Traitements médicamenteux de la spasticité

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et de Réadaptation
DOSSIER
Traitements médicamenteux de la spasticité
Pharmacological treatments of spasticity
▸ Le traitement de la spasticité n’est justifié que par
▸ Treatment of spasticity is justified only by the disa-
▸ Le traitement pharmacologique de la spasticité se doit
▸ Pharmacological treatment needs to be personalized
▸ Des associations thérapeutiques sont souvent néces-
▸ Therapeutic associations are often necessary to
Mots-clés : Spasticité - Toxine botulique - Traitements
par voie orale - baclofène intrathécal - Phénol
Keywords: Spasticity - Botulinum toxin - Oral treatments Intra-thecal baclofen - Phenol
La spasticité est un symptôme consécutif à une lésion
du système nerveux central (SNC) qui peut se révéler
très gênant dans la vie des patients ; elle perturbe
certaines activités de la vie quotidienne et est source
de complications, notamment orthopédiques ou cutanées. La prise en charge de la spasticité a beaucoup
évolué au cours de ces 2 dernières décennies, grâce
à un élargissement du panel thérapeutique, mais
aussi à travers une meilleure définition des indications des différents traitements de ce symptôme et de
leur place respective. Les traitements médicamenteux
de la spasticité comprennent les traitements oraux,
les traitements focaux tels que la toxine botulique et le
phénol, et des traitements intrathécaux. Très récemment, un traitement sous la forme de spray buccal a
reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM)
pour certaines situations spastiques de la sclérose
en plaques (SEP).
des données de la littérature. Ces traitements par
voie orale peuvent être utilisés dans l’ensemble des
pathologies neurologiques responsables de spasticité.
Il n’a pas été montré que la spasticité de certaines
pathologies était plus sensible à certains traitements
plutôt qu’à d’autres. Ils ne doivent être prescrits que
si la spasticité est gênante. Souvent, ils sont considérés comme des traitements de première intention
de la spasticité, même si, dans certaines situations
cliniques avec une gêne focale, la toxine botulique peut
être utilisée en traitement de première intention (1).
L’introduction et l’adaptation des doses de ces traitements oraux doivent se faire de façon progressive,
en fonction de l’efficacité et des effets indésirables.
Il est préconisé que tout traitement prescrit de façon
prolongée soit réévalué régulièrement. En fonction
de la situation, cette réévaluation peut comporter une
fenêtre thérapeutique par diminution progressive ou
une augmentation des doses afin de juger de l’efficacité du traitement et de sa pertinence. Il faut garder
à l’esprit que les drogues GABAergiques (telles que le
baclofène et les benzodiazépines) peuvent avoir un effet
délétère sur la plasticité post-lésionnelle, tel que cela
a été observé sur des modèles animaux. Cela incite
à une grande précaution chez les patients en phase
de récupération (AVC à la phase aiguë, traumatisme
crânien en phase d’éveil, etc.).
la gêne fonctionnelle, en aucun cas par le symptôme
isolé.
d’être personnalisé et réévalué de façon périodique.
saires pour optimiser la prise en charge des gênes
induites par la spasticité.
Traitements par voie orale
* Pôle Handicap
Rééducation, Hôpital
Raymond-Poincaré,
Garches ;
Inserm EA 4497,
université
de Versailles
Saint-Quentinen-Yvelines.
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Plusieurs molécules ont une AMM dans le cadre de
la spasticité. Il s’agit du baclofène et du dantrolène
sodique. La tizanidine a quant à elle une autorisation
temporaire d’utilisation (ATU) en France. Cependant,
seules 2 molécules ont fait la preuve de leur efficacité sur la réduction de la spasticité, évaluée par le
score d’Ashworth : le baclofène et la tizanidine (1). Le
dantrolène a une AMM, mais l’ancienneté des études
et leur niveau de preuve insuffisant ne permettent pas
de le recommander sur les données de la littérature.
