Enjeux du support nutritionnel du patient adulte agressé

Enjeux du support nutritionnel du patient adulte agressé
ENSEIGNEMENT D’ANESTHESIE-REANIMATION
Module Milieu intérieur et Métabolisme
12 mars 2015
Magali Lacape - Christelle Hiriberry - Sandra Campos
Diététiciennes
CHU de Bordeaux
Introduction
 Limiter la perte musculaire
 Plan
– Nutrition en réanimation
– Brûlés
– Rappel sur la dénutrition
– Chirurgie VADS et digestive dans contexte de
néoplasie
– Syndrome de renutrition inapproprié
Nutrition en réanimation.
Faut-il nourrir les patients en phase
aigue de leur séjour ?
Effet de l’agression
traumatisme
brulure
chirurgie
infection
AGRESSION
CATABOLISME
ANABOLISME
DÉNUTRITION
immunité
cicatrisation
Dysfonction
de l'organisme
Risque du déficit énergétique en réa
Evaluation prospective de 48
patients (> 5 jours)
Villet Clin Nutr 2005
Evaluation prospectives de 50
patients
Dvir Clin Nutr 2006
Risque du déficit énergétique en réa
Evaluation prospective de 48
patients (> 5 jours)
Villet Clin Nutr 2005
Evaluation prospectives de 50
patients
Dvir Clin Nutr 2006
Mais
Nutrition parentérale
 Hyperglycémie
 Hypertriglycéridémie
 Surcharge
volémique
 Majoration de la
consommation d’O2
 ….
Nutrition entérale
 Nécrose tube
digestif
 Risques de
régurgitation
 Voie condamnée
 Surcharge
volémique
 ….
Comment nourrir les patients en
réanimation ?
Guide
Quelle voie privilégier ?
Tube digestif
• 70 à 80% du tissu lymphoïde de l’organisme.
• Immunité et barrière intestinale: – IgA et adhésion bactérienne
– Lamina propria ( présence cellules immunitaires )
• Diminution de la perméabilité intestinale en cas de NP.
• Translocation bactérienne:
– Circulation sanguine / lymphatique
– Rôle protecteur NE?
Windsor ACJ, Gut 1998
• Ischémie, reperfusion et NE:
– Amélioration perfusion en cas de NE?
– Libération médiateurs pro inflammatoires lors ischémie.
Contre indications
• Absolues:
• Tube digestif non fonctionnel
• Péritonite généralisée
• État de choc sévère
Doing JAMA 2013
• Relatives:
•
•
•
•
Courte durée de jeûne prévisible (< 3 jours)
Distension abdominale durant la NE
Péritonite localisée, abcès intra‐abdo, pancréatite sévère
Grêle court (< 30 cm): hypertrophie compensatrice
4.1 – Il faut administrer dans les 24
res heures, un
support nutritionnel
ral aux patients nutris ou
s
incapables de s’alimenter suffisamment dans les 3 jours
s
l’admission (Accord fort).
Quand débuter ?
• Précoce (24h)
• Après stabilisation hémodynamique
• Limiter le déficit énergétique lors de la première semaine
4.1 – Il faut administrer dans les 24 premières heures, un
support nutritionnel entéral aux patients dénutris ou jugés
incapables de s’alimenter suffisamment dans les 3 jours après
l’admission (Accord fort).
Comment débuter ?
• Pas de régime « starter » ‐> inutile • Bruits intestinaux, gaz, selles
‐> inutile
• NE à débit continu (pompes péristaltiques).
Encadré 6.11 – Il faut administrer le mélange nutritif entéral
de manière continue 24 h/24 à l’aide d’une pompe (Accord
faible)
.
Quels sont les objectifs nutritionnels ?
Objectifs
• Cas général (IMC < 30)
Phase aiguë : 20-25 kcal/kg/jours.
Après stabilisation : 25-30 kcal/kg/jours.
Encadré 4.6 – En l’absence de calorimétrie indirecte, il faut
probablement avoir un objectif calorique total de 20–25 kcal/kg
par jour à la phase aiguë et 25–30 kcal/kg par jour après
stabilisation (Accord faible).
. – Il faut apporter ,
(Accord fort).
