L`éthique - Centre hospitalier de l`Université de Montréal

l’Avant-Garde
Le journal des soins infirmiers du CHUM
Vol. 6 No2 Automne 2005
l’Avant-Garde
Depuis le XVIIIesiècle, l’utilisation de la contention dans
le cadre des soins dispensés au patient demeure un di-
lemme éthique. Alors que certains préconisent la sécurité
des patients par l’utilisation de contentions, d’autres dé-
noncent le fait que nous entravons ainsi les droits de la
personne en y ayant recours.
Dans les orientations ministérielles (Ministère de la
Santé et des Services sociaux, 2002), la contention est
définie comme une mesure de contrôle qui consiste
à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement
d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen
Sommaire
•Considérations éthiques 1
lors de l’utilisation de la contention
•Mot de la directrice 2
•L’éthique au quotidien : une question de choix ? 4
•Technologie et éthique de la santé : le don d’organes 6
après le retrait des traitements de maintien de la vie
•Ma participation au comité d’éthique clinique 8
•Le comité d’éthique clinique est là pour vous ! 9
•L’infirmière membre du comité d’éthique 12
de la recherche
•Conseils santé 14
•Mot de la présidente du CII 15
•Ressources 16
•Adresses santé 16
Thème de ce numéro :
L’éthique
Considérations éthiques lors
de l’utilisation de la contention
Par Véronique Dubé, inf., M. Sc.
Véronique Dubé est conseillère en soins
spécialisés auprès de la clientèle des
personnes âgées au CHUM.
mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un
handicap. Sous l’angle de la réflexion éthique, nous tentons ici d’ex-
pliquer sur quels aspects doit reposer notre jugement avant de
recourir à la contention auprès d’un patient. Cette réflexion éthique
permet d’analyser la problématique d’un autre point de vue, soit celui
fondé sur le respect, l’autonomie et la dignité de la personne.
L’Association des hôpitaux du Québec (2004) propose six repères
éthiques qui devraient guider les professionnels avant qu’ils n’aient
recours à la contention :
•la franchise dans la relation avec la clientèle;
•la protection de la vie biologique;
•la qualité de vie;
•le respect de l’autonomie individuelle;
•la justice et l’équité dans la prestation des services.
La définition de chacun de ces repères éthiques et leur application
lors de l’utilisation de la contention sont présentés afin d’être inté-
grés dans la pratique quotidienne des infirmières.

2l’Avant-Garde Vol. 6 No2 Automne 2005
Éditorial Mot de la directrice
La franchise dans la relation avec la clientèle
Le principe de la franchise dans la relation avec la clientèle repose entre
autres sur le droit à l’information du patient à l’égard de sa santé ainsi
qu’aux soins et traitements qu’il peut ou non choisir de recevoir. Le patient
doit donc bénéficier de renseignements complets et à la portée de sa com-
préhension afin qu’il puisse émettre un consentement éclairé sur les soins
et les traitements qu’il recevra. Le droit à la vérité suppose pour les infir-
mières de choisir le lieu, le moment et les mots pour le dire, de même que
la façon de répondre honnêtement aux questions du patient (Phaneuf,
1998). Si le patient ne peut consentir, son mandataire doit bénéficier des
mêmes privilèges et recevoir toute l’information nécessaire pour prendre
une décision éclairée à sa place.
En ce qui a trait au recours à la contention, le patient doit être informé
des motifs d’utilisation de la contention, du type de contention utilisé,
de la durée de son application, de la fréquence de révision périodique de
l’utilisation, des effets positifs de son utilisation, des risques encourus à
défaut de cette utilisation, des risques inhérents à son utilisation ainsi
que des mesures de remplacement possibles.
La protection de la vie biologique
Le principe de la protection de la vie biologique repose sur le fait que les
professionnels de la santé s’engagent à assurer la sécurité et la protection
de la vie humaine de leurs patients par les soins dispensés. Il sous-tend
également les principes de bienfaisance et de non malfaisance à l’égard
du patient : il faut, par conséquent, agir dans le meilleur intérêt du patient.
Ces principes nous amènent à nous interroger sur les avantages et les
inconvénients de certaines interventions.
