L`hyperactivité avec attention déficitaire

L'hyperactivité avec attention déficitaire
Ce sont des troubles mal connus en France mais dont la prévalence est
importante: entre 3 et 6% des enfants de plus de 7 ans. Les troubles
s'accompagnent souvent d'importantes difficultés d'apprentissage (langage oral,
écrit, motricité fine, raisonnement, mémoire), de socialisation (enfants qui passent
pour impulsifs, caractériels) et posent de réels problèmes aux familles et aux
enseignants.
Définitions-critères diagnostiques
Ces troubles ont plusieurs appellations, on parle ainsi d'hyperkinésie idiopathique,
d'hyperactivité avec attention déficitaire, déficit attentionnel, anciennement, on
parlait d'instabilité psychomotrice. Les classifications actuelles (DSM3 et DSM4)
insistent sur l'association déficit attentionnel/hyperactivité-impulsivité .
Le diagnostic de ce syndrome repose donc sur les critères suivants:
• un déficit de l'attention
• signes fréquents d'inattention dans une activité ou dans le travail
scolaire
• ne maintient pas son attention longtemps au cours de jeux
• n'a pas l'air d'écouter quand on lui parle
• ne suit pas l'ensemble des consignes ou ne va pas au bout d'une
tâche
• difficultés à organiser son travail ou une activité
• peu motivé pour toute tâche demandant concentration et attention
• perd ou oublie régulièrement les affaires nécessaires à son travail
ou à une activité
• facilement distrait par des stimuli externes
• apparaît comme négligeant ses activités quotidiennes
• une hyperactivité avec impulsivité
• remue souvent les pieds, les mains ou ne peut s'empêcher
longtemps de bouger sur son siège
• quitte sa place en classe
• court ou grimpe partout même dans des circonstances
inappropriées
• difficultés à avoir des activités calmes
• ne réfléchit pas avant d'agir
• souvent parle trop sans tenir compte des réactions ou réponses
de l'interlocuteur
• souvent se précipite pour répondre
• a du mal à attendre son tour
• interrompt souvent son interlocuteur quand il parle
• début des signes avant 7 ans
• durée des signes supérieure à 6 mois
• les troubles s'expriment dans au moins deux milieux de vie différents
• conséquences manifestes dans les apprentissages, la vie scolaire,
sociale ou familiale
Comme dans l'ensemble de la psychopathologie, il est bien entendu difficile
d'établir de manière certaine les causes de ces déficits si particuliers qui touchent
des enfants parfois à haut QI. Des hypothèses neurologiques existent, non pas en
terme de lésions cérébrales mais en terme de dysfonctionnement cérébral.
Le diagnostic n'est pas facile, c'est pourquoi on a recours aux questionnaires de
Conners le plus souvent.
Traitement -Remédiation
En général, on associe 3 types d'actions thérapeutiques:
• la prise d'un médicament psychostimulant (méthylphénidate) qui n'est
indiqué qu'en cas de retentissement significatif des troubles sur
l'intégration scolaire, familiale ou sociale .
• une psychothérapie à cause du retentissement des troubles sur la vie
relationnelle de l'enfant
• une ou des rééducations des troubles des apprentissages comme la
dyslexie ou une dyscalculie (orthophonie) et de la motricité fine
(psychomotricité)
Article sur les difficultés de mémoire spécifiques des enfants hyperactifs et des
conséquences sur leurs capacités d'apprentissage.
Children With ADHD May Need Help With Memory Deficits December 3, 1999 Developmental
Neuropsychology/MedscapeWire Traduit et résumé par J. Grondin
Des enfants ayant une hyperactivité avec attention déficitaire (ADHD) ont aussi des difficultés de
mémoire qui nécessitent une approche et un traitement différent si on se réfère à l'étude de
l'université de l'Iowa, étude publiée dans un article récent de Developmental Neuropsychology.