1,5 g/kg par jour de protéines
•
Chez l’obèse IMC > 30)
Encadré 9.6.1 – Il ne faut pas calculer les apports en fonction du
poids réel (Accord fort).
Encadré 9.6.2 – Il faut probablement calculer les apports
nutritionnels en fonction du poids ajusté (poids idéal théorique +
1/4 [poids réel - poids idéal théorique]) (Accord faible).
Encadré 9.6.3 – En tenant compte de ce poids ajusté, il faut
probablement apporter 20 kcal/kg par jour dont 2 g/kg par jour de
protéines (Accord faible).
Comment atteindre ces objectifs ?
Equipe pluridisciplinaire
Constitution d’une équipe pluridisciplinaire
(médecin, diététicienne, cadre de santé, IDE,
AS, kiné).
 Sensibiliser / former les équipes.
 Remonter les difficultés rencontrées.
 Amélioration de la prise en charge
nutritionnelle.
 Optimiser l’organisation du service.
Massanet reanimation 2012
Heyland crit care med 2013
Encadré 6.6 – Il faut instituer une stratégie multidisciplinaire formalisée de NE (Accord faible).
Mise en place d’une équipe
pluridisciplinaire.
 Médecin / diététicienne / AS / IDE / Cadre/kiné
 Coopération pour établir des protocoles.
 Mise en route de l’alimentation : prescription
(produit, débit à atteindre).
 Veille à la bonne adéquation besoins / apports.
 Bonne application des prescriptions (approche qualité)
 Surveillance de la bonne tolérance (clinique, biologique, métabolique).
Massanet reanimation 2012
Heyland crit care med 2013
CAS GÉNÉRAL
Si stases > 300 ml/24h
Vérifier les apports caloriques sur les feuilles de bilan IDE
J0
NE : 25
ml/H
↑ par palier de 25
ml/h toutes le 6 à
24h (si stases < 200 ml)
J3
NE :débit ml/H =
besoins caloriques
J3
Objectif :
apport calorique (AC) > 80 %
dépense énergétique
Erythromicine
100 mg x 4
Métoclopramide
10 mgx 3
Si stases > 300 ml/24h à 72h
arrêt des prokinétiques
Evaluation des
Apports calorico-azoté (J+3)
1i ère étape : calcul apports Kcal
 Exel
2 iière étape : calcul apports azoté  Exel
3 3ière étape : choix du type de NE 
4 3ière étape : tolérance/efficacité
 Apport quotidien feuille Excel /3 s
 poids, Albumine et TG / 8 j
NP
retour
Propofol < 20 cc/h
Propofol > 20 cc/h
et/ou
et/ou
TG sérique < 3 mg/L
TG sérique > 3 mg/L
Poche Tricompartiment
Poche Bicompartiment
Olimel /Smofkabiven
Aminomix
Continuer NE energy à 25 ml/h
Vitamines + Oligoéléments + IPP
+ glutamine
= 2 ml/kg
HP : hyper protéiné
Quels produits utilisés ?
Encadré 6.8 – Il faut utiliser des mélanges polymériques pour débuter une NE (Accord fort).
Encadré 6.9 – Il faut probablement réserver les mélanges semi‐élémentaires à certaines situation digestives spécifiques (grêle court) (Accord fort).
Encadré 6.10 – Il ne faut pas utiliser de mélanges polymériques spécifiques (diabète, insuffisance resporatoire) (Accord fort).
Etude comparative des produits de
nutrition (marché 2013)
Patient : 1m70 70 kg
objectifs : 1400
à 1750 kcal
84 à 105 g de
Protéines.
Produit
standard
Produit HC
avec ou
sans fibre
produit
HP/HC
avec
fibres
produit
HP/HC
sans fibre
Volume pour couvrir les
besoins
énergétiques
1400 à 1750 ml
930 à 1200 ml
1120 à 1400 ml
930 à 1200 ml
Volume pour couvrir les
besoins protidiques
2210 à 2765 ml
1400 à 1750 ml
1330 à 1660 ml
1120 à 1400 ml
Commentaires
Non couverture des
besoins
protidiques.
Non couverture des
besoins
protidiques.
Couverture des besoins
caloriques et
protidiques entre
1330 et 1400 ml.
