anomalies subtiles à l’arthro-IRM sont alors
suffisants pour poser le diagnostic de CFA. Il s’agit de
troubles dégénératifs débutants de la hanche sur des
anomalies mécaniques surtout chez une population
jeune et/ou sportive.
compliance pour ces traitements. De plus, la majorité
de ces patients ont une longue anamnèse de douleur
inguinale. Certains d’entre eux ont déjà été traités par
des interventions chirurgicales telles que cure de hernie
inguinale, laparoscopie, laparotomie et même décompression radiculaire lombaire sans succès.
En cas de persistance de la douleur ou résistance au
traitement conservateur d’une durée de 3 à 6 mois,
nous recommandons un traitement chirurgical dès que
le diagnostic est établi, et ceci dans le but de préserver
l’articulation coxo-fémorale d’une destruction future.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical du CFA a pour but d’améliorer le débattement articulaire de la hanche et de lever
le conflit entre le col fémoral et le rebord acétabulaire
[1,12,31,32]. Le type de traitement proposé va dépendre de plusieurs facteurs mais est déterminé par l’anomalie morphologique provoquant le conflit (figures 9
et 10). Le plus souvent il s’agit d’une combinaison
d’aberrations anatomiques. Dès que la localisation du
Le traitement approprié des patients souffrant de CFA
commence avec un essai de traitement conservateur,
qui peut inclure une modification des activités, une
restriction des activités sportives et une mise au repos
en général de la hanche souffrante. Un essai de traitement médicamenteux avec introduction d’antalgique
et anti-inflammatoire peut soulager la douleur aiguë
au début mais peut aussi masquer les symptômes sousjacents d’un processus de destruction intra-articulaire.
La kinésithérapie avec la prescription d’exercices
visant l’amélioration des mobilités ou des étirements
n’est pas utile, voire est contre-indiquée. En effet, ces
mouvements et exercices ne font qu’exacerber le conflit
entretenant ainsi l’inflammation intra-articulaire. Les
traitements conservateurs peuvent être bénéfiques
temporairement chez certains patients, mais le jeune
âge associé à des demandes physiques élevées ainsi que
les ambitions athlétiques habituellement diminuent la
Ch06.indd 92
Figure 9. Conflit de type came. Coupes transverses hanche
gauche avec vue supérieure. A. Préopératoire. B. Postopératoire
avec correction schématique d’un conflit de type came avec
suture labrale.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Traitements des conflits
fémoro-acétabulaires
Traitement conservateur
9/3/2007 6:23:12 PM
Le conflit fémoroacétabulaire
93
Figure 11. Hanche gauche. Voie d’abord par luxation chirurgicale de la hanche avec trochantérotomie digastrique (T en
blanc). Pincette montrant le tendon du muscle piriformis.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Figure 10. Conflit de type pince ou tenaille. Coupes transverses hanche gauche avec vue supérieure. A. préopératoire.
B. Postopératoire avec correction schématique d’un conflit de
type tenaille ou pince.
Ch06.indd 93
conflit est identifiée, il peut être traité chirurgicalement
avec de bons résultats à moyen terme [1].
Diverses modalités thérapeutiques chirurgicales
existent. Historiquement, une voie postérieure de
Kocher-Langerbeck est utilisée [11] associée à une trochantérotomie (figures 11 à 14) avec préservation de
l’attache du tendon du muscle piriformis sur le fémur
proximal. Une arthrotomie antérieure permet ensuite,
après décollement du muscle petit fessier de la capsule
articulaire, de pratiquer la luxation ou la sub-luxation
chirurgicale de la tête fémorale. Cela permet une
excellente exposition des structures intra-articulaires.
L’avantage principal de cette technique reste dans la
possibilité d’associer des ostéotomies du fémur proximal, par exemple la distalisation du grand trochanter dans le cas de CFA après séquelles de maladie de
Perthès et trochanter haut. La technique de luxation
ne provoque pas de nécrose aseptique de la tête fémorale si elle est correctement pratiquée en préservant
l’attache du tendon du muscle piriformis. En effet, le
respect de ce tendon protège l’artère circonflexe fémorale médiale qui est à la source de vascularisation principale de la tête fémorale [11,13,30].
