8- A. DUBOIS - Prise en charge plaie chronique

PRISE EN CHARGE D’UNE
PLAIE CHRONIQUE:
EXEMPLE DE L’ESCARRE
Journée régionale de prévention du risque infectieux destinée aux
Etablissement Médico-Sociaux
Alexandra Dubois
IDE DU « plaies et cicatrisation »
Consultations de dermatologie
au CHU de Reims
03 26 78 45 75
La plaie chronique
Définition:
◦ Plaie non cicatrisée > 6 semaines
◦ Escarre, Ulcère de jambe, mal perforant, mais aussi plaies
chirurgicales non cicatrisée en 6 semaines…
◦ Colonisée par les germes de la peau et environnement
La plaie chronique
2 mécanismes d’apparition:
◦ Consécutif à une plaie aiguë = chronicité progressive
◦ Lié à des causes vasculaires, neurologiques,
physiopathologiques (immobilisation…) = chronicité
immédiate
• Le soin technique : propre
• Les récidives : fréquentes
• L’impact socio-psychologique, familial, culturel :
long
• Le coût : élevé
Les phases de la cicatrisation des
plaies chroniques
La détersion
NECROSE
◦ Élimination des débris
nécrotiques et/ou
fibrineux
Étape indispensable
FIBRINE
Les phases de la cicatrisation des
plaies chroniques
Le bourgeonnement
◦ Apparition du tissu de
granulation
◦ Tissus riche en facteurs de
croissance, en collagène
Contraction et rapprochement
des berges
BOURGEON
Les phases de la cicatrisation des
plaies chroniques
L’épidermisation
•Fin de la cicatrisation :
Multiplication des
kératinocytes en
recouvrement du bourgeon
A partir des berges ou du
fond des poils
EPIDERMISATION
Exemple d’une plaie chronique : l’escarre
Définition* :
◦ L’escarre se définie comme une zone de
nécrose (ou ischémie) tissulaire, se développant
lors d’une compression des tissus mous
(épiderme, derme, hypoderme) entre une
proéminence osseuse et un plan dur(lit,
fauteuil,…), durant une période
d’immobilisation prolongée.
◦ plaie de dedans en dehors
◦ forme conique à base profonde
◦ une seule partie des lésions est visible
(principe de l’iceberg)
*NPUAP (National Pressure Ulcere Advisory Panel) 1989
L’escarre
Classification en 4 stades
Stade 1 :
Erythème persistant
à la levée de l’appui
L’escarre
Stade 2: Atteinte de l’épiderme et en partie du derme
2a : phlyctène claire
2b : phlyctène hémorragique
Dermabrasions
L’escarre
Stade 3 : Perte de substance pouvant atteindre toutes les
couches de la peau
L’escarre
Stade 4 : Stade le plus grave
Atteinte de toutes les couches de la peau et au delà, touchant
les muscles, les tendons les os. Fistules possibles
Escarre talonnière chez le patient artéritique
Prévention de l’escarre
Repose sur une prise en charge globale du patient par le biais
d’une équipe pluridisciplinaire
EVALUATION
Evaluer les risques, par le biais d’échelles (Norton, Braden…),
Evaluer le nombre d’heures passées au lit
Evaluer le nombres d’escarres
ACTIONS
Mise en place de support thérapeutique d’aide à la prévention et/ou
traitement des escarres.