Couverture des besoins
caloriques et
protidiques entre
1120 et 1200 ml.
Couverture des besoins :
+ : avec fibres
‐ : volume plus important.
Intérêt d’un produit HP/HC, minimum
1.5 kcal/ml, 20% de protéines AVEC fibres.
Couverture des besoins :
+ : plus faible volume
‐ : sans fibre.
‐
- 200 ml
Limites de la NE
60 % des apports prescrits sont reçus
Patients de rea médicale
Suivis pendant 14 j
De Jonghe Crit Care Med 2001
Nutrition combinée
Combinaison EN + NP pour limiter le déficit énergétique ?
Heidegger intensive care Med 2007
NP instituée au cours de la première semaine OUI
Heidegger
Lancet 2013
Encadré 4.4 – Il faut instituer une NP de complément lorsque la NE n’atteint pas la cible calorique choisie au plus tard après 1 semaine de séjour en réanimation (Accord fort).
Nutrition du grand brûlé
 Brûlure : lésion de la peau ou des muqueuses
provoquée par leur exposition à une chaleur
intense ou par leur contact avec un agent
physique ou chimique
 Brûlure  conséquences sur la prise en
charge nutritionnelle du patient en lien avec une
augmentation du besoin énergétique et
protidique
Les conséquences
 Besoins caloriques accrus
 Hypercatabolisme azoté
 Troubles glycémiques
 Troubles métaboliques et endocriniens
 Pertes hydro-électrolytiques
Complications médicales
plaie
Pas de cicatrisation
inflammation
dénutrition
• Dénutrition
• Complications digestives, rénales, infectieuses,
hépatiques…
Prise en charge
nutritionnelle
du patient brûlé
Besoins énergétiques
 Les besoins énergétiques du patient gravement
brûlé sont fortement augmentés, mais variables
dans le temps. Cette augmentation est
proportionnelle à la surface corporelle atteinte, mais
plafonne à partir d’une surface corporelle brûlée
(SCB) de 60 % (Accord fort)
 Calorimétrie indirecte
En l’absence de calorimétrie indirecte, il faut
déterminer les besoins énergétiques avec la formule
de Toronto car les formules fixes conduisent à une
sous ou à une surestimation des besoins (Accord fort)
 Toronto : -4343 + (10.5 x %SCT) + (0.23 x Apport cal)
+ (0.84 x Harris Benedict) + (114 x T°) – (4.5 x jr post
brûlure)
 Curreri: 25 kcal/kg + 40 kcal / %SCT brûlée
 Harris et Benedict x 1.5 à 2.
Besoins protidiques
 1,5 à 2g /kg de poids/jour
 20% AET
 PROBLEME : Passage au bloc tous les 2 jours donc
à jeun. Stop NEL fin de nuit ou 1h avant bloc si pas
de pbl et reprise 1 à 2h après retour bloc.
Prise en charge de l’enfant brûlé
 Besoins énergétiques
 Formule de Schoffield




Fille 3–10 ans (16,97 poids en kg) + (1,618 taille en cm) + 371,2
Garçon 3–10 ans (19,6 poids en kg) + (1,033 taille en cm) + 414,9
Fille 10–18 ans (8,365 poids en kg) + (4,65 taille en cm) + 200
Garçon 10–18 ans (16,25 poids en kg) + (1,372 taille en cm) + 515,5
 Besoins protidiques
 1,5 à 3g maximum/kg
Alimentation per os
o Voie orale : toujours privilégiée
o Importance IDE et AS: relevé d’ingesta
o Compléments Nutritionnel Oraux
o Adaptation texture et goûts
Nutrition Artificielle
 Nutrition entérale
 Si tube digestif fonctionnel
 Produits hypercaloriques et hyperprotidiques
 En continu
 +/- en complément de la voie orale
 Nutrition parentérale
Si NEL impossible : tube digestif non fonctionnel,
problèmes de tolérance (stases, vomissements..)
Immunonutrition
Permettrait de réduire les délais de
cicatrisation
 Produit : Impact entéral®
 Brûlures très graves (>40% SCT)
 Enrichie en arginine, oméga 3 et nucléotides
= ARN
 Attention: produit iso calorique et iso
protidique. 10jrs max
Dénutrition/Evaluation nutritionnelle
Qu’est-ce que la dénutrition?
