AEV : quoi de neuf avec le rapport Morlat ? - CCLIN Paris-Nord

AEV :comment les gérer?
Dr Valérie Delbos
Infectiologie, Corevih Haute-Normandie
04 décembre 2014
AEV -définitions
AEV professionnel : tout contact avec du sang ou
un liquide biologique contenant du sang, et
comportant soit une effraction cutanée (piqûre,
coupure), soit une projection sur une muqueuse
(oeil) ou sur une peau lésée, survenant lors d’une
activité professionnelle.

Accident d'exposition sexuelle : rapport sexuel
sans préservatif, rapport sexuel avec rupture de
préservatif, agression sexuelle, rapport sexuel
sous l'emprise de substances psycho-actives
(amnésie des circonstances).
Organisation et modalités de prise en
charge des AEV définies par :
Un cadre réglementaire
1. Circ. DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13
mars 2008 (prise en charge des expositions
virales);
2. Arr. du 1er août 2007 (suivi sérologique AES);


1.
Des recommandations d’experts
Rapport « Morlat » 2013 - Prise en charge des
personnes infectées par le VIH;
Circuit hospitalier

Le circuit de prise en charge des AEV a
reposé, dès sa mise en place, sur:
◦ SAU
◦ Service spécialisé dans le VIH
◦ Service de Santé au travail

La qualité de la prise en charge nécessite
la rédaction de procédure d’orientation, la
formation des équipes soignantes et la
création de liens entre les différents
intervenants
Circuit extra-hospitalier


« La possibilité d’impliquer des structures extrahospitalières pour l’initiation du traitement et le
suivi doit être envisagée »
« L’élargissement du dispositif pourrait concerner
les cabinets de médecine générale très impliqués
dans la prise en charge de patients infectés par le
VIH. Le rôle du médecin généraliste dans le suivi
et la tolérance du TPE et des sérologies postexposition pourrait être renforcé »
Rapport Morlat 2013
Quelques chiffres
Diminution de l’incidence des
professionnels
(- 29% de 2004 à 2010, GERES)

AEV
 Pas de transmission professionnelle du VIH
depuis 2005
 Dernier cas de transmission professionnelle du
VHC en 2008
 Aucune contamination par le VHB n’a été
déclarée, en lien avec la vaccination obligatoire
instaurée depuis 1991 pour les soignants
Cas clinique 1
Mme V, 18 ans
 En stage d’aide soignante en EHPAD
 Le 15/05/2014

◦ Piqure index avec une aiguille à dextro
trainante dans la chambre d’un patient

Quelle est l’urgence?

Urgence = prélèvement du patient source:
Homme de 82 ans: sérologies VIH (urgent)
VHB et VHC
◦ VIH négatif, AgHBS négatif, VHC négatif
◦ Pas d’indication à un TPE (traitement postexposition du VIH)

Vu le 26/05/2014 au CDAG pour suivi
de l’AEV:
◦ ATCD: aucun
◦ Dit être vaccinée contre l’hépatite B
◦ Résultats bilan J0:
VIH négatif
VHC négatif
AcHBS négatifs, AgHBS négatif, AcHBC
négatifs

Nouvelle consultation:
◦ Carnet de santé: schéma vaccinal de
l’hépatite B incomplet: a eu 2 doses en
2003
◦ Rappel du vaccin contre l’hépatite B
Contrôle à S6: VIH négatif
 Contrôle à M3

 AgHBS négatif
 AcHBS>1000 mUI/l
 VHC négatif
Cas clinique 2





Mme D. 29 ans
Vit en ESAT, sous curatelle
ATCD:
epilepsie,
dépression,
suivi
psychiatrique
TTT: Tegretol, Haldol, mysoline, lepticur,
alprazolam, aotal
Contraception par implant

Vu aux urgences gynécologiques le
11/04/2014 pour agression sexuelle
survenue le 09/04/2014
◦ Agresseur : homme de 30 ans qui vit au
même ESAT
◦ Prise en charge de Mme D. aux urgences
 Kit de 7 jours du TPE du VIH
 Bilan J0 préthérapeutique

Vu au CDAG le 12/11/2014 pour suivi:

Résultats du bilan initial:



VIH négatif
Non immunisée
négatifs)
contre
l’hépatite
B
(AcHBS
Prise en charge:



Modification du TPE car pb d’interactions
médicamenteuses
Poursuite du TPE pour 28 jours au total
Sérovaccination contre l’hépatite B
Quels sont les délais?

