Résultats des cystectomies totales

913
Les séries récentes de cystectomies montrent un pourcen-
tage de sur et sous « stadification » de 35% à 70%. La
RTUV reste un moyen très décevant d’appréciation du
degré d’infiltration tumorale (l’importance de la sous-sta -
dification clinique rend d’ailleurs, peu crédibles les inter -
prétations d’efficacité de traitements ou de courbes de
survie basées sur le stade clinique). La plus importante
source d’erreur réside dans l’impossibilité d’évaluer la
profondeur de l’invasion musculaire. Il est rare de pouvoir
déceler sur des copeaux de résection une invasion de la
graisse péri-vésicale. L’apport de l’imagerie pour la « sta-
d i f i c a t i o n » clinique est insuffisant (cf supra). Ceci
explique l’importante discordance entre le bilan clinique
et les pièces de cystectomie avec un pourcentage majeur
de sous-estimation et de sur-estimation pour les tumeurs
confinées à la vessie :
•Ainsi, dans la série de Pagano, il existe un pourcentage
global d’erreur de 44% avec un pourcentage de sous-
évaluation de 35% pour les T1 et Tis et de 55% pour
les T2 [29].
•Dans la série de Lerner : 68% des tumeurs T2a-b sont,
sur les pièces de cystectomie, pT3a et plus [25] .
•Pour Frazier: 40.9% des tumeurs ont un stade patholo-
gique supérieur à la classification clinique [12]. A l’op-
posé, le risque de sur-estimation est de l’ordre de
19.5% pour les tumeurs superficielles (Tis, TA, T1) et
de 10.3% pour les lésions T2 (a-b) et T3(a-b) et T4.
Enfin, 14.1% des patients présentent une lésion pT0
sur la pièce de cystectomie.
•Pour Zerbib: pour 106 patients, il existe une corrélation
exacte entre stades clinique et pathologique dans 29%
des cas, une sur-estimation clinique de 14% avec 8%
de stade pT0 et une sous-estimation clinique de 57%
(Tableau 1) [51].
•Pour Lebret: la répartition stade clinique /stade patho-
logique montre également une sous estimation généra-
le de près de 45% [24].
•Pour Abratt: sur 63 patients de 1988 à 1994, les résul-
tats comparant les stades clinique et pathologique sont:
-14% T1 : 24% pT1,
-24% T2 : 6% pT2,
-46% T3 : 45% pT3,
-16% T4 : 25% pT4.
Pour les stades T1 et T4 cliniques, la corrélation avec le
stade pathologique est de l’ordre de 80%. Pour le stade T3
clinique, la corrélation n’est que de 68%, enfin pour le
stade clinique T2, il n’y a aucune corrélation avec le stade
pathologique définitif [1].
•Pour Gschwend: pour 686 patients, il existe environ
70% d’erreur globale de « stadification clinique » avec
une sur-estimation de 19.5% et une sous-estimation de
49.9%, atteignant respectivement 66.6% et 70.6% pour
les lésions T2a et T2b [16].
Ce risque de sur-estimation du bilan clinique peut s’expli-
quer par l’effet de la RTUV (surtout si elle est répétée) et
par une éventuelle chimiothérapie néo-adjuvante.
La « stadification » clinique est donc peu performante.
Ceci est à même d’expliquer l’évolution parfois péjorati -
ve de certaines tumeurs déjà extra-vésicales où un bilan
clinique erroné a pu induire un retard thérapeutique
préjudiciable.
Ailleurs la sur-estimation peut se traduire par un stade
pT0 sur la pièce de cystectomie (Tableau 2).
1. LESTADE pT0 CONFÈRE-T-IL UN AVANTAGE
DE SURVIE ?
Thrasher rapportant en 1994, l’étude de 433 patients
Ta–Tis–Tl-T2, ne montre pas de meilleure survie pour 68
patients pT0 [44]. Cette notion a été confirmée dans la
série de Foch où le taux de cystectomies pT0 a été de
I. LES SOUS ET SUR-ESTIMATIONS
DU BILAN CLINIQUE PAR RAPPORT
AU STADE PATHOLOGIQUE
CHAPITRE III.
