Messages clés

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Messagesclés
DIAGNOSTIC
1.Enpremièreligne,lediagnosticdedépressions’effectueenplusieursétapes:
1eétape:
Soyezattentifauxsignesetauxplaintesdedépressionchezvospatients(GRADE
1C).
2eétape:
Sivoussuspectezunedépression,posezlesdeuxquestionssuivantespourvous
orienter.Silaréponseàl’unedecesdeuxquestionsestpositive,poursuivezvos
investigations(GRADE1B):
1. «Lemoisdernier,avez‐vousétéfréquemmentgênédansvotrevie
quotidiennepardessentimentsdépressifsoupardudésespoir?»
2. «Lemoisdernier,avez‐vousétéfréquemmentgênéparunmanque
d’intérêtoudeplaisirdansleschosesquevousavezfaites?»
3eétape:
Établissezunplandiagnostiqueetrassemblezdesargumentspouroucontrele
diagnosticdedépression.
4eétape:
ExplorezlasphèreICE(ideas,concerns,expectations=idées,préoccupations,
attentes)dupatientetsesmécanismesdedéfense.Posez‐luidesquestions
explicitespourévaluerlerisquesuicidaire(GCP).
5eétape:
Posezlediagnosticdedépressionsurlabasedesquatreétapesci‐dessus.Si
nécessaire,référez‐vousauxcritèresdiagnostiquesduDSM‐5.
6eétape:
Evaluezlagravitédeladépression(GCP).Pourcela,évaluez:
‐ Ledegrédesouffrancevécueparlepatient;
‐ L’impactdeladépressionsurlaviequotidienne/lefonctionnementdu
patient;
Combinés,cesfacteursdéterminentlagravitéintrinsèquedeladépression.
Evaluezégalementlacapacitéderésilience,lesfacteursprédisposantsetla
présenceounondepersonnescapablesdesoutien.

2
2.Aucoursduprocessusdiagnostique,lemédecingénéralistepeutsefaireaider
pard’autresprestatairesdesoins(psychologue,psychiatre,…)(GCP).
RISQUESUICIDAIRE
1. Demandezexplicitementaupatients’iladesintentionsconcrètesde
suicideetleurteneur.Pluscesintentionssontprécisesetspécifiques,
plusgrandestlerisquedepasserréellementàl’acte(GCP).
2. Aucoursdel’évaluationdurisquesuicidaire,teneznotammentcompte
deséventuelsantécédentspersonnelsdetentativedesuicide(GRADE1B)
etdeséventuelsantécédentsfamiliauxdesuicide(GRADE1C).Lerisque
desuicideestégalementplusélevélorsqueplusieurssignauxd’alarme
sontprésentsdepuisuncertaintemps(GCP).
REFERERLEPATIENT
Indicationsd’adresserlepatientàunpsychiatre(ouconcertation)pourobtenirun
avisdiagnostiqueouthérapeutique:
‐ Dépressionavecdessymptômespsychotiques(GCP).
‐ Troublebipolaire(GCP).
‐ Risquedesuicide(GCP).(Voirégalementla3equestionclinique)
‐ Réponseinsuffisanteouabsencederéponseautraitementinstauré(GCP).
‐ Incertitudeconcernantletraitementinstauré,leseffetssecondairesdu
médicament,lepassaged’unantidépresseuràunautreoul’utilisation
d’associationsmédicamenteuses(GCP).
‐ Dépressionrécidivantes'accompagnantd’undysfonctionnementsocial
sévère,d’unimportantdegrédesouffranceoud’unecomorbidité
psychiatriquesévère(GPC).
APPROCHE(générale,nonmédicamenteuse,médicamenteuse)
A.APPROCHEGÉNÉRALE
Stratégiethérapeutiqueetdesoinsenplusieursétapesencasdedépression
légère(àmodérée):
1. Donnezdesinformationssurlediagnosticetl’évolutionattendue.Offrezun
soutienaupatientettentezd’obtenirleconsentementéclairédupatient
pourletraitement(GRADE1C).
2. Prenezlesmesuresgénéralessuivantes:
‐ Prêtezattentionàl’hygiènedusommeil,sinécessaire(GPC).

3
‐ Réalisezune«surveillanceactive»:suivezlepatientdemanière
activeetdonnez‐luiunrendez‐vousdesuiviaprèsenvirondeux
semaines.Contactezlepatients’ilnevientpasaurendez‐vousde
suivi(GPC).
3. Envisagez–enconcertationaveclepatient–dedébuterl’unedesthérapies
nonmédicamenteusessuivantes:
‐ Lastructurationdelajournée(GPC)etlaplanificationdesactivités
(GRADE1C).
‐ Despsychothérapiesdoucescommeledéveloppementpersonnel
accompagné(GRADE2C),lesprogrammesd’activitéphysiqueen
groupe(GRADE2C)etlathérapiecomportementaleetcognitiveen
groupe(GRADE2B).
4. Neprescrivezpaslesantidépresseursdemanièreroutinièrechezles
patientsatteintsd’unedépressionlégèreàmodérée(Grade1B).
Stratégiethérapeutiqueetdesoinsenplusieursétapesencasdedépression
modéréeàsévère:
1. Donnezdesinformationssurlediagnosticetl’évolutionprévisibledela
dépression,offrezunsoutienaupatientettentezd’obtenirson
consentementéclairéconcernantletraitement(GRADE1C).
2. Discutezaveclepatientdelastructurationdelajournée(GPC),dela
planificationdesactivités(GRADE1C)etl’hygiènedusommeil(GPC).
3. Instaurezuntraitementparantidépresseuretadressezlepatientàun
psychologuepourunepsychothérapie,depréférenceunethérapie
comportementaleetcognitive(GRADE1C).Lesalternativessontlathérapie
decouple,lathérapiederésolutiondesproblèmesetlathérapie
psychodynamiquedecourtedurée.
4. Mettez‐vousd’accordaveclepatientsurlafréquencedesuivi.Cette
fréquencedépenddel’âgedupatientetdurisquesuicidaire(GPC).
5. Faitesappelàuneéquipemobiledecrise(EMC)pourletraitementdes
patientsatteintsd’unedépressionsévèrequisontencriseetprésententun
risquesuicidaireimportant.Lerenvoiurgentversunpsychiatrepeutêtre
unealternativepourobtenirunavisetuneéventuellehospitalisation(GPC).

