Carcinose péritonéale secondaire des tumeurs digestives

Carcinose péritonéale secondaire
des tumeurs digestives :
performances actuelles du scanner abdominal
M Clouet, A Carsin, C Bouriel, JL Raoul, Y Gandon, PL Etienne , B Meunier, JY Herry
Rennes - France
Introduction
La carcinose péritonéale d’origine digestive est une atteinte secondaire du
péritoine par extension purement locale de n’importe quelle tumeur digestive;
elle est, dans un tiers des cas, isolée sans métastases à distance, notamment
ganglionnaires et hépatiques.
Compte-tenu de l’anatomie particulière du péritoine, l’atteinte de celui-ci peut
se propager à toute la cavité abdomino-pelvienne, ce qui fait la gravité de cette
entité dont le pronostic reste encore très sombre malgré les progrès de la
chimiothérapie.
Elle est la deuxième cause de décès des tumeurs digestives après les
métastases hépatiques. La survie médiane varie entre 1 et 3 mois pour les
cancers gastriques ou pancréatiques et 6 mois pour les cancers coliques.
Introduction
Le développement des chimiothérapies de plus en plus efficaces et de plus en
plus ciblées, l’association de la radio-chimiothérapie, la mise au point des
péritonectomies avec chimiothérapie et hyperthermie intrapéritonéale (CHIP)
dans les cancers colorectaux ont permis d’obtenir des résultats encourageants :
en 2003 ont parus les résultats de la première série randomisée de CHIP ( 105
inclusions) obtenant une survie médiane de 21 mois et plusieurs études
publiées en 2004 obtiennent un taux de survivants à 3 ans allant de 25 à 65% !
Ces thérapeutiques lourdes ne s’adressent cependant qu’à des patients
sélectionnés.
Pour le diagnostic de maladie péritonéale, la recherche de complications, la
sélection et le suivi des patients traités, la clinique et la biologie sont largement
insuffisantes et la laparoscopie répétée invasive : l’imagerie en coupes et, en
particulier, le scanner abdominal, par sa disponibilité, est l’examen de choix
pour explorer la complexité anatomique de la cavité péritonéale.
Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic
chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. Verwaal VJ
et al. J Clin Oncol. 2003 Oct 15;21(20):3737-43.
Introduction
Le but de ce travail est de revoir l’apport du scanner dans la carcinose
péritonéale secondaire des tumeurs digestives :
en rappelant la sémiologie tomodensitométrique de la carcinose
péritonéale
en étudiant sa performance diagnostique à partir des rares
évaluations disponibles dans la littérature
pour en déduire ce que peuvent en attendre aujourd’hui les
thérapeutes dans le suivi et la sélection des patients à opérer.
Technique optimale
Utilisation de scanners multibarrettes permettant en 1 seule apnée de couvrir
l’ensemble de la cavité abdomino-pelvienne afin d’avoir
la meilleure résolution spatiale possible pour dépister les petits nodules
la possibilité de reconstructions multiplanaires dans les cas difficiles
Avec injection de produit de contraste iodé et après ingestion d’index opaque
permettant une distension optimale des anses digestives (entre 600 et
1200 cc en fonction de la tolérance)
améliorant le contraste entre les nodules et le tube digestif et les organes
pleins.
total abandon des injections intrapéritonéales pronées dans les années 90
Interprétation sur consoles dédiées avec fenêtre de lecture large et variable en
particulier pour l’étude de la graisse abondante dans le péritoine.
L’analyse doit intéresser tous les replis péritonéaux !
Sémiologie tomodensitométrique
Signes directs de carcinose péritonéale
Ascite
Implants péritonéaux tumoraux
Infiltration mésentérique
Envahissement du grand épiploon
Signes indirects :compression digestive, biliaire,
urétérale…
Signes associés : tumeur primitive, autres
métastases (hépatiques, ganglionnaires,
osseuses…)
Ascite
Fréquente
Zones déclives
Non spécifique
Cancer du pancréas : volumineuse ascite du culde-sac de Douglas et des autres récessus pelviens
Ascite
Associée dans plus de la moitié des cas à un épaississement et
un rehaussement des feuillets péritonéaux
Ascite pelvienne avec épaississement des
ligaments ronds (flèches)
Récidive péritonéale d’une adénocarcinome de
l’ampoule de Vater : l’ascite présente des
cloisons fines (flèche courte)et des nodules
irréguliers (flèche longue).
