BHRe - CCLIN Paris-Nord

BHRe, de quoi s’agit-il?
• Bactérie hautement résistante aux
antibiotiques émergentes (BHRe)
Bactéries Hautement Résistantes aux
antibiotiques Emergentes
BHRe
-Point épidémiologique
-Recommandations pour la prévention
de la transmission croisée
Réunion SSR 19/11/2013
– Commensale du tube digestif
– Résistante à de nombreux antibiotiques (ATB)
– Mécanisme de résistance transférable entre
bactéries
– Emergente selon l’épidémiologie connue,
n’ayant diffusé que sur des modes
sporadiques ou épidémiques limités
Elise Seringe, Arlin Idf
BHRe, de quoi s’agit-il?
En 2013 et depuis 2009:
• Entérobactéries productrices de
carbapénémases (EPC)
• Entérocoques (faecium) résistants aux
glycopeptides (ERG)
Ce que ne sont pas les BHRe?
• Les bactéries saprophytes comme A.baumannii ou
P.aeruginosa, quelle que soit leur multi-résistance aux
ATB
– Bactéries non commensales du tube digestif, peu de risque de
diffusion communautaire, diffusion hospitalière dans les services
à risque
• Les autres bacilles Gram négatif résistants aux
carbapénèmes sans production de carbapénèmases
• Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibiotiques
– Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et
sensible aux glycopeptides
– Les entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre
étendu (EBLSE)
• Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides
– E faecalis rarement impliqué dans les épidémies
– Doit être géré comme une BMR
EPCarbapénémase
Les enjeux des BHRe
• Prévalence faible mais en augmentation
– EPC: environ 0,7% des isolats cliniques
d’entérobactéries sont résistants aux carbapénèmes
et environ 12% le sont par production de
carbapénèmases (enquête trans-réseaux ONERBA:
SFM 2013)
– ERG: ≤1% des isolats cliniques d’E.faecium sont
résistants aux glycopeptides (rapport 2011 de
l’ECDC, EARS-net)
• Beaucoup de cas sporadiques mais aussi des
épidémies
Changement de l’épidémiologie des
EPC en Europe
% d’isolats de K. pneumoniae
résistants
aux carbapénèmes, 2009
<1%
% d’isolats de K. pneumoniae
résistants
aux carbapénèmes, 2011
<1%
27%
68%
Grèce : 36.5 %
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/Pages/Database.aspx
• Carbapénémase:
• Enzyme inactivant l’ensemble des molécules
thérapeutiques de la classe des β-lactames
• Associée à d’autres mécanismes de résistance
impasse thérapeutique
• Principales espèces bactériennes isolées:
K.pneumoniae, E.Coli, E.cloacae, E.aerogenes
• FDR+++:
• rapatriement ou antécédent d’hospitalisation à
l’étranger dans l’année
• mais apparition de souches résistantes sans aucun
lien avec l’étranger
• Maitrise de l’ATB-thérapie+++
Epidémiologie des EPC en France
Données du signalement
Signalements d’épisodes d’EPC en France entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013(N=627) et
épisodes d’évolution récente les plus importants (N = 5 épisodes)
Evolution des EPC en France
L’Ile de France une région
particulièrement exposée aux EPC
Nb d’épisodes à EPC en France entre 2004 et 2013 selon la mise
en évidence d’un lien avec un pays étranger (N=627)
(2004-Nov 2013)
L’Ile-de-France paye un lourd tribut à ces
épisodes de par son attractivité médicale
• 325 épisodes signalés soit 51% des épisodes en
France
– 445 cas dont 125 épidémiques
• 33 épidémies de 2 à 15 cas
• Transfert ou antécédent d’hospitalisation dans un
pays étranger:70%
Nombre mensuel de signalements d’EPC en Idf et nombre
de cas s’y rapportant
EPC en Ile de France
35
Nombre d’épisodes signalés en Ile de France restés isolés ou à l’origine
d’une épidémie (données actualisées au 1/11/2013 N=325)
140
Période
d’été
N signalements
N cas
30
25
120
Nb d'épidémies
20
Nb d'épisodes isolés
100
15
80
10
60
5
0
20
janv
fev
mars
avril
mai
juin
juill
aout
sept
oct
nov
dec
janv
fev
mars
avril
mai
juin
juill
aout
sept
oct
nov
dec
janv
fev
mars
avril
mai
juin
juill
aout
sept
oct
nov
dec
janv
fev
mars
avril
mai
juin
juillet
aout
sept
oct
40
2010
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2011
2012
2013
Entérobactéries
Années 2010-2013 (janv-fev)
Bactérie
