Résultats des cystectomies totales

Progrès en Urologie (2002), 12, N°5, 913-922
CHAPITRE III.
Résultats des cystectomies totales
B. Les résultats carcinologiques
MARC ZERBIB, OLIVIER BOUCHOT
• Pour Lebret: la répartition stade clinique /stade pathologique montre également une sous estimation générale de près de 45% [24].
I. LES SOUS ET SUR-ESTIMATIONS
DU BILAN CLINIQUE PAR RAPPORT
AU STADE PATHOLOGIQUE
• Pour Abratt: sur 63 patients de 1988 à 1994, les résultats comparant les stades clinique et pathologique sont:
Les séries récentes de cystectomies montrent un pourcentage de sur et sous « stadification » de 35% à 70%. La
RTUV reste un moyen très décevant d’appréciation du
degré d’infiltration tumorale (l’importance de la sous-sta dification clinique rend d’ailleurs, peu crédibles les inter prétations d’efficacité de traitements ou de courbes de
survie basées sur le stade clinique). La plus importante
source d’erreur réside dans l’impossibilité d’évaluer la
profondeur de l’invasion musculaire. Il est rare de pouvoir
déceler sur des copeaux de résection une invasion de la
graisse péri-vésicale. L’apport de l’imagerie pour la « stadification » clinique est insuffisant (cf supra). Ceci
explique l’importante discordance entre le bilan clinique
et les pièces de cystectomie avec un pourcentage majeur
de sous-estimation et de sur-estimation pour les tumeurs
confinées à la vessie :
• Ainsi, dans la série de Pagano, il existe un pourcentage
global d’erreur de 44% avec un pourcentage de sousévaluation de 35% pour les T1 et Tis et de 55% pour
les T2 [29].
• Dans la série de Lerner : 68% des tumeurs T2a-b sont,
sur les pièces de cystectomie, pT3a et plus [25] .
• Pour Frazier: 40.9% des tumeurs ont un stade pathologique supérieur à la classification clinique [12]. A l’opposé, le risque de sur-estimation est de l’ordre de
19.5% pour les tumeurs superficielles (Tis, TA, T1) et
de 10.3% pour les lésions T2 (a-b) et T3(a-b) et T4.
Enfin, 14.1% des patients présentent une lésion pT0
sur la pièce de cystectomie.
• Pour Zerbib: pour 106 patients, il existe une corrélation
exacte entre stades clinique et pathologique dans 29%
des cas, une sur-estimation clinique de 14% avec 8%
de stade pT0 et une sous-estimation clinique de 57%
(Tableau 1) [51].
-14% T1 : 24% pT1,
-24% T2 : 6% pT2,
-46% T3 : 45% pT3,
-16% T4 : 25% pT4.
Pour les stades T1 et T4 cliniques, la corrélation avec le
stade pathologique est de l’ordre de 80%. Pour le stade T3
clinique, la corrélation n’est que de 68%, enfin pour le
stade clinique T2, il n’y a aucune corrélation avec le stade
pathologique définitif [1].
• Pour Gschwend: pour 686 patients, il existe environ
70% d’erreur globale de « stadification clinique » avec
une sur-estimation de 19.5% et une sous-estimation de
49.9%, atteignant respectivement 66.6% et 70.6% pour
les lésions T2a et T2b [16].
Ce risque de sur-estimation du bilan clinique peut s’expliquer par l’effet de la RTUV (surtout si elle est répétée) et
par une éventuelle chimiothérapie néo-adjuvante.
La « stadification » clinique est donc peu performante.
Ceci est à même d’expliquer l’évolution parfois péjorati ve de certaines tumeurs déjà extra-vésicales où un bilan
clinique erroné a pu induire un retard thérapeutique
préjudiciable.
Ailleurs la sur-estimation peut se traduire par un stade
pT0 sur la pièce de cystectomie (Tableau 2).
1. LE
pT0
DE SURVIE ?
STADE
CONFÈRE-T-IL UN AVANTAGE
Thrasher rapportant en 1994, l’étude de 433 patients
Ta–Tis–Tl-T2, ne montre pas de meilleure survie pour 68
patients pT0 [44]. Cette notion a été confirmée dans la
série de Foch où le taux de cystectomies pT0 a été de
913
Tableau 1 : Comparaison des stades « cliniques » et « pathologiques », d’après Zerbib [51].
