adénome lactant

Imagerie mammaire de la
grossesse et de la lactation
M Boisserie-Lacroix, N Lebiez, M Bouzgarrou,
P Cavagni, J Bentolila, H Laumonier, H Trillaud
Service de Radiologie Pr Trillaud
CHU Saint-André, Bordeaux
Objectifs
Mieux connaître cette pathologie rare
Car lésions spécifiques
Et difficultés diagnostiques liées aux
modifications hormonales,
histologiques, cliniques, et aux
contraintes techniques
Matériel et méthodes
15 patientes enceintes (de 10 SA à 29
SA) et 10 allaitantes au cours des 3
dernières années
Masse(s) palpable(s) : 18 patientes (24
masses)
Syndrome inflammatoire : 5 cas
Masse inflammatoire : 1 cas
Ecoulement sanglant : 1 cas
Matériel et méthodes
Mammographie réalisée dans 5 cas
(4 suspicions de cancer et 1 écoulement
sanglant)
Echographie dans tous les cas
IRM dans un cas
Ponction cytologique dans 2 cas
Microbiopsie dans 11 cas
Résultats
Hyperplasie lobulaire: 1 patiente
Adénofibromes: 10
Adénomes lactants: 2
Hamartome: 1
Ectasie canalaire: 2
Mastite et abcès post-partum: 3
Galactocèles: 3 cas (6 galactocèles)
Cancers canalaires infiltrant: 3
Discussion :
1. les modifications liées à la grossesse
-
Histologiques:
Adénose physiologique
Calcifications dans les acini lactants ou
les canaux dilatés (Mercado C. AJR 2002)
Modifications d’un adénofibrome
(sécrétoires, kystiques, nécrotiques)
Remaniements d’une mastopathie
fibrokystique avec adénose floride
Lobule mammaire sécrétant à 6 mois de grossesse. Multiplication du nombre des lobules et des
acini de chaque lobule. Matériel sécrétoire au pôle apical des cellules. Les assises cellulaires
Lésions particulières : adénome lactant
- adénome vrai, probablement de novo en rapport
avec un niveau élevé d’oestrogènes
- lobules sécrétoires séparés par du tissu conjonctif
très fin
- forte fixation pour la protéine S100 (peu de fixation
dans le sein normal gestationnel)
(carotte de microbiopsie)
Lésions particulières : hyperplasie lobulaire
- focale ou nodulaire
- frontière « virtuelle » avec l’adénome lactant,
diagnostic lié au nombre de lobules
- pas de fixation pour la protéïne S 100
Lésions particulières : galactocèle
- kyste vrai bordé d’un épithélium, contenant du lait
- le facteur prédisposant serait une obstruction
canalaire inflammatoire
Modifications cliniques:
- Augmentation de taille des seins et de
l’aréole dès les 5 à 8 èmes mois de
grossesse
- Augmentation du volume des lésions préexistantes
Modifications mammographiques
selon les auteurs:
- glandes très denses : DY = 78 %, P2 = 22 %
(Liberman L. Radiology 1994)
BI-RADS 3 et 4
(Yang WT. Radiology 2006)
- ou pas de modification BI-RADS
(Swinford AE. Mammographic appearance of the
breasts during pregnancy and lactation: false
assumptions. Acta Radiol 1998; 5: 467-72)
NB : mammographie réalisable avec un tablier plombé
En échographie :
Aspects peu décrits
Ectasie canalaire fréquente
Petrek J. Breast cancer in pregnant and post-partum women.
J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 944-50.
En IRM
- T 1 allongé
- prise de contraste diffuse et marquée
(augmentation de la perméabilité capillaire)
Talele A.C. The lactating breast: MRI findings and literature review.
The Breast Journal 2003, 9, 3: 237-40
Ponction cytologique plus délicate à
réaliser vu l’engorgement des seins
Microbiopsie : informer des complications à
type de fistule lactée ou d’hémorragie plus
fréquente
Schackmuth EM. Milk fistula: a complication after core breast biopsy.
AJR 1993; 161: 961-2
Discussion :
2. les difficultés diagnostiques
A l’examen clinique
A la mammographie
A l’interprétation radiologique
A l’interprétation cytologique
A l’interprétation histologique
L’examen clinique
Limité vu la taille des seins, leur sensibilité et
nodularité
Doit être systématique en début de grossesse
car une masse peut ne plus être palpable
(Damrich D 1998)
Tumeurs souvent de grande taille :
58 % seulement des cancers < 5 cm
(Giacalone P et al 1994)
Masse souvent étiquetée bénigne
La mammographie
Première difficulté : savoir la prescrire…
Dans 83 % des cas explorations radiologiques
après l’accouchement
(Liberman L Radiology 1994)
¾ des retards attribuables aux hésitations du
prescripteur
(Bernick S Surgical Oncology 1999)
La mammographie
Liberman (Radiology 1994)
Sensibilité = 78 % pour les 21 cancers
Middleton (Cancer 2003)
« anomalies » dans 14/ 16 cas
Yang (Radiology 2006)
Sensibilité = 90 % pour les 24 cancers
NB Echographie positive dans tous les cas de ces séries
Interprétation radiologique: les pièges
Microcalcifications sécrétoires (bénignes) en
fait classées ACR 4 ou 5 du fait de leur
aspect radiologique suspect...
