Chapitre 6 : PHYSIOLOGIE DE LA REPRODUCTION
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Chapitre 6 : PHYSIOLOGIE DE LA REPRODUCTION I) Les organes reproducteurs A)) Chez la femme B) Chez l’homme II) La fonction de reproduction chez l’homme A) Les fonctions du testicule adulte 1)) Le testicule, « usine à spermatozoïdes p » 2) Le testicule, glande génitale endocrine B) La régulation du taux des hormones sexuelles mâles 1) L’hypophyse yp p y commande le testicule 2) L’hypophyse est sous le contrôle de l’hypothalamus 3) L’importance du rétrocontrôle III) La fonction de reproduction p chez la femme A) Le déroulement des cycles sexuels féminins 1) Le cycle de l’endomètre utérin 2) Le cycle ovarien 3) La synchronisation y des cycles y ovarien et utérin B) Le complexe hypothalamo-hypophysaire contrôle l’activité des ovaires 1) Une commande hormonale à deux niveaux 2) Un jeu complexe de rétroactions IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones A) Hormones et comportement sexuel B) La rencontre des gamètes C) La fécondation et le début de la grossesse 1) Le devenir immédiat de la cellule-œuf 2) Les modifications hormonales du début de grossesse 3) Le développement embryonnaire V) La maîtrise de la procréation A) La régulation des naissances 1) La contraception hormonale 2) La contragestion précoce et non « contraception d'urgence » 3) L’interruption volontaire de grossesse (IVG) B) L’aide médicale à la procréation (AMP) 1) L’infertilité é et ses causes 2) Un éventail de techniques 3) Les nouvelles implications de la FIVET 4) La surveillance de la grossesse 1 I) Les organes reproducteurs A) Chez la femme 2 I) Les organes reproducteurs B) Chez l’homme l homme 3 II) La fonction de reproduction chez l’homme A) Les fonctions du testicule adulte 1) Le testicule, « usine à spermatozoïdes » Chaque testicule contient des centaines de tubes pelotonnés (les tubes séminifères) dans lesquels naissent les spermatozoïdes L’épididyme est formé d’un conduit sinueux de 6m de long que les spz parcourent en 20 jours environ, ils y acquièrent leur mobilité Au moment de ll’éjaculation éjaculation, ll’épididyme épididyme se contracte et expulse les spz à travers le canal déférent jusqu’aux glandes annexes dont ils reçoivent les 4 sécrétions II) La fonction de reproduction chez l’homme A) Les fonctions du testicule adulte 1) Le testicule, « usine à spermatozoïdes » 1677 : 1ère observation de spz par Leeuwenhoek, Leeuwenhoek inventeur du microscope Les spz sont des cellules très différenciées : mobiles grâce à leur flagelle, ces cellules sont spécialisées pour apporter jusqu’au gamète femelle le matériel té i l génétique é éti contenu t d dans l « tête la têt » Un spermogramme permet d’évaluer le nombre et la mobilité des spz 5 II) La fonction de reproduction chez l’homme A) Les fonctions du testicule adulte 1) Le testicule, « usine à spermatozoïdes » A p partir de la p puberté, les testicules produisent des spz de façon continue, quelle que soit l’activité sexuelle (mille milliards) Les spz se forment dans la paroi des tubes séminifères en 64 à 72 jours (spermatogenèse) Les spermatogonies p g ((cellules g germinales souches) se multiplient par mitoses Lors de la progression vers la lumière, les cellules subissent la méiose puis se différencient Les cellules de Sertoli contrôlent l’évolution de la spermatogenèse è et jouent un rôle ô nourricier 6 Rappel : la méiose 7 II) La fonction de reproduction chez l’homme A) Les fonctions du testicule adulte 2) Le testicule, glande génitale endocrine La testostérone est une hormone testiculaire responsable de la différenciation de l’appareil génital masculin pendant le vie embryonnaire et du développement des caractères sexuels secondaires à la puberté La testostérone est sécrétée par les cellules interstitielles ou cellules de Leyd Leydig g et déversée dans le sang pour agir sur les organes cibles Elle permet entre spermatogenèse autre la 8 II) La fonction de reproduction chez l’homme B) La régulation du taux des hormones