La tizanidine est recommandée en cas d’inefficacité,
d’effet indésirable ou de contre-indication au baclofène. Certains traitements n’ayant pas d’AMM sont utilisés en pratique courante : clonazépam, tétrazépam,
diazépam, gabapentine. Cependant, aucune preuve
ne permet de les recommander en tenant compte
Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation - 02 - Avril - mai - juin 2014
bling situations induced by spasticity and not by the
symptom itself.
and re-assessed periodically.
optimize the treatment of the disabling situations
induced by spasticity.
Toxine botulique
La toxine botulique (TB) est un complexe multimoléculaire comprenant une part neuro-active (neurotoxine botulique) et des protéines associées non
neuro-actives (2). Au pH plasmatique, la TB se dissocie rapidement et libère la neurotoxine. Seule cette
dernière est capturée par les terminaisons nerveuses.
Dans le système nerveux périphérique, elle inhibe
HIGHLIGHTS
POINTS FORTS
D. Bensmaïl*, N. Roche*
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essentiellement la libération d’acétylcholine. Son action
provoque alors la paralysie des fibres musculaires. Les
actions de la TB sont totalement réversibles.
Sept sérotypes de TB ont été identifiés à ce jour
(de A à G), mais seuls 2 types (A et B) ont une application thérapeutique approuvée. Les formulations de
type A sont utilisées couramment en France pour le
traitement de la spasticité (Botox®, Dysport®, Xeomin®).
La neurotoxine de type B (Neurobloc®) est utilisée de
façon très confidentielle dans le domaine de la spasticité et n’a pas l’AMM dans cette indication.
Le traitement consiste en des injections intramusculaires, qui se pratiquent de préférence sous repérage
électromyographique, sous électrostimulation ou sous
échographie. Il s’agit d’une thérapie dont l’effet est
réversible. Un début d’efficacité est observé 1 semaine
après l’injection ; le pic d’efficacité se situe en général
entre 4 et 6 semaines et l’effet dure environ 3 mois
pour le muscle strié.
Chaque TB commercialisée en France a une AMM différente dans le cadre de la spasticité. Botox® a une AMM
chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans ainsi
que chez les enfants de plus de 2 ans pour le traitement
symptomatique local de la spasticité (hyperactivité
musculaire) du membre supérieur et/ou inférieur.
Dysport® a une AMM chez les adultes et les enfants
de plus de 12 ans pour le traitement symptomatique
local de la spasticité (hyperactivité musculaire) des
membres supérieurs et/ou inférieurs. Chez les enfants
de 2 ans et plus, l’AMM ne concerne que le traitement
de la déformation dynamique en pied équin chez les
enfants présentant une spasticité due à une paralysie
cérébrale. Xeomin® n’a actuellement une AMM que
dans la spasticité des membres supérieurs avec flexion
du poignet et fermeture de la main faisant suite à un
accident vasculaire cérébral (AVC). Neurobloc® n’a pas
d’AMM dans le cadre de la spasticité.
La TB de type A est recommandée car il existe une
preuve scientifique établie de son effet sur la réduction
focale de la spasticité après injection intramusculaire
(Grade A) [1]. Elle peut être utilisée en traitement de
première intention de la spasticité lorsque l’objectif est
focal ou multifocal (accord professionnel). Chez l’adulte,
la plupart des résultats proviennent d’études concernant des patients victimes d’AVC et, chez l’enfant, de
patients atteints d’une paralysie cérébrale. Cependant,
l’utilisation de la TB peut être envisagée quelle que soit
la pathologie en cause (accord professionnel), avec une
indication plus symptomatique qu’étiologique (1).