Pièce RTUV
Cis
Ta
T1
T2a
T2b
T3a
T4a
pTiS
Total
0
pT0
1
1
pTa
3
1
7
9
4
pT1
11
4
pT2a
5
12
pT2b
4
10
3
3
24
3
pT3a
2
pT4a
1
Total
1
15
1
17
1
8
6
25
65
18
6
2
33
1
10
1
106
Tableau 2: Pourcentage de patients pT0 (sans tumeur résiduelle)
Auteurs
N
Nombre de pT0
%
Slack, 1977 [40]
158
14
9
Singh, 1980 [35]
58
4
7
Montie, 1984 [28]
99
10
10
Wishnow, 1987 [48]
87
7
8
Skinner, 1989 [39]
97
10
10
Brendler, 1990 [6]
76
13
17
Pagano,1991 [29]
270
25
9
Thrasher, 1994 [44]
433
68
15
Schoenberg, 1996 [33]
101
16
16
Zerbib, 1998[51]
106
9
8
Lebret, 2000 [24]
504
51
10.1
Yiou, 2002[50]
76
17
22
2596
319
12.3%
10.1% ; ces patients sont comparables en terme de survie,
aux patients ayant eu une tumeur résiduelle localisée
T1T2 N0M0 [24]. Pour l’équipe de Skinner, la survie globale sans récidive à 5 ans et à 10 ans pour les patients pT0
est respectivement de 92 et 86% [42].
RTUV itératives de tumeurs vésicales, réalisées 2 à 3
semaines après la résection initiale [20]. Dans son
étude, 96 tumeurs étaient considérées comme superficielles (Ta, Tis, T1) après la première RTUV. Parmi ces
tumeurs, 19.8 % étaient reconnues comme infiltrantes
T2 après la deuxième RTUV. Le taux d’erreur variait
selon le stade initial :
II. LA RTUV ITÉRATIVE
- 20 tumeurs initialement Tis : 4T1 (20%) et 2T2
(10%).
- 18 tumeurs initialement Ta : 5T1 (28%) et 1T2
(5%).
- 58 tumeurs initialement T1 : 16T2 (28%).
Pour tenter de diminuer le pourcentage d’erreur de « stadification », une RTUV itérative a été proposée:
• Ainsi, Herr a analysé les résultats d’une série très
sélectionnée (patients vus pour 2 ième avis) de 150
Pour les tumeurs T1, la non visibilité de la couche
914
musculaire était un facteur significatif d’erreur. En
effet, les taux d’erreurs de stadification étaient de
49% si la musculeuse n’avait pas été étudiée lors
de la première RTUV, et de 14% si elle avait été
vue.
• Les sous et sur-estimations de l’évaluation clinique par rapport au stade pathologique varient
selon les séries de 35% à 70% ;
• L’importance de la sous et sur-estimation clinique rend peu crédibles les interprétations d’efficacité de traitements ou de courbes de survie
basées sur le stade clinique ;
• Mersdorf a rapporté des résultats similaires dans une
série de 102 RTUV itératives [27]. Dans cette étude,
14% des tumeurs initialement Ta étaient en réalité infiltrantes T2. De même, 24% des tumeurs initialement T1
étaient reconnues comme T2 par la deuxième RTUV.
• Le pourcentage de pT0 sur la pièce de cystectomie, qui varie de 8% à 22%, ne semble pas
apporter un avantage de survie comparé au stade
clinique initial ;
• Brauers a observé après 42 RTUV itératives réalisées
pour des tumeurs initialement T1, que 24% d’entre
elles étaient infiltrantes T2 et/ou associées à du carcinome in situ, nécessitant un changement de stratégie
thérapeutique [4].
• La RTUV itérative ne doit pas être systématique
mais réservée:
- à l’indication d’une éventuelle alternative
thérapeutique à la cystectomie totale ;
• L’équipe d’Urologie de l’Hôtel Dieu de Nantes a rapporté, de 1995 à 1999, 52 patients ayant eu comme première manifestation une tumeur de vessie pT1 [32].
Dans tous les cas, la RTUV initiale avait été considérée
comme complète. Trois à cinq semaines plus tard , une
deuxième RTUV a été pratiquée consistant en la résection du lit de la tumeur initiale et à la réalisation de
biopsies à distance : soit dirigées sur les zones suspectes de CIS soit en quadrant en zones optiquement
saines. Parmi les 52 patients inclus, 19 (36.5%) avaient
une maladie résiduelle lors de la deuxième RTUV :
pT0 = 63.5% (33 patients), pTa = 11.5% (6 patients),
pTis = 3.85% (2 patients), pT1 = 17.3% (9 patients), ≥
pT2 = 3.85% (2 patients). Le tissu tumoral résiduel a
été retrouvé dans le lit de la résection dans 84.2% et sur
un site différent dans 15.8%. La persistance a été significativement plus fréquente en cas de tumeur multifocale qu’en cas de tumeur unique (57.9% versus
23.0%). Cette série est caractérisée par un faible
nombre de patients pT2 au cours de la deuxième
RTUV. Ceci est lié à ce que tous les patients ont été
réséqués dans le même établissement et n’étaient pas
des patients référés pour un deuxième avis.
