Traitements médicamenteux de la spasticité

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Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation - 02 - Avril - mai - juin 2014
Actualités en Médecine Physique
et de Réadaptation
DOSSIER
* Pôle Handicap
Rééducation, Hôpital
Raymond-Poincaré,
Garches ;
InsermEA4497,
université
deVersailles
Saint-Quentin-
en-Yvelines.
Traitements médicamenteux de la spasticité
Pharmacological treatments of spasticity
D. Bensmaïl*, N. Roche*
La spasticité est un symptôme consécutif à une lésion
du système nerveux central (SNC) qui peut se révéler
très gênant dans la vie des patients ; elle perturbe
certaines activités de la vie quotidienne et est source
de complications, notamment orthopédiques ou cuta-
nées. La prise en charge de la spasticité a beaucoup
évolué au cours de ces 2dernières décennies, grâce
à un élargissement du panel thérapeutique, mais
aussi à travers une meilleure défi nition des indica-
tions des différents traitements de ce symptôme et de
leur place respective. Les traitements médicamenteux
de la spasticité comprennent les traitements oraux,
les traitements focaux tels que la toxine botulique et le
phénol, et des traitements intrathécaux. Très récem-
ment, un traitement sous la forme de spray buccal a
reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM)
pour certaines situations spastiques de la sclérose
en plaques (SEP).
Traitements par voie orale
Plusieurs molécules ont une AMM dans le cadre de
la spasticité. Il s’agit du baclofène et du dantrolène
sodique. La tizanidine a quant à elle une autorisation
temporaire d’utilisation (ATU) en France. Cependant,
seules 2molécules ont fait la preuve de leur effi ca-
cité sur la réduction de la spasticité, évaluée par le
score d’Ashworth : le baclofène et la tizanidine (1) . Le
dantrolène a une AMM, mais l’ancienneté des études
et leur niveau de preuve insuffi sant ne permettent pas
de le recommander sur les données de la littérature.
La tizanidine est recommandée en cas d’ineffi cacité,
d’effet indésirable ou de contre-indication au baclo-
fène. Certains traitements n’ayant pas d’AMM sont uti-
lisés en pratique courante : clonazépam, tétrazépam,
diazépam, gabapentine. Cependant, aucune preuve
ne permet de les recommander en tenant compte
des données de la littérature. Ces traitements par
voie orale peuvent être utilisés dans l’ensemble des
pathologies neurologiques responsables de spasticité.
Il n’a pas été montré que la spasticité de certaines
pathologies était plus sensible à certains traitements
plutôt qu’à d’autres. Ils ne doivent être prescrits que
si la spasticité est gênante. Souvent, ils sont consi-
dérés comme des traitements de première intention
de la spasticité, même si, dans certaines situations
cliniques avec une gêne focale, la toxine botulique peut
être utilisée en traitement de première intention (1) .
L’introduction et l’adaptation des doses de ces trai-
tements oraux doivent se faire de façon progressive,
en fonction de l’effi cacité et des effets indésirables.
Il est préconisé que tout traitement prescrit de façon
prolongée soit réévalué régulièrement. En fonction
de la situation, cette réévaluation peut comporter une
fenêtre thérapeutique par diminution progressive ou
une augmentation des doses afi n de juger de l’effi ca-
cité du traitement et de sa pertinence. Il faut garder
à l’esprit que les drogues GABAergiques (telles que le
baclofène et les benzodiazépines) peuvent avoir un effet
délétère sur la plasticité post-lésionnelle, tel que cela
a été observé sur des modèles animaux. Cela incite
à une grande précaution chez les patients en phase
de récupération (AVC à la phase aiguë, traumatisme
crânien en phase d’éveil,etc.).
Toxine botulique
La toxine botulique (TB) est un complexe multimo-
léculaire comprenant une part neuro-active (neu-
rotoxine botulique) et des protéines associées non
neuro-actives (2) . Au pH plasmatique, la TB se dis-
socie rapidement et libère la neurotoxine. Seule cette
dernière est capturée par les terminaisons nerveuses.