Résultats des cystectomies totales
B. Les résultats carcinologiques
MARC ZERBIB, OLIVIER BOUCHOT
Progrès en Urologie (2002), 12, N°5, 913-922

10.1% ; ces patients sont comparables en terme de survie,
aux patients ayant eu une tumeur résiduelle localisée
T1T2 N0M0 [24]. Pour l’équipe de Skinner, la survie glo-
bale sans récidive à 5 ans et à 10 ans pour les patients pT0
est respectivement de 92 et 86% [42].
Pour tenter de diminuer le pourcentage d’erreur de « sta-
dification », une RTUV itérative a été proposée:
•Ainsi, Herr a analysé les résultats d’une série très
sélectionnée (patients vus pour 2ième avis) de 150
RTUV itératives de tumeurs vésicales, réalisées 2 à 3
semaines après la résection initiale [20]. Dans son
étude, 96 tumeurs étaient considérées comme superfi-
cielles (Ta, Tis, T1) après la première RTUV. Parmi ces
tumeurs, 19.8 % étaient reconnues comme infiltrantes
T2 après la deuxième RTUV. Le taux d’erreur variait
selon le stade initial :
- 20 tumeurs initialement Tis : 4T1 (20%) et 2T2
(10%).
- 18 tumeurs initialement Ta: 5T1 (28%) et 1T2
(5%).
- 58 tumeurs initialement T1 : 16T2 (28%).
Pour les tumeurs T1, la non visibilité de la couche
II. LA RTUV ITÉRATIVE
914
Tableau 1 : Comparaison des stades « cliniques » et «pathologiques », d’après Zerbib [51].
Pièce RTUV Cis Ta T1 T2a T2b T3a T4a Total
pTiS 0
pT0 1 1 7 9
pTa3 1 4
pT1 11 4 15
pT2a 512 118
pT2b 410 317
pT3a 2 3 24 3 1 33
pT4a 1 8 1 10
Total 1625 65 6 2 1 106
Tableau 2: Pourcentage de patients pT0 (sans tumeur résiduelle)
Auteurs NNombre de pT0 %
Slack, 1977 [40] 158 14 9
Singh, 1980 [35] 58 4 7
Montie, 1984 [28] 99 10 10
Wishnow, 1987 [48] 87 7 8
Skinner, 1989 [39] 97 10 10
Brendler, 1990 [6] 76 13 17
Pagano,1991 [29] 270 25 9
Thrasher, 1994 [44] 433 68 15
Schoenberg, 1996 [33] 101 16 16
Zerbib, 1998[51] 106 9 8
Lebret, 2000 [24] 504 51 10.1
Yiou, 2002[50] 76 17 22
2596 319 12.3%

musculaire était un facteur significatif d’erreur. En
effet, les taux d’erreurs de stadification étaient de
49% si la musculeuse n’avait pas été étudiée lors
de la première RTUV, et de 14% si elle avait été
vue.
•Mersdorf a rapporté des résultats similaires dans une
série de 102 RTUV itératives [27]. Dans cette étude,
14% des tumeurs initialement Ta étaient en réalité infil-
trantes T2. De même, 24% des tumeurs initialement T1
étaient reconnues comme T2 par la deuxième RTUV.
•Brauers a observé après 42 RTUV itératives réalisées
pour des tumeurs initialement T1, que 24% d’entre
elles étaient infiltrantes T2 et/ou associées à du carci-
nome in situ, nécessitant un changement de stratégie
thérapeutique [4].
•L’équipe d’Urologie de l’Hôtel Dieu de Nantes a rap-
porté, de 1995 à 1999, 52 patients ayant eu comme pre-
mière manifestation une tumeur de vessie pT1 [32].