Chez cette femme de 45 ans , cancer du pancréas d’emblée
métastatique au foie avec carcinose péritonéale, d’évolution fatale
après 4 mois de chimiothérapie.
ascite (étoile)et nodules péritonéaux
hypodenses du grand épiploon (flèches)
2 mois plus tard : augmentation nette de l’ascite
rendant plus difficile la détection des nodules
masqués par l’ ascite de même densité
Ascite
L’ascite en silhouettant les nodules de carcinose
hyperdenses permet de rendre plus aisée leur détection.
Ascite
L’ascite débutante, à rechercher dans les parties déclives, se présente
comme un discret feutrage péritonéal.
Implants péritonéaux tumoraux
Diffus ou nodulaires se rehaussant
après injection
Confluence de nodules
millimétriques à la surface du
péritoine
La présence de graisse facilite leur
détection.
Nodule péritonéal bien silhouetté par la graisse.
Carcinose secondaire d’une tumeur neuroendocrine de pancréas
Implants péritonéaux tumoraux
Sièges les plus fréquents :
gouttières pariéto-coliques, coupole diaphragmatique droite, cul-desac de Douglas, méso-sigmoïde, partie basse du mésentère.
Le nodule péri-hépatique est
d’aspect moins nodulaire que celui
dans l’hypochondre gauche.
Récidive d’une carcinose péritonéale d’origine colique
après CHIP : l’étude de la région graisseuse rétrocolique
gauche trouve aisément l’atteinte pariétocolique fréquente.
Multiples implants péritonéaux
secondaires
d’un carcinome fibrolamellaire opéré
Les nodules sont de répartition diffuse, de taille
variable et fortement rehaussés par l’injection de
produit de contraste iodé. Le suivi des coupes
permet de les différencier des vaisseaux et des
structures digestives.
nodule
vaisseau
L’implantation habituelle en fosse iliaque droite serait
favorisée par la disposition oblique de la racine du mésentère
Chez cette patiente traitée par chimiothérapie pour linite
gastrique (étoile), le scanner montre des implants
péritonéaux à distance en FID et dans le mésosigmoïde
(flèches). Les fenêtres osseuses montrent une
infiltration métastatique condensante peu courante : il
s’agissait en fait d’un carcinome lobulaire infiltrant
mammaire bilatéral métastatique à l’estomac et à l’os.
Implants péritonéaux tumoraux
Les implants péritonéaux de la coupole diaphragmatique droite
formant empreinte sur le foie (scalopping) doivent être
différenciés des métastases hépatiques.
Chez cette patiente traitée par
chimiothérapie et CHIP pour un
cancer colique avec carcinose,
récidive péritonéale dans la
scissure principale (flèche)
Implants péritonéaux tumoraux
Multiples petits nodules de
carcinose dont la détection est
aidée par la graisse péritonéale.
GIST en surveillance.
Infiltration mésentérique
Fixation anormale des anses digestives dont la
paroi peut être épaissie
Difficile à mettre en évidence en l’absence de
retentissement digestif
Dans la partie basse du mésentère, aspect figé
d’anses distendues dont la paroi est fortement
rehaussée par le contraste(flèche) : récidive
péritonéale d’un adénocarcinome colloïde de
l’appendice (maladie gélatineuse du péritoine)
Infiltration mésentérique
Peuvent être associés :
une augmentation de la densité de la graisse mésentérique(ascite débutante)
une rétraction des structures mésentériques
des nodules mésentériques , non distinguables des ganglions
Cancer du caecum inextirpable d’emblée avec carcinose du mésentère (flèche) et
adénopathies loco-régionales (têtes de flèche)
Infiltration mésentérique
L’opacification digestive permet de différencier les masses de carcinose
des anses intestinales et des adénopathies(flèches blanches), comme dans
cette carcinose sous hépatique (flèche jaune).