- aux patients référés pour un 2ième avis surtout si la relecture des lames initiales ne permet pas un diagnostic histologique définitif.
III. SURVIE GLOBALE APRÈS
CYSTECTOMIE TOTALE POUR
TUMEUR INFILTRANTE DE VESSIE
Jewett a été le premier à considérer la survie après cystectomie en fonction du stade pathologique de la lésion
initiale [23]. Il distinguait à l’époque les stades B1 (pT2a)
et les stades B2 (pT2b), avec une survie totalement différente à 5 ans de 74% pour les stades A (pT1) ou B1(pT2a)
et de 3% pour les stades ≥ B2. Beaucoup plus tard, Richie
a confirmé finalement le même pronostic pour les tumeurs
B1 et B2 (pT2a et pT2b) à 5 ans de l’ordre de 39.9% et de
40.4% [31]. Le pronostic semble chuter en fait au-delà de
la musculeuse vésicale dès que la lésion a atteint la séreuse extra-vésicale (≥ pT3a). D’ailleurs la classification
TNM 1997 marque l’importance de cette distinction en
considérant une tumeur infiltrante comme confinée à la
vessie si et seulement si la pièce de cystectomie montre
une lésion pT2b alors qu’il est considéré qu’elle n’est plus
confinée à la vessie avec un pronostic tout à fait différent
si la tumeur est sur la pièce de cystectomie ≥ pT3 a.
Cette attitude de RTUV itérative est utile pour les stades
T1, de haut grade. Pour les stades T2 d’emblée, elle est
rarement réalisée. Elle doit être conseillée dans le cadre
d’un 2ième avis, surtout si la relecture des lames initiales
n’est pas concluante et/ou si une alternative thérapeutique
conservant le réservoir vésical est envisagée. Dans une
étude où une RTUV itérative après diagnostic de tumeur
T2 était systématiquement réalisée, Herr a observé du
tissu tumoral résiduel dans 69 % des cas [20]. Dans cette
étude, la deuxième RTUV a permis de confirmer l’absence de tumeur résiduelle dans 31% des cas et d’identifier
4% de tumeurs ≥ T3.
Montie a rapporté une survie actuarielle à 5 ans, tous
stades confondus de 63% [28]. Skinner a rapporté une survie à 5 ans pour les patients présentant une tumeur confinée à la vessie (≤ pT2 b) de 75% versus respectivement
44% et 36% pour les patients ayant une lésion > pT3a ou
un envahissement ganglionnaire [37].
Depuis les années 1990, il est admis que les taux de survie globale et spécifique à 5 ans des patients ayant eu une
915
cystectomie tous stades confondus sont compris respectivement entre 50 et 70% excepté la série suédoise
(Holmäng) qui rapporte les résultats de plusieurs petits
centres probablement moins expérimentés (Tableau 3).
IV. SURVIE APRÈS CYSTECTOMIE
TOTALE POUR UNE TUMEUR
≤ pT2bpN0: (TABLEAU 4)
Tableau 3: Survie globale à 5 ans après cystectomie totale
Auteurs
% de survie à 5 ans
Brice, 1956 [7]
11%
Jewett, 1964 [23]
13%
Montie, 1984 [28]
63%
Brendler, 1990 [6]
64%
Skinner, 1991 [36]
59%
Wishnow, 1991 [49]
58%
Wheare, 1993 [46]
58%
Soloway, 1994 [41]
53%
Schoenberg, 1996 [34]
• En 1990, Malkowicz publie une série de 160 patients
ayant eu une cystectomie totale pour une lésion strictement limitée à la vessie avec une survie spécifique à 5
ans de 76% [26].
• En 1991, Pagano rapporte une série de 261 patients
tous pN0 avec une survie actuarielle à 5 ans de 63%
pour les lésions pT2a, 67% pour les lésions pT2b [29].
• En 1993, Frazier rapporte une série de plus de 500
patients tous pN0 avec des résultats sur la survie spécifique respectivement à 5 ans et à 10 ans pour des
tumeurs localisées à la vessie de 64% et 48% [12].
• En 1995, Freeman rapporte une série de 120 patients
opérés pour une lésion inférieure ou égale à pT2b pN0
avec une survie spécifique à 5 ans de 84% [13].
• En 1996, Schoenberg rapporte une série de 101
patients opérés avec conservation des bandelettes
neuro-vasculaires, avec une survie spécifique des
patients de stade ≤ pT2b de 82% à 5 ans et de 78% à
10 ans [34].