Dans tous les cas, la RTUV initiale avait été considérée
comme complète. Trois à cinq semaines plus tard , une
deuxième RTUV a été pratiquée consistant en la résec-
tion du lit de la tumeur initiale et à la réalisation de
biopsies à distance : soit dirigées sur les zones sus-
pectes de CIS soit en quadrant en zones optiquement
saines. Parmi les 52 patients inclus, 19 (36.5%) avaient
une maladie résiduelle lors de la deuxième RTUV :
pT0 = 63.5% (33 patients), pTa = 11.5% (6 patients),
pTis = 3.85% (2 patients), pT1 = 17.3% (9 patients), ≥
pT2 = 3.85% (2 patients). Le tissu tumoral résiduel a
été retrouvé dans le lit de la résection dans 84.2% et sur
un site différent dans 15.8%. La persistance a été signi-
ficativement plus fréquente en cas de tumeur multi-
focale qu’en cas de tumeur unique (57.9% versus
23.0%). Cette série est caractérisée par un faible
nombre de patients pT2 au cours de la deuxième
RTUV. Ceci est lié à ce que tous les patients ont été
réséqués dans le même établissement et n’étaient pas
des patients référés pour un deuxième avis.
Cette attitude de RTUV itérative est utile pour les stades
T1, de haut grade. Pour les stades T2 d’emblée, elle est
rarement réalisée. Elle doit être conseillée dans le cadre
d’un 2ième avis, surtout si la relecture des lames initiales
n’est pas concluante et/ou si une alternative thérapeutique
conservant le réservoir vésical est envisagée. Dans une
étude où une RTUV itérative après diagnostic de tumeur
T2 était systématiquement réalisée, Herr a observé du
tissu tumoral résiduel dans 69 % des cas [20]. Dans cette
étude, la deuxième RTUV a permis de confirmer l’absen-
ce de tumeur résiduelle dans 31% des cas et d’identifier
4% de tumeurs ≥ T3.
Jewett a été le premier à considérer la survie après cys-
tectomie en fonction du stade pathologique de la lésion
initiale [23]. Il distinguait à l’époque les stades B1 (pT2a)
et les stades B2 (pT2b), avec une survie totalement diffé-
rente à 5 ans de 74% pour les stades A (pT1) ou B1(pT2a)
et de 3% pour les stades ≥ B2. Beaucoup plus tard, Richie
a confirmé finalement le même pronostic pour les tumeurs
B1 et B2 (pT2a et pT2b) à 5 ans de l’ordre de 39.9% et de
40.4% [31]. Le pronostic semble chuter en fait au-delà de
la musculeuse vésicale dès que la lésion a atteint la séreu-
se extra-vésicale (≥ pT3a). D’ailleurs la classification
TNM 1997 marque l’importance de cette distinction en
considérant une tumeur infiltrante comme confinée à la
vessie si et seulement si la pièce de cystectomie montre
une lésion pT2b alors qu’il est considéré qu’elle n’est plus
confinée à la vessie avec un pronostic tout à fait différent
si la tumeur est sur la pièce de cystectomie ≥ pT3 a.
Montie a rapporté une survie actuarielle à 5 ans, tous
stades confondus de 63% [28]. Skinner a rapporté une sur-
vie à 5 ans pour les patients présentant une tumeur confi-
née à la vessie (≤ pT2 b) de 75% versus respectivement
44% et 36% pour les patients ayant une lésion > pT3a ou
un envahissement ganglionnaire [37].
Depuis les années 1990, il est admis que les taux de sur-
vie globale et spécifique à 5 ans des patients ayant eu une
III. SURVIE GLOBALE APRÈS
CYSTECTOMIE TOTALE POUR
TUMEUR INFILTRANTE DE VESSIE
•Les sous et sur-estimations de l’évaluation cli-
nique par rapport au stade pathologique varient
selon les séries de 35% à 70% ;
• L’importance de la sous et sur-estimation cli-
nique rend peu crédibles les interprétations d’ef-
ficacité de traitements ou de courbes de survie
basées sur le stade clinique ;
•Le pourcentage de pT0 sur la pièce de cystecto-
mie, qui varie de 8% à 22%, ne semble pas
apporter un avantage de survie comparé au stade
clinique initial ;
•La RTUV itérative ne doit pas être systématique
mais réservée:
-à l’indication d’une éventuelle alternative
thérapeutique à la cystectomie totale ;
-aux patients référés pour un 2ième avis sur-
tout si la relecture des lames initiales ne per-
met pas un diagnostic histologique définitif.