Envahissement du grand épiploon
Le grand épiploon n’est pas
identifiable chez le sujet normal
L’espace graisseux en avant du
colon et des anses intestinales doit
être systématiquement étudié.
Aspect : depuis les petits nodules
avec infiltration de la graisse
jusqu’au gâteau épiploïque (omental
cake)
La graisse antérieure est hétérogène, densifiée en rapport avec
l’infiltration carcinomateuse du grand épiploon secondaire à
une tumeur carcinoïde du grêle.
Envahissement du grand épiploon
Masse dense et épaisse du grand
épiploon formant un gateau
épiploïque (flèche) associée à une
volumineuse masse de carcinose
pelvienne (étoile)
Envahissement du grand épiploon
Le gâteau épiploïque est souvent hétérogène en
rapport avec l’infiltration tumorale de la graisse
péritonéale.
La reconstruction coronale permet de voir
la diffusion des lésions sur une même
image : cancer du pancréas avec carcinose
péritonéale d’emblée.
Diagnostic différentiel
C’est le contexte qui apporte le diagnostic de carcinose secondaire. Les signes
tomodensitiométriques ne sont pas spécifiques.
En l’absence de notion de tumeur connue susceptible de s’étendre au péritoine,
toutes les maladies tumorales bénignes et malignes primitives du péritoine doivent
être évoquées ainsi que les pathologies inflammatoires et infectieuses.
Mésothéliomes
Diagnostic différentiel :
Tumeur stromale gastro-intestinale
(GIST) péritonéale
Volumineuse tumeur occupant tout le pelvis chez
un homme avec noyau tumoral à la racine du
mésentère
Diagnostic différentiel
Masse intergastrosplénique
correspondant à une GIST
gastrique pédiculée
Quels signes rechercher en fonction de la
tumeur primitive?
La sémiologie de la carcinose péritonéale ne dépend pas de la tumeur digestive
primitive.
L’existence d’une carcinose est surtout liée à l’agressivité tumorale (staging
TNM élévé de la tumeur primitive), faible différenciation cellulaire, contingent
mucineux ou non.
On oppose 2 modes
Distribution proximale : pour les
tumeurs de grade haut et modéré,
invasion locale à travers la paroi
digestive (classique pour les cancers
coliques)
Redistribution
Atteinte péritonéale de contiguité pour ce
cholangiocarcinome volumineux du foie
gauche lors de la coelioscopie diagnostique
Quels signes rechercher en fonction de la
tumeur primitive?
Redistribution : implantation à distance de cellules pour les tumeurs de bas grade
de type mucineux qui produisent de ma mucine déversée dans le liquide péritonéal
L’exemple type est la maladie gélatineuse du péritoine ou Pseudomyxoma peritonei
Chez ce patient traité pour adénocarcinome
mucineux de l’appendice, apparition de
carcinose de l’hypochondre gauche.
Pseudomyxoma peritonei
1997
2001
2004
L’évolution sur plusieurs années montre l’extension progressive à la paroi
gastrique de la carcinose mucineuse .
Distribution en fonction du site primitif
Cancer gastrique
mauvais pronostic
se propage volontiers loin, dans le cul de sac de Douglas
ou le mésosigmoïde.
fréquence des drop métastases ovariennes souvent
bilatérales (syndrome de Krukenberg)
Distribution en fonction du site primitif:
Cancer colique
Invasion locale
Carcinose associée d’emblée quand tumeur
évoluée
Le plus souvent récidive sur le site de
réduction : étude de la loge d’exérèse +++
Quelle est la performance du scanner ?
La détection de la carcinose péritonéale est limitée en raison du faible
contraste entre la tumeur et les tissus avoisinants (contrairement aux
métastases hépatiques et ganglions rétropéritonéaux) et par la
résolution spatiale inhérente aux appareils.
La dissémination dans le plan de la surface mésothéliale peut être mal
explorée sur les coupes transversales du scanner.
Du fait de ces contraintes, le scanner n’a pas de rôle dans le diagnostic
des micronodules péritonéaux qui peuvent être extensifs (« miliaire
péritonéale »)
Il n’y a pas d’études dans la littérature étudiant les performances des
scanners multibarrettes dans la carcinose péritonéale secondaire des
tumeurs digestives.