La tendance du traitement des CFA s’oriente aussi
vers une chirurgie moins invasive. La voie antérieure
Figure 12. Hanche gauche après luxation chirurgicale antérieure de la hanche selon Ganz. A. Jonction tête-col avec conflit
de type came. Zone de conflit chondrale présentant une imprégnation d’hémosidérine. B. Même zone après correction.
de Hueter [in 19] sur table de traction (figure 15) est
particulièrement adaptée à ce genre de pathologie car
le plus souvent les anomalies morphologiques sont
antéro-supérieures notamment à la jonction tête-col du
fémur. On peut aussi combiner les techniques par voie
mini-invasives avec des techniques arthroscopiques.
9/3/2007 6:23:13 PM
H. SADRI
Figure 13. Hanche gauche. Après luxation chirurgicale de la
hanche. Zone de lésion chondrale acétabulaire sévère, stade IV
selon Outerbridge antérosupérieure sur conflit de type came.
Figure 14. Radiographies de bassin de face après correction
par luxation chirurgicale hanche droite pour un conflit de type
mixte tenaille-pince (rétroversion du cotyle) et de type came
(tête phallique). Fixation de la trochantérotomie digastrique
par vis.
Ch06.indd 94
Figure 15. Correction du conflit par voie antérieure mini-invasive
selon Hueter sur table de traction assistée par voie arthroscopique. Hanche gauche. Vue craniale. (Dr F. Laude).
Cependant, à moyen terme, les solutions entièrement
arthrosopiques de corrections des CFA vont certainement s’imposer. Par analogies avec d’autres articulations telles que le genou et l’épaule ou les techniques de
réparation arthoscopiques, par exemple du LCA, LCP,
coiffe des rotateurs voire de la stabilisation de l’épaule
se sont ou sont en train de s’imposer ; dans le cas de la
hanche il est fort à parier que cela sera aussi le cas.
C’est donc très rapidement, en 2000 que nous avons
développé les techniques arthroscopiques pures pour
traiter les CFA, même les plus complexes nécessitant
des sutures labrales.
En effet, l’arthroscopie de la hanche est une solution
très attractive pour le traitement des CFA. Certains
auteurs [20] pensent que l’anatomie très contrainte
de la hanche rend l’accès et le traitement très difficile
voir impossible ! Néanmoins, malgré les difficultés
techniques, cela est tout à fait possible moyennant
des artifices techniques pour éviter les complications
notamment neurologiques des arthroscopies de hanches. Initialement il s’agissait de vérifier si les résultats
de la chirurgie arthroscopique se comparaient favorablement à la chirurgie ouverte, une fois les difficultés
techniques de l’arthroscopie de hanche maîtrisées. Les
résultats seront présentés plus loin.
Les principes de traitement arthroscopique décrits
ci-dessous s’appliquent aux traitements par voies
ouvertes tant par luxation chirurgicale que par voie
antérieure mini-invasive. La correction du conflit antérieur étant de loin la plus fréquente, nous insistons sur
ce point. Cependant, les rares conflits postérieurs sont
traités selon les mêmes principes, une fois que l’exposition est obtenue (correction de la jonction cervicocéphalique, correction acétabulaire avec réinsertion
labrale quand cela est possible).
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
94
9/3/2007 6:23:14 PM
Le conflit fémoroacétabulaire
Nous avons essayé le décubitus latéral et dorsal pour
cette indication. Nous sommes largement en faveur du
décubitus latéral pour lequel l’installation est similaire
à une installation en décubitus latéral classique avec
quelques différences mineures (figure 16). Trois voies
d’abord sont utilisées : postéro-latérale, antéro-latérale et antérieure (figure 17). Nous avons rapidement
abandonné l’utilisation de la table de traction pour
cette indication en raison d’un taux de complications
neurologiques élevé lié à son usage.
Initialement, nous avons suivi les recommandations
habituelles de la littérature pour éviter les complications neurologiques de l’arthroscopie de hanche. Nous
avons ainsi utilisé un appui périnéal très large avec un
diamètre de plus de 25 cm. Malgré ces précautions,
dans notre expérience initiale de 20 cas, nous avons
noté deux cas de lésion du nerf pudendal lentement
régressive. Un des ces patient, un jeune homme âgé de
22 ans, a présenté une impuissance pendant plus d’un
an. Ceci est probablement dû au temps de traction de
plus de 90 minutes nécessaire pour corriger les anomalies acétabulaires, notamment quand cela nécessite des
sutures labrales.