Dans le système nerveux périphérique, elle inhibe
▸ Le traitement de la spasticité n’est justifi é que par
la gêne fonctionnelle, en aucun cas par le symptôme
isolé.
▸
Le traitement pharmacologique de la spasticité se doit
d’être personnalisé et réévalué de façon périodique.
▸
Des associations thérapeutiques sont souvent néces-
saires pour optimiser la prise en charge des gênes
induites par la spasticité.
▸
Treatment of spasticity is justifi ed only by the disa-
bling situations induced by spasticity and not by the
symptom itself.
▸
Pharmacological treatment needs to be personalized
and re-assessed periodically.
▸
Therapeutic associations are often necessary to
optimize the treatment of the disabling situations
induced by spasticity.
Mots-clés : Spasticité - Toxine botulique - Traitements
par voie orale - baclofène intrathécal - Phénol
Keywords: Spasticity - Botulinum toxin - Oral treatments -
Intra-thecal baclofen - Phenol
POINTS FORTS
HIGHLIGHTS

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essentiellement la libération d’acétylcholine. Son action
provoque alors la paralysie des fi bres musculaires. Les
actions de la TB sont totalement réversibles.
Sept sérotypes de TB ont été identifiés à ce jour
(deAàG), mais seuls 2types (AetB) ont une appli-
cation thérapeutique approuvée. Les formulations de
typeA sont utilisées couramment en France pour le
traitement de la spasticité (Botox
®
, Dysport
®
, Xeomin
®
).
La neurotoxine de typeB (Neurobloc®) est utilisée de
façon très confi dentielle dans le domaine de la spas-
ticité et n’a pas l’AMM dans cette indication.
Le traitement consiste en des injections intramuscu-
laires, qui se pratiquent de préférence sous repérage
électromyographique, sous électrostimulation ou sous
échographie. Il s’agit d’une thérapie dont l’effet est
réversible. Un début d’effi cacité est observé 1semaine
après l’injection ; le pic d’effi cacité se situe en général
entre 4 et6semaines et l’effet dure environ 3mois
pour le muscle strié.
Chaque TB commercialisée en France a une AMM diffé-
rente dans le cadre de la spasticité. Botox® a une AMM
chez les adultes et les enfants de plus de 12ans ainsi
que chez les enfants de plus de 2ans pour le traitement
symptomatique local de la spasticité (hyperactivité
musculaire) du membre supérieur et/ou inférieur.
Dysport
®
a une AMM chez les adultes et les enfants
de plus de 12ans pour le traitement symptomatique
local de la spasticité (hyperactivité musculaire) des
membres supérieurs et/ou inférieurs. Chez les enfants
de 2ans et plus, l’AMM ne concerne que le traitement
de la déformation dynamique en pied équin chez les
enfants présentant une spasticité due à une paralysie
cérébrale. Xeomin
®
n’a actuellement une AMM que
dans la spasticité des membres supérieurs avec fl exion
du poignet et fermeture de la main faisant suite à un
accident vasculaire cérébral (AVC). Neurobloc
®
n’a pas
d’AMM dans le cadre de la spasticité.
La TB de typeA est recommandée car il existe une
preuve scientifi que établie de son effet sur la réduction
focale de la spasticité après injection intramusculaire
(GradeA) [1] . Elle peut être utilisée en traitement de
première intention de la spasticité lorsque l’objectif est
focal ou multifocal (accord professionnel). Chez l’adulte,
la plupart des résultats proviennent d’études concer-
nant des patients victimes d’AVC et, chez l’enfant, de
patients atteints d’une paralysie cérébrale. Cependant,
l’utilisation de la TB peut être envisagée quelle que soit
la pathologie en cause (accord professionnel), avec une
indication plus symptomatique qu’étiologique (1) .
