Le neuromonitoring du nerf récurrent gauche pendant la

Thesis
Le neuromonitoring du nerf récurrent gauche pendant la
médiastinoscopie
KARENOVICS, Wolfram
Abstract
La médiastinoscopie reste un outil important dans le staging médiastinal des cancers
pulmonaires et dans le diagnostic d'autres pathologies médiastinales. Elle reste l'examen de
référence en cas de discordance ou incertitude des atures examens. Le nerf récurrent gauche
est à risque d'être lésé durant la médiastinoscopie. Ceci d'autant plu que cette intervention est
de moins en moins pratiquée suite à l'avènement de techniques moins invasives. Le
neuromonitoring du nerf récurrent s'est établi comme un standard dans la chirurgie
thyroïdienne. Nous avons appliqué cette technique avec succès durant la médiastinoscopie
pour identifier avec certitude et préserver ce nerf.
Reference
KARENOVICS, Wolfram. Le neuromonitoring du nerf récurrent gauche pendant la
médiastinoscopie. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2016, no. Méd. 10790
URN : urn:nbn:ch:unige-816482
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:81648
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:81648
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Section de médecine Clinique
Département de chirurgie
Service de chirurgie thoracique et endocrinienne
Thèse préparée sous la direction du Professeur Frédéric Triponez
LE#NEUROMONITORING#DU#NERF#RECURRENT#GAUCHE#PENDANT#LA#
MEDIASTINOSCOPIE##
#
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Wolfram KARENOVICS
de
Hölstein/BL
Thèse n° 10790
Genève
2016
TABLE#DES#MATIÈRES#
Introduction……………………………………………………………………........3
1.# Le cancer du poumon#
1.1.# Incidence ...................................................................................................... 4#
1.2.# Classification ............................................................................................... 5#
1.3.# Pronostic et Traitement ................................................................................ 8#
1.4.# Diagnostic et Stadification......................................................................... 11#
2.# La mediastinoscopie#
2.1.# Le médiastin : anatomie ............................................................................. 13#
2.2.# La mediastinoscopie : Historique et rôle de cette technique chirurgicale 16#
2.3.# Autres techniques de staging invasif du médiastin .................................... 22#
2.4.# Place actuelle de la médiastinoscopie ........................................................ 23#
2.5.# Complications ............................................................................................ 24#
3.# Le nerf laryngé recurrent (NLR)#
3.1.# Historique .................................................................................................. 27#
3.2.# Neuromonitoring du NLR dans la chirurgie thyroïdienne......................... 28#
4.
Introduction de l’étude et de la thèse : Utilisation du neuromonitoring
du NLR au cours des médiastinoscopies ........................................................... 30
5.
L'article original: "Left recurrent laryngeal nerve monitoring during
mediastinoscopy is feasible and safe" ............................................................... 32
6.
Discussion ......................................................................................................... 35
Bibliographie ............................................................................................................ 37
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
2
Introduction
Le neuromonitoring intraopératoire a révolutionné la chirurgie de la thyroïde permettant d’éviter
des complications graves et aidant le chirurgien à reconnaître et préserver le nerf récurrent.
Un staging minutieux avant tout début de traitement est primordial dans la prise en charge des
patients avec un cancer du poumon. Dans ce staging une évaluation soigneuse du médiastin joue
un rôle clef. A ce jour, la médiastinoscopie reste l’examen de référence, le dernier juge de l’état
des ganglions médiastinaux. Or, cet examen met à risque les nerfs récurrents, particulièrement le
gauche, dont la