sexuelles mâles 1) L’hypophyse commande le testicule Un fonctionnement insuffisant de la glande hypophyse peut entraîner de graves perturbations au niveau de l’appareil génital (atrophie des testicules, régression des caractères sexuels secondaires) L’anté-hypophyse est une glande endocrine qui sécrète deux hormones agissant sur les gonades (gonadostimulines g ou g gonadotrophines) p LH (Hormone Lutéinisante) stimule la sécrétion de testostérone é par les l cellules ll l de Leydig La lutéine est un pigment jaune FSH (Hormone FolliculoStimulante) stimule la spermatogenèse (via les cellules de Sertoli) 9 II) La fonction de reproduction chez l’homme B) La régulation du taux des hormones sexuelles mâles 1) L’hypophyse commande le testicule Chaque pulse de LH déclenche un pulse de testostérone 10 II) La fonction de reproduction chez l’homme B) La régulation du taux des hormones sexuelles mâles 2) L’hypophyse est sous le contrôle de l’hypothalamus L activité de ll’hypophyse L’activité hypophyse est elle elle-même même soumise au contrôle d’un centre nerveux tout proche, l’hypothalamus 11 II) La fonction de reproduction chez l’homme B) La régulation du taux des hormones sexuelles mâles 2) L’hypophyse est sous le contrôle de l’hypothalamus Certains neurones de l’hypothalamus sécrètent une neurohormone, la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), qui commande la libération de FSH et LH La sécrétion de GnRH est également pulsatile 12 II) La fonction de reproduction chez l’homme B) La régulation du taux des hormones sexuelles mâles 3) L’importance du rétrocontrôle La testostérone est sécrétée de façon pulsatile grâce aux pulses de LH Elle exerce un rétrocontrôle négatif sur l sécrétion la sécréti n pulsatile puls til de d LH (et ( t FSH) (via la GnRH) L’injection massive de testostérone stoppe les pulses de LH (et FSH) (via la GNRH) Les neurones sécréteurs de GnRH possèdent des récepteurs à la testostérone Castration Implant de T 13 II) La fonction de reproduction chez l’homme B) La régulation du taux des hormones sexuelles mâles BILAN 14 III) La fonction de reproduction chez la femme A) Le déroulement des cycles sexuels féminins L’évènement le plus visible du fonctionnement cyclique de l’appareil génital féminin est la menstruation q qui marque q le début de chaque q cycle y Elle correspond à l’écoulement par le vagin d’un liquide composé de sang incoagulable mêlé de mucus et de débris de l’endomètre (muqueuse qui tapisse ll’intérieur intérieur de la cavité utérine) La durée varie de 3 à 8 jours (débute à la puberté et s’achève à la ménopause) 15 III) La fonction de reproduction chez la femme A) Le déroulement des cycles sexuels féminins 1) Le cycle de l’endomètre utérin Cinq phases successives caractérisent l’évolution de l’endomètre ou muqueuse utérine é durant les 28 jours du cycle « Dentelle utérine » myomètre Remplir le bilan 16 III) La fonction de reproduction chez la femme A) Le déroulement des cycles sexuels féminins f 2) Le cycle ovarien L’ ovaire libère de façon cyclique des gamètes, cellules reproductrices : c c’est est ll’ovogenèse ovogenèse Les ovogonies (cellules germinales souches) se multiplient par mitoses Les cellules subissent ensuite la méiose (cf. 7) La cytocinèse est inégale Le globule polaire contient les chromosomes excédentaires L’ovocyte est entouré d’une enveloppe de cellules folliculaires folliculaires, ll’ensemble ensemble formant un follicule 17 III) La fonction de reproduction chez la femme A) Le déroulement des cycles sexuels féminins 2) Le cycle ovarien Dès la naissance, les follicules se développent ; puberté l’activité devient cyclique y q : à la p J1-J13 : Phase folliculaire, développement d’un follicule cavitaire dominant J14 : Ovulation, éclatement du follicule mûr et expulsion de l’ovocyte J15 J28 : Phase lutéale, J15-J28 lutéale transformation en corps jaune Remplir mp r le bilan 18 III) La fonction de reproduction chez la femme A) Le déroulement des cycles sexuels féminins 3) La synchronisation des cycles ovarien et