Il a été montré chez l’adulte que si l’on fi xe des objec-
tifs personnalisés avec le patient, à l’aide d’outils tels
que la GAS (Goal Attainment Scaling) , ceux-ci sont le
plus souvent atteints et ce, d’autant plus que l’objectif
concerne la défi cience (maintien des amplitudes arti-
culaires, douleurs, raideur) ou la fonction dite “passive”
(nursing, habillage, toilette). L’atteinte de l’objectif est
plus rare lorsqu’il s’agit d’une amélioration de la fonc-
tion dite “active” (préhension, marche) [3,4] .
Chez l’enfant, on observe :
•
une amélioration de la fonction active au membre
supérieur et au membre inférieur (niveau de preuve2) ;
•
un effet sur la douleur (niveau de preuve2). Il
convient de préciser qu’aucun effet antalgique propre
n’a été montré ; ce sont donc les conséquences dou-
loureuses de la spasticité qui sont réduites.
La prévention des déformations orthopédiques est
un objectif important qui incite à un traitement très
précoce chez l’enfant.
La dose totale maximale recommandée (1) est :
•
chez l’adulte : 500U Allergan pour Botox® et Xeomin®
et 1 500U Speywood pour Dysport® ;
•
chez l’enfant : 20U Allergan/kg pour Botox® et 30U
Speywood/kg pour Dysport® (accord professionnel).
La dose maximale de Botox® et Xeomin® recommandée
par session est supérieure à la dose plafond de l’AMM.
Ce dépassement paraît en effet justifi é si le traitement
multifocal (accord professionnel) est nécessaire.
Concernant la technique d’injection, il est fortement
recommandé de ne pas utiliser le repérage anato-
mique seul. Il a en effet été montré que le ciblage
musculaire est peu précis dans ce cas-là (5) . L’utili-
sation du repérage par électrostimulation ou écho-
graphie est fortement conseillée afi n de cibler au
mieux les muscles. L’EMG de détection est, quant
à lui, peu précis dans le domaine de la spasticité,
contrairement à ladystonie.
Une analgésie adaptée de type inhalation de protoxyde
d’azote se doit d’être proposée au patient.
Une formation préalable théorique et pratique des
médecins est recommandée avant la prise en charge
par TB. Selon les bonnes pratiques, il faut distinguer la
consultation dédiée à l’information du patient de celle
consacrée à la réalisation du geste, laissant ainsi au
patient et à son entourage un délai de réfl exion. Il est
recommandé d’évaluer en consultation avec le patient
les résultats de l’injection 3 à 6semaines après la
première injection afi n de juger de l’effi cacité et de la
tolérance du traitement et de la nécessité d’une adap-
tation des doses et muscles cibles.
Phénol et alcool
L’alcool et le phénol agissent sur la spasticité par une
action de neurolyse chimique (destruction irréversible
du nerf). Même si, en théorie, l’effet de ce traitement
devrait être défi nitif, on constate souvent une réci-
dive de l’hypertonie après 6 à 12mois, en raison du
bourgeonnement collatéral possible sur les axones
indemnes du nerf périphérique, établissant de nou-
veaux contacts synaptiques et de nouvelles plaques
motrices. Cette situation peut conduire à la décision
d’une ré-injection de phénol au contact du même nerf.
Ils ne représentent pas le traitement local de pre-
mière intention, sauf dans certains cas de spasticité
particulièrement diffuse et gênante où ils peuvent
alors être utilisés en complément d’un autre traite-
ment local (TB par exemple). Il faut noter que ni le
phénol, ni l’alcool n’ont une AMM car ils n’ont pas
fait l’objet d’évaluations par l’Agence nationale de
sécurité du médicament (ANSM). Il existe cependant
une autorisation d’utilisation par les pharmacies à

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usage intérieur. Le phénol glycériné doit être préféré
au phénol aqueux, qui diffuse plus et est donc moins
bien toléré. L’injection locale doit être effectuée sous
électrostimulation ou repérage échographique. Les
nerfs ayant un faible contingent sensitif et une large
prédominance motrice peuvent être traités (obtura-
teur, musculo-cutané, anse pectorale…) [1] . Ces trai-
tements sont fortement déconseillés sur les nerfs
mixtes (tronc du nerf ischiatique, tibial postérieur et
fi bulaire au membre inférieur, médian et ulnaire au
membre supérieur), du fait du risque de troubles sen-
sitifs et de douleurs très gênantes.