Quelle est la performance du scanner ?
Les séries étudiant la sensibilité du scanner dans la carcinose ont étudié
essentiellement les tumeurs ovariennes.
En qui concerne les carcinoses secondaires des tumeurs digestives, les résultats
globaux sont variables :
Jacquet , 45 patients, carcinose de cancers coliques mucineux , scanner
conventionnel
Davies, 105 cancers gastriques, scanner spiralé
De Bree, 25 cas, avec revue sur films par 2 radiologues
Sensibilité
globale (%)
Spécificité (%)
VPP
VPN
Jacquet 93
79
-
94
-
Davies 97
71
93
67
94
60-76
-
100
-
De Bree 2004
Evaluation of computed tomography in patients with peritoneal carcinomatosis. Jacquet et al. Cancer 93; 72 : 1631-6319
Spiral computed tomography and operative staging of gastric carcinoma: a comparison with histopathological staging.Davies. Gut 1997. 41;314319
Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiaceal origin : correlation of preopartive findings and evaluation of interobserver
agreement. De Bree et al. J.Surg.Oncol 2004; 86 : 64-73
Quelle est la performance du scanner ?
Une différence interobservateur est notée de façon significative en fonction de la taille
tumorale (entre 1 et 5cm) et les sites anatomiques (plus grande différence pour les
localisations du mésentère et sur le grêle).
Les performances varient en fonction de :
La taille tumorale
• Sensibilité 9 à 24% pour T<1cm 59 à 66% pour T>5cm
Du site anatomique
• Bonne sensibilité de 73% pour le grand épiploon et les gouttières
pariétocoliques
• Faible sensibilité pour les implants du mésentère 20%, variable assez faible
dans le pelvis
Du radiologue
• Sensibilité 24 / 37% (par site) Spécificité 94 / 90%
VPP 86 / 84%
VPN 47/51%
Qu’attendre des résultats du scanner ?
Les données de la littérature sont critiquables et pauvres : il apparaît, cependant, que la
sensibilité par site est trop faible pour considérer le scanner comme un examen de
dépistage de la carcinose péritonéale (faible sensibilité et faible VPN).
Un scanner normal n’élimine pas une carcinose péritonéale.
La laparoscopie , voir la mini-laparoscopie (endoscope de 2mm de diamètre) au
moindre doute est recommandée (sensibilité de 100% contre 47,8% au scanner).
Par contre, l’excellente VPP (85%) est intéressante : le scanner permet de sélectionner
les cas où manifestement la chirurgie d’exérèse première serait un échec et qu’un
traitement médical doit être tenté en première intention pour réduire le volume tumoral.
Minilaparoscopy in the diagnosis of peritoneal tumor spread: prospective controlled comparison with computed tomography. Denzer et al.
Surg Endosc. 2004 Jul;18(7):1067-70
Comment améliorer nos performances?
Relecture minutieuse , avertie et collégiale
Couplage à la TEP au 18F-FDG (TEP-TDM couplé)
La carcinose se manifeste comme des foyers hypermétaboliques
nodulaires le plus souvent, parfois un hypermétabolisme diffus
Le plus souvent, foyer hypermétabolique proche de la paroi abdominale
La TEP peut améliorer la sensibilité du scanner en caractérisant une image
correspondante détectable mais mal interprétée.
Elle permet d’éliminer une métastase extra-abdominale.
Elle peut être intéressante pour le diagnostic différentiel récidive locale
versus cicatrice.
Apport de la TEP-FDG
La sensibilité et la VPP de la TEP et du scanner combiné sont
supérieures à celle du scanner seul.
scanner
TEP-FDG +
scanner
Sensibilité
(%)
22,2
66,7
Spécificité
(%)
76,5
94,1
VPP
50
92,3
En pratique, elle reste encore insuffisante pour apporter une
cartographie exhaustive .