• En 1998, Hautmann rapporte 85 patients pT2a et pT2b,
pN0 dans tous les cas avec une survie spécifique à 5
ans de 89% [18].
• En 1998, Zerbib rapporte une série de 106 patients
avec une survie spécifique à 5 ans de 81% pour les
patients pT2a et pT2b pN0 [51].
• En 2000, Lebret rapporte la série de l’hôpital Foch de
1981 à 1997 : 504 cystectomies totales avec un suivi
régulier, mis à part 50 patients qui ont été perdus de
vue après 3 ans de suivi et 26 dans les 3 ans qui ont
suivi la cystectomie totale [24]. Entre 1981 et 1986,
141 patients ont eu une radiothérapie néo-adjuvante de
12 Gray la veille de la cystectomie et, de 1986 à 1991,
101 patients ont eu une chimiothérapie néo-adjuvante à
base de Cisplatine. L’indication de la cystectomie a été
posée pour une tumeur d’emblée infiltrante (408
patients) ou pour une tumeur superficielle récidivante
(88 patients) ou pour 8 tumeurs rares. Sur les pièces de
cystectomie, 55.1% des tumeurs étaient intra-vésicales
(≤ pT2b) et pour 70.2% le curage ganglionnaire était
négatif. La survie globale actuarielle à 5 ans de l’ensemble des patients est 52.3%. Si la tumeur ne dépassait pas le détrusor, quelque soit le statut ganglionnaire, la survie à 5 ans est de 79.4%. Pour les patients opérés d’une tumeur strictement inférieure à pT3 et pN0,
ce qui représente 49% des patients opérés dans la série
de Foch, la survie globale 5 ans est supérieure à 80%
avec près de 90% de survie spécifique.
67% ( 54% à 10 ans)
Holmäng, 1997 [21]
33%
Gschwend, 1997 [17]
53%
Ghoneim, 1997 [14]
48%
Zerbib, 1998 [51]
65% (spécifique)
Pagano, 1991 [29]
61%
Lebret, 2000 [24]
52,3%
Cheng, 2000 [9]
67% (spécifique à 10 ans)
Stein, 2001 [42]
68% (66% à 10 ans)
En fait, ces chiffres n’ont d’intérêt que pour comparer les
séries entre elles. En effet, les courbes de survie sont étroitement dépendantes du stade pathologique avec une grande différence entre les tumeurs localisées à la vessie
(≤ pT2b) et les tumeurs dépassant la séreuse (≥ pT3 a).
C’est d’ailleurs en fonction de cette distinction entre
tumeur confinée à la vessie et tumeur extra-vésicale que
nous rapporterons les résultats des différentes séries de la
littérature.
916
• En 2000, l’équipe du Mémorial Sloan-Kettering Cancer
Center à New York rapporte une série importante de cystectomies pour des lésions strictement inférieures ou
égales à pT2b pN0 avec respectivement une survie spécifique à 5 ans pour les lésions de stade pT2a, pT2b de
82% et 71% et à 10 ans de 75% et 64% [16]. La survie
spécifique à 5, 7 et 10 ans est statistiquement meilleure
(p<0,0001)pour une lésion confinée à la vessie (≤ pT2b)
que pour une tumeur extra-vésicale (≥ pT3a). En 2002,
Gschwend, rapporte les résultats à 10 ans d’une série de
la même équipe sur 686 patients avec une survie spécifique de 72.9% pour les lésions ≤ pT2 b alors que la survie globale n’est que de 49.1% [15].
hommes et 211 femmes) d’un âge moyen de 66 ans
(22-93) opérés entre 1971 et 1997, avec ou sans radiothérapie adjuvante et/ou chimiothérapie adjuvante
[42]. Le suivi moyen est de 10.2 ans (0-28 ans). La survie globale sans récidive à 5 et 10 ans est pour les 1054
patients de respectivement 68 et 66%. La survie globale sans récidive à 5 ans et à 10 ans pour les patients
ayant une atteinte musculeuse (pT2a et pT2b, curage
ganglionnaire négatif), est respectivement de 89 et
87% pour les pT2a et 78 et 76%. pour les pT2b.
• En 2002, Vallancien, avec une moyenne de suivi de 36
mois (2-111 mois) pour 100 patients opérés avec
conservation de la coque prostatique, rapporte une survie spécifique à 5 ans de 73% pour les pT2N0 [45].