Le baclofène intrathécal
Cette technique est utilisée depuis désormais 30ans
pour traiter la spasticité responsable de gênes diffuses,
non corrigée par les traitements per os ou inaccessible
aux thérapies focales en raison de son caractère diffus.
Les premières indications étaient les spasticités d’ori-
gine spinale incluant les blessés médullaires et les
SEP (6) . Les indications se sont par la suite étendues
aux spasticités supra-spinales telles que la paralysie
cérébrale, le traumatisme crânien, l’AVC, ou l’anoxie
cérébrale. Le baclofène est un agoniste GABAb qui va
bloquer la libération de neurotransmetteur à la ter-
minaison des fi bres Ia et de la majorité des voies affé-
rentes médullaires polysynaptiques. Il induit ainsi une
réduction massive de l’hypertonie associée à une abo-
lition des réfl exes ostéotendineux et, par ailleurs, une
réduction des spasmes, en fl exion ou en extension, liés
à une dysrégulation des afférences du réfl exe de fl exion.
Le baclofène infusé par voie intrathécale (IT) a un effet
signifi catif sur le score d’Ashworth et de spasmes de
Penn. Il améliore les capacités fonctionnelles chez les
patients paraplégiques gênés par la spasticité lors des
transferts et de l’habillage du bas (7) . Il réduit les dou-
leurs associées aux spasmes et contractures et améliore
la qualité du sommeil chez les patients blessés médul-
laires et atteints de SEP (8) . Il n’a pas d’effet signifi catif
au long cours sur la fonction vésico-sphinctérienne. En
revanche, il a souvent un effet délétère sur la fonction
génito-sexuelle (érection et éjaculation) [9] .
La réalisation de tests préalables à toute implanta-
tion de pompe parait indispensable pour s’assurer de
l’effi cacité et de la tolérance et anticiper toute détério-
ration de la fonction induite par le traitement. Il s’agit
notamment de patients qui peuvent avoir besoin d’une
hypertonie dans certaines situations de vie quotidienne
telles que les transferts ou la marche. Le profi l de
patients chez qui la thérapie IT a toute sa place cor-
respond aux :
•
patients blessés médullaires gênés par des spasmes
répétés, des clonies ou une raideur non corrigés par
les traitements per os et inaccessibles aux traitements
focaux. Ces symptômes perturbent souvent les dépla-
cements en fauteuil roulant, les transferts, l’habillage,
la toilette, le sommeil et l’accès au périnée, notamment
pour les auto-sondages ;
•
patients atteints de SEP ayant perdu l’autonomie de
marche, gênés par des spasmes répétés en fl exion ou
en extension qui perturbent l’installation au fauteuil
ou au lit, le sommeil, et sont sources d’escarres et de
complications orthopédiques ;
•
patients atteints de paralysie cérébrale gênés par
une spasticité diffuse inaccessible aux thérapies focales
et chez qui les traitements per os sont ineffi caces.
Ces 3pathologies représentent plus de 80 % des
patients implantés.
Toute autre pathologie dont la spasticité est gênante de
façon diffuse, avec des traitements per os ineffi caces
et des traitements focaux ne permettant pas une prise
en charge optimale des gênes fonctionnelles (AVC,
traumatisme crânien, paraplégie spastique familiale,
autres pathologies génétiques,etc.).
Ce traitement nécessite un suivi rigoureux du patient
qui doit s’astreindre à des visites régulières.