915

cystectomie tous stades confondus sont compris respecti-
vement entre 50 et 70% excepté la série suédoise
(Holmäng) qui rapporte les résultats de plusieurs petits
centres probablement moins expérimentés (Tableau 3).
En fait, ces chiffres n’ont d’intérêt que pour comparer les
séries entre elles. En effet, les courbes de survie sont étroi-
tement dépendantes du stade pathologique avec une gran-
de différence entre les tumeurs localisées à la vessie
(≤ pT2b) et les tumeurs dépassant la séreuse (≥ pT3 a).
C’est d’ailleurs en fonction de cette distinction entre
tumeur confinée à la vessie et tumeur extra-vésicale que
nous rapporterons les résultats des différentes séries de la
littérature.
•En 1990, Malkowicz publie une série de 160 patients
ayant eu une cystectomie totale pour une lésion stricte-
ment limitée à la vessie avec une survie spécifique à 5
ans de 76% [26].
•En 1991, Pagano rapporte une série de 261 patients
tous pN0 avec une survie actuarielle à 5 ans de 63%
pour les lésions pT2a, 67% pour les lésions pT2b [29].
•En 1993, Frazier rapporte une série de plus de 500
patients tous pN0 avec des résultats sur la survie spéci-
fique respectivement à 5 ans et à 10 ans pour des
tumeurs localisées à la vessie de 64% et 48% [12].
•En 1995, Freeman rapporte une série de 120 patients
opérés pour une lésion inférieure ou égale à pT2b pN0
avec une survie spécifique à 5 ans de 84% [13].
•En 1996, Schoenberg rapporte une série de 101
patients opérés avec conservation des bandelettes
neuro-vasculaires, avec une survie spécifique des
patients de stade ≤ pT2b de 82% à 5 ans et de 78% à
10 ans [34].
•En 1998, Hautmann rapporte 85 patients pT2a et pT2b,
pN0 dans tous les cas avec une survie spécifique à 5
ans de 89% [18].
•En 1998, Zerbib rapporte une série de 106 patients
avec une survie spécifique à 5 ans de 81% pour les
patients pT2a et pT2b pN0 [51].
•En 2000, Lebret rapporte la série de l’hôpital Foch de
1981 à 1997 : 504 cystectomies totales avec un suivi
régulier, mis à part 50 patients qui ont été perdus de
vue après 3 ans de suivi et 26 dans les 3 ans qui ont
suivi la cystectomie totale [24]. Entre 1981 et 1986,
141 patients ont eu une radiothérapie néo-adjuvante de
12 Gray la veille de la cystectomie et, de 1986 à 1991,
101 patients ont eu une chimiothérapie néo-adjuvante à
base de Cisplatine. L’indication de la cystectomie a été
posée pour une tumeur d’emblée infiltrante (408
patients) ou pour une tumeur superficielle récidivante
(88 patients) ou pour 8 tumeurs rares. Sur les pièces de
cystectomie, 55.1% des tumeurs étaient intra-vésicales
(≤ pT2b) et pour 70.2% le curage ganglionnaire était
négatif. La survie globale actuarielle à 5 ans de l’en-
semble des patients est 52.3%. Si la tumeur ne dépas-
sait pas le détrusor, quelque soit le statut ganglionnai-
re, la survie à 5 ans est de 79.4%. Pour les patients opé-
rés d’une tumeur strictement inférieure à pT3 et pN0,
ce qui représente 49% des patients opérés dans la série
de Foch, la survie globale 5 ans est supérieure à 80%
avec près de 90% de survie spécifique.