• En 2001, Stein rapporte une série de 1054 patients (843
Tableau 4 : Survie à 5 ans après cystectomie totale pour une tumeur ≤ pT2b pN0
Auteurs
Stade pT
N
% survie 5 ans
pT2a
pT2b
—
—
83
69
pT0, pTa
pTis
pT1
pT1/pTis
pT2
pT2/pTIS
12
40
14
41
22
26
100
85
80
78
76
87
Pagano, 1991 [29]*
pT2a
pT2b
58
—
63
67
Frazier, 1993[12]**
≤ pT1
126
82
Amling, 1994 [2]**
pT2
pTa
pTis
pT1
90
11
19
91
64
88
100
76
Freeman, 1995 [13]**
≤ pT2
120
84
Schoenberg, 1996 [34]
≤ pT2b
101
82% (78% à 10 ans)
Hautmann, 1998 [18]**
≤ pT2b
85
89
Zerbib**, 1998 [51]
≤pT2b
72
81
pT0 Nx
pTIS Nx
pTa, pT1 Nx 4
pT2a Nx
pT2b Nx
16
46
9
67
70
94
78
69
63
53
pTis
pT1
pT2a
pT2b
34
45
121
74
96
92
82
71
Lebret, 2000 [24]
≤ pT2b
273
79,4
Stein, 2001 [42]
pT2a
pT2b
—
—
89 (87% à 10 ans)
78 (76% à 10 ans)
≤ pT2b
—
73
Skinner, 1988 [38]*
Malkowicz, 1990 [26]*
Bassi, 1999 [3]*
Gschwend, 2000 [16]**
Vallancien, 2002 [45]**
* survie actuarielle
** survie spécifique
917
V. SURVIE APRÈS CYSTECTOMIE
TOTALE POUR UNE TUMEUR
INFILTRANTE EXTRA-VÉSICALE
≥ pT3apN0 : (TABLEAU 5)
•
Le pronostic diminue nettement dès que la tumeur vésicale a envahi la graisse péri-vésicale ou des organes adjacents : prostate, vagin, utérus, rectum.
• En 1962, Withmore rapportait déjà une série de 42
patients avec une survie respectivement à 5 ans et à 10
ans de 17% et de 5.6% pour des lésions ≥ pT3a [31].
• En 1980, Bredael, à propos de 24 patients de stade pT3ab et de 11 patients de stade pT4, rapporte une survie spécifique à 5 ans respectivement de 25% et de 18% [5].
• En 1988, Skinner rapporte une survie actuarielle à 5
ans de 29% pour des lésions de stade ≥pT3a [38].
• En 1991, Pagano rapporte une survie actuarielle pour
des lésions pT3a-b de 31% à 5 ans et de 21% pour des
lésions pT4 [29].
• En 1991, Wishnow rapporte, tout de même, un relatif
bon pronostic des lésions pT3 de 58% à 5 ans et de
49% pour les lésions pT4 [49].
• En 1993, Frazier, sur une série de 240 cystectomies
pour un stade supérieur ou égal à pT3a, rapporte respectivement une survie spécifique à 5 ans et à 10 ans
de 39% et de 23% [12]. Malheureusement, dans cette
étude, les résultats ne sont pas différenciés en fonction
d’un stade pT3a-b, pT4a-b.
• En 1996, Schoenberg rapporte une série de 101
patients opérés avec conservation des bandelettes
neuro-vasculaires, avec une survie spécifique des
patients de stade ≥ pT3a à 5 ans et 10 ans de respecti vement 53% et 49% [34].
• En 1998, Zerbib rapporte une série de 106 patients
avec une survie spécifique à 5 ans de 42% pour les
lésions ≥pT3a [51].
• En 1998, Abratt rapporte une série de 63 cystectomies
totales entre 1988 et 1994 [1]. L’âge moyen est de 61
ans (33-77). La survie globale de cette série est de 33%
avec un suivi moyen de 42 mois. Aucun patient N+
n’est vivant au recul. La survie est totalement corrélée
au stade pathologique de la tumeur : ainsi la survie
actuarielle à 5 ans respectivement pour les stades cliniques et pathologiques T1 de 73% et 91%, pour les
stades T2 de 57% et 75%, pour les stades T3 de 32% et
31% et pour les stades T4 de 28% et 29%.
• En 1998, Hautmann rapporte pour 50 patients, une survie spécifique à 5 ans pour une lésion pT3 et pT4 (sans
précision entre a et b) de 53% [18].
• En 1999, Bassi rapporte une série de cystectomies sans
préciser le statut ganglionnaire avec une survie spéci-
•
•
•
•
918
fique à 5 ans de 33% pour les lésions pT3 et de 28%
pour les lésions pT4 [3].