 Etat pathologique qui résulte d’un
déséquilibre entre les apports et les
besoins protéino-énergétiques de
l’organisme.(HAS)
 Ce déséquilibre entraine des pertes
tissulaires(fonte musculaire) ayant des
conséquences fonctionnelles délétères.
Pourquoi évaluer l’état nutritionnel et
dépister la nutrition en cancérologie?
 30 à 50% des patients atteints d’un cancer sont
amaigris et potentiellement dénutris avant le
début du traitement.
 40 à 80 % des patients atteints de cancer
présentent un état de dénutrition au cours de
leur traitement.
 Prévalence accrue dans les cancers des VADS,
de l’œsophage, de l’estomac et du pancréas.
Pourquoi évaluer l’état nutritionnel et
dépister la nutrition en cancérologie?
Majoration des risques de complications infectieuses,
de la toxicité des chimiothérapies, ou des
complications post-opératoires
↓
Réduction des doses de chimiothérapies et/ou
espacement des cures, réduction de l’arsenal
thérapeutique
↓
Moins bonne tolérance au traitement: réduction du
pronostic vital
Autres conséquences
 Ralentissement de la cicatrisation ( chirurgie)
 Ralentissement de la réparation des tissus
endommagés par la radiothérapie (ORL)
 Favorisation les complications infectieuses
 Réduction de la masse musculaire -> asthénie
 Majoration des syndromes dépressifs
 Détérioration la qualité de vie
 Augmentation de la morbidité
Quand évaluer l’état nutritionnel?
Il doit être évalué tout au long du parcours de soin:
- Annonce (médecin, IDE TAS)
- Consultations (chirurgiens, anesthésistes,
oncologues, radiothérapeute, internes,
externes…)
- Hospitalisation diverses(IDE, AS, diététicienne,
médecins,anesthésistes…)
- Chimiothérapie
- Radiothérapie
Comment évaluer l’état nutritionnel?
 Poids actuel: le patient doit être pesé si possible. (nécessité d’une
balance adaptée)
 Poids habituel: poids du patient au début de la maladie.
 Calcul du pourcentage d’amaigrissement:
poids habituel/poids actuel x 100
pour une période donnée
 Taille
 Calcul de l’IMC (à ne pas utiliser seul)
 Evaluation des ingesta à l’aide d’une échelle analogique
 Paramètres biologiques: albuminémie, pré-albuminémie, CRP (pas
fiable en onco car modifié par inflammation mais intéressant pour
évaluer l’efficacité de la re-nutrition)
Stratification pré-opératoire du
risque nutritionnel.
 Il est recommandé un conseil diététique
personnalisé +/- prescription de CNO si
besoin pour tout patient de GN 2 , 3 ou 4.
 Difficilement réalisable
Besoins nutritionnels en
cancérologie
 Besoins énergétiques :
25 à 30 kcal/kg/jr en périopératoire
30 à 35 kcal/kg/jr en oncologie médicale
 Besoins en protéines:
1.2 à 1.5 g/kg/jr
(il est recommandé d’atteindre au minimum ces besoins)
Nutrition et cancer des VADS
 Les patients atteints de cancers des VADS sont des sujets à haut
risque de dénutrition, tout au long de l’évolution de la maladie et
des différents traitements mis en place.
 Des consensus ont montré qu’une prise en charge diététique
précoce entraine de multiples bénéfices:
-Meilleur tolérance aux traitements ( chirurgie, radio-chimiothérapie)
-Meilleur récupération après le traitement
-Meilleur qualité de vie
-Participe au maintien d’un bon état psychologique
 Les dernières recommandations de la SFNEP sont de donner des
conseils diététique à tout patient atteint d’un cancer des VADS et à
tout stade de son traitement.(chirurgie, radiothérapie,
chimiothérapie)
Diminution des apports alimentaires/Dénutrition
 -Dysphagies, textures inadaptés,
 -Liées traitements
chirurgie +/- mutilante,
radiothérapie (mucites, hyposialies),
chimiothérapie (nausées, vomissements).