Notre expérience s’étend actuellement sur plus de
500 cas arthroscopiques pour cette indication et de
manière étonnante, le temps opératoire et la durée de
traction n’ont que peu régressé. Ceci est probablement
dû à des cas de plus en plus complexes opérés arthroscopiquement chez lesquels des sutures labrales sont
nécessaires dans environ un tiers des cas. En effet, nous
essayons de préserver le labrum dans le souvent possible,
car la littérature rapporte des résultats supérieurs quand
celui-ci est préservé [6,7]. Par ailleurs, la résection labrale
augmente de plus de 90 % les pressions sur le cartilage
[8]. Techniquement, la préservation du labrum nécessite
l’utilisation de quatre ancres, parfois huit ! C’est pour
cette raison que la suture labrale est vorace en temps opératoire et met les nerfs à risques.
Nous avons donc dû recourir à des artifices techniques et utilisons depuis fin 2000, un distracteur
de hanche invasif (figure 17) qui permet une distraction de la hanche isolée et évite une traction inutile
sur le genou et la cheville (Da Rold medical, Soleure,
Sceisse). On évite donc une distraction inutile du nerf
sciatique et fémoral typique d’une arthroscopie de
hanche sur table de traction (distraction hanche : 2 cm ;
distraction cheville : 0,5 cm et genou : 0,5 cm !). Cet
outil permet d’éviter l’appui périnéal responsable des
lésions du nerf pudendal et donc de l’impuissance chez
l’homme. Dans notre série de 500 cas, nous n’avons
pas observé de lésions neurologiques liées à la traction.
Nous avons cependant noté deux cas de paresthésies
dans le territoire du nerf cutané fémoral latéral (méralgies paresthétiques) liées à l’irritation de ce nerf sur
la voie d’abord antérieure et l’œdème postopératoire.
Ces deux cas ont spontanément régressé dans les 48 h
pour l’un et dans les six semaines pour l’autre.
Le taux de complications neurologiques dans la littérature sur table de traction avec des durées de traction
supérieures à 90 minutes se situe entre 1,6 et 10 %
[10,14,29] ! Ces complications sont certainement liées
à l’expérience avec la technique et donc aussi avec la
Figure 16. Arthroscopie de la hanche. Vue antérieure de la hanche gauche avec 30° d’abduction. Positionnement de l’amplificateur de brillance en horizontale. L’opérateur se tient derrière
le patient qui est en décubitus latéral droit.
Figure 17. Hanche droite. Arthroscopie de la hanche avec distracteur invasif (vue depuis la tête du patient) avec voie d’abord
posterolatérale (PL), anterolatérale (AL) et antérieure (A).
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Technique du traitement
arthroscopique des CFA
Ch06.indd 95
95
9/3/2007 6:23:16 PM
H. SADRI
durée de la traction [10]. Mais comme la chirurgie
corrective acétabulaire dans le CFA prend du temps,
même dans des mains expérimentées, ceci implique des
artifices afin de les éviter.
Nous préférons le décubitus latéral et la distraction
invasive pour les motifs suivants :
– pour le débutant, il est toujours possible, en cas
de difficulté techniques, de convertir en voie ouverte
ou mini-ouverte sans rechampter (ce qui aurait été
nécessaire avec une table de traction). Si nécessaire,
la conversion en voie mini-postérieure ou postérieure
est toujours possible en position latérale, mais pas en
décubitus dorsal, ce qui est comparable à la position
semi-assise dans l’arthroscopie de l’épaule.
– en raison de l’absence de complications neurologiques liées à la distraction, l’apprentissage de l’arthroscopie et de la correction du CFA se fait sans pression
temporelle ;
– en fin d’intervention, la hanche peut être libérée de
manière à tester dynamiquement l’absence de CFA en
flexion maximale, en flexion à 90º + rotation interne
maximale et finalement en abduction maximale. Ces
tests d’absence de conflit peuvent se faire, comme en
chirurgie ouverte, sans compromettre la stérilité du
champ opératoire. Sur une table de traction, ce testing serait plus risqué en raison de la non stérilité de la
botte de traction ;
– finalement en décubitus latéral, les bulles provenant des
sondes de radiofréquence peuvent facilement s’échapper
à travers les incisions, ce qui n’est pas le cas en décubitus
dorsal où elles s’accumulent antérieurement.
