Le neuromonitoring du nerf récurrent gauche pendant la

Thesis
Reference
Le neuromonitoring du nerf récurrent gauche pendant la
médiastinoscopie
KARENOVICS, Wolfram
Abstract
La médiastinoscopie reste un outil important dans le staging médiastinal des cancers
pulmonaires et dans le diagnostic d'autres pathologies médiastinales. Elle reste l'examen de
référence en cas de discordance ou incertitude des atures examens. Le nerf récurrent gauche
est à risque d'être lésé durant la médiastinoscopie. Ceci d'autant plu que cette intervention est
de moins en moins pratiquée suite à l'avènement de techniques moins invasives. Le
neuromonitoring du nerf récurrent s'est établi comme un standard dans la chirurgie
thyroïdienne. Nous avons appliqué cette technique avec succès durant la médiastinoscopie
pour identifier avec certitude et préserver ce nerf.
KARENOVICS, Wolfram. Le neuromonitoring du nerf récurrent gauche pendant la
médiastinoscopie. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2016, no. Méd. 10790
URN : urn:nbn:ch:unige-816482
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:81648
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:81648
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Section de médecine Clinique
Département de chirurgie
Service de chirurgie thoracique et endocrinienne
Thèse préparée sous la direction du Professeur Frédéric Triponez
LE#NEUROMONITORING#DU#NERF#RECURRENT#GAUCHE#PENDANT#LA#
MEDIASTINOSCOPIE##
#
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Wolfram KARENOVICS
de
Hölstein/BL
Thèse n° 10790
Genève
2016

Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
2
TABLE#DES#MATIÈRES#
Introduction……………………………………………………………………........3
1.#Le cancer du poumon#
1.1.#Incidence ...................................................................................................... 4#
1.2.#Classification ............................................................................................... 5#
1.3.#Pronostic et Traitement ................................................................................ 8#
1.4.#Diagnostic et Stadification ......................................................................... 11#
2.#La mediastinoscopie#
2.1.#Le médiastin : anatomie ............................................................................. 13#
2.2.#La mediastinoscopie : Historique et rôle de cette technique chirurgicale 16#
2.3.#Autres techniques de staging invasif du médiastin .................................... 22#
2.4.#Place actuelle de la médiastinoscopie ........................................................ 23#
2.5.#Complications ............................................................................................ 24#
3.#Le nerf laryngé recurrent (NLR)#
3.1.#Historique .................................................................................................. 27#
3.2.#Neuromonitoring du NLR dans la chirurgie thyroïdienne ......................... 28#
4. Introduction de l’étude et de la thèse : Utilisation du neuromonitoring
du NLR au cours des médiastinoscopies ........................................................... 30
5. L'article original: "Left recurrent laryngeal nerve monitoring during
mediastinoscopy is feasible and safe" ............................................................... 32
6. Discussion ......................................................................................................... 35
Bibliographie ............................................................................................................ 37

Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
3
Introduction
Le neuromonitoring intraopératoire a révolutionné la chirurgie de la thyroïde permettant d’éviter
des complications graves et aidant le chirurgien à reconnaître et préserver le nerf récurrent.
Un staging minutieux avant tout début de traitement est primordial dans la prise en charge des
patients avec un cancer du poumon. Dans ce staging une évaluation soigneuse du médiastin joue
un rôle clef. A ce jour, la médiastinoscopie reste l’examen de référence, le dernier juge de l’état
des ganglions médiastinaux. Or, cet examen met à risque les nerfs récurrents, particulièrement le
gauche, dont la lésion n’est pas si peu fréquente si on la cherche systématiquement.
Les avancées de l’imagerie médicale et des procédures diagnostiques minimalement invasives font
cependant que cet examen est pratiqué de moins en moins fréquemment. On peut imaginer que la
diminution de la fréquence et donc de l’expérience chirurgicale pourrait avoir tendance à
augmenter le risque de l’intervention.
Cette constellation nous a fait évoquer la possibilité de mettre la technologie développée pour la
chirurgie cervicale au profit de la médiastinoscopie.
Dans un essai pilote nous avons évalué la praticabilité de l’usage du neuromonitoring du nerf
récurrent durant la médiastinoscopie.
Cette étude d’une petite série a donné lieu à une publication qui est au centre de la présente thèse.

Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
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Le cancer du poumon
1.1. INCIDENCE#
En 2015, au niveau mondial, le cancer pulmonaire est le cancer le plus fréquent si on exclut les
cancers de la peau autres que le mélanome. En 2012, environ 1,8 millions de nouveau cas ont été
recensés ce qui représente environ 13% de tous les cancers. C’est le cancer le plus fréquent chez
l’homme et le deuxième en fréquence chez la femme après le cancer du sein. Près de 20% de tous
les décès par cancer sont attribuables au cancer du poumon, qui de ce fait, est la cause de décès lié
au cancer la plus fréquente (Ferlay et al., 2015). A l’échelle de la Suisse, environ 3700 nouveaux
cas de cancer pulmonaires sont recensés par année (2500 hommes et 1200 femmes). L’incidence
augmente clairement avec l’âge avec une augmentation nette du risque à partir de 50 ans. Sur les
30 dernières années, une baisse progressive de l’incidence chez les hommes en parallèle avec une
augmentation de l’incidence chez les femmes ont été observées. L’incidence globale est en légère
baisse. Ceci reflète clairement le changement des habitudes de consommation du tabac qui est
responsable des 90% des cancers du poumon dans les pays occidentaux. La survie globale (tout
stade confondu) à 5 ans reste faible et atteint 14% en Suisse
(http://www.nicer.org/assets/files/Krebs_in_der_Schweiz_e_web.pdf, 2011) ce qui est un bon
résultat dans la comparaison internationale (Sant et al., 2009) et européenne qui atteint une
moyenne de 13% (De Angelis et al., 2014).