 -Liées au patient:
Hygiène de vie: tabac, alcool
Facteurs socio-économiques: précarité, isolement social et affectif
 -Liées à l’anorexie: mécanisme multifactoriel
Syndrome anxio-dépressif
Douleur
Dénutrition protéique
 Perturbation du goût et de l’odorat
 Nausées et vomissements
Désordres métaboliques/Dénutrition
 - Augmentation des dépenses énergétiques
 - Hypercatabolisme protéique(fonte musculaire)
 - Lipolyse
 - Sécrétion de substances cachectisantes.
Prise en charge diététique à chaque
étape du traitement
 Avant : lors du bilan (consultation, hôpital
de semaine, RCP)
 Pendant : chirurgie, radiothérapie,
chimiothérapie
 Après: consultation de suivi
Conseils diététiques adaptés et
personnalisés
 Modifications des textures
 Fractionnement de l’alimentation
 Enrichissement de l’alimentation en calories et
en protéines
 Prescription de complémentation orale adapté
aux goûts du patient
 + si radiothérapie: risques nutritionnels de la
radiothérapie évoqués (mucites , dysphagies,
recours +/- à une NEL)
Mise en place d’une NEL
 Pour les patients dont l’alimentation orale est impossible
ou insuffisante:
- Pose de Sonde Naso-gastrique
- Pose de gastrostomie; Recommandée par la SFNEP de
façon prophylactique pour tout patient traité par radiochimiothérapie dénutri ou non.
- La nutrition parentéral n’est pas recommandée.
 Patients qui vont être suivis à domicile par les
diététiciens des prestataires de service qui nous tiennent
régulièrement au courant de l’évolution des patients:
prescriptions à réadapter régulièrement.
NEL/chirurgie en cancérologie de VADS
 Débuté à J0
 Apports nutritionnels atteints à J3 ou J4
 Nutriments polymériques, hyper protidiques,
hypercaloriques, riches en fibres.
Passage de NEL diurne en discontinu

Apports nutritionnel parfois difficiles à
atteindre: nausées, diarrhée, constipation,
non compliance du patient.
Nutrition/Dénutrition: un travail
d’équipe
 Nécessité d’une prise en charge pluriprofessionnelle:
- Chirurgiens, anesthésistes
- IDE, AS
- Paramédicaux: diététicienne, psychologue,
assistante social, orthophoniste, kinés…
La nutrition péri-opératoire en
chirurgie digestive pour cancer
 Protocole réhabilitation précoce du tube
digestif
 Chirurgie décalée selon état nutritionnel
avec possibilité d’hospitalisation préalable
pour renutrition avec NA.
Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire.
Actualisation 2010 de la conférence de consensus de1994 sur la nutrition
périopératoire en chirurgie programmée adulte.
C. Chambrier, F. Stzark _ SFNEP, SFAR
Place de la pharmaco-nutrition
 Principe
 Micro-nutriments
– Glutamine
– Arginine
– Micro nutriments
– Acides gras poly insaturés (n-3)
– Nucléotides
Pharmaco nutrition en préopératoire
IMPACT®
 Chirurgie digestive oncologique
programmée
 Patient dénutri ou non
 7 jours, 3 briquettes/jour
 Voie digestive
 Ordonnance de médicaments d’exception
La nutrition péri-opératoire en
chirurgie digestive pour cancer
 GN1
– Préop : pas de support nutritionnel
– Préop immédiat : jeûne préop maximum 2h00 pour
les liquides clairs et 6h00 pour un repas léger
– Postop : Alimentation orale précoce débutée au + tard
dans les 24h00. Ou glucosé à 5 % + NaCl + KCl.
Si apports oraux < 60 % des besoins pdt 7 jours =>
assistance nutritionnelle.
Si complications postop : NA + glutamine IV
La nutrition péri-opératoire en
chirurgie digestive pour cancer
 GN2
– Préop : 3 briquettes d’oral IMPACT®
– Préop immédiat : jeûne préop maximum 2h00 pour
les liquides clairs et 6h00 pour un repas léger
– Postop : Alimentation orale précoce débutée au + tard
dans les 24h00. Ou glucosé à 5 % + NaCl + KCl.
Si apports oraux < 60 % dans les 48h00 => CNO
Si apports oraux < 60 % des besoins pdt 7 jours =>
assistance nutritionnelle.