(Mercado AJR 2002)
Augmentation de taille et hétérogénéité
d’une lésion pré-existante homogène
26 ans, 2ème mois de
grossesse
masse palpable 2 cm
microbiopsie:
adénofibrome
5ème mois
de grossesse
apparition d ’une
fente liquidienne
2 mois après le 1er accouchement
Première grossesse. Adénome lactant de 6
cm.
Deuxième grossesse , 5 mois. Taille de 4,5 cm
Même patiente
Deuxième grossesse, 6 mois
L’interprétation cyto/histologique
Faux - positifs cytologiques en fin de
grossesse et en post-partum
Sur une microbiopsie: difficile parfois de
trancher entre adénome lactant,
adénofibrome avec hyperplasie sécrétoire
diffuse et tumeur phyllode
Discussion :
3. Les particularités de la prise en charge
Difficulté : pas de recommandations validées…
Descriptions rares, cas isolés ou petites séries
sauf celle de Damrich (85 cas bénins, 1phyllode)
Cancers : 0,2 % à 3,8 % soit 1 à 3/ 10 000
grossesses (études cliniques multicentriques)
Discussion :
3. Les particularités de la prise en charge
Echographie en première intention
Masse de type bénin : attitude consensuelle
d’experts, pas de classement ACR 3 et de
surveillance, geste interventionnel préconisé
- soit cytologie
- ou microbiopsie si > 3-4 cm (Damrich 1998)
- ou microbiopsie d’emblée quelle que soit la taille
- et toujours surveillance échographique 3 mois
après post-partum lors de bénignité histologique
26 ans. 12 SA.
Masse mobile palpable de 3 cm
Microbiopsie échoguidée
Adénofibrome
Masse suspecte :
- mammographie (microcalcifications?)
- microbiopsie
Biopsie chirurgicale : indication rarement
portée pendant la grossesse
Keheler AJ. Multidisciplinary management of breast cancer
concurrent with pregnancy. J Am Coll Surg 2001; 194: 54-64
Devant l’apparition d’une masse il faut
savoir évoquer la malignité à cette
période de la vie
Dequanter D et al. Cancer et grossesse. Gynecol Obstét Fertil
2001; 29: 9-14
32 ans, 10 SA, masse dure palpable
Microbiopsie: CCI grade 3
Masse ambiguë: le challenge est ne pas
manquer un cancer/ d’affirmer la bénignité
et laisser la grossesse se poursuivre
Masse solide hétérogène volumineuse:
discuter adénofibrome géant/adénome
lactant /phyllode/ cancer
biopsie
NB Pas d’étude sur les cancers ratés ou étiquetés bénins pendant la grossesse
Masse liquidienne hétérogène:
kyste atypique ou galactocèle
si besoin ponction
- Sawhney S. J Clin Ultrasound 2002
- Muttarak M. Singapore Med J 2003
Galactocèle (ponction)
Syndrome inflammatoire
Discuter
- « mastite gravidique » : sein rouge,
tendu, fébricule.
Marchant DJ. Inflammation of the breast. Obstet Gyncol Clin North
Am 2002; 29, 1: 89-102
Abcès
- Cancer
-
35 SA. Rougeur et chaleur à l’union des quadrants externes gauches. Ectasie
canalaire marquée. Régression sous traitement anti-inflammatoire
25 ans, 8 SA, rougeur du QSE droit. Abcès au stade précollecté, ayant disparu sous traitement médical
Diagnostic différentiel parfois difficile entre
inflammation simple/infection
et syndrome inflammatoire malin
Ponction si abcès probable (Marchant 2002)
Biopsie si signes de malignité
Si ambigu : biopsie cutanée
+/- biopsie sous échographie
voire biopsie chirurgicale
(Marchant 2002)
3ème trimestre de grossesse. Placard inflammatoire Echographie : ACR 5
Mammographie: seins denses
Biopsie : CCI
Devant la modification d’une masse
Difficulté : obtenir un dossier radiologique
antérieur
Corréler avec la masse existante en
connaissant les modifications possibles
Echographie post-partum
Discussion :
3. Les lésions particulières: adénome lactant
Mammographie et échographie : masse bien
circonscrite d ’allure bénigne mais parfois contour
mal défini et hétérogénéité suspectes
Doppler couleur: masse vascularisée
IRM: septa évocateurs
Régresse après allaitement
Eid S, Dos Santos E, Boisserie-Lacroix M et al. Adénome lactant : à
propos d’un cas. J Radiol 2001 ; 82 : 2647
25 ans
Masse de 6 cm découverte en post-partum, hétérogène en
échographie
IRM: septa évocateurs d ’adénofibrome
Microbiopsie : adénome lactant
Surveillance : diminution de taille et homogénéisation de
l’échostructure
Discussion :
3. Les lésions particulières: galactocèle
Plusieurs mois ou années après accouchement
Masse palpable, mobile, indolore
Echographie : masse liquidienne, parfois niveau graisseliquide, parfois hétérogène ambigu
Eun JS. Pregnancy-associated breast disease: radiologic features and
diganostic dilemmas. Yonsei Medical Journal 2006; 47: 34-42
Discussion :
3. Pathologies particulières: écoulement
sanglant
Survient aux 2ème ou 3ème trimestres
En général isolé
A investiguer s’il persiste au-delà de 2 mois après
l’accouchement
En conclusion,
Difficultés à évoquer un diagnostic grave et
menaçant chez la femme enceinte ou
allaitante
Jannia W et al. Pregnancy-associated breast cancer- special
features in diagnosis and treatment. Onkologie 2006; 29: 107-12