Les déficits de mémoire sont causés par un trouble des apprentissages et affectent la mémoire à
court terme notamment quand elle est associée à la répétition de mots ou la conscience
phonologique ainsi que les tâches impliquant la lecture a indiqué Lynn C. Richman, PhD,
University of Iowa professor of pediatric psychology et directrice de la recherche. Cependant, on a
l'habitude de penser que les difficultés de mémoire chez les enfants hyperactifs sont plutôt le fait
des conséquences de l'inattention qu'un problème dissocié. D'après Lynn Richman: "chez les
enfants avec une hyperactivité avec attention déficitaire, il peut être difficile de déterminer si
certaines difficultés d'apprentissage sont dues à l'inattention ou à des déficits spécifiques de
mémoire ou aux deux, "Beaucoup de praticiens font le diagnostic l'ADHD de façon appropriée
mais passent à côté des déficits de mémoire,". Brian Johnson, PhD et professeur de psychologie
à l'université du Nord Colorado à Greeley auteur de l'article ajoute: "la distinction est très difficile à
faire car une inattention entraînera des échecs aux épreuves d'évaluation de la mémoire et un
problème de mémoire spécifique également". Les tests de mémoire peuvent aider à révéler si un
enfant a des troubles d'apprentissage à cause de problèmes d'attention auditive souvent relevés
avec l'hyperactivité ou une difficulté de mémoire de rappel associée aux troubles d'apprentissage.
Richman ajoute que l'étude aide à expliquer pourquoi les enfants hyperactifs qui reçoivent une
médication pour leur hyperactivité peuvent malgré cela conserver des difficultés de mémoire. La
médication peut améliorer l'attention chez les enfants hyperactifs mais n'améliore pas les
difficultés de mémoire dues aux troubles d'apprentissage. Richman poursuit: "Nous avons besoin
de trouver si d'autres types de médications peuvent traiter l'hyperactivité et être efficace sur la
mémoire ou proposer aux enfants des programmes de rééducation ou d'entraînement de leur
mémoire en plus de leur traitement par médication. Johnson dit que l'étude en question est
unique dans la mesure où elle a examiné différents types d'hyperactivité et de difficultés
d'apprentissage. En effet, l'étude a porté sur 40 enfants âgés de 7 à 14 ans qui avaient une
hyperactivité et sur un deuxième groupe de 40 enfants de la même tranche d'âge qui avait de
simples difficultés d'attention sans hyperactivité ou comportement d'impulsivité.(UAAD). Les
chercheurs ont fait passer des épreuves psychométriques (QI) et ont constitué des groupes selon
le niveau scolaire, le sexe et les scores aux épreuves de lecture. On a administré aux enfants le
Color Span Test, développé par Richman et ses collaborateurs pour évaluer la mémoire verbale et
visuelle. Les résultats montrent que les enfants hyperactifs, qu'ils aient des difficultés
d'apprentissage associées ou pas, ont des résultats significativement inférieurs aux épreuves de
mémoire que les enfants qui ont de simples difficultés d'attention (UAAD). Le Color Span Test
demande à ce que le sujet retienne des séries de couleurs dont les noms sont énoncés par séries
de plus en plus longues, le sujet répond en pointant les couleurs qu'il a retenues. Ainsi on a une
évaluation de la mémoire verbale à court terme. On fait faire la même activité cette fois en
présentant les couleurs sans les nommer, le sujet doit alors pointer dans les couleurs l'ordre, ce
qui donne une évaluation de la mémoire visuelle à court terme. 3 autres tests impliquaient une
présentation des couleurs de manière visuelle mais en demandant au sujet de nommer dans
l'ordre les couleurs perçues, une présentation orale et une réponse orale (empan auditif
classique) et une présentation pointée de séries de couleurs que le sujet doit nommer.
Les enfants à troubles d'attention ont des difficultés aux tests de mémoire où la présentation de
la série se fait en pointant les couleurs et les réponses se font de la même façon (empan visuel)..