Mécanismes de résistance
années 2010-2013 (janv-fev)
N épisodes
N cas
K. pneumoniae
121
198
Carbapénèmase
N Episodes
N cas
Provenance / importés
E. coli
49
52
Oxa 48
133
170
Magreb,Turquie
E Cloacae
14
16
KPC
22
58
Grèce, Italie
K. Pn et E. coli*
8
13
VIM
12
17
Italie
K.Pn et E.cloacae
3
7
NDM
24
25
Inde, Irak
E. clo et E. coli*
2
3
NDM+oxa38
1
1
C Freundii
7
9
K.Pn et E coli et E
aerogenes
1
1
* : transfert probable de résistance
ERG en Europe
ERG, la problématique
Résistance E.faecium
• E.faecium+++,
• Augmentation mondiale de la résistance, des
épidémies
• Aux USA:25-30% de résistance liée à une mise
en œuvre tardive des mesures de prévention
• Risque: transfert de la résistance vanA des ERG
aux SARM
• Notion de services à risque néphrologie, dialyse,
transplantés, réanimation…
• Portage digestif prolongé, colonisation >>>
infection
• Rôle de la pression de sélection antibiotique
2011
EARSS.net
ERG
ERG en Ile de France
Nombre de signalements depuis 2010 (point au
1/11/2013)
Signalements en France, données InVS
70
60
22
50
40
9
21
32
28
2011
2012
30
20
10
4
40
18
0
2010
APHP
2013
HORS AP
ERG en Ile de France
Evolution des signalements et du nombre de cas
(point au 1/11/2013)
160
140
120
134
122
100
80
98
60
62
76
40
20
49
41
22
0
2010
2011
2012
N sign
N cas
2013
Prévention de la transmission
croisée BHRe
Référentiels et Réglementation
1. Prévention de l’émergence des entérobactéries résistantes à l’imipénème par carbapénèmase.
CLIN Central-APHP. Février 2009. Disponible sur http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/aphp/2009_carbapenemase_APHP.pdf
2. Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux
glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Haut Conseil de la santé
publique. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et
autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Mars 2010. Disponible sur
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf
3. Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en
France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l’étranger. Commission
spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements
indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Novembre 2010. Disponible sur
http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
4. Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de
mesure de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénèmases
(EPC). Disponible sur http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2010/12/cir_ 32240.pdf
5. Document du HCSP de mars 2011 sur la prise en charge de patients rapatriés ou ayant des
antécédents d’hospitalisation à l’étranger.
6.Instruction DGS/DUS du 26/08/2011 relative aux mesures de contrôle des EPC.
7.Rapport du HCSP de juillet 2013. Prévention de la transmission croisée des bactéries hautement
résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe)
Quelques définitions (1)
• Patients « suspects »
– Ayant eu dans les 12 derniers mois
• Une hospitalisation de plus de 24h quel que soit le
secteur
• Ou une prise en charge dans une filière de soins
spécifique (dialyse) à l’étranger
– Ou transféré d’un établissement sanitaire
français et ayant été en contact avec un
patient porteur de BHRe
• « Cas »: avec identification d’une BHRe
Une même situation pourra être prise en charge
différemment selon le contexte
mais dans tous les cas, la prise en charge doit
éviter toute perte de chance pour le patient
afin de garantir une qualité et sécurité des soins
et une orientation dans la filière de soins
adaptée à sa prise en charge
Quelques définitions (2)
• « Contacts »
– Patients pris en charge par la même équipe
soignante qu’un cas (quels que soient les
postes de travail considérés-jour et nuit)
Comment lutter contre ces BHRe?
Principes généraux
D’après diapos de B Grandbastien 21/03/2103
Comment lutter contre ces BHRe?
Principes généraux
D’après diapos de B Grandbastien 21/03/2103
Comment lutter contre ces BHRe?
Principes généraux
D’après diapos de B Grandbastien 21/03/2103
Comment lutter contre ces BHRe?