En ce qui concerne le recours à la contention, celle-ci doit constituer une
mesure d’exception temporaire et être suffisante tout en portant le moins
possible atteinte à l’intégrité physique du patient. Elle doit être appliquée
par du personnel ayant les compétences requises pour en assurer l’appli-
cation, le suivi et la réévaluation.
La qualité de vie
Ce principe est intimement lié à la protection de la vie biologique. Afin
d’apprécier la qualité de vie, une approche holistique de la personne est
nécessaire. Connaître le vécu du patient, ses valeurs, ses habitudes, ses
opinions ainsi que la perception à l’égard de sa condition de santé et de
sa qualité de vie sont autant d’éléments facilitant la prise de décision
lorsque surgit un dilemme. Par ailleurs, il faut se questionner sur les
risques des traitements proposés par rapport aux bienfaits escomptés pour
le patient. Le personnel est donc invité à laisser le patient énoncer ses
valeurs et à mettre à sa disposition des moyens pour concrétiser son opi-
nion. Les personnes significatives peuvent également fournir plusieurs
renseignements lorsque le patient ne peut les exprimer par lui-même.
Pour ce qui est du recours à la contention, le personnel de l’équipe intra
et interdisciplinaire doit, en se basant sur une approche individualisée :
•apprendre à connaître le point de vue du patient et de ses proches
sur la situation;
•évaluer les bienfaits et les risques associés à l’utilisation de
la contention dans la situation actuelle;
•déterminer et traiter les causes sous-jacentes à l’utilisation de
la contention le plus rapidement possible afin d’en restreindre
son utilisation.
Chaque infirmière est quotidiennement
exposée à des situations éthiques et ce
numéro en aborde quelques facettes. Tel
que le mentionne plus loin Mme Besner dans
le mot du CII, quand on parle d’éthique,
on pense immanquablement à la déon-
tologie. J’ai donc relu le Code de déon-
tologie des infirmières et infirmiers. Cette
lecture m’a rappelé les exigences profes-
sionnelles liées au savoir-être, lesquelles
sont indissociables du savoir et du
savoir-faire. Bien que ces deux derniers
s’apprennent sur les bancs d’école et dans le milieu clinique, le
savoir-être, pour sa part, s’acquiert en grande partie au contact
de modèles (parents, amis, collègues) que nous rencontrons tout
au long de notre vie. Je vous invite donc à relire, personnelle-
ment ou en équipe, la toute nouvelle version du Code de déon-
tologie des infirmières et infirmiers parue en novembre et à vous
questionner sur son application dans votre pratique quotidienne.
Je voudrais aussi insister sur deux des grandes transformations
qui s’implanteront d’ici peu au CHUM et qui modifieront la pra-
tique infirmière de manière significative.
Depuis maintenant deux ans, nous préparons un changement
dans la gouverne de l’organisation pour passer de la présente
gestion hiérarchique à une gestion par regroupements clientèles.
De manière ultime, cette transformation permettra à chacune
des équipes interdisciplinaires de prendre plus rapidement et
plus efficacement des décisions, pour le meilleur intérêt de sa
clientèle. Chaque membre de cette équipe interdisciplinaire pourra
exercer avec une grande autonomie professionnelle. Cela exigera
de chacun des professionnels des connaissances constamment
mises à jour afin de maintenir son expertise. Les infirmières sont
interpellées par cette exigence qui comporte aussi la remise en
question constante des valeurs éthiques que l’on applique au
quotidien. Poser les bonnes questions, faire valoir les droits des
patients, sont des exemples de ce qu’on attend d’une infirmière
au sens de l’éthique bien intégré. Il est donc très important de
soutenir et de développer notre pratique professionnelle et
notre expertise.
Le deuxième projet de transformation est celui de l’implantation
d’un modèle de pratique professionnelle (IMPP). Ces dernières
années, les infirmières ont souvent été aux prises avec l’exi-
gence de donner les soins jugés prioritaires, ce qui trop souvent
leur laissait peu de temps pour fonctionner selon une démarche
de soins basée sur l’évaluation globale du patient, suivie d’une
planification et de l’identification de résultats à atteindre. Il en
était de même des activités de supervision et de coordination.