En 2000 , Lebret rapporte une survie globale actuarielle à 5 ans de 27.5% si la tumeur est ≥ pT3a mais fonction du statut ganglionnaire [24]. Pour les tumeurs non
localisées (≥pT3a ou pN1-N2), la survie spécifique est
de 37.3 % et la survie globale est de 30.8%. Le statut
ganglionnaire est l’élément pronostique le plus déterminant : les patients pT3pN0 ont une survie spécifique
à 5 ans de 71.2% alors que les patients pT3 pN+ ont
une survie à 5 ans de 26.6%. Dans la série de Foch, il
est intéressant de noter qu’une tumeur pT3pN0M0 est
de meilleur pronostic qu’une tumeur pT2a pN1 M0
(71.2% versus 76.3%). A l’opposé, pour les hommes
ayant un envahissement extra-vésical important (pT4),
le pronostic est différent s’il s’agit d’un envahissement
du stroma prostatique (pT4a) ou d’une atteinte des viscères pelviens ou abdominaux (pT4b). La survie à deux
ans est de 31% pour les lésions pT4a et de 3% pour les
lésions pT4b. La courbe de survie des patients pT4a est
proche de celle des patients pT3 (cf chapitre envahissement prostatique).
En 2000, dans la série du Mémorial Hospital,
Gschwend rapporte pour tous les patients pN0 une survie spécifique à 5 ans :
- pour 128 patients pT3 a-b de 44%,
- pour 17 patients présentant un envahissement pT4a,
soit à type de carcinome in situ soit n’interessant
que les canaux des glandes prostatiques, de 74%,
- 45 patients pT4a avec envahissement du stroma
prostatique, de 51% et,
- 29 patients pT4b, de 26% [16].
En 2002, Gschwend rapporte les résultats à 10 ans
d’une série de la même équipe sur 686 patients avec
une survie spécifique de 61,7% pour les lésions ≥ pT3a
alors que la survie globale n’est que de 40.8% [15].
En 2001, Stein rapporte une série de 1054 patients (843
hommes et 211 femmes) d’un âge moyen de 66 ans
(22-93) opérés entre 1971 et 1997 avec ou sans radiothérapie adjuvante et/ou chimiothérapie adjuvante
[42]. Le suivi moyen est de 10.2 ans (0-28 ans). La survie globale sans récidive à 5 ans et 10 ans est pour les
1054 patients de respectivement 68 et 66%. La survie
globale sans récidive à 5 ans et à 10 ans, est respectivement de 62% et 61% pour les pT3 et 50% et 45%
pour les pT4.
En 2002, Quek et Stein s’interrogent, à propos d’une
étude de 236 patients, d’âge moyen 67 ans (31-96) opérés de 1971 à 1997, sur l’éventuelle différence pronostique des patients pT3a et des patients pT3b [30]. Ces
236 patients avaient tous une extension extra-vésicale:
69 pT3a (29%) et 167 pT3b (71%). L’incidence de
l’envahissement ganglionnaire, de la récidive locale et
métastatique et la survie ont été déterminés. Cent six
patients (45%) avaient un stade pT3 avec envahissement ganglionnaire pN+ : 34 pT3a (32%) et 72 pT3b
(68%). Avec un suivi médian de 8.9 ans (0-19.4 ans) :
- La survie globale à 5 et 10 ans a été respectivement
pour les pT3a de 37% et 27% et pour les T3b de
36% et 21% (p = 0,61).
- La survie sans récidive à 5 ans n’était pas statistiquement différente : pT3a : 48% et pT3b : 47% (p
= 0,89).
- Les patients pT3a pN0 avaient une survie globale
à 5 ans de 51% comparée à 22% en cas de pT3a
pN+ (p = 0,005).
- Les patients pT3b pN0 avaient une survie globale
à 5 ans de 45% comparée à 24% en cas de lésion
pT3b pN+ (p=0,002).
- Treize des 236 patients (6%) ont eu une récidive
locale pelvienne alors que 84 patients (36%) ont
présenté une récidive métastatique à distance.
Aucune différence statistique n’a été mise en évidence concernant la récidive locale ou métastatique en fonction du stade pT3a ou pT3b.
Ces 236 patients ont été comparés à 141 patients
opérés durant la même période pour une lésion
pT2b : une différence statistique a été mise en évidence pour la survie sans récidive à 5 ans de 37%
pour les pT3a et de 66% pour les pT2b (p = 0.05).
Pour l’équipe de Skinner, différencier le stade
pT3a et pT3b n’a pas d’impact pronostique sur la
survie globale et sur la survie sans récidive. Cette
équipe critique donc la classification TNM 1997.
Pour elle, seule l’extension extra-vésicale a de
l’importance quel que soit son type.
