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Diabète et Ramadan
GABORIT Bénédicte
30 Novembre 2009
Le Ramadan dans la religion
musulmane
•
•
•
•
•
Un des 5 piliers de l’Islam
9ème mois du calendrier lunaire Islamique
Durée du jêune variable (10 -19h)
Vient du mot arabe « ar ramad » : brûlure
Interdiction de boire, manger, fumer ou
d’avoir des relations sexuelles
• 2 repas principaux « Suhur », « Iftar »
Le Ramadan
• Moment fort sur le plan religieux
– Un des cinq piliers de l’Islam
• Moment critique pour l’équilibre glycémique
– Durée du jeûne variable (10 -19h)
– Exemption accordée aux malades
• Coran, sourate 2 verset 183
• «Quand le jeûne peut altérer de façon significative la
santé du jeûneur ou quand la personne est malade,
l’Islam l’exempte du jeûne»
Peu d’études sur…
• La fréquence de pratique du Ramadan
• EPIDIAR STUDY
Diabetes Care 27:2306-2311, 2004
– Étude rétrospective transversale internationale
• Algérie, Bangladesh, Égypte, Inde, Indonésie, Jordanie, Liban, Malaisie,
Maroc, Pakistan, Arabie Saoudite, Tunisie, Turquie
– 12 000 patients
• 43 % diabétiques de type 1
observent le Ramadan
• 79 % diabétiques de type 2
Peu d’études sur…
• Les risques liés aux jeûne pour les diabétiques
• EPIDIAR STUDY: étude principale
– ↑ Hypoglycémie sévère
• x 4,7 (type 1) x 7,5 (type 2)
– ↑ Hyperglycémie / acidocétose
• x 5 (type 2)
• L’adaptation thérapeutique
– Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
Définition de groupes à risque
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
Groupe à très haut risque
•
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•
•
Hypo sévère (3 mois)
Hypos à répétition
Hypos non ressenties
Equilibre glycémique médiocre
Acidocétose (3 mois)
Coma hyperosmolaire (3 mois)
DB type 1
Femmes enceintes
Dialysés chroniques
Métier physique
Maladie aigüe
Groupe à haut risque
• Hyperglycémie modérée
– Glycémies 1,5 – 3g/L
– HbA1c 7,5 – 9 %
• Insuffisance rénale
• Complications macro
vasculaires avancées
• FRCV associés
• Patients vivant seuls, sous
insuline ou sulfamides
• Patients âgés avec AEG
• Traitement altérant les
fonctions cognitives
supérieures
ADA recommandations
Problème de l’ interdiction en éducation
Obstacle à
l’approche
éducative globale
du patient ?
International meeting on diabetes and Ramadan recommendations Edition of the Hassan II Foundation for
scientific and medical research on Ramadan, Casablanca, Morocco, 1995
Benaji et al, Diabetes Res Clin Pract 73:117-125, 2006
Éducation thérapeutique
• Minorités ethniques
– Compétence culturelle
• Obstacles à l’éducation des Nord Africains
• Obstacle linguistique
– Illéttrisme
– Niveau scolaire et éducatif
• Obstacle économique
– Précarité
– Accès / Recours aux soins
• Obstacle éducatif
– Absence de support éducatif visuel
• Obstacle culturel et religieux
– Mode de représentation de la religion
• Dieu comme seul thérapeute
– Mode de représentation culturelle de la santé
Dadoun et al, Diabete Education 13:6-12, 2003
Présentation de notre étude
• Objectif de notre étude :
– Faire du Ramadan
– Outil éducatif
– Outil de renforcement de la relation médecin
malade
– Éviter les écueils et les complications
• Pour mettre en place cet outil
– Analyser les attitudes des patients face au
jeûne du Ramadan
– Nombre et profil des patients qui jeûnent,
pratiques, adaptation thérapeutique
Méthodologie
• Patients diabétiques musulmans hospitalisés
sur l’ APHM
• Recrutement : dans les 3 mois précédant le
Ramadan 2007
• Questionnaires standardisés Entretien 40’
• 54 questions :
–
–
–
–
Caractéristiques socio démographiques
Niveau d’éducation
Niveau de religion
Diabète et éducation
• type de diabète, durée d’évolution, suivi, traitement
– Le Ramadan
Résultats
• Population étudiée (n)
• Sexe (%)
• Age (années)
Durée de vie en France (années)
101
46% Hommes / 54% Femmes
57.5 +/- 17.3
35.6 +/- 17
Niveau d’études
Ne sait pas lire les chiffres
ou les lettres
53 (52 %)