Le projet IMPP vise donc à soutenir les infirmières afin qu’elles
se réapproprient pleinement leur rôle, à leur redonner du temps
pour que cela devienne possible et à rendre disponible une
ressource clinique. Toutes les dimensions du soin devraient, à la
suite de l’implantation de ce projet, être pleinement adressées,
incluant la dimension éthique.
Rien ne me ferait plus plaisir que de discuter avec vous de ces
deux transformations, ou de tout autre sujet. N’hésitez donc pas
à communiquer avec ma secrétaire, MmeJoanne Lefort, et soyez
assurées que je me rendrai disponible.
Esther Leclerc, inf., M. Andragogie, M.Sc.

l’Avant-Garde Vol. 6 No2 Automne 2005 3
Références
Association des
hôpitaux du Québec.
(2004). Cadre de réfé-
rence. Utilisation
exceptionnelle des
mesures de contrôle :
contention et isole-
ment. Montréal :
Auteur.
Charte des droits
et libertés de la
personne. L.R.Q.,
C-12.
Ministère de la
Santé et des
Services sociaux.
(2002). Orientations
ministérielles rela-
tives à l’utilisation
exceptionnelle des
mesures de contrôle :
contention, isolement
et substances chimi-
ques. Québec :
Auteur.
Phaneuf, M. (1998).
Le vieillissement
perturbé. Les soins
aux personnes qui
souffrent de la
maladie d’Alzheimer.
Montréal : Chene-
lière/McGraw-Hill.
La justice et l’équité dans la prestation des services
Ce principe réfère à la dispensation équitable de soins et de services pour toutes les personnes
ainsi que l’offre de ressources professionnelles de qualité et en quantité suffisante dans des
situations comparables et dans un contexte similaire.
En ce qui concerne le recours à la contention, celui-ci doit être basé sur des observations
réelles, des éléments factuels et avoir une visée thérapeutique. En aucun temps, l’utilisation
de la contention ne doit être effectuée comme une mesure punitive ou administrative.
Conclusion
La décision d’avoir recours à la contention basée uniquement sur la dimension éthique ne
saurait démontrer toute l’importance et la complexité d’utiliser la contention de façon judi-
cieuse. Il appert qu’une prise de décision devrait également considérer d’autres dimensions
telles que la dimension juridique et la dimension clinique, lesquelles sont indissociables du
cadre de référence sur lequel devrait se fonder une telle décision.
Le respect de l’autonomie individuelle
Phaneuf (1998) mentionne que l’autonomie se rapporte
à la liberté d’action ainsi qu’à la capacité d’auto-
détermination et d’autogestion d’une personne. La
Charte des droits et libertés de la personne confirme
que « tout être humain a droit à la vie ainsi qu’à la
sûreté, à l’intégrité et à la liberté de sa personne ».
Il ne faut pas oublier qu’entraver la liberté d’action
d’une personne consiste à ne pas respecter son auto-
nomie (Phaneuf, 1998). Le personnel doit respecter
les choix du patient à l’égard des soins prodigués et
obtenir le consentement du patient avant de procéder
à toute intervention. Phaneuf précise que respecter la
décision du patient ne signifie pas l’abandonner ou
l’ignorer. Selon le contexte, il sera possible de négocier
à nouveau, tout en évitant la contrainte et l’escalade
d’agressivité. Il est à préciser qu’une seule exception
peut s’appliquer à la non obtention d’un consente-
ment : la situation d’urgence.
En ce qui a trait au recours à la contention, le per-
sonnel doit solliciter l’avis du patient avant d’inter-
venir et obtenir sa participation dans le processus
décisionnel ainsi que dans le choix des mesures de
remplacement possibles. Afin de respecter ce principe
lors de l’utilisation de la contention, celle-ci doit être
la moins contraignante possible afin de ne pas entraver
inutilement l’autonomie et la liberté du patient.

4l’Avant-Garde Vol. 6 No2 Automne 2005
Pratique clinique Par Fabienne Paquette, inf., B. Sc., LL.M.
Fabienne Paquette est coordonnatrice clinico-administrative à l’Hôtel-Dieu du CHUM.
une question de choix ?
