Taxe Locale sur la Publicité Extérieure Déclaration de suppression

Mairie de LOUVERNE
2, rue Abbé Angot
53950 - LOUVERNE -
Nom, Prénom ou raison sociale
Nom du responsable
Adresse du domicile ou siège social
Adresse de facturation (si différente)
N° SIRET
Télephone/courriel
Date
suppression
Nature du dispositif
(enseigne sur mur, drapeau, totem …)
Localisation
(adresse et section
cadastrale)
Hauteur du
dispositif
Largeur du
dispositif
Surface du
dispositif
Taxe payée Calcul prorata
temporis
Solde (taxe
payée - prorata
temporis)
Documents complémentaires : joindre une photographie du dispositif avant et après dépose Date
Signature
Déclaration à retourner à : Mairie de LOUVERNE 2, rue Abbé Angot 53950 - LOUVERNE -
Taxe Locale sur la Publicité Extérieure
Déclaration de suppression de dispositif
Informations relatives aux contribuables :
Total
Partie réservée à l'administration