Ecole primaire
4 (0.4 %)
Secondaire (collège, lycée)
37 (37 %)
Universitaire
6 (0.6%)
Niveau de religion
Musulman pratiquant
(prière 5 fois/jour)
72 (71%)
Musulman mangeant uniquement de
la viande halal
96 (95%)
Musulman ayant déjà réalisé le
pèlerinage à la Mecque
28 (28 %)
Profession
Travailleur manuel
Oui : 58 (57 %)
Non : 43 (43 %)
45 (78 %)
Résultats
• Durée d’évolution du diabète
(années)
13 +/- 8.6
• Type de diabète
type 1
20 (19.8 %)
type 2
81 (80.2 %)
• Suivi médical
Spécialiste
42 (42 %)
Médecin traitant
59 (58 %)
• Education sur le diabète
Autonomie pour les contrôles
glycémiques capillaires
Oui : 85 (84 %)
Non : 16 (16 %)
Autonomie pour les injections
d'insuline (n = 61)
Oui : 34 (56 %)
Non : 27 (44 %)
Connaissance du traitement
Oui : 62 (61 %)
Non : 39 (39 %)
HbA1c (%)
8.6 +/- 2.2
IMC (kg/m2)
27.9 +/- 5.9
Jeûner ou ne pas jeûner : les
facteurs de décision
• Discussion avec la famille : 100 %
• Discussion avec Imam : 25 %
• Discussion avec Médecin : 65 %
– 56 % à qui on interdit de jeûner
• dont 53 % qui outrepassent l’interdiction du médecin
– Logique d’interdiction ?
– 7 patients non compliqués sur 19
Combien de patients font le Ramadan ?
Observance du Ramadan
60
50
40
30
20
10
0
R+
R-
R0
R + Patients qui font encore le Ramadan (51%)
R - Patients qui ont arrêté de faire le Ramadan (40 %)
R 0 Patients qui n’ont jamais fait le Ramadan (9 %)
Résultats
Sexe
Age (années)
Groupe
Ramadan
Groupe Arrêt du
Ramadan
p
52
40
0.15
56.4 +/- 15.6
64.1 +/- 15.1
0.021*
0.65
Type de diabète
BMI (kg/m2)
35 %
56 %
10 +/- 8.6
8.7 +/- 2.3
29 +/- 5.8
65 %
44 %
16 +/- 8.1
7.8 +/- 1.5
27.4 +/-5.5
0.002*
0.035*
0.183
Durée de vie en
France
36.6 +/- 17
35 +/-17.4
0.672
Type 1 (20)
Type 2 (81)
Durée d’évolution
HbA1c (%)
Résultats : traitement
Ramadan
%
80
70
60
*
*P= 0.007
50
40
30
20
10
0
INSULINE
%
60
50
40
30
20
10
0
Arrêt Ramadan
*
*P< 0.001
ADO
Autonomie pour l’injection d’insuline : 61 % groupe Ramadan
versus 48 % groupe Arrêt du Ramadan (p = 0.37)
Durée d’observance du Ramadan
Cumulative rate of observance of Ramadan fasting (%)
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
Duration of diabetes since diagnosis (years)
35
40
Différence selon le sexe
Cumulative rate of observance of Ramadan fasting (%)
100
Hommes: médiane 20 années +/- 4.3
Femmes : médiane 14 années +/- 3
95
90
85
80
75
70
P= 0.012*
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
Duration of diabetes since diagnosis (years)
35
40
Causes d’un arrêt définitif de la
pratique du Ramadan
– 45 % Hypo
– 5 % Interdiction
médecin
– 15 % Mise sous
Insuline
– 5 % Complication DB
– 12,5 % Hyper
– 2,5 % Travail pénible
– 7,5 % Découverte DB
– 7,5 % Autre
Patients qui font le Ramadan
appartenant au groupe à haut risque
• Hypos avant Ramadan
– 58 % hypos à répétition (>1 fois/sem dans les 3 mois)
– 30 % non ressenties
• Complications graves
– 38,5 % au moins 1 complication grave
IR (5), IDM (7), AVC (4), amputation (4)
• Terrain : femmes enceintes
– 6/8 qui ont fait le Ramadan pendant la grossesse
Complications métaboliques
pendant le jeûne
• Hypo systématique pendant Ramadan
– 2 continuaient la Novorapid midi
– 3 continuaient insulinosécrétagogues midi
– 1 doublement dose sulfamide
• Acidocétose
– 1 femme enceinte
Le Manque d’éducation: un danger
• Adaptation thérapeutique
A- Identification du
médicament comme
dangereux
– 81 % des patients sous insuline
ne modifient pas leurs doses
• Identification des
médicaments à risque
– Parmi les patients qui
consomment au moins un
médicament à risque : A
– Parmi les patients sous
insuline : B
• Nombre de repas
– 15 patients ne mangent pas
avant l’aube
– dont 5 sous sulfamides
60
40
20
0
43 % Oui
57 % Non
B- Identification de l'insuline
comme dangereuse
60
50
40
30
20
10
0
50 % Oui
50 % Non
Manque d’éducation et croyances religieuses
susceptibles d’être dangereux
CAT HYPOGLYCEMIE
11%
4%
2%
4%
CAT HYPERGLYCEMIE
27%
21%
31%
Refus de resucrage