4
6. Adressezlepatientàunpsychiatresivoussuspectezuntroublebipolaireou
unedépressionàcaractèrepsychotique,ouencasd'effetinsuffisantdu
traitementinstauré(GPC).
B.APPROCHENONMÉDICAMENTEUSE
Approchenonmédicamenteuseparlemédecingénéraliste.
1. Danslecadred’unerelationthérapeutiquemédecin‐patient,offrezau
patientdesinformationsetunsoutien,entenantcomptedeses
antécédents,ducontexteetdesesplaintes.Tentezd’obtenirson
consentementéclairéconcernantletraitement(GRADE1C).
2. Encasdedépressionsévèreouderécidive,unsoutiendelafamilleetdes
dispensateursdesoinsimpliquésestégalementindiqué(GPC).
3. Encasdeplaintesdépressivesetpourletraitementdetouslestypesde
dépression,prenezlesmesuressuivantes:
‐ Accordez,sinécessairedel’attentionàunebonnehygiènedu
sommeil(GPC).
‐ Pratiquezla«surveillanceactive»:suivezlepatientdemanière
active,égalementmêmes’ilnedoitounesouhaitepasbénéficier
d’uneinterventionformelle(GPC).
‐ Envisagezaveclepatientlastructurationdelajournée(GPC)etla
planificationdesactivités(GRADE1C).
Psychothérapie
1. Encasdesymptômesdépressifspersistantsetencasdedépressionlégèreà
modérée,envisagezunrenvoipourdesinterventionspsychologiquespeu
intensives,individuellesouengroupe,sicesinterventionssontdisponibles
(GRADE2B/2C).
2. Encasdesymptômesdépressifspersistants,encasdedépressionlégèreà
modéréen’ayantpassuffisammentréponduauxinterventionsdéjà
mentionnéesetencasdedépressionsévère,envisagezdesinterventions
psychologiquesplusintensives,notammentunepsychothérapie,avecla
thérapiecomportementaleetcognitive(GRADE1A)recommandéecomme
premierchoixdupointdevuedespreuvesscientifiques.Lathérapiede
couple(GRADE2C),lathérapiederésolutiondesproblèmes(GRADE2A)et
lathérapiepsychodynamiquedecourtedurée(Grade2B)sontégalement
despossibilités.

5
C.APPROCHEMÉDICAMENTEUSE
1. Encasdedépressionlégèreàmodérée,neprescrivezpas
systématiquementdesantidépresseurs(GRADE1B).
2. Maislaprescriptiond’unantidépresseurestindiquéeencasde
dépressionlégère(àmodérée)présentedepuisplusde2ans,cequ’on
appelleladysthymieoutroubledépressifpersistant(GRADE2A).
3. Encasdedépressionsévère,prescrivezunantidépresseur(GRADE1A).
4. Enpremièreligne,optezpourunSSRIouunantidépresseurtricyclique
(GRADE1B).
5. Faitescechoixenfonctiondeseffetsindésirablesàéviteretdes
éventuellescomorbiditéset/oumédicationsconcomitantesprésentes
(GPC).
6. AuseindugroupedesSSRI,iln’existeaucunréelproduitdepréférence
(GRADE1B).
7. Auseindelafamilledesantidépresseurstricycliques,l’amitriptylineest
unproduitsédatifavesdeseffetsanticholinergiquespuissants.La
nortriptylineestunproduitplutôtstimulantayantlemoinsd’effets
anticholinergiques(GRADE1B).
8. Instaurationdutraitementparantidépresseurs(GPC).
‐ Aucommencementd’untraitementparSSRI,ladosededépartest
égaleàladosed’entretien.
‐ Untraitementparantidépresseurtricycliquedoitêtreinstauré
progressivementjusqu’àl’obtentiondeladosed’entretien.En
traitementdepremièreligne,ladosed’entretiend’un
antidépresseurtricycliqueestplusfaiblequeladoseutiliséechez
lespatientshospitalisés.Aucommencementd’untraitementpar
unantidépresseur,lepatientdoitrecevoirdesinformations
détailléessurleseffetsescomptésetindésirablesprévisibles.Un
suivirégulier(touteslesuneàdeuxsemaines)doitêtreplanifié,
certainementpendantlepremiermoisdutraitement.
‐ Aucommencementd’untraitementparantidépresseurchezdes
patientsâgésdemoinsde30ans,ilestsouhaitabledeprêterune
plusgrandeattentionàuneéventuelleaugmentationdesidées
suicidaires.
‐ Uneréponse(partielle)autraitementantidépresseurestattendue
dansles4à6semainesquisuiventl’instaurationdutraitement.