Une fois en décubitus latéral, le membre inférieur est
champté de manière à pouvoir le mobiliser librement
(figure 16). L’amplificateur de brillance est installé
sous la table et champté, permettant une bonne vue
antéro-postérieure. L’amplificateur reste en position
durant toute l’intervention. Le distracteur invasif est
mis en place en légère flexion et une distraction est
appliquée à l’articulation coxo-fémorale. Le membre
inférieur est ensuite porté en abduction. Une fois la
distraction obtenue, l’articulation est ponctionnée avec
une aiguille spinale et le vide intra-articulaire levé. En
utilisant un système de canules guidées par de broches
introduites dans l’aiguille spinale, l’arthroscope est
prudemment introduit par la voie antéro-latérale.
Nous préférons l’optique 70° qui permet une meilleure
vue initiale surtout dans les articulations serrées. Les
voies d’abord postéro-latérale et antérieure sont ensuite
crées sous contrôle visuel. La hanche est d’abord inspectée à l’air puis avec du liquide. L’analyse de la hanche
permet de visualiser le labrum dans son entier, le ligament rond, la corne antérieure et postérieure de la surface semi-lunaire ainsi que la fovéa et la tête fémorale.
Ch06.indd 96
Après avoir effectué un tour diagnostic, une capsulotomie à l’aide d’une lame de bistouri arthroscopique
est effectuée, typiquement de 9 h-4 h pour une hanche
droite. Cela est indispensable, car elle permet au chirurgien de mobiliser les instruments plus librement sans
que la capsule articulaire n’entrave les mouvements.
On pratique ensuite à l’aide d’une pince basket et au
shaver une capsulectomie antéro-supérieure pour mettre en évidence la tête antéro-supérieure. L’arthroscope
est introduit par la voie postéro-latérale et les instruments par la voie antéro-latérale. La transition tête-col
est inspectée de même que la zone vasculaire postérosupérieure. En effet, il s’agit d’une zone importante à
identifier avant de procéder à une plastie de la jonction
tête-col antérieure car elle contient des branches terminales de l’artère circonflexe fémorale médiale, source
de vascularisation principale de la tête fémorale [30].
Typiquement, c’est à la jonction tête-col que l’on
note, selon les cas, des lésions chondrales de grade différents (I-IV selon Outerbridge) (figure 18).
Du côté acétabulaire, les lésions labrales complexes
sont partiellement et parcimonieusement réséquées
avec un shaver ou sonde de radiofréquence angulée
Figure 18. Hanche droite. Arthroscopie de la hanche. Vue postérolatérale. Lésion chondrale à la jonction tête-col du fémur
(Grade II-intraveineuse selon Outerbridge). A. Avant et B. Après
correction de l’Offset de la jonction tête-col. Cartilage de la tête
fémorale (FH), lésion chondrale (CL), proximale (P), distale (D),
antérieure (Ant), postérieure (Post).
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
96
9/3/2007 6:23:17 PM
Le conflit fémoroacétabulaire
Figure 19. Hanche droite. Arthroscopie de la hanche. Vue postérolatérale. Lésion chondrale antérosupérieure typique à la jonction labro-cartilagineuse dans le conflit de type came. Lambeau
chondral (CL), labrum antérieur (AL), tête fémorale (FH).
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
(30 ou 45°). Les lésions cartilagineuses sont débridées
jusqu’à une zone stable ou régularisées. Parfois les
lambeaux cartilagineux doivent être débridés jusqu’à
une zone stable (figure 19). Quand le labrum peut
être conservé, particulièrement dans les lésions longitudinales sur le versant articulaire, il s’agit de pratiquer une suture labrale. La lésion sera complétée en
détachant le labrum de son insertion acétabulaire. La
technique est identique à celle par voie ouverte [6,7].
Une lésion temporaire en anse de seau est ainsi crée.
Très souvent on met en évidence après cette manœuvre, une ossification labrale (figures 20A et 20B). En
cas de protrusion acétabulaire, rétroversion acétabulaire ou ossification labrale, celles-ci sont respectivement corrigées ou réséquées par une fraise. Il s’agit en
quelque sorte d’une plastie de réduction acétabulaire
Ch06.indd 97
97
(figures 20 et 21). Même en cas de lésion labrale sans
pathologie biodynamique acétabulaire, par exemple
dans le cas d’une lésion labrale dans un CFA de type
Came, on procède à un avivement du rebord acétabulaire pour améliorer la cicatrisation du labrum. Une
fois le rebord acétabulaire préparé, le labrum est réinséré (figures 21 et 22) en utilisant idéalement des ancres
biorésorbables de très petites taille, soit 2,4 mm ou
3 mm (par exemple biosuturetac®, Arthrex, Karlsfeld,
Allemagne). Des ancres biorésorbables sont préférées
car elles permettent le contrôle ultérieur par IRM sans
provoquer d’artefact majeur du signal. Par ailleurs,
elles ne perturbent pas la mise en place, si nécessaire,
d’une arthroplastie prothétique.