Principes généraux
D’après diapos de B Grandbastien 21/03/2103
Les 2 niveaux incontournables
Activation du dernier niveau en cas
de BHRe
• Les précautions standard (PS)= UNIVERSELLES
– Socle de la transmission croisée++++++
– Tous les patients, quels que soient leurs statuts infectieux (non
connu)
– Gestion des excreta=péril fécal=bactéries commensales du TD
• Les précautions complémentaires (PC)=RESERVEES
– Les patients suspects ou porteurs (colonisés/infectés)
• De bactéries multirésistantes (BMR) aux antibiotiques (SARM,
EBLSE)
• Ou autres agents infectieux transmissibles (ex: clostridium difficile)
– Comprennent: hospitalisation en chambre individuelle,
signalisation, matériel à UU ou dédié, surblouse pour tout
contact avec le patient
– Peuvent être renforcées: bionettoyage spécifique, « marche en
avant »
– Se rajoutent aux PS
Précautions spécifiques BHRe
• Niveaux de risque
• Précautions spécifiques pour maitriser les
émergences= LIMITEES
– A des patients cibles
• Aux atdts d’hospitalisation à l’étranger (avec ou sans
rapatriement sanitaire)
• Les patients anciennement connus porteurs de BHRe
– Principes
• Application des PCC avec un très haut niveau de respect
• Organisation spécifique des soins
• Dépistage cas et contacts
– Niveaux de risque
Les différents niveaux de risque de devenir
porteur d’une BHRe pour un patient contact
Application effective de ces
mesures dans les services++++
• Expertise locale de l’EOH (Cclin/Arlin)
• Différents temps auxquels a lieu la
détection du patient porteur de BHRe
(admission, en cours d’hospitalisation,
etc…)
• Situation épidémiologique (cas
sporadique, cas secondaire, épidémie)
• Filière de soins concernées
SSR en Idf sont de plus en plus concernés:
Etablissements d’aval des MCO
• Application du plan local (dont le contenu est à réévaluer
et à adapter à la réalité)
• Adapter l’organisation de soins
• Mettre en place les mesures adaptées selon les
recommandations tout en permettant une prise en
charge de qualité
• Préparer l’accueil du patient
• Informer les professionnels concernés
Quelles mesures en SSR?
Mesures générales
Autour d’un patient porteur de BHRe
• Porteur en chambre individuelle avec PCC dès son
admission ou dès son identification
• Organisation des soins: principe de la « marche en
avant »
• Arrêter les transferts des porteurs et des contacts
SELON LA SITUATION
• Dépister les contacts SELON LA SITUATION
• Gérer les excrétas :
– pas de douchette
– Si pas de lave bassin: bassins, urinaux ou autres dispositifs à
UU+++
• Renforcer HYGIENE DES MAINS
• Renforcer bionettoyage
Accueil d’un porteur connu de BHRe en SSR
Pas de perte de chance pour le patient
On prend en charge un patient et non une bactérie
• Chambre individuelle et PCC
– N’exclut pas les déplacements à l’extérieur de la
chambre
– Accès au plateau technique possible
• Nettoyage et désinfection entre 2 patients
• « Marche en avant », soins en fin de programme
• Implication du patient, en particulier pour l’HDM
– Ne pas refaire un dépistage systématique à l’entrée
de ce patient mais en refaire en cas d’antibiothérapie
• Dépistage des contacts tous les 15 jours, à
adapter en fonction de la durée d’hospitalisation
Arrêt des admissions
• Indiqué dans 2 situations:
– Pour ne pas exposer de nouveaux patients à
un risque qui n’est pas encore évalué;
– Pour pouvoir créer des secteurs dédiés
distincts, en cas d’épidémie.
• En dehors de ces 2 situations, il n’est pas
recommandé d’arrêter les admissions.
Expertise et stratégie de contrôle
• Plusieurs éléments permettent d’apprécier le risque de
survenue de transmission croisée entre le patient porteur
et les patients contact:
– Type de mesures déjà mises en place autour d’un
patient porteur
– Niveau d’observance des mesures d’hygiène
– Placement du patient porteur en chambre individuelle
– Délai écoulé entre l’admission du patient porteur et la
mise en place des PCC
– Charge en soins du patient porteur
– Organisation de l’élimination des excreta
– Nombre de patients porteurs dans l’unité
– Ratio personnel paramédical/patients
– Architecture du service
Accueil d’un contact de BHRe en SSR
• Chambre individuelle et PCC
– N’exclut pas les déplacements à l’extérieur de la
chambre
– Accès au plateau technique possible sous conditions
de mesures d’hygiène appropriées
• Dépistage du contact : en fonction de la situation
de l’établissement d’origine (porteur isolé ou
épidémie, modalités de prise en charge du
porteur)
– Levée des mesures à négativité du ou des
prélèvements
Pour les laboratoires
En conclusion
• Pour tout laboratoire de biologie médicale: liens
fonctionnels avec un laboratoire compétent ou
avec le CNR de la résistance aux ATB
– Pour obtenir en 4 jours maximum l’identification du
mécanisme de résistance de(s) souche(s)
suspecte(s) d’être une EPC
• Géloses spécifiques
– Pour les ERG: identifier le genre faecium dans
l’espèce Enterococcus ainsi que déterminer la CMI de
la vancomycine et teicoplanine
– Pour les EPC: identifier les entérobactéries
résistantes aux C3G, identifier une non sensibilité à
au moins l’une des carbapénèmes (ertapénème ou
imipénème) et determiner la CMI de l’értapénème
Il est capital de préserver le bénéfice
du patient
• En favorisant l’accueil des ces patients dans les
structures de soins adaptées à une bonne prise
en charge
• En respectant les principes de base
• En adaptant les mesures à la situation locale
• Et en n’hésitant pas à vous appuyer sur l’Arlin
pour vous accompagner dans cette prise en
charge.
Merci de votre attention
[email protected]