Value of 18F-FDG PET in the detection of peritoneal carcinomatosis. Suzuki A. et al . Eur J Nucl Med Mol
Imaging. 2004 Oct;31(10):1413-20
Apport de la TEP-FDG
Fusion des coupes transversales scanner et TEP
Diagnostic de carcinose de la gouttière
pariétocolique gauche chez un patient suivi
pour cancer du rectum avec apparition d’une
hydronéphrose droite (sans nodule sur le trajet
urétéral droit mis en évidence)
Images coronales correspondantes scanner et TEP
Apport de la TEP-FDG
Images TEP typiques de carcinose
péritonéale multinodulaire réalisées
chez un patient suivi pour cancer du
sigmoïde avec augmentation de
l’ACE.
Certains nodules sont typiquement suspects en scanner seul (flèches
jaunes). D’autres plus délicats à interpréter en scanner (près des vaisseaux,
dans la région de l’anastomose) sensibilisés par la TEP.
Apport de la TEP-FDG
Subocclusion 18 mois après une chirurgie incomplète pour linite
gastrique, scanner normal. La TEP montre que le noyau de carcinose
est dans la paroi digestive. A l’intervention, nombreuses sténoses
digestives tumorales non résécables.
Apport de la TEP-FDG
Elévation de l’ACE chez un
patient suivi pour cancer
colique mucineux
Le scanner montre des
nodules du cul-de -sac de
Douglas augmentant sur deux
contrôles successifs suspects de
nodules de carcinose.
A 3 mois
La TEP est négative sans
métastases à distance décelables
: l’étude de la loge rectale est
gênée par le FDG excrété par
les reins dans la vessie.
A la chirurgie, confirmation
des nodules et découverte de
petits grains carcinomateux
diffus sur tout le péritoine.
A 6 mois
Qu’en pensez-vous?
Scanner d’évaluation après découverte d’un
nodule de carcinose péritonéale d’un cm périutérin lors d’une hystérectomie pour fibrome
chez une patiente suivie pour cancer du
rectum avec métastases hépatiques opérées
en rémission
Implant péritonéal ou rate accessoire?
Volumineuse récidive locale et dans la loge d’hystérectomie?
Nodule mésentérique ?
Apport de la TEP-FDG
Sur les images de fusion TEP-scanner,il existe
effectivement un net foyer hypermétabolique
dans la loge de résection rectale signant la
carcinose associée à une collection
vraisemblablement post-opératoire dans la loge
d’hystérectomie qui ne paraît pas, elle,
hypermétabolique. En avant, corne vésicale
normale (tête de flèche).
Le nodule de l’hypochondre gauche est une
rate accessoire anciennement connue sans
fixation TEP anormale.
L’image du mésentère est purement digestive sans
foyer hypermétabolique adjacent.
Quelle aide pour le traitement médical?
La biopsie sous scanner permet de déterminer le
type tumoral en cas de carcinose diffuse initiale.
Surveiller les patients traités médicalement.
GIST avec métastases hépatiques
Avant traitement
Après traitement par Glivec
L’implant péritonéal a disparu avec le traitement tandis que les
métastases ont diminué de taille et sont devenues nettement
moins denses.
GIST : Récidive péritonéale
Evaluation à la reprise du traitement
Janvier 2004
Juin 2004
Nette diminution des masses tumorales du grand épiploon et du mésentère
Quelle aide pour les soins de support?
La carcinose péritonéale est le plus souvent diffuse mais la
symptomatologie peut être en rapport avec une localisation unique
permettant une prise en charge palliative améliorant le confort du
patient.
Le rôle du scanner est alors d’authentifier le site du syndrome lésionnel
(digestif (haut ou bas), biliaire, urétéral…) et d’évaluer la possibilité de
prothèse endoluminale ou de stomie de décharge.
Syndrome occlusif chez un patient suivi pour
tumeur neuroendocrine avec carcinose péritonéale
Le scanner objective la carcinose, la distension du grêle, des zones de rétrécissement de
calibre du tube digestif en regard de l’infiltration du grand épiploon sans masse
circonscrite (flèche) : à l’intervention, les sténoses tumorales étaient multiples et
infiltrantes sur le grêle non résécables .