Pour passer les fils, un système de navette (shuttle) est
utilisé. Un fil non résorbable renforcé est utile dans ce
cas car la traction sur ce dernier se fait avec des angles
de 180° à 360° avec un risque de rupture. Des passefils de type navette (shuttle) sont dans notre expérience
les plus adéquats et les moins agressifs. Effectivement
le labrum est dans la majorité des cas plutôt fin, et des
instruments de type bird beak paraissent trop massifs.
Une largeur labrale minimale de 5 mm paraît donc
une limite mécanique à la réinsertion. Il est souhaitable de nouer les fils du côté capsulaire (figure 21D), de
manière à ne pas perturber la mécanique articulaire et
de préserver le cartilage.
La traction peut être relâchée et la tête est visualisée à travers la voie postéro-latérale. Cependant,
nous préférons continuer l’intervention sous traction
à l’aide d’un distracteur de hanche car cette traction
empêche un saignement trop important et améliore
ainsi le champ de vision.
Les vaisseaux céphaliques sont visualisés au niveau du
« pars reflecta » à la jonction tête-col. Il s’agit d’une zone
Figure 20. Hanche droite. Arthroscopie de la hanche. Vue postérolatérale. A. Décollement labral avec mise en évidence typique
B. d’une ossification labrale partielle en forme de « crête ». C. Transformation d’une lésion labrale longitudinale en la complétant,
créant ainsi une sorte « d’anse de seau ». Ossification labrale (LO), labrum antérieur (AL), cartilage acétabulaire (AC) et tête fémorale (FH).
9/3/2007 6:23:18 PM
98
H. SADRI
Figure 22. Vue sous amplificateur de brillance. Hanche droite.
Arthroscopie de la hanche et distracteur invasif. Forage acétabulaire à la mèche avant de mettre en place une ancre. Vis de
Schanz (S) et mèche (B).
riche en graisse de la jonction tête-col postéro-latérale. Il
est essentiel de visualiser les branches de l’artère circonflexe fémorale médiale qui est la source de vascularisation principale de la tête fémorale [30]. La portion non
sphérique de la tête fémorale est le plus souvent marquée
par des lésions chondrales facilitant la correction.
Ch06.indd 98
On pratique une sorte d’ostéoplastie de sphérisation
de la jonction tête-col en le rendant concave avec une
fraise (voir figure 1) [28].
Les coupes radiaires de l’IRM sont très utiles dans
la planification de la longueur et de la profondeur de
la résection. Dans le champ opératoire, l’utilisation
de l’amplificateur de brillance peut aussi apporter une
aide dans la quantification de la résection. Le plus
souvent une résection de 5–10 mm en profondeur est
nécessaire. Après avoir pratiqué cette ostéoplastie, il
s’agit de pratiquer le test dynamique de l’absence de
conflit. C’est un moment crucial de l’intervention, car
aucune quantification statique, imagerie comprise,
ne peut garantir une levée de conflit suffisante. En
effet, c’est le test dynamique sous contrôle arthroscopique en flexion maximale de hanche, en flexion de
90° associée à la rotation interne maximale ainsi que
l’abduction maximale qui est déterminant pour s’assurer de l’absence de conflit et donc d’une opération
réussie. En cas d’insuffisance de résection céphalique,
on pratique des résections complémentaires jusqu’à
ce que l’absence de conflit soit visualisée arthroscopiquement.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Figure 21. Hanche droite. Arthroscopie de la hanche. Vue postérolatérale. A. B. C. Suture labrale avec des ancres biorésorbables.