utérin Les ovaires contrôlent le cycle utérine Les œstrogènes (sécrétées par les cellules de la thèque q et de la g granulosa et le corps p jaune) permettent le développement des caractères sexuels secondaires, la prolifération de la muqueuse utérine… La progestérone (sécrétée par le corps jaune) permet le développement et le maintien de la muqueuse utérine, utérine ll’inhibition inhibition des contractions, l’augmentation de la température corporelle… La chute des provoquent les règles hormones 19 III) La fonction de reproduction chez la femme B)) Le complexe p hypothalamo-hypophysaire yp yp p y contrôle l’activité des ovaires 1) Une commande hormonale à deux niveaux Comme chez l’homme, l’hypophyse, sous le contrôle de l’hypothalamus, sécrète des gonadostimulines indispensables au fonctionnement des ovaires FSH (Hormone Folliculo-Stimulante) : stimule la croissance du follicule dominant et donc permet la sécrétion des oestrogènes LH (Hormone Lutéinisante) : déclenche l’ovulation (pic ou décharge ovulante) et permet la formation du corps jaune donc la sécrétion de progestérone La GnRH stimule la sécrétion de LH et FSH Remplir le bilan 20 III) La fonction de reproduction chez la femme B)) Le complexe p hypothalamo-hypophysaire yp yp p y contrôle l’activité des ovaires 1) Une commande hormonale à deux niveaux Comme chez l’homme,, les sécrétions hypophysaires (LH et FSH) sont pulsatiles, mais la fréquence et p des p pulses ne sont p pas l’amplitude constantes au cours du cycle Un pic de LH ou « décharge ovulante » provoque l’ovulation au è 14ème jour L’hypothalamus agit sur l’hypophyse par l’intermédiaire l’i t édi i d la de l GnRH. G RH Un U pic de GnRH provoque le pic de LH. 21 III) La fonction de reproduction chez la femme B)) Le complexe p hypothalamo-hypophysaire yp yp p y contrôle l’activité des ovaires 2) Un jeu complexe de rétroactions Les œstrogènes è exercent un rétrocontrôle é ôl négatif sur la sécrétion de LH Guenon ovariectomisée t0 : Perfusion continue d’O t1 : injection forte d’O Remplir l bilan le bil n Avant l’ovulation, les œstrogènes augmentent j jusqu’à ’à un seuil il ett exercentt alors l un rétrocontrôle positif sur l’hypophyse 22 III) La fonction de reproduction chez la femme BILAN 23 IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones B) La rencontre des gamètes Au moment de ll’éjaculation éjaculation, le sperme déposé au fond du vagin contient 350 millions de spz. Les glandes de ll’endomètre endomètre du col de l’utérus sécrètent un liquide visqueux : la glaire cervicale, constituée d d’un un réseau de filaments protéiques En période ovulatoire, les œstrogènes str èn s rendent r nd nt le l maillage m ill lâche permettant le passage des spz 24 IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones B) La rencontre des gamètes On apprécie les variations de la structure de la g glaire p par sa filance, c’est-à-dire son aptitude à s’étirer en fil En début et fin de cycle, cycle le col utérin est obturé par une glaire visqueuse En milieu de cycle, le col est perméable Les oestrogènes favorisent la sécrétion de glaire tandis que la progestérone inhibe cette sécrétion Remplir le bilan 25 IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones B) La rencontre des gamètes La glaire cervicale est à ll’origine origine de 10% des stérilités féminines Les spz conservent leur pouvoir fécondant 4-5 jours dans les voies génitales de la femme L’ovocyte est fécondable pendant les 24 à 36 heures qui suivent l’ovulation L rencontre La t des d s gamètes mèt s a lieu li dans d s le l tiers ti s supérieur s pé i d s trompes des t mp s 26 IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones B) La fécondation et le début de la grossesse 1) Le devenir immédiat de la cellule-œuf L’union d’un spz et d’un ovocyte aboutit à la formation d’un zygote ou cellule œuf, c’est la fécondation Blastocyste y Morula Stade 3 cellules Segmentation è Vers le 7ème jour après la fécondation, le blastocyste s’implante dans 27 l’endomètre utérin, c’est la nidation IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones B) La fécondation et le début de la grossesse 2) Les modifications hormonales du début de grossesse Trophoblaste : couche de fibroblastes qui délimite l’embryon Dès le début de la nidation, le trophoblaste sécrète une hormone, l’HCG (Gonadostimuline (G d l Ch Chorionique Humaine) L’HCG a une structure voisine de la LH et va donc maintenir le corps jaune ce qui a pour effet ff d de stimuler l l la sécrétion des oestrogènes et de la progestérone (test de grossesse) Il n’y a plus de chute des hormones donc plus de règles 28 IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones B) La fécondation et le début de la grossesse 3) Le développement embryonnaire Premier trimestre : début de la différenciation des structures corporelles, les nutriments proviennent de l’endomètre utérin puis le trophoblaste forme le placenta, début de l’organogenèse (le cœur bat à 21 jours) A 8 semaines,, l’embryon est appelé fœtus (35mm) 29 IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones B) La fécondation et le début de la grossesse 3) Le développement embryonnaire Deuxième trimestre : le fœtus atteint rapidement la taille de 30 cm, les mouvements sont ressentis vers 4 mois, il suce son pouce, avale le liquide amniotique à 6 mois il réagit aux bruits extérieurs, amniotique, extérieurs il est viable 30 IV) D’autres processus biologiques contrôlés par les hormones B) La fécondation et le début de la grossesse 3) Le développement embryonnaire Troisième trimestre : le fœtus croît rapidement (50cm et 3 à 4 kg) Le travail ou parturition est déclenché par la chute des hormones 31 V) La maîtrise de la procréation A)) La régulation g des naissances Les MAO : méthodes d’auto-observation (régulation naturelle) utilisant la filance de la glaire cervicale, la température corporelle et d’autres symptômes indiquant le période féconde chez la femme Contraception : « ensemble de méthodes visant à éviter, de façon réversible et temporaire, la fécondation d’un ovule par un spermatozoïde ou, s’il y a fécondation, la nidation de l’œuf fécondé » (Larousse) et fiable Vasectomie, ligature des trompes et rapport interrompu ne sont pas des méthodes contraceptives Empêcher l’ovulation : oestroprogestatifs (pilule orale, implant, patch, anneau vaginal, injections) Empêcher la rencontre des gamètes : préservatif masculin, mousse, gel ou éponge spermicides, diaphragme, cape cervicale Empêcher la nidation = méthodes contragestives : minipilule et stérilet 32 OMS 2005 V) La maîtrise de la procréation A)) La régulation g des naissances Efficacité comparative des principales méthodes contraceptives Méthode L efficacité d L'efficacité d'une une méthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl, indice théorique égal au pourcentage de grossesses « accidentelles » sur un an d d'utilisation utilisation de la méthode. On distingue donc cette efficacité théorique, théorique consécutive à l'usage correct de la méthode, et l'efficacité pratique, calculée sur l'ensemble de ll'échantillon, échantillon, y compris les couples n n'ayant ayant pas respecté la méthode (oubli de prise de la pilule, usage incorrect du préservatif, etc.). Indice de Pearl Efficacité pratique Œstro-progestatifs (pilule) 0,1 6à8 Progestatifs (pilule) 0,5 6à8 Dispositif intra-utérin 0,6 0,8 Préservatifs masculins 3 14 Spermicides 6 26 Diaphragme et spermicides 6 20 C Cape cervicale i l 9 à 26 20 à 40 Méthodes naturelles 4à9 20 Implants 0,1 0,1 HAS 2004 33 V) La maîtrise de la procréation A)) La régulation g des naissances 1) La contraception hormonale La pilule classique associe un œstrogène à de la progestérone (oestro-progestative) Elle exerce un rétrocontrôle Ell ét t ôl négatif é tif sur le complexe HT-HΦ, l’ovaire est mis au repos et il n’y pas d’ovulation (l’oubli (l ubli 12h lève lèv le l rétrocontrôle) rétr c ntrôl ) Mais la muqueuse utérine subit une p croissance normale et l’interruption de la pilule à J21 provoque les règles Triple verrou : inhibition