L’éthique au quotidien :
Respect de la personne
Le respect de la personne se traduit par le respect de
la dignité et de l’autonomie de l’être humain. Le
principe de la dignité de l’être humain interdit de
soumettre le patient à des épreuves dégradantes ou
humiliantes (Keiserlingk, 1979). L’autonomie confère
à la personne le droit d’accepter ou de refuser les
soins requis par son état de santé. Le respect de cette
autonomie suppose l’existence d’un consentement
libre et éclairé aux soins requis par l’état de santé de
la personne. Ainsi, l’objectif du consentement éclairé
est donc et avant tout de protéger le patient contre
les ingérences inacceptables sur son corps et dans sa
vie. Il vise également à l’aider à garder la maîtrise de
sa propre vie (Roy, Williams, Dickens et Beaudoin,
1995).
Si une personne est jugée inapte au sens de la loi, une
autre personne peut consentir pour elle (ex. : tuteur,
curateur, conjoint). C’est ce qu’on appelle le consen-
tement substitué. Selon le Code civil (L.Q. 1991, c.64,
art. 12) : « Celui qui consent à des soins pour autrui
ou qui les refuse est tenu d’agir dans le seul intérêt
de cette personne en tenant compte, dans la mesure
du possible, des volontés que cette dernière a pu
manifester ».
Comprenant mieux le principe du respect de la per-
sonne, les commentaires entendus lors de l’admission
de la patiente respectent-ils, selon vous, ce principe
éthique ?
Au sens de la loi, la mère de la patiente est son tuteur
et peut prendre les décisions à sa place concernant ses
soins. Puisque la jeune fille ne peut témoigner et éva-
luer sa qualité de vie, la mère se base sur ses propres
Une jeune femme, très connue de l’équipe de soins, est admise à votre
unité en provenance de l’urgence. Encore une fois, elle est hospitalisée
pour une pneumonie d’aspiration. Âgée d’une vingtaine d’années, cette
patiente a été victime d’un grave accident d’auto alors qu’elle n’avait que
trois ans, accident qui lui a laissé de très graves déficits neuromoteurs.
Elle est porteuse d’une trachéotomie permanente et a besoin d’une aide
complète pour toutes ses activités de vie quotidienne.
La mère de la patiente s’en occupe étroitement à la maison et demeure
omniprésente à l’unité de soins lors de chacune de ses hospitalisations.
Elle demande que sa fille soit réanimée si cette dernière venait à subir
un arrêt cardiorespiratoire.
Vous entendez des commentaires au sein de l’équipe de soins de l’unité :
les traitements sont inutiles et ils devraient être cessés puisque la
patiente a une piètre qualité de vie; de toute façon, d’autres pneumonies
d’aspiration sont à prévoir lorsqu’elle retournera à la maison; et puis,
elle est un fardeau pour sa mère dont les exigences auprès de l’équipe
de soins trahiraient une vieille culpabilité née du fait qu’elle conduisait
la voiture lors de l’accident.
Les commentaires émis reflètent-ils les principes éthiques de notre
société lesquels doivent être intégrés dans notre pratique infirmière ?
Connaissez-vous ces principes ?
Notre ligne de conduite comme infirmière se base sur trois principes
éthiques : le respect de la personne, la bienfaisance et la non-mal-
faisance et la justice.

l’Avant-Garde Vol. 6 No2 Automne 2005 5
valeurs pour décider de ce qui est bien pour elle.
Même si l’infirmière trouve difficile d’accepter qu’une
jeune patiente dans cette condition puisse désirer
être traitée et continuer à vivre, elle doit essayer de
comprendre et d’accepter la décision de la mère et
surtout, ne pas la juger.
Bienfaisance et non-malfaisance
Le second principe en jeu est celui de la bienfaisance
et de la non-malfaisance. Obtenir un consentement
libre et éclairé n’est pas suffisant en soi. Il faut, en
outre, protéger le patient contre les dangers que pour-
rait entraîner sa participation aux traitements.