D. Résulat final. Labrum Antérieur (AL), cartilage acétabulaire (AC) et tête du fémur (FH).
9/3/2007 6:23:18 PM
99
Le conflit fémoroacétabulaire
Techniquement, la résection commence avec l’optique en position postéro-latérale avec la fraise en antérolatéral. Dans cette position, c’est la jonction tête-col
supérieure qui est corrigée. Une fois cela effectué, l’optique est placée en antéro-latéral et la fraise en antérieur,
puis les régions antéro-latérale et antérieure sont corrigées. Le drainage se fait en postéro-latéral. Cette correction est stratégique car elle est responsable du conflit
en flexion et flexion-rotation interne. Dans cette position, on peut relâcher la traction et fléchir davantage
la hanche de manière à mieux accéder antérieurement.
Parfois, la branche ascendante de l’artère circonflexe
fémorale latérale nécessite une coagulation.
En période postopératoire, une charge partielle de
5–10 kg sur le membre inférieur opéré à l’aide de deux
cannes est autorisée durant six semaines. Après ces
six semaines, des exercices de tonification des muscles
stabilisateurs de la hanche sont prescrits et notamment des abducteurs. Des activités en ligne, telles que
la natation en crawl ou le vélo d’appartement, selon
tolérance, sont autorisées dès la 6e semaine postopératoire. Des activités pivot-contact et la compétition sont
autorisées dès le 6e mois postopératoire.
Résultats
Dans une étude prospective randomisée, nous avons
comparé nos résultats de levée de CFA par voie ouverte
par luxation chirurgicale associée à la trochantérotomie selon Ganz à une correction purement arthroscopique selon la technique décrite précédemment. Le
suivi minimal était de deux ans. Les critères d’inclusion étaient :
– douleurs inguinales ou fessières durant plus de six mois ;
– résistance au traitement conservateur, notamment
AINS et antalgiques ;
– signe de conflit positif ;
– arthro-IRM pathologique ;
– pas de pincement de l’interligne coxo-fémorale sur le
cliché de bassin de face.
Tous les critères devaient être présents pour l’inclusion dans l’étude, les patients présentant des antécédents de chirurgie de la hanche, de pathologies
rachidiennes, une ostéotomie fémorale ou acétabulaire
étaient exclues de l’étude. De 2000 à 2002, 63 patients
ont été randomisés. Les résultats sont résumés ci-dessous
(tableau 1) :
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Tableau 1
Résultats
Ch06.indd 99
Chirurgie ouverte
Chirurgie arthroscopique
Âge (ans)
30 (21–44)
30 (19–54)
Hanche D opérées
13
13
Hanche G opérées
18
19
Correction mixte, Pince + came
29
26
Correction came seule
2
6
Score WOMAC préopératoire
65/100 (41–95)
57/100 (15–96)
Score WOMAC postopératoire 2 ans
79/100 (41–99)
84/100 (50–99)p < 0,05
Satisfaction à 2 ans
79 %
82 %
Complications
4
3
Ossifications périarticulaires
3
0
Myosite ossifiante cuisse
1
0
Hématomes
0
2
Méralgies paresthétiques
0
1
Révisions chirurgicales
2
2
PTH
1 (6 mois)
2 (5 et 15 mois postopératoire)
Ossification périarticulaire
1 (15 mois postopératoire)
0
9/3/2007 6:23:19 PM
100
H. SADRI
Dans le groupe arthroscopique, le temps de traction
moyen était de 175 minutes (120–240 minutes). À deux
ans ; les résultats étaient identiques selon l’évaluation
par le score WOMAC. Les scores WOMAC ont progressé de 57/100 (15–96/100) à 84/100 (50–99/100),
p < 0,005. La satisfaction dans les deux groupes était
similaire après deux ans d’évolution. Les complications dans le groupe arthroscopique étaient mineures.
Les hématomes n’ont pas nécessité de révisions chirurgicales et la lésion du nerf cutané fémoral latéral s’est
spontanément résolue 48 h plus tard. Par contre, dans
le groupe chirurgie ouverte, parmi les ossifications péri
articulaires, l’une était sévère et a nécessité une reprise
à 15 mois postopératoires (stade III de Brooker). Le
résultat final chez ce patient était bon.
Ces résultats se comparent favorablement avec ceux
de Beck et al, quand l’interligne articulaire radiologique est conservée, soit des stades de Tönnis 0 [1].
Actuellement en suivant un protocole de rééducation
prudente, nous n’avons pas observé de fracture du col
fémoral dans une série comportant plus de 500 cas.