- En 2002, Vallancien, avec une moyenne de suivi
de 36 mois (2-111 mois) pour 100 patients opérés
avec conservation de la coque prostatique, rapporte une survie spécifique à 5 ans pour les
pT3pN0 de 63% [45].
Tableau 5: Survie à 5 ans après cystectomie totale pour une tumeur ≥ pT3a pN0
Auteurs
Whitmore, 1962 [47]
Stade pT
pT3
pT4 a
N
42
9
% survie 5 ans
17
0
Richie, 1975 [31]
pT3
23
20
Bredael, 1980 [5, 38]
pT3
pT4
24
11
25
18
Skinner, 1988 [38]
pT3
-
29
Pagano, 1991 [29]
pT3
pT4
40
31
21
pT3
pT4
pT3 pT4
48
21
240
58
49
39
Wishnow, 1991 [49]
Frazier, 1993 [12]
≥ pT3a
-
53 (49% à 10 ans)
pT3 pT4
50
53
Zerbib, 1998 [51]*
≥ pT3a
44
42
Abratt, 1998 [1]
≥ pT3a
pT4
-
31
29
Bassi, 1999 [3]
pT3 Nx
pT4 Nx
pT3
pT4a non stroma
pT4a stroma
pT4b
72
49
128
17
45
29
33
28
44
74
51
26
≥ pT3aN0
≥ pT3aN+
pT4a
pT4b
-
71.2
26.6
31 (à 2 ans)
3 (à 2 ans)
Stein, 2001 [42]
≥ pT3a
pT4
-
62 (61% à 10 ans)
50 (45% à 10 ans)
Vallancien, 2002 [45]*
≥ pT3a
-
63
Schoenberg, 1996 [34]*
Hautmann, 1998 [18]
Gschwend, 2000 [16]
Lebret, 2000 [24]*
* survie spécifique
919
nostique déterminant d’indication opératoire des
tumeurs superficielles.
VI. SURVIE APRÈS CYSTECTOMIE
TOTALE POUR TUMEUR
SUPERFICIELLE DE VESSIE
• Stein en 2001 rapporte une série de 1054 patients (843
hommes et 211 femmes) d’un âge moyen de 66 ans
(22-93) opérés entre 1971 et 1997 avec ou sans radiothérapie adjuvante et/ou chimiothérapie adjuvante
[42]. Le suivi moyen est de 10.2 ans (0-28 ans). La survie globale sans récidive à 5 ans et 10 ans est pour les
1054 patients de respectivement 68 et 66%. La survie
globale sans récidive à 5 ans et à 10 ans pour les
patients ayant une maladie confinée à la vessie avec un
curage ganglionnaire négatif : 91 et 89% pour les pTis,
79 et 74% pour les pTa , 83 et 78% pour les pT1.
Si 75% à 85% des patients se présentent initialement avec
une tumeur superficielle de vessie, environ 10% à 15%
d’entre eux progresseront vers une lésion infiltrante [43].
C’est pourquoi un certain nombre d’auteurs préconisent la
cystectomie totale précoce d’emblée pour des lésions
T1G3 multi-focales car il existe, pour ces lésions, un
risque de 50% d’envahissement rapide du détrusor [19,
43]. Enfin et surtout en faveur d’une attitude de cystectomie précoce est le fait que le BCG n’évite pas le risque
de progression dans le temps des lésions T1G3 avec 33%
de risque de décès par cancer à la 5ième année [10].
• Yiou a analysé le devenir, en fonction du stade initial
de la maladie, de 76 patients ayant eu une cystectomie
totale entre 1987 et 1997 à l’Hôpital H. Mondor [50]:
- 43 patients avaient d’emblée une tumeur cliniquement T2 (groupe 1),
Pour Dinney, en cas de lésion T1G3, le risque de récidive
est de 41% et le risque de progression à 5 ans vers une
forme infiltrante est de 25% [11].
- 12 patients avaient progressé en T2 à partir d’une
lésion T1G3 après échec des instillations endovésicales (groupe 2),
Mais la majorité des auteurs tout de même s’entend pour
indiquer la cystectomie totale aux lésions T1G3 résistantes à l’immunothérapie par BCG ou récidivantes sur le
même mode rapidement après l’instillation [8, 22].
- 21 patients T1G3 opérés après échec de l’immunothérapie endo-vésicale (groupe 3). Dans ce
groupe, l’intervalle entre la première manifestation de la tumeur superficielle de vessie et la décision de cystectomie totale etait de 29 mois (4132).
Les résultats de la cystectomie totale pratiquée tôt pour
une tumeur superficielle sont excellents avec une grande
espérance de vie sans maladie :
• Ainsi Malkowicz, sur 160 patients opérés pour des
lésions strictement ≤pT2, a une survie actuarielle à 5
ans de 100% pour les pTa, 80% pour les pT1, 85% pour
les pTis et 76% pour les pT2 [26].