ovulation, maintien des règles, glaire compacte 34 V) La maîtrise de la procréation A)) La régulation g des naissances 1) La contraception hormonale La micro-pilule ne contient que de la progestérone à faible dose qui agit sur la glaire cervicale Cette pilule doit être prise à heure fixe (3h max de différence) Elle agit également sur la muqueuse utérine en empêchant la nidation La contraception masculine est a l’état de recherche : blocage de la spermatogenèse, production de spz non fonctionnels ou inactifs (température RISUG) (température, 35 V) La maîtrise de la procréation A)) La régulation g des naissances 2) La contragestion précoce Certaines méthodes dites contraceptives sont en fait contragestives comme celles empêchant la nidation : stérilet (dispositif intra-utérin), micro-pilule, « pilule du lendemain » (Lévonorgestrel : Norlevo® et Tétragynon®) La pilule du lendemain est un comprimé unique de progestatif fortement dosé, les effets indésirables peuvent être importants et les conséquences d’une utilisation répétée p sur le long g terme sont p peu connus 36 V) La maîtrise de la procréation A)) La régulation g des naissances 3) L’interruption volontaire de grossesse (IVG) IVG : autorisée depuis 1975, 1975 jusqu jusqu’à à 12 semaines de grossesse (en 2001, 2001 loi Aubry) en cas de détresse de la mère IMG : jusqu’au terme dans certains cas de danger pour la mère ou si le f fœtus a une forte f probabilité b bili é d’être d’ê atteint i d’ d’une affection ff i grave et incurable 50 m millions d’avortement m par an dans le m p monde dont 220 000 en F France ((8 millions depuis la loi Veil) Les méthodes : par aspiration , par curetage, par injection (KCl dans le cœur ou solution hypertonique dans le liquide amniotique) ou par naissance partielle 37 V) La maîtrise de la procréation A)) La régulation g des naissances 2) L’interruption volontaire de grossesse (IVG) Le RU 486 (Mifépristone : Mifégyne®) : avant la 5ème semaine de grossesse, méthode médicamenteuse d’interruption p de g grossesse,, p pilule abortive Cette molécule est une anti-hormone, elle se fixe sur les récepteurs à la progestérone de la muqueuse muqu u utérine u mais sans reproduire ses effets Cela constitue le signal pour déclencher les règles (chute des hormones) Prise complémentaire de prostaglandines pour stimuler i l l les contractions 38de l’utérus V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 1) L’infertilité et ses causes La probabilité moyenne d’obtenir une grossesse est de 25% par cycle 90% % y arrivent dans les 2 premières è années é 15% consultent pour des problèmes d’infertilité Dans 39% des cas, des problèmes pour les 2 membres du couple p existent p Dans 7% des couples, aucune cause n’est identifiée Causes féminines (33%) : troubles de l’ovulation (température, bilan hormonal), obstruction ou altération des trompes i f infections i génitales é i l ou malformation), lf i ) troubles de la réceptivité des spz (glaire cervicale) 39 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 1) L’infertilité et ses causes Causes masculines ((21%)) : oligospermie g p ((nombre insuffisant), azoospermie (aucun spz, absence de production ou obturation des canaux), asthénospermie p (défaut de mobilité), tératospermie p (anormaux) 40 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 2) Un éventail de techniques gamètes ou d’embryon y p permet de remédier à l’impossibilité p de Le don de g produire des gamètes ou d’éviter une maladie grave héréditaire L’insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) ou d d’un un donneur (IAD) consiste à déposer les spz dans l’utérus et donc de remédier aux problèmes de glaire cervicale, cervicale de nombre ou de mobilité des spz (qui peuvent être triés au préalable), 15% de réussite GIFT : transfert intratubaire de gamète, directement dans la trompe de Fallope 41 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 2) Un éventail de techniques La stimulation ovarienne est un traitement hormonale provoquant la maturation de follicules et