Au delà de 48h après le risque il n’y a plus
de bénéfice à la mise en route d’un TPE
◦ Le TPE est d’autant plus efficace qu’il est pris
précocement, idéalement dans les 4h suivant le
risque

Au delà de 72h après le risque, il n’y a plus
de
bénéfice
à
administrer
des
immunoglobulines anti HBS
Gestion des AEV
le patient source
URGENCE = Rechercher et « garder » le
patient source afin de pouvoir lui demander
son accord pour un prélèvement pour
sérologies VIH, VHB, VHC
1.
NB: il faut demander l’accord du patient source, mais on peut
le prélever s’il n’est pas en état de le donner (coma,
anesthésie …)
◦
◦
◦
Demander un test VIH en URGENCE
But: Obtenir un résultat de sérologie VIH dans les
2 heures
Si VIH positif: TPE en urgence
Si absence de source:
2.
◦
Possibilité de téléphoner pour avoir l’avis d’un
référent infectieux: service des Maladies
Infectieuses et Tropicales du CHU
Gestion des AEV
la personne exposée
Faire la déclaration d’accident du travail
dans les 48h
 La personne exposée peut être prélevée le
lendemain pour bilan J0
 Le
service de maladies infectieuses
(CDAG) (ou le médecin traitant) peut faire
le suivi si absence de médecine du travail

Les pièges
Il n’y a pas que le VIH !
 Hépatite B: le personnel doit être vacciné
contre l’hépatite B et leur immunité
contrôlée au moins une fois:

◦ Protection à vie si schéma vaccinal complet (3
doses) et AcHBS≥10 mUI/ml ou si AcHBS≥100
mUI/ml

La vaccination est recommandée pour
certains
populations
(handicapée,
psychiatrique)
Les pièges

VHB: si patient source avec AgHBS positif
(ou statut inconnu et situation jugée à
risque élevée)
◦ et
personne
exposée
non
immunisée:
sérovaccination en urgence (maximum 3 jours
après le risque)
VHC: pas de traitement préventif
 Grossesse si risque sexuel (Norlevo)

Suivi
Tolérance clinique et biologique du TPE
 Suivi sérologique pour VIH, VHB, VHC,
 Recherche IST si risque sexuel:

◦ Sérologie syphilis
Les aides


Guide COREVIH (Comité de coordination régionale de la lutte
contre le VIH): accessible sur ce site du COREVIH Haute
Normandie: http://www.corevih-hautenormandie.fr/Commissions-de-travail/AEV
Référentiel élaboré en 2011 et mis à jour en 2014: en ligne
avant fin 2014 !
Tableau 1 : Évaluation du risque et indications du traitement postexposition vis-à-vis du VIH après exposition au sang et aux liquides
biologiques
Exposition au sang et aux liquides biologiques
Statut VIH du sujet source
Risque et nature de
l'exposition
VIH positif
CV
détectable
CV
indétectable
(1)
VIH inconnu
Groupe à
Groupe à
prévalence
prévalence
(2)
faible
élevée
Important :
- piqûre profonde, aiguille
creuse, aiguille
intravasculaire (IV, IA)
TPE
recommandé
TPE
recommandé
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
Intermédiaire :
- coupure avec un bistouri
- piqûre avec aiguille IM ou
SC
- piqûre avec aiguille
pleine
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
(3)
Exposition cutanéomuqueuse avec temps de
contact > 15 mn
Minime :
- piqûre avec seringue
abandonnée
- crachats, morsure ou
griffures
- autres cas
TPE non recommandé
Tableau 2 : Évaluation du risque et indications du traitement post-exposition
vis-à-vis du VIH après exposition sexuelle
Exposition sexuelle
Statut VIH du sujet source
Risque et
nature de
l'exposition
VIH positif
CV détectable
Rapport anal
réceptif
(passif)
CV indétectable
(1)
TPE recommandé
Rapport anal
insertif (actif)
TPE
recommandé
Rapport
vaginal
TPE
recommandé
Fellation
réceptive
TPE
recommandé
Agression
sexuelle
VIH inconnu
TPE non
Groupe à
prévalence
élevée (2)
Groupe à
prévalence
faible
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
TPE
TPE non
recommandé
recommandé (3, 4) recommandé
TPE non
TPE
recommandé (3, 4) recommandé
TPE non
TPE
recommandé (3, 4) recommandé
TPE recommandé
TPE non
recommandé
TPE non
recommandé
Fiche de suivi biologique d’un AEV traité
Date de l’AEV
Étiquette
Patient
Si AEV sexuel
rajouter
Immunoglobulines
VHB faites ?
oui 
non 
Indication Vaccin
VHB ?
oui 
non 
Si oui : dates
injections
Date de
prescription :
Prescripteur :
Prélèvement
fait
le :
Signature IDE :
Bilan initial fait entre
J0 et J3
Séro VIH
Séro VHC
Ac anti HBs
Ag HBs
Ac anti HBc
NFS
ALAT
Créat, P
β HCG
TPHA-VDRL
PCR urines
Chlamydia et gonocoque
si viol ou symptômes
M6
Si Immuno
dépression
ALAT
CV VHC si
Séro VIH
Séro VIH
Séro VHC et
Créat, P
Source VHC + TPHA-VDRL
Séro VHC et
ALAT
si
NFS si rétrovir NFS
PCR urines
ALAT si risque risque
ALAT
Chlamydia et
VHC
VHC
β HCG
Créat, P
gonocoque si viol Ac anti HBs
Ac anti HBs
ou symptômes
Ag HBs
si vaccin et Ig
Ac anti HBc
J15
J30
M2
M4
Fiche de suivi biologique d’un AEV non traité
Date de l'AEV
Étiquette
Patient
Bilan initial fait
entre
J0 et J3
Séro VIH
Séro VHC
ALAT
Ac anti HBs
Ag HBs
Ac anti HBc
TPHA-VDRL
PCR urines
Si
AEV
rajouter
sexuel
Immunoglobulines
VHB faites ?
oui 
non 
Indication
Vaccin
VHB ?
oui 
non 
Si
oui
:
dates
injections
Date
de
prescription :
Prescripteur :
Prélèvement fait le :
Signature IDE :
Chlamydia et
gonocoque si
viol ou
symptômes
S6
Séro VIH
ALAT
CV VHC
si source VHC +
TPHA-VDRL
PCR urines
Chlamydia et
gonocoque si viol ou
symptômes
M3
- si AEV professionnel ou
- si non immunisé hépatite B
ou
- si risque VHC
Séro VIH
Séro VHC
ALAT si risque VHC
Ac anti HBs
Ag HBs
Ac anti HBc
M6
Si
immunodépression
Séro VHC
ALAT si risque VHC
Ac anti HBs
si vaccin et Ig
Organisation et logistique en
EMS
Avis médical
 Protocole (en particulier si survenue la nuit
et impossibilité d’un avis médical la nuit)
 Prescription médicale de sérologies VIH
(URGENT), VHB et VHC du patient source

Organisation et logistique en
EMS
Le laboratoire
Nécessité de réalisation d’un test VIH en Urgence
24h/24h.
 Organisation d’un transport des tubes (du patient
source) au laboratoire y compris la nuit, dimanches
et jours fériés
 Tubes accompagnés d’une prescription médicale
(préciser Urgent, AEV patient source) et numéro de
téléphone pour rendu de résultats
 Pour les établissements non hospitaliers: le
laboratoire facture à l’établissement

Organisation et logistique en
EMS
Le TPE
La délivrance du TPE est uniquement
hospitalière (prise en charge à 100%)
 Nécessité de consultation de la personne
exposée:
-dans un service référent pendant les heures
ouvrables
-aux urgences médicales d’un hôpital en
dehors des heures ouvrables