Les résultats montrent un pourcentage de patients pT0 sur
les pièces de cystectomie pour le groupe 1 de 16%, pour
le groupe 2 de 41% et pour le groupe 3 de 24%. La sousestimation clinique dans le groupe 3 est de 24%. La survie spécifique à 10 ans est de 48% pour le groupe 1, 47%
pour le groupe 2 et 82% pour le groupe 3. La survie sans
progression à 10 ans est de 49% pour les groupes 1 et 2 et
de 77% pour le groupe 3. Les pourcentages de survie spécifique et de progression ne sont pas statistiquement différents entre le groupe 1 et 2. Par contre, le pourcentage
de survie spécifique des groupes 1 et 2 est inférieur à celui
du groupe 3 alors que le pourcentage de progression des
groupes 1 et 2 est supérieur au groupe 3 (p<0,01). Cette
étude confirme que le pronostic des tumeurs superficielles
qui progressent malgré un traitement local n’est pas
meilleur qu’une lésion d’emblée infiltrante (≤ pT2b) et
traitée comme telle. Par contre, une identification précoce
des patients présentant une tumeur superficielle à haut
risque avec une cystectomie rapidement décidée, augmente considérablement la survie spécifique et diminue le
pourcentage de récidive.
• Pour Amling, sur 220 patients présentant une lésion Ta
G3, Tis ou T1 opérée, la survie spécifique à 5 ans est
respectivement de 88%, 100%, 80%, 76% pour les
lésions pTa, pTis, pT0 et pT1 [2].
• Freeman rapporte la survie de 182 patients cliniquement Ta, Tis ou T1 dont 34% d’entre eux avaient en
fait sur la pièce opératoire une lésion pT2 voire pN+
[13]. Seuls 50% de l’ensemble des patients avaient une
lésion strictement confinée à la vessie sur l’histologie
définitive. La moyenne de survie est de 10,2 ans pour
les lésions ≤ à pT2b pN0, avec une survie spécifique à
5 ans de 83.6% et à 10 ans de 77%.
• Zerbib rapporte 88% de survie spécifique à 5 ans pour
les lésions pTa, pT1, pTis [51].
• Gschwend rapporte une série de 76 patients opérés
pour une lésion T1 ou Tis au Memorial Hospital à
New-York, avec une survie spécifique à 5 et 10 ans de
96% pour les pTis et de 91.7% et 83% pour les lésions
pT1 [16]. Dans cette série, le grade 3 est le facteur pro-
Eu égard à l’ensemble des résultats obtenus par la cystectomie indiquée pour une tumeur superficielle, connaissant
le risque de sous-évaluation clinique et le risque de pro-
920
gression à bas bruit de ces lésions, Freeman conseille une
cystectomie précoce si la tumeur superficielle est de haut
grade G3 et résiste à une première série de BCG [13]. La
même équipe insiste sur cette indication en soulignant le
risque supplémentaire de micro-métastases ganglionnaires pour les lésions pT1G3 qui risquent d’obérer le
pronostic vital. Enfin quelques équipes ont fait l’analyse
de la survie en fonction de la date de la cystectomie par
rapport à la date du diagnostic de la tumeur superficielle
de vessie : le pronostic à 5 ans est fonction de la précocité ou non de la cystectomie [16, 18].
retrospective study of a homogeneous patient cohort. J Urol, 1999,
161: 1494-1497.
9.
• Les survies globale et spécifique à 5 ans
pour une tumeur infiltrante extra-vésicale (≥ pT3apN0, sans extension pT4b)
varient de 31 à 71%.
• Les survies globale et spécifique à 5 ans
pour une tumeur superficielle ayant
résisté aux traitements locaux varient de
74 à 100%.
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• Les survies globale et spécifique à 5 ans
pour une tumeur infiltrante confinée à la
vessie (≤ pT2b pN0) varient de 53 à 89%.
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8.
• Les survies globale et spécifique à 5 ans,
tous stades confondus, pN0, varient dans
les séries récentes de 48 à 68%.
2.
5.
7.
APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE :
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prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol, 2001, 165: 808-810.
6.
C’est aussi pour les tumeurs superficielles de vessie que
la cystectomie avec conservation de la coque prostatique
voire du col vésical peut éventuellement se discuter. Ainsi
Vallancien obtient sur le plan carcinologique avec un
recul moyen de 33 mois (2-111 mois), une survie actuarielle globale et spécifique sans maladie de 96% pour les
stades pTa-pT1pN0, avec 4.5% de récidives locales [45].
1.
4.
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