permettant donc de remédier é aux troubles de l’ovulation, elle entraîne des grossesse multiples (réduction embryonnaire !) = anti-GnRH 42 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 2) Un éventail de techniques Fécondation in vitro (FIV) : dans le cas d’obturation des trompes ou de spz médiocres ; mise en contact in vitro d d’un un ovocyte prélevé par ponction et de spz, la fécondation se fait spontanément 20% de réussite FIVETE (fécondation (fé nd ti n in vitro it ett transfert t nsf t d d’embryon) mb n) ou ZIFT transfert t nsf t intratubaire de zygote) 43 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 3) Les nouvelles implications de la FIVETE L’ICSI (intracytoplasmic spz injection) permet d’injecter le spz directement dans le cytoplasme y p de l’ovocyte y (23% de réussite) L’IMSI (intracytoplasmic morphological selected sperm injection) avec un grossissement plus fort permet de sélectionner un spz avant injection (taux 2x) Les mères L è porteuses t sontt autorisées dans certains pays dé désormais i Utilisation de spz p « synthétiques y q » à p partir de cellules souches embryonnaires de souris (6/7 ont survécu) Fig. : Test de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes : 1- Spermatozoïdes « sans halo » = brin d’ADN cassé 2- Spermatozoïdes « avec halo » = brin d’ADN entier 44 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 3) Les nouvelles implications de la FIVETE Le DPI, diagnostic pré-implantatoire consiste à rechercher certaines anomalies génétiques sur des embryons obtenus par FIV - diagnostic par PCR permet d’identifier des mutations et de reproduire en grandes quantités les fragments d’ADN - diagnostic par FISH permet de déterminer partiellement le contenu chromosomique h i d’ d’un noyau DPC : Diagnostic préconceptionnel sur une biopsie du globule polaire I 45 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 4) La surveillance de la grossesse Trois examens échographiques sont préconisés au cours de la g p grossesse ((12ème, 22ème et 32ème semaine) Grâce à un système de sonde placé sur le ventre de la femme, femme un faisceau d d’ondes ondes ultrasonores rencontre les organes du fœtus 1ère échographie : grossesse multiple, âge de l grossesse, malformation la lf importante, clarté l é nucale (anormale quand>3mm) 2ème échographie : vérification des organes, sexe 3ème échographie : présentation du fœtus et localisation du placenta, fonctionnement des organes, taille 46 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 4) La surveillance de la grossesse L’embryoscopie ou foetoscopie consiste à introduire un système optique par le col de ll’utérus utérus afin d d’observer observer ll’embryon embryon dans sa poche des eaux Elle est utilisée pour déceler d’éventuelles malformations des membres ou d’une fente labiopalatine (bec-de-lièvre) et des anomalies héréditaires des extrémités et de la peau Dosages sanguins et urinaires : albuminurie et glycosurie, rubéole, toxoplasmose… Triplo-test ou marqueurs sériques : entre la 15ème et 18ème semaine, dosage g de 3 substances dont le taux s’écarte de la moyenne lorsque le fœtus est atteint de trisomie ou spina bifida Nouvelle technique de prélèvement élè de sang maternell d contenant quelques cellules fœtales 47 V) La maîtrise de la procréation B)) L’aide médicale à la p procréation (AMP) ( ) 4) La surveillance de la grossesse Les méthodes invasives Amniocentèse : 15ème-19ème semaine de grossesse, ponction d’environ 20mL de liquide amniotique dans lequel se trouve des cellules fœtales pour l’établissement du caryotype (1 à 2% des analyses positives décèlent 60 à 70% des cas de trisomie 21), risque de mort du f fœtus d dans d dans 1% à 2% des d cas minimum i i Choriocentèse ou biopsie du trophoblaste : dès la 8ème semaine m de g grossesse,, p prélèvement m de cellules du future placenta, risque de mort du fœtus dans 1% des cas Cordocentèse : à partir de la 20ème semaine de grossesse, ponction de sang fœtal dans le cordon ombilical, risque de mort du fœtus dans 2% des cas 48