Cependant les enfants hyperactifs ont plus de difficultés que les enfants inattentifs quand la
présentation des couleurs à retenir se fait oralement et qu'ils ont à répondre en pointant les
couleurs dans l'ordre. Ce type d'information peut aider les thérapeutes et pédagogues pour
trouver dans quelle direction ils vont orienter leur travail thérapeutique. Un prochain pas sera
franchi quand on pourra effectuer des études sur la façon dont les médications agissent par
rapport aux capacités de mémoire des enfants ayant une ADHD, cela en observant le
fonctionnement des réseaux cérébraux liés à la mémoire. Johnson estime à 6% la prévalence de
l'AHDH chez les enfants de plus de 7 ans. On sait que les difficultés d'apprentissage affectent
environ 15% de la population. La plupart des enfants avec des difficultés d'apprentissage ont des
déficits de mémoire. La mémoire n'a pas de véritable relation spécifique avec l'intelligence chez
l'enfant à troubles d'apprentissage. Les troubles d'apprentissage et l'AHDH peuvent se combiner
en de l'inattention, de l'impulsivité, de l'hyperactivité qui génèrent des difficultés dans les
acquisitions académiques. Cependant, les enfants avec des déficits dans les apprentissages
manifestent plus souvent leurs symptômes d'hyperactivité à l'école que chez eux alors que les
enfants ayant une ADHD manifestent leur hyperactivité dans plus d'un milieu.
Apparemment, il y a une difficulté de mémoire séquentielle chez la plupart des enfants avec
troubles d'attention ce qui n'est pas sans conséquence sur la compréhension du langage, de la
conscience phonologique et syntaxique, sur l'apprentissage du calcul par exemple.
Recommandations de l'académie américaine de pédiatrie sur le
diagnostic de l'hyperactivité
Les experts en matière de médecine pédiatrique considèrent l'HAD comme le désordre
neurocomportemental de l'enfance le plus fréquent. On estime qu'il affecte 4% à 12% des enfants
scolarisables, qui, en conséquence, peuvent éprouver des problèmes fonctionnels, de l'échec
scolaire, des rapports interpersonnels difficiles, et une faible estime de soi dans l'enfance comme
dans la vie adulte. Dans un effort d'améliorer l'utilisation de la grande variété de critères
diagnostiques que les professionnels de santé utilisent pour l'HAD, l'académie américaine
de pédiatrie a récemment émis de nouvelles recommandations d'évaluation pour ce trouble
fréquent. L'équipe d'experts qui les a créées travaille actuellement à de nouvelles
recommandations pour le traitement de l'HAD.
Le diagnostic et l'évaluation de l'enfant avec un trouble d'HAD, tels qu'ils ont été édités dans la
revue "Pédiatrics", présentent les recommandations qui sont destinées à un usage dans
les structures de dépistage et de soin, par des intervenants évaluant des enfants âgés de 6 à 12
ans souvent avec des cas peu complexes d'HAD. Les auteurs des recommandations insistent sur
la prudence dans l'utilisation des critères diagnostiques de l'HAD en cas de
• retard mental ou un trouble développemental même modérés
• déficits sensoriels graves (par exemple, affaiblissement de le vision ou de l'audition),
• troubles chroniques exigeant les médicaments qui peuvent affecter le comportement;
• d'abus physique ou sexuel.
Le diagnostic d'un enfant avec HAD exige souvent plusieurs étapes. les "cliniciens devront
généralement effectuer l'évaluation en plus d'une visite, souvent en effet deux à trois visites",
écrivent les auteurs des recommandations.
Six recommandations
Les cliniciens devraient lancer une évaluation systématique pour recherche d'HAD chez les
enfants âgés de 6 à 12 ans qui présentent une inattention, une hyperactivité, de
l'impulsivité, un échec scolaire, des problèmes de comportement ou des difficultés
dans leurs rapports sociaux.
En effet, il y a une forte présence d'HAD chez les enfants d'âge scolaire dont les signes sont
souvent rapportés par des parents, des professeurs, d'autres professionnels. Cependant, des
symptômes peuvent ne pas être évidents dans le tableau clinique, rendant l'HAD difficile pour le
clinicien à identifier.
Si les parents ne mentionnent pas de proccupations en rapport avec une HAD, les cliniciens
peuvent poser quelques questions générales: Comment votre enfant est-il à l'école? Le
professeur de votre enfant ou vous-même ont-ils noté des problèmes durant la classe? Votre
enfant est-il heureux à l'école? Vous sentez-vous concernés par des problèmes comportementaux
que votre enfant semble avoir à l'école, à la maison ou en jouant avec ses amis? Votre enfant
éprouve-t-il de l'ennui à terminer ses devoirs à la maison?
D'autres stratégies incluent d'envoyer un questionnaire à la maison de l'enfant, et d'afficher des
brochures et des affiches au sujet du comportement des enfants scolarisables de sorte que les
parents comprennent le souci du clinicien avec ce problème.
Un enfant doit répondre aux critères du diagnostic et du manuel statistique des troubles
mentaux, (DSM-IV) pour être qualifié du diagnostic d'HAD. Pour assurer le diagnostic approprié,
les professionels de santé devraient se familiariser avec les critères spécifiques du DSM-IV .
Ceux-ci ont été développés par l'association psychiatrique américaine et reflètent un consensus
des professionnels.
Ces critères indiquent plusieurs types: le type inattentif, le type hyperactif-impulsif, et un type mixte
d'HAD.
On doit indiquer que les enfants qui montrent des symptômes comportementaux mais ne montrent
pas d'affaiblissement fonctionnel ne répondent pas aux critères diagnostiques pour l'HAD.
Egalement, les symptômes du noyau (inattention, hyperactivité, et impulsivité) dans deux
situations différentes ou plus (jeu, école, maison..etc). Bien que quelques cas d'HAD ne puissent
être diagnostiqués jusqu'à ce que l'enfant soit plus âgé, l'évidence des symptômes doit avoir été
présente avant âge 7 ans
Il est important d'obtenir la confirmation directe de l'enseignant de l'enfant ou de tout autre
professionnel scolaire au sujet des symptômes du noyau (inattention, hyperactivité, et
impulsivité) de l'enfant avec HAD et de leur durée, aussi bien que l'affaiblissement
fonctionnel au niveau des apprentissages qui s'y associe à l'école.
Avec la permission des parents, les cliniciens devraient effectuer une évaluation pluridisciplinaire
des caractéristiques comportementales de l'enfant. Indépendamment du type d'outils
diagnostiques (récits verbaux ou écrits; questionnaires ou échelles d'évaluation), les cliniciens
doivent isoler et cerner les comportements cités dans le DSM-IV avant tout diagnostic d'HAD. Les
praticiens peuvent rechercher l'information supplémentaire (avec la permission des parents)
si l'enfant passe du temps dans d'autres environnements structurés, tels que pratiques sportives,
artistiques ou culturelles.
Même si on risque de relever des différences liées à l'opinion de ceux qui ont en charge l'enfant,
ces renseignements sont précieux tant pour l'établissement du diagnostic que pour le traitement.
L'évaluation d'HAD devrait inclure une évaluation du développement mental de l'enfant
1/3 des enfants avec une HAD présente également des troubles du développement et des
apprentissages.
Les cliniciens devraient être conscients de cette prévalence, faire un diagnostic solide des
conditions de coexistence des troubles HAD et des troubles développementaux.
Des enfants avec HAD, on estime que:
• 35,2% ont un comportement opposant;
• 25,7%, un ou des troubles des conduites;
• 25,8%, des troubles anxieux
• 18,2%, des symptomes dépressifs liés à leur échec scolaire
• Des troubles psychomoteurs, des problèmes d'interaction
violence intrafamiliale peuvent également être impliqués.
parent-enfant,
et
de
Les
protocoles
examinant
l'association
HAD-troubles
développementaux
et
comportementaux peuvent être utiles.
De nombreuses expériences de dépistage ont été effectuées pour détecter les désordres
mentaux qui peuvent se produire en association avec l'HAD, mais la fiabilité des protocoles n'a
pas été testée dans les structures non spécialisées. Néanmoins, ils peuvent aider à établir un
gros risque d'association avec d'autres troubles dans certaines conditions psychologiques.
L'établissement d'un diagnostic d'HAD n'exige pas habituellement d'autres tests de
diagnostic.
La plupart des études n'a pas montré qu'il existe une association entre les niveaux d'hormones
thyroïdiennes et l'HAD ni une association entre des images anormales du cerveau.
L'électroencéphalographie a montré des différences entre les enfants avec HAD et des enfants
"contrôles". Les corrélations entre performances intellectuelles en continu et la présence d'une
HAD sont trop faibles pour être utiles.
Pour l'avenir, les auteurs des recommandations demandent qu'il y ait davantage d'études sur
plusieurs thèmes.
Une grande partie de la recherche existante sur l'HAD a été conduite dans des configurations
psychiatriques, et les conclusions peuvent ne pas être généralisables à de jeunes patients dans
des pratiques pédiatriques; aussi, les résultats peuvent ne pas s'appliquer aux enfants plus
jeunes que 6 ans ou plus vieux que 12 ans.
Le diagnostic dépend souvent des jugements subjectifs au sujet du comportement des enfants,
et les auteurs déplorent le manque de données pour les cas où les critères d'évaluations
diagnostiques à partir des comportements deviennent inadéquats.
Le processus diagnostique lui-même a besoin d'un examen continu, ainsi que la fiabilité et la
validité des méthodes actuelles d'entretien clinique et les échelles d'évaluation pour les parents et
les enseignants.
Les cliniciens ont besoin de la confirmation directe des parents ou des professionnels de
l'enfance au sujet des symptômes constituant le noyau de l'HAD, pour apprécier la période de
début, la durée, et le degré d'affaiblissement fonctionnel dans diverses situations avant qu'ils
puissent diagnostiquer l'HAD.
Des questions ouvertes devraient être employées pour obtenir l'information. Le diagnostic qui est
basé seulement sur les impressions et les descriptions cliniques globales est insuffisant. Les
échelles d'évaluation d'HAD spécifiques (c'est à dire étalonnées) ont une sensibilité supérieure de
94% aux non étalonnées.
Elles peuvent distinguer précisément les enfants avec HAD mais elles peuvent être moins
précises qu'en situation clinique. Les autres échelles non spécifiques semblables ont des
sensibilités moindres; elles ne distinguent pas bien les enfants avec et sans ADHD, mais elles
peuvent être utiles pour d'autres buts.
Psychostimulants salutaires chez les enfants d'âge préscolaire ayant une
hyperactivité avec attention déficitaire (ADHD)
WESTPORT, CT ( Reuters Health) avr. 2001 –
Tandis que les psychostimulants semblent aider les enfants d'âge préscolaires avec une
hyperactivité avec attention déficitaire (ADHD), les effets secondaires sont connus et nécessitent
une surveillance rigoureuse, selon un rapport édité dans l'édition de mai du journal de l'académie
américaine de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Le Dr. Jaswinder Kaur Ghuman et ses
collègues de l'université Johns Hopkins à Baltimore ont passé en revue les enregistrements
médicaux de 27 enfants d'âge préscolaires avec ADHD pour évaluer les avantages et l'utilité des
psychostimulants comme la ritaline.
Les enfants ont commencé un traitement aux psychostimulants entre 3 et 5 ans et la plupart des
enfants a également eu un désordre développemental. La sévérité de la maladie mesurée à 3,
12, et 24 mois de traitement a été sensiblement améliorée comparés aux mesures de ligne de
base. Cependant, après plus de 24 mois, trois enfants ont arrêté leurs médicaments à cause des
effets secondaires et sept enfants ont dû prendre des médicaments psychotropes
supplémentaires. Plus que la moitié des enfants ont éprouvé des effets secondaires à 3 mois,
mais cette proportion a diminué à un tiers des enfants à 24 mois. La plupart des effets
secondaires étaient doux, les résultats de l'étude suggèrent que les enfants d'âge préscolaires
avec ADHD répondent aux psychostimulants à long terme. Cependant, parce que les enfants ont
présenté une fréquence élevée de désordres développementaux, les résultats peuvent ne pas
être généralisés à d'autres enfants d'âge préscolaires avec ADHD. Ces résultats indiquent la
nécessité de recherches sur la sécurité,
l'efficacité, et la tolérabilité des psychostimulants chez les enfants d'âge préscolaires avec
ADHD. J AM Acad Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent 2001;40:516-524 .