Cannabinoïdes
le Sativex
®
a eu une AMM récemment en France, avec
pour intitulé l’objectif “d’améliorer les symptômes des
patients adultes atteints de spasticité modérée à sévère
due à une SEP qui n’ont pas suffi samment répondu à
d’autres traitements anti spastiques et chez qui un essai
initial du traitement a démontré une amélioration cli-
niquement signifi cative des symptômes liés à la spas-
ticité.” Sativex® a montré une supériorité par rapport
au placebo dans une étude randomisée contrôlée uti-
lisant l’échelle Numeric Rating Scale (NRS) comme
critère de jugement principal (74 % de répondeurs
versus 51 %) [10] . Sativex® se présente sous la forme
d’une solution pour pulvérisation buccale contenant
2extraits de la plante Cannabis sativa, le tétrahydro-
Encadré. AMM du baclofène infusé
parvoieintrathécale.
•
Traitement indiqué chez les patients souffrant
de spasticité chronique sévère consécutive à un
traumatisme, à une sclérose en plaques ou à tout
autre pathologie médullaire.
•
Traitement efficace chez les patients adultes
souffrant de spasticité chronique sévère d’origine
cérébrale, consécutive, par exemple, à une para-
lysie cérébrale, à un traumatisme cérébral ou à un
accident vasculaire cérébral. L’expérience clinique
est cependant limitée.
•
Traitement indiqué chez les patients, âgés de 4 à
18ans, souffrant de spasticité chronique sévère
d’origine médullaire ou cérébrale (associée à un
traumatisme, une sclérose en plaques ou tout
autre pathologie médullaire).
•
Dans tous les cas, chez des patients ne répondant
pas au baclofène oral ou à d’autres médicaments
antispastiques administrés oralement et/ ou chez
les patients présentant des effets indésirables
intolérables aux doses orales effi caces.

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cannabinol (THC) [27mg/ml] et le cannabidiol (CBD)
[25mg/ml]. Le produit pourra être commercialisé sous
2présentations de fl acon : un fl acon de 48pulvérisa-
tions (5,5ml) et un fl acon de 90pulvérisations (10ml),
chaque pulvérisation contenant 100μl de solution. La
posologie moyenne est de 8 pulvérisations/ jour, avec
une posologie maximale de 12 pulvérisations/ jour. Le
traitement est réévalué après 4semaines.
Principes thérapeutiques
généraux
(1)
Une fois avéré le caractère gênant de la spasticité,
quelques principes thérapeutiques généraux s’imposent :
•
le traitement médicamenteux de la spasticité ne
peut être envisagé en dehors des autres modalités
thérapeutiques ;
•
la kinésithérapie est le traitement de base. Elle
permet souvent d’éviter les rétractions musculaires
mais ne peut atténuer la spasticité au long cours ;
•
les traitements médicamenteux s’envisagent :
•
dès que la spasticité est reconnue gênante, sans
attendre une éventuelle stabilité ;
•
après avoir éliminé une éventuelle cause noci ceptive
aggravante ;
•
après avoir fi xé des objectifs précis avec le patient ;
•
selon le caractère localisé ou diffus de la spasticité ;
•en privilégiant l’approche focale ;
•
éventuellement guidé par la réalisation d’un bloc
moteur test.
Conclusion
L’arsenal thérapeutique pharmacologique est actuelle-
ment suffi samment large pour permettre une prise en
charge satisfaisante de la majorité des patients gênés
par la spasticité dans leurs activités quotidiennes. Il
ne faut pas négliger les associations thérapeutiques
visant à optimiser la prise en charge, notamment dans
les spasticités aux gênes multifocales (TB-phénol,
TB-baclofène IT, TB-phénol-baclofène IT,etc.). Ces
traitements pharmacologiques sont à privilégier compte
tenu de leur caractère réversible. Dans les cas où
les gênes fonctionnelles ne sont qu’insuffi samment
contrôlées avec les traitements médicamenteux ou
que ces traitements sont source d’effets indésirables,
le recours aux techniques chirurgicales (neurotomies
en particulier) est encore possible, soit en solution
de remplacement, soit en addition des traitements
pharmacologiques, avec l’objectif de gérer de façon opti-
male le maximum de gênes fonctionnelles induites par
la spasticité. Ces techniques chirurgicales permettent
d’élargir encore davantage le panel thérapeutique.
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