Suite à ces résultats favorables en chirurgie arthroscopique, nous ne pratiquons actuellement plus de luxation
chirurgicale par voie ouverte sauf pour les cas nécessitant une correction par ostéotomie. Cela est néanmoins
rare dans notre pratique, 1/200 cas annuellement. La
rééducation postopératoire des cas arthroscopiques est
bien évidemment nettement plus rapide, c’est-à-dire
six semaines de cannes alors qu’en chirurgie ouverte la
décharge dure 10–16 semaines au minimum.
Conclusion
En résumé, les douleurs de hanche chez des patients
jeunes et sportifs sont fréquentes et devraient être
prises en charge avec attention et sérieux. Après une
anamnèse détaillée, un examen physique ciblé et des
examens d’imagerie moderne, un diagnostic initial
peut être établi.
Les fractures, l’infection et la nécrose aseptique de
la tête fémorale doivent être exclues car elles requièrent un traitement immédiat. En cas de diagnostic
d’un CFA, un traitement conservateur de courte durée
mais au maximum six mois peut être tenté. En cas de
persistance de la symptomatologie, une levée du CFA
devrait être proposée.
Plusieurs solutions chirurgicales sont à disposition
mais le traitement par voie arthroscopique semble
être de loin la solution la plus prometteuse et la moins
agressive. Les résultats sont encourageants et comparables à la chirurgie ouverte à deux ans de recul. Les
résultats à court et moyen termes sont bons. À long
terme il s’agira d’obtenir la courbe de survie de ces
hanches préarthrosiques.
1 Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R.
Anterior femoroacetabular impingement : part II. Midterm
results of surgical treatment. Clin Orthop 2004 ; 418 : 67-73.
2 Beck M, Leunig M, Clarke E, Ganz R. Femoroacetabular impingement as a factor in the development of nonunion of the femoral neck : a report of three cases. J Orthop Trauma 2004 ; 18 (7) :
425-30.
3 Bogost GA, Lizerbram EK, Crues JV, 3rd. MR imaging in evaluation of suspected hip fracture : frequency of unsuspected
bone and soft-tissue injury. Radiology 1995 ; 197 (1) : 263-7.
4 Boutry N, Paul C, Leroy X, Fredoux D, Migaud H, Cotten A.
Rapidly destructive osteoarthritis of the hip : MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2002 ; 179 (3) : 657-63.
5 Eijer H, Myers SR, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement after femoral neck fractures. J Orthop Trauma 2001 ; 15 (7) :
475-81.
6 Espinosa N, Beck M, Rothenfluh DA, Ganz R, Leunig M.
Treatment of femoro-acetabular impingement : preliminary
results of labral refixation. Surgical technique. J Bone Joint Surg
Am 2007 ; 89 Pt 1 Suppl 2 : 36-53.
7 Espinosa N, Rothenfluh DA, Beck M, Ganz R, Leunig M.
Treatment of femoro-acetabular impingement : preliminary results
of labral refixation. J Bone Joint Surg Am 2006 ; 88 (5) : 925-35.
8 Ferguson SJ, Bryant JT, Ganz R, Ito K. An in vitro investigation
of the acetabular labral seal in hip joint mechanics. J Biomech
2003 ; 36 (2) : 171-8.
Ch06.indd 100
9 Fitzgerald RH, Jr. Acetabular labrum tears. Diagnosis and treatment. Clin Orthop Relat Res 1995 (311) : 60-8.
10 Funke EL, Munzinger U. Complications in hip arthroscopy.
Arthroscopy 1996 ; 12 (2) : 156-9.
11 Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krugel N, Berlemann U.
Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access
to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 2001 ; 83 (8) : 1119-24.
12 Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA.
Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of
the hip. Clin Orthop. 2003 ; 417 : 112-20.
13 Gautier E, Ganz K, Krugel N, Gill T, Ganz R. Anatomy of the
medial femoral circumflex artery and its surgical implications.
J Bone Joint Surg Br 2000 ; 82 (5) : 679-83.
14 Griffin DR, Villar RN. Complications of arthroscopy of the hip.
J Bone Joint Surg Br 1999 ; 81 (4) : 604-6.
15 Hickman JM, Peters CL. Hip pain in the young adult : diagnosis
and treatment of disorders of the acetabular labrum and acetabular dysplasia. Am J Orthop 2001 ; 30 (6) : 459-67.
16 Hong SH, Kim SM, Ahn JM, Chung HW, Shin MJ, Kang HS.
Tuberculous versus pyogenic arthritis : MR imaging evaluation.
Radiology 2001 ; 218 (3) : 848-53.