IV. SURVIE APRÈS CYSTECTOMIE
TOTALE POUR UNE TUMEUR
≤pT2bpN0: (TABLEAU 4)
916
Tableau 3: Survie globale à 5 ans après cystectomie totale
Auteurs % de survie à 5 ans
Brice, 1956 [7] 11%
Jewett, 1964 [23] 13%
Montie, 1984 [28] 63%
Brendler, 1990 [6] 64%
Skinner, 1991 [36] 59%
Wishnow, 1991 [49] 58%
Wheare, 1993 [46] 58%
Soloway, 1994 [41] 53%
Schoenberg, 1996 [34] 67% ( 54% à 10 ans)
Holmäng, 1997 [21] 33%
Gschwend, 1997 [17] 53%
Ghoneim, 1997 [14] 48%
Zerbib, 1998 [51] 65% (spécifique)
Pagano, 1991 [29] 61%
Lebret, 2000 [24] 52,3%
Cheng, 2000 [9] 67% (spécifique à 10 ans)
Stein, 2001 [42] 68% (66% à 10 ans)

•En 2000, l’équipe du Mémorial Sloan-Kettering Cancer
Center à New York rapporte une série importante de cys-
tectomies pour des lésions strictement inférieures ou
égales à pT2b pN0 avec respectivement une survie spé-
cifique à 5 ans pour les lésions de stade pT2a, pT2b de
82% et 71% et à 10 ans de 75% et 64% [16]. La survie
spécifique à 5, 7 et 10 ans est statistiquement meilleure
(p<0,0001)pour une lésion confinée à la vessie (≤ pT2b)
que pour une tumeur extra-vésicale (≥ pT3a). En 2002,
Gschwend, rapporte les résultats à 10 ans d’une série de
la même équipe sur 686 patients avec une survie spéci-
fique de 72.9% pour les lésions ≤ pT2 b alors que la sur-
vie globale n’est que de 49.1% [15].
•En 2001, Stein rapporte une série de 1054 patients (843
hommes et 211 femmes) d’un âge moyen de 66 ans
(22-93) opérés entre 1971 et 1997, avec ou sans radio-
thérapie adjuvante et/ou chimiothérapie adjuvante
[42]. Le suivi moyen est de 10.2 ans (0-28 ans). La sur-
vie globale sans récidive à 5 et 10 ans est pour les 1054
patients de respectivement 68 et 66%. La survie globa-
le sans récidive à 5 ans et à 10 ans pour les patients
ayant une atteinte musculeuse (pT2a et pT2b, curage
ganglionnaire négatif), est respectivement de 89 et
87% pour les pT2a et 78 et 76%. pour les pT2b.
•En 2002, Vallancien, avec une moyenne de suivi de 36
mois (2-111 mois) pour 100 patients opérés avec
conservation de la coque prostatique, rapporte une sur-
vie spécifique à 5 ans de 73% pour les pT2N0 [45].
917
Tableau 4 : Survie à 5 ans après cystectomie totale pour une tumeur ≤ pT2b pN0
Auteurs Stade pT N% survie 5 ans
Skinner, 1988 [38]* pT2a —83
pT2b —69
Malkowicz, 1990 [26]* pT0, pTa12 100
pTis 40 85
pT1 14 80
pT1/pTis 41 78
pT2 22 76
pT2/pTIS 26 87
Pagano, 1991 [29]* pT2a 58 63
pT2b —67
Frazier, 1993[12]** ≤ pT1 126 82
Amling, 1994 [2]** pT2 90 64
pTa 11 88
pTis 19 100
pT1 91 76
Freeman, 1995 [13]** ≤ pT2 120 84
Schoenberg, 1996 [34] ≤ pT2b 101 82% (78% à 10 ans)
Hautmann, 1998 [18]** ≤ pT2b 85 89
Zerbib**, 1998 [51] ≤pT2b 72 81
Bassi, 1999 [3]* pT0 Nx 16 94
pTIS Nx 46 78
pTa, pT1 Nx 4 969
pT2a Nx 67 63
pT2b Nx 70 53
Gschwend, 2000 [16]** pTis 34 96
pT1 45 92
pT2a 121 82
pT2b 74 71
Lebret, 2000 [24] ≤ pT2b 273 79,4
Stein, 2001 [42] pT2a —89 (87% à 10 ans)
pT2b —78 (76% à 10 ans)
Vallancien, 2002 [45]** ≤ pT2b —73
* survie actuarielle ** survie spécifique