L’application de ce principe exige de minimiser les
torts et de maximiser les bénéfices des soins prodigués
au patient. À titre d’exemples, l’infirmière effectue
une seule ponction veineuse nécessaire à plusieurs
prélèvements d’analyse sanguine au lieu d’une par pré-
lèvement; elle mobilise le patient le plus rapidement
possible après une chirurgie dans le but de minimiser
les complications postopératoires malgré l’inconfort
occasionné.
Il peut arriver des situations où l’infirmière trouve
futiles, voire même inutiles, certaines interventions
mises de l’avant par l’équipe de soins. La futilité des
interventions doit être mesurée en fonction des
objectifs cliniques de chaque patient. La question fon-
damentale à se poser est la suivante : cette interven-
tion sera-t-elle bénéfique pour le patient ?
Ainsi, il pourrait être approprié de continuer d’appliquer
temporairement un traitement jugé futile pour per-
mettre au patient et à sa famille de comprendre et
d’accepter la gravité de la situation (Jecker, 2000);
une intervention futile peut être aussi maintenue
temporairement pour un patient en phase terminale, dans le but de donner
du temps à un être cher demeurant loin de venir le saluer une dernière fois.
Revenons à la patiente qui vient d’être admise à votre unité. Certains
membres de l’équipe de soins se questionnent sur la pertinence de traiter
la pneumonie puisqu’elle souffrira probablement d’une autre pneumonie
tôt ou tard après son retour à la maison et que tout sera à recommencer.
Si elle ne reçoit pas le traitement prévu, elle est à haut risque de
développer des complications et peut-être même de mourir, vu son état
grabataire. Inversement, si on choisit de la traiter, elle a de grandes
chances de guérir et de retourner à la maison, ayant toujours bien ré-
pondu à la thérapie lors des dernières hospitalisations. Tant que le traite-
ment est jugé bénéfique pour la patiente et que son tuteur désire qu’elle
le reçoive, il ne serait pas éthique de le refuser.
La patiente est-elle réellement un fardeau pour sa mère ?
Seule la mère de la patiente peut répondre à cette question. Pour vraiment
bien saisir la place qu’occupe la patiente auprès de sa mère, il faut créer
un climat de confiance entre celle-ci et l’équipe de soins et surtout, ne pas
demander tout de go si elle accepte de laisser mourir sa fille advenant
un arrêt cardiorespiratoire. Le climat de confiance instauré, il sera plus
facile pour l’équipe de soins de comprendre le lien qui unit la mère à sa
fille et de le respecter.
Justice
La justice est le troisième principe éthique. Au chapitre des soins de
santé, il est, de façon générale, défini comme un partage équitable des
services offerts. L’application de ce principe se reflète par :
•l’égalité d’accès aux soins et aux services;
•l’absence de discrimination durant la prestation de soins, fondée
sur la race, la couleur, le sexe, l’âge ou le type de maladie en cause.
Le choix de l’intervention ou du traitement doit être fait seulement en
fonction des besoins du patient. Quel que soit son statut social, il a
accès aux mêmes soins et à la même qualité de soins requis par son état
de santé.
Ainsi, la jeune patiente admise à votre unité a le droit de recevoir des
soins jugés bénéfiques au même titre que tout autre patient même si, à
vos yeux, elle représente un fardeau pour la société, puisqu’elle demeurera
inapte physiquement et mentalement jusqu’à la fin de ses jours.
Nous voyons donc, à l’aide de cet exemple concret, comment l’applica-
tion des principes éthiques peut changer notre vision d’une situation et
nous guider dans nos interventions de soins.
Références
Code civil du
Québec. L. Q.,
1991, c. 64.
Keiserlingk, E. W.
(1979). Le carac-
tère sacré de la
vie ou la qualité
de la vie. Com-
mission de ré-
forme du droit du
Canada. Ottawa :
Ministère des
Approvisionne-
ments et Services
Canada.
Roy, D. J.,
Williams, J. R.,
Dickens, B. M.
et Beaudoin, J.-L.
(1995). La bio-
éthique : ses
fondements et
ses controverses.
Saint-Laurent :
ERPI.
Jecker, N. S.
(2000). Futility.
Ethical in medi-
cine. University
of Washington
School of Medi-
cine. Consulté le
22 novembre 2004
à http://eduserv.
hscer.washington.
edu/bioethics/
topics/futil.html