17 Ito K, Minka MA, 2nd, Leunig M, Werlen S, Ganz R.
Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRIbased quantitative anatomical study of the femoral head-neck
offset. J Bone Joint Surg Br. 2001 ; 83 (2) : 171-6.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
RÉFÉRENCES
9/3/2007 6:23:20 PM
Le conflit fémoroacétabulaire
29 Sampson TG. Complications of hip arthroscopy. Clin Sports
Med 2001 ; 20 (4) : 831-5.
30 Sevitt S, Thompson RG. The distribution and anastomoses of
arteries supplying the head and neck of the femur. J Bone Joint
Surg Br 1965 ; 47 : 560-73.
31 Siebenrock KA, Wahab KH, Werlen S, Kalhor M, Leunig M,
Ganz R. Abnormal extension of the femoral head epiphysis as a
cause of cam impingement. Clin Orthop 2004 ; 18 : 54-60.
32 Siebenrock KA, Schoeniger R, Ganz R. Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion. Treatment with
periacetabular osteotomy. J Bone Joint Surg Am 2003 ; 85-A (2) :
278-86.
33 Siebenrock KA, Kalbermatten DF, Ganz R. Effect of pelvic tilt
on acetabular retroversion : a study of pelves from cadavers.
Clin Orthop 2003 (407) : 241-8.
34 Skinner HB, Scherger JE. Identifying structural hip and knee
problems. Patient age, history, and limited examination may be
all that’s needed. Postgrad Me. 1999 ; 106 (7) : 51-2, 55-6, 61-4
passim.
35 Weaver CJ, Major NM, Garrett WE, Urbaniak JE. Femoral
head osteochondral lesions in painful hips of athletes : MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2002 ; 178 (4) : 973-7.
36 Williams TR, Puckett ml, Denison G, Shin AY, Gorman JD.
Acetabular stress fractures in military endurance athletes and
recruits : incidence and MRI and scintigraphic findings. Skeletal
Radio. 2002 ; 31 (5) : 277-81.
37 Yamaguchi M, Akisue T, Bauer TW, Hashimoto Y. The spatial
location of impingement in total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2000 ; 15 (3) : 305-13.
38 Yamamoto T, Takabatake K, Iwamoto Y. Subchondral insufficiency fracture of the femoral head resulting in rapid destruction of the hip joint : a sequential radiographic study. AJR Am
J Roentgenol 2002 ; 178 (2) : 435-7.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
18 Langlais F, Lambotte JC, Lannou R, et al. Hip pain from impingement and dysplasia in patients aged 20-50 years. Workup
and role for reconstruction. Joint Bone Spine 2006 ; 73 (6) :
614-23.
19 Laude F, Boyer T, Nogier A. Anterior femoroacetabular impingement. Joint Bone Spine 2007.
20 Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig
M. Anterior femoroacetabular impingement : part I. Techniques
of joint preserving surgery. Clin Orthop. 2004 ; 418 : 61-6.
21 Leunig M, Ganz R. Femoroacetabular impingement Haufige
Ursache von zur Arthrose fuhrenden Huftbeschwerden.
Unfallchirurg. 2005 ; 108 (1) : 9-17.
22 Leunig M, Podeszwa D, Beck M, Werlen S, Ganz R. Magnetic
resonance arthrography of labral disorders in hips with dysplasia and impingement. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 418 :
74-80.
23 Mast JW, Brunner RL, Zebrack J. Recognizing acetabular version in the radiographic presentation of hip dysplasia. Clin
Orthop Relat Res 2004 (418) : 48-53.
24 Myers SR, Eijer H, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement after periacetabular osteotomy. Clin Orthop 1999 (363) :
93-9.
25 Notzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, Schmid MR, Treiber K,
Hodler J. The contour of the femoral head-neck junction as a
predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg
Br 2002 ; 84 (4) : 556-60.
26 Petersilge CA. MR arthrography for evaluation of the acetabular labrum. Skeletal Radiol 2001 ; 30 (8) : 423-30.
27 Rab GT. The geometry of slipped capital femoral epiphysis :
implications for movement, impingement, and corrective osteotomy. J Pediatr Orthop 1999 ; 19 (4) : 419-24.
28 Reynolds D, Lucas J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum.
A cause of hip pain. J Bone Joint Surg Br 1999 ; 81 (2) : 281-8.
101
Ch06.indd 101
9/3/2007 6:23:20 PM