Syndrome subocclusif chronique chez une patiente suivie
pour cancer colique avec récidive ovarienne opérée et
carcinose péritonéale traitée par chimiothérapie
Le scanner montre la distension grêlocolique avec « small bowel feces sign » en
rapport avec l’obstruction chronique (étoile) ainsi que la masse de carcinose du cul de- sac de Douglas responsable d’un effet de masse sur le recto-sigmoïde.
Syndrome subocclusif chronique
Le scanner montre l’importante distension
gastrique en rapport avec une carcinose
coeliaque : une gastrostomie de décharge
a été réalisée.
La compression par le noyau de carcinose
pelvien a pu être levée par la mise en place
sous contrôle endoscopique d’une prothèse
endorectale haute.
Quelle aide pour le traitement chirurgical?
Les associations de chimiothérapies obtiennent des réponses dans un pourcentage de cas de
cancers colo-rectaux élevé. Contrairement aux cancers de l’ovaire, les cellules tumorales
d’origine colique ne sont sensibles à la chimiothérapie que sur quelques mm d’épaisseur ;
c’est pour traiter la maladie résiduelle microscopique que Paul Sugarbaker a initié dans les
années 1995 les CHIP (cytoreduction
and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) :
(
l’exérèse de toutes les lésions macroscopiques est nécessaire avant un bain de chimiothérapie
à ventre ouvert. L’hyperthermie permet d’augmenter la cytotoxicité de la chimiothérapie.
Cette chirurgie lourde, coûteuse et source d’une morbidité et mortalité importante (55 et 8%
respectivement) ne peut être proposée que dans les cas où l’exérèse peut réellement être
complète (seules lésions microscopiques résiduelles). Le principal facteur de pronostic est
l’exérèse complète (médiane de survie 8 mois en cas de résection incomplète contre 32 mois
en cas de résection complète).
Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal colorectal carcinomatosis: a newly
validated standard whose contribution remains to be assessed . Pocard M, Boige V. Bull Cancer. 2005 Feb;92(2):151-4
Quelle aide pour le traitement chirurgical?
Le scanner pré-chirurgical doit s’attacher à rechercher des signes de non
résécabilité :
atteinte ganglionnaire, hépatique, pulmonaire, osseuse associée
signes d’obstruction intestinale, atteinte étendue de l’intestin grêle
atteinte de la région sous-hépatique, du mésentère
ces sites sont malheureusement mal détectés par le scanner
L’exérèse des nodules du grand épiploon, des régions sous-diaphragmatiques,
du pelvis, la résection intestinale de la région iléo-caecale sont en règle
simples pour le chirurgien ; si bien que manquer ces sites est de peu d’impact
sur la réussite chirurgicale.
Le bilan pré-chirurgical repose sur le scanner et la TEP-FDG même si la
prédiction de la résécabilité reste encore un challenge pour le radiologue.
Quelle aide pour le traitement chirurgical?
Dans des conditions optimales, les carcinoses péritonéales limitées sont
potentiellement curables par la CHIP et la chimiothérapie systémique.
Les récidives sont fréquentes et diagnostiquées par la clinique et l’élévation
des marqueurs dans 95%.
Le scanner n’est indiqué qu’en base-line après traitement, à la recherche de
complications immédiates et dans le suivi, seulement à la recherche de
métastases hépatiques en cas d’augmentation de l’ACE et dans les cas où la
tumeur ne sécrète pas.
Follow-up of patients treated by cytoreduction and chemotherapy for peritoneal carcinomatosis of colorectal
origin.Verwaal VJ, Zoetmulder FA Eur J Surg Oncol. 2004 Apr;30(3):280-5.
Computed tomographic features of peritoneal carcinomatosis treated by intraperitoneal chemohyperthermia.
Dromain C J Comput Assist Tomogr. 2003 May-Jun;27(3):327-32
Conclusion
Le scanner abdominal est un examen peu sensible mais
relativement spécifique pour la détection de la carcinose
péritonéale secondaire des tumeurs digestives.
Un scanner abdominal normal n’élimine par une carcinose
péritonéale diffuse (laparoscopie).
Grâce à l’amélioration technique des scanners, le couplage à la
TEP-FDG et une relecture éclairée, ses performances devraient
pouvoir s’améliorer.