Maintenir une hygiène corporelle optimale
Réaliser des changements de postures
Surveiller et effectuer des effleurage des zones à risque
Corriger les paramètres physiques et biologiques et pm d’examens
complémentaires si besoin (cas de l’escarre du talon)
Prise en charge nutritionnelle et hydrique
Traitement de l’escarre
Traitement : les pansements
PRINCIPES
Maintenir un milieu l’humidité de la plaie mais pas trop
Respecter l’écosystème bactérien de la plaie (ne pas utiliser d’antiseptiques
systématiquement, éviter les antibiotiques)
Favoriser les échanges gazeux
Procurer une isolation thermique
Procurer une isolation mécanique
Être une barrière bactériologique
Être confortable et conformable
CHOIX
En fonction du stade de la cicatrisation, des exsudats
En fonction des berges (saines ou altérées) et de la localisation de la plaie
En fonction d’états pathologiques : infection, hyper bourgeonnement…
Des possibilités liées à l’approvisionnement, et au prix (si renouvellement
fréquent : attention)
DETERSION/
NECROSE
(noir)
DETERSION
/ FIBRINE
(jaune)
BOURGEONNEMENT
(rouge)
EPIDERMISATION
(rose)
EXSUDATS
Hydrocolloide
0à+
Hydrocellulaire
+ à ++
Hydrogel
0
Alginate
+++
Hydrofibre
++++
Hydroclean
+ à ++
Pansement Ag
(Infection)
0 à ++++
Tulle/interface
0à+
Dermocorticoide
nitrate argent
0 à ++
hyperbourgeon
L’infection de la plaie chronique
En fonction du nombre et l’activité reproductive des bactéries, on distingue
plusieurs phases:
Contamination:
Présence de bactéries sans multiplication
Colonisation:
Multiplication des bactéries sans réponse de l’hôte, équilibre entre les bactéries et l’hôte, pas
de signes inflammatoires
Colonisation critique:
Multiplication des bactéries en surface, pas de signes généraux d’infection mais apparition de
quelques signes locaux laissant supposer que la plaie risque d’évoluer vers l’infection vraie.
Infection :
Multiplication des bactéries en profondeur d’où apparition de signes locaux d’infection. Tissus
mous et structures sous jacentes infectées pouvant engendrer une ostéite
Infection systémique :
Les bactéries passent dans le sang
Septicémie :
Les bactéries se répandent dans tout le corps pouvant entraîner ainsi le décès
L’infection
o
Les signes locaux
o
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Érythème débordant la plaie
L’écoulement de pus ou sérosité épaisse
Une chaleur augmentée,
Une douleur inhabituelle,
Une odeur nauséabonde,
L’aggravation d’une plaie avec nécrose ou fibrine
Un bourgeonnement excessif et saignotant ou sombre
La résurgence d’une seconde plaie en périphérie
Les signes régionaux
◦ une adénite, une lymphangite,
◦ Un abcès, une cellulite
Les signes généraux
◦ Fièvre, AEG+++
L’infection
Au moins 3 signes cliniques
L’infection
Devant une suspicion d’infection il faut :
◦ Appeler le médecin
◦ Il appréciera si un traitement local va suffire ou si une
antibiothérapie générale devra être rapidement instaurée
◦ Prévoir avec lui le prélèvement local avant une antibiothérapie
L’infection
L’infection : Le prélèvement, quand / comment ?
Quand ?
- Sur prescription médicale
- Si signes cliniques d’infection
- Si traitement antibiotique systémique envisagé
Comment ?
► Procédure standardisée
L’infection
Le prélèvement : se réalise stérilement
Si Plaie avec écoulement ++
- On Prélève le pus en aspirant avec un cathlon
et le mettre dans un pot stérile
Si plaie mais peu ou pas d’écoulement :
- Déterger +++
- Rincer au sérum
- On prélève soit :
▪ avec une curette stérile et déposer la fibrine dans un pot
▪ Avec un écouvillon au centre de la plaie en appuyant et en tournant
Si collection fermée :
- Désinfecter et ponctionner au trocart et mettre le pus dans un pot
stérile
► envoyer le prélèvement dans la demi heure+++ avec un bon
correctement rempli, surtout s’il est à l’état frais
plaie chronique et antiseptiques
En pratique, on n’utilise pas d’antiseptique sur les plaies chroniques:
► Toxicité pour les cellules
► Favorise les résistances bactériennes
► Pouvoir sensibilisant et irritant
Pour quelles plaies sont elles autorisées?
- Les brûlures
- Les plaies aigues, les plaies post opératoires
- Certains escarres infectées, notamment quand elles sont tunélisées et/ou présentant
de gros délabrement : surtout rincer abondamment +++(pas de bétadine dermique)
- Certaines plaies d’origine artérielle pour lesquelles la revascularisation semble
compromise (utilisation de bétadine dermique)
- utilisation de nouvelles solution de rinçage
comme le prontosan® ou l’octénilin® (! NR)
Comment prévenir l’infection?
Bonne hygiène des mains
Bonne détersion des plaies à l’eau et au savon doux
avec un bon rinçage
Une bonne gestion des exsudats
Respecter l’écosystème bactérien
Bonne prise en charge globale du patient
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