Il a été montré chez l’adulte que si l’on fixe des objectifs personnalisés avec le patient, à l’aide d’outils tels
que la GAS (Goal Attainment Scaling), ceux-ci sont le
plus souvent atteints et ce, d’autant plus que l’objectif
concerne la déficience (maintien des amplitudes articulaires, douleurs, raideur) ou la fonction dite “passive”
(nursing, habillage, toilette). L’atteinte de l’objectif est
plus rare lorsqu’il s’agit d’une amélioration de la fonction dite “active” (préhension, marche) [3, 4].
Chez l’enfant, on observe :
• une amélioration de la fonction active au membre
supérieur et au membre inférieur (niveau de preuve 2) ;
• un effet sur la douleur (niveau de preuve 2). Il
convient de préciser qu’aucun effet antalgique propre
n’a été montré ; ce sont donc les conséquences douloureuses de la spasticité qui sont réduites.
La prévention des déformations orthopédiques est
un objectif important qui incite à un traitement très
précoce chez l’enfant.
La dose totale maximale recommandée (1) est :
• chez l’adulte : 500 U Allergan pour®Botox® et Xeomin®
et 1 500 U Speywood pour Dysport ;
pour Botox® et 30 U
• chez l’enfant : 20 U Allergan/kg
Speywood/kg pour Dysport® (accord professionnel).
La dose maximale de Botox® et Xeomin® recommandée
par session est supérieure à la dose plafond de l’AMM.
Ce dépassement paraît en effet justifié si le traitement
multifocal (accord professionnel) est nécessaire.
Concernant la technique d’injection, il est fortement
recommandé de ne pas utiliser le repérage anatomique seul. Il a en effet été montré que le ciblage
musculaire est peu précis dans ce cas-là (5). L’utilisation du repérage par électrostimulation ou échographie est fortement conseillée afin de cibler au
mieux les muscles. L’EMG de détection est, quant
à lui, peu précis dans le domaine de la spasticité,
contrairement à la dystonie.
Une analgésie adaptée de type inhalation de protoxyde
d’azote se doit d’être proposée au patient.
Une formation préalable théorique et pratique des
médecins est recommandée avant la prise en charge
par TB. Selon les bonnes pratiques, il faut distinguer la
consultation dédiée à l’information du patient de celle
consacrée à la réalisation du geste, laissant ainsi au
patient et à son entourage un délai de réflexion. Il est
recommandé d’évaluer en consultation avec le patient
les résultats de l’injection 3 à 6 semaines après la
première injection afin de juger de l’efficacité et de la
tolérance du traitement et de la nécessité d’une adaptation des doses et muscles cibles.
Phénol et alcool
L’alcool et le phénol agissent sur la spasticité par une
action de neurolyse chimique (destruction irréversible
du nerf). Même si, en théorie, l’effet de ce traitement
devrait être définitif, on constate souvent une récidive de l’hypertonie après 6 à 12 mois, en raison du
bourgeonnement collatéral possible sur les axones
indemnes du nerf périphérique, établissant de nouveaux contacts synaptiques et de nouvelles plaques
motrices. Cette situation peut conduire à la décision
d’une ré-injection de phénol au contact du même nerf.
Ils ne représentent pas le traitement local de première intention, sauf dans certains cas de spasticité
particulièrement diffuse et gênante où ils peuvent
alors être utilisés en complément d’un autre traitement local (TB par exemple). Il faut noter que ni le
phénol, ni l’alcool n’ont une AMM car ils n’ont pas
fait l’objet d’évaluations par l’Agence nationale de
sécurité du médicament (ANSM). Il existe cependant
une autorisation d’utilisation par les pharmacies à
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usage intérieur. Le phénol glycériné doit être préféré
au phénol aqueux, qui diffuse plus et est donc moins
bien toléré. L’injection locale doit être effectuée sous
électrostimulation ou repérage échographique. Les
nerfs ayant un faible contingent sensitif et une large
prédominance motrice peuvent être traités (obturateur, musculo-cutané, anse pectorale…) [1]. Ces traitements sont fortement déconseillés sur les nerfs
mixtes (tronc du nerf ischiatique, tibial postérieur et
fibulaire au membre inférieur, médian et ulnaire au
membre supérieur), du fait du risque de troubles sensitifs et de douleurs très gênantes.