Se resucrent trop
Ne se resucrent pas assez
Vont voir le médecin
Rompent le ramadan définitivement
Prennent leur traitement ADO
Conduite adaptée
– 40 % se mettent en danger
– 36 % vont voir leur médecin
– 10 % prennent leurs ADO
ou font un rajout d’insuline
rapide
– 4 % font une insuline lente
– Aucun ne rompt le
Ramadan définitivement
Points clés : étude patients
• Importance du Ramadan pour les patients
• Décision prise indépendamment de l’avis de
l’équipe médicale
• Distance soignant malade
• Persistance situations à risque
• Accidents hypoglycémiques évitables par une
éducation sensibilisée
Problèmes soulevés par notre étude
• Vécu du patient musulman
– Mode de représentation de la religion
• Dieu seul thérapeute
– Mode de représentation culturelle de la maladie
• Châtiment
• Compétence transculturelle des médecins
– Problème de l’ Interdiction
• Distance relation médecin malade
– Entrave à la transmission de messages éducatifs
Recommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Individualisation du discours
• Dextros
– Augmenter la fréquence des contrôles de
glycémie capillaire
• Conseils diététiques
– Régime équilibré
– Sucres « complexes » Suhur
– Sucres rapides Iftar
– Manger avant l’aube +++
– Augmenter les apports hydriques pendant les
heures non jeûnées
Recommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Conseils sur l’exercice physique
– Maintenir un exercice physique modéré
– A éviter pendant les heures précédant la rupture
du jeûne (↑ risque hypo)
• Conseils sur la rupture du jeûne
– Rompre immédiatement le jeûne si
– Glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) ou
– Glycémie < 0,7 g/L (3,9 mmol/L) dans les 1ères
heures du jeûne, surtout si trt insuline ou
sulfamides à l’aube
– Glycémie > 3 g/L (16,7 mmol/L)
Recommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Evaluation médicale avant le Ramadan
– But : limiter le risque de survenue de
complications durant le jeûne
– Consulter son diabétologue 1 à 2 mois avant le
Ramadan
– Examen clinique : TA
– Bilan sanguin : HbA1c, BL
– Explication des risques potentiels sans jugement
• Adaptation thérapeutique et éducation
– Education du patient et de sa famille+++
– Sur les signes d’hypo et d’hyperglycémie
– Sur la fréquence des contrôles dextros
Recommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Adaptation thérapeutique et éducation
– Sur l’alimentation
– Nombre de repas ?
– Suhur ?
– CONDITIONNE L’ADAPTATION DU TRT +++
– Sur l’activité physique
– CAT en cas de complication
– Surtout le resucrage des hypos
– Injection de glucagon
Recommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
Kobeissy et al, Clinical Therapeutics, 30 (8): 1408-1415, 2008
• Adaptation thérapeutique
• Biguanides :
• Prémix
•500 mg Suhur, 1000 mg Iftar
Dose matin
coucher du soleil
½ Dose du soir
aube
• Glitazones ou gliptines :
2 injections 70/30
pas de modification
• Sulfamides longue durée
d’action : coucher du soleil
• Changement du schéma
insulinique pour un basal bolus
avec ajustement des doses
• Sulfamides courte durée
d’action :
½ dose aube
pleine dose le soir
Entre 70 et 85 % de la dose habituelle
d’insuline totale sur la journée
• 60 % insuline lente (Lantus ou Levemir)
• 40 % insuline ultrarapide (Humalog,
Novorapid ou Apidra) en deux injections
(Suhur et Iftar)
Recommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Education du patient
• Sensibilisation à l’examen des pieds
systématique +++
• Un constat
- Fréquence plus importante des mycoses interdigitales
- Petite lésion type macération sur les pieds
• Cause
- Fréquence des prières (pieds nus)
- Ablutions lors de chaque prière
- Séchage des pieds incomplet
Conclusion
• Éducation lors du Ramadan : moment privilégié
• Abord individualisé du patient
• Ne pas imposer la décision
• Conseils systématiques +++ moyens éducatifs
simples
• Moment transculturel qui renforce
« l’empowerment » du patient
Merci pour votre attention