Si complications postop : NA + glutamine IV
La nutrition péri-opératoire en
chirurgie digestive pour cancer
 GN3
– Préop : Pas d’assistance nutritionnelle en
systématique. Si  apports => CNO ou
– Préop immédiat : jeûne préop maximum 2h00 pour
les liquides clairs et 6h00 pour un repas léger
– Postop : Alimentation orale précoce débutée au + tard
dans les 24h00 + CNO.
Si apports oraux < 60 % des besoins => assistance
nutritionnelle.
Si complications postop : NA + glutamine IV
La nutrition péri-opératoire en
chirurgie digestive pour cancer
 GN4
– Préop : IMPACT® oral ou entéral si oral impossible.
Assistance nutritionnelle possible pdt 10 à 14 jours.
– Préop immédiat : jeûne préop maximum 2h00 pour
les liquides clairs et 6h00 pour un repas léger
– Postop : 1 litre d’IMPACT® oral ou entéral +
complément des besoins nutritionnels avec CNO
et/ou NA.
Si complications postop : poursuite NA + glutamine IV
Le syndrome de renutrition
inapproprié (SRI)
Refeeding syndrome
 Ensemble des symptômes cliniques et
des perturbations métaboliques
– Au début et en cours de renutrition chez
des patients dénutris chroniques ou ayant
subi un jeûne prolongé.
Melchior JC, Traité de nutrition artificielle de l’adulte
Manifestation biochimiques






Hyperglycémie, troubles de la glycémie
Déficit en thiamine
Hypokaliémie
Hypophosphorémie
Rétention d’eau
Hypomagnésémie
Traitement du SRI = la Prévention !
 Reconnaître les patients à risque
– Anorexie mentale
– Alcoolisme chronique + dénutrition
– Dénutrition associée à insuffisance cardiaque /
respiratoire
– Patients « oncologiques »
– Post opératoire
– Personnes âgées fragiles
– Malnutrition chronique (marasme, chirurgie de
l’obésité avec perte de poids, malabsorption…)
– Grève de la faim
– Sous alimentation pendant 5 à 7 jours
Renutrition = apports caloriques
faibles + vitamines pdt 10 jours
 Apports faibles en énergie : 10 à 15
kcal/kg/j
 Glucose : max 1,5 à 2 g/kg/j les 3 premiers
jours puis max 4 g/kg/j
 Apports vitamines (surtout thiamine)
– B1 = 500 mg à 1 g/jour
– B9 = 25 à 50 mg/j
Signe majeur =
HYPOPHOSPHOREMIE
 Phosphore
– Entretien
– Hypo modérée
• 0,6 à 0,85 mmol/L
– Hypo moyenne
 Dose
– 0,3 à 0,6 mmol/kg/j
oral
– 0,3 à 0,6 mmol/kg/j
oral
– 9 mmol IV sur 12h00
• 0,3 à 0,6 mmol/L
– Hypo sévère
– 18 mmol IV sur 12h00
• < 0,3 mmol/L
 Formules
-IV : 1 ampoule Phocytan = 20 ml = 6,6 mmol = 200 mg phosphore
- per os : 25 gouttes phosphoneuros = 6,6 mmol
Traitement des échanges hydro
électrolytiques associés = l’hypo
magnésémie
 Magnésium
– Entretien
– Hypo modérée
• 0,5 à 0,7 mmol/L
– Hypo sévère
• < 0,5 mmol/L
 Dose
– 0,2 mmol/kg/j IV ou
0,4 mmol/kg/j oral
– 0,5 mmol/kg/j en
24h00 puis 0,25
mmol/kg/j
– 24 mmol en 6h00 IV,
puis idem hypo
modérée
Traitement des échanges hydro
électrolytiques associés
 Eau
– 40 ml/kg/jour,
–  20 à 25 ml/kg/j en cas d’infiltration hydrosodée
 Sodium
– Réduit au maximum en cas d’œdème et/ou
dénutrition sévère
 Potassium
– Selon kaliémie et pertes urinaires.
Surveillance
 Clinique
 Electro-cardiologique
 Biologique (Ph, K, Mg)