Le baclofène intrathécal
Cette technique est utilisée depuis désormais 30 ans
pour traiter la spasticité responsable de gênes diffuses,
non corrigée par les traitements per os ou inaccessible
aux thérapies focales en raison de son caractère diffus.
Les premières indications étaient les spasticités d’origine spinale incluant les blessés médullaires et les
SEP (6). Les indications se sont par la suite étendues
aux spasticités supra-spinales telles que la paralysie
cérébrale, le traumatisme crânien, l’AVC, ou l’anoxie
cérébrale. Le baclofène est un agoniste GABAb qui va
bloquer la libération de neurotransmetteur à la terminaison des fibres Ia et de la majorité des voies afférentes médullaires polysynaptiques. Il induit ainsi une
réduction massive de l’hypertonie associée à une abolition des réflexes ostéotendineux et, par ailleurs, une
réduction des spasmes, en flexion ou en extension, liés
à une dysrégulation des afférences du réflexe de flexion.
Le baclofène infusé par voie intrathécale (IT) a un effet
significatif sur le score d’Ashworth et de spasmes de
Penn. Il améliore les capacités fonctionnelles chez les
patients paraplégiques gênés par la spasticité lors des
transferts et de l’habillage du bas (7). Il réduit les douleurs associées aux spasmes et contractures et améliore
la qualité du sommeil chez les patients blessés médullaires et atteints de SEP (8). Il n’a pas d’effet significatif
au long cours sur la fonction vésico-sphinctérienne. En
revanche, il a souvent un effet délétère sur la fonction
génito-sexuelle (érection et éjaculation) [9].
La réalisation de tests préalables à toute implantation de pompe parait indispensable pour s’assurer de
l’efficacité et de la tolérance et anticiper toute détérioration de la fonction induite par le traitement. Il s’agit
notamment de patients qui peuvent avoir besoin d’une
hypertonie dans certaines situations de vie quotidienne
telles que les transferts ou la marche. Le profil de
patients chez qui la thérapie IT a toute sa place correspond aux :
• patients blessés médullaires gênés par des spasmes
répétés, des clonies ou une raideur non corrigés par
les traitements per os et inaccessibles aux traitements
focaux. Ces symptômes perturbent souvent les déplacements en fauteuil roulant, les transferts, l’habillage,
la toilette, le sommeil et l’accès au périnée, notamment
pour les auto-sondages ;
• patients atteints de SEP ayant perdu l’autonomie de
marche, gênés par des spasmes répétés en flexion ou
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en extension qui perturbent l’installation au fauteuil
ou au lit, le sommeil, et sont sources d’escarres et de
complications orthopédiques ;
• patients atteints de paralysie cérébrale gênés par
une spasticité diffuse inaccessible aux thérapies focales
et chez qui les traitements per os sont inefficaces.
Ces 3 pathologies représentent plus de 80 % des
patients implantés.
Encadré. AMM du baclofène infusé
par voie intrathécale.
• Traitement indiqué chez les patients souffrant
de spasticité chronique sévère consécutive à un
traumatisme, à une sclérose en plaques ou à tout
autre pathologie médullaire.
• Traitement efficace chez les patients adultes
souffrant de spasticité chronique sévère d’origine
cérébrale, consécutive, par exemple, à une paralysie cérébrale, à un traumatisme cérébral ou à un
accident vasculaire cérébral. L’expérience clinique
est cependant limitée.
• Traitement indiqué chez les patients, âgés de 4 à
18 ans, souffrant de spasticité chronique sévère
d’origine médullaire ou cérébrale (associée à un
traumatisme, une sclérose en plaques ou tout
autre pathologie médullaire).
• Dans tous les cas, chez des patients ne répondant
pas au baclofène oral ou à d’autres médicaments
antispastiques administrés oralement et/ou chez
les patients présentant des effets indésirables
intolérables aux doses orales efficaces.
Toute autre pathologie dont la spasticité est gênante de
façon diffuse, avec des traitements per os inefficaces
et des traitements focaux ne permettant pas une prise
en charge optimale des gênes fonctionnelles (AVC,
traumatisme crânien, paraplégie spastique familiale,
autres pathologies génétiques, etc.).
Ce traitement nécessite un suivi rigoureux du patient
qui doit s’astreindre à des visites régulières.
Cannabinoïdes
le Sativex® a eu une AMM récemment en France, avec
pour intitulé l’objectif “d’améliorer les symptômes des
patients adultes atteints de spasticité modérée à sévère
due à une SEP qui n’ont pas suffisamment répondu à
d’autres traitements antispastiques et chez qui un essai
initial du traitement a démontré une amélioration cliniquement significative des symptômes liés à la spasticité.” Sativex® a montré une supériorité par rapport
au placebo dans une étude randomisée contrôlée utilisant l’échelle Numeric Rating Scale (NRS) comme
critère de jugement principal (74 % de répondeurs
versus 51 %) [10]. Sativex® se présente sous la forme
d’une solution pour pulvérisation buccale contenant
2 extraits de la plante Cannabis sativa, le tétrahydro-
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cannabinol (THC) [27 mg/ml] et le cannabidiol (CBD)
[25 mg/ml]. Le produit pourra être commercialisé sous
2 présentations de flacon : un flacon de 48 pulvérisations (5,5 ml) et un flacon de 90 pulvérisations (10 ml),
chaque pulvérisation contenant 100 μl de solution. La
posologie moyenne est de 8 pulvérisations/jour, avec
une posologie maximale de 12 pulvérisations/jour. Le
traitement est réévalué après 4 semaines.
Principes thérapeutiques
généraux (1)
Une fois avéré le caractère gênant de la spasticité,
quelques principes thérapeutiques généraux s’imposent :
• le traitement médicamenteux de la spasticité ne
peut être envisagé en dehors des autres modalités
thérapeutiques ;
• la kinésithérapie est le traitement de base. Elle
permet souvent d’éviter les rétractions musculaires
mais ne peut atténuer la spasticité au long cours ;
• les traitements médicamenteux s’envisagent :
• dès que la spasticité est reconnue gênante, sans
attendre une éventuelle stabilité ;
• après avoir éliminé une éventuelle cause nociceptive
aggravante ;
• après avoir fixé des objectifs précis avec le patient ;
• selon le caractère localisé ou diffus de la spasticité ;
• en privilégiant l’approche focale ;
• éventuellement guidé par la réalisation d’un bloc
moteur test.
Conclusion
L’arsenal thérapeutique pharmacologique est actuellement suffisamment large pour permettre une prise en
charge satisfaisante de la majorité des patients gênés
par la spasticité dans leurs activités quotidiennes. Il
ne faut pas négliger les associations thérapeutiques
visant à optimiser la prise en charge, notamment dans
les spasticités aux gênes multifocales (TB-phénol,
TB-baclofène IT, TB-phénol-baclofène IT, etc.). Ces
traitements pharmacologiques sont à privilégier compte
tenu de leur caractère réversible. Dans les cas où
les gênes fonctionnelles ne sont qu’insuffisamment
contrôlées avec les traitements médicamenteux ou
que ces traitements sont source d’effets indésirables,
le recours aux techniques chirurgicales (neurotomies
en particulier) est encore possible, soit en solution
de remplacement, soit en addition des traitements
pharmacologiques, avec l’objectif de gérer de façon optimale le maximum de gênes fonctionnelles induites par
la spasticité. Ces techniques chirurgicales permettent
d’élargir encore davantage le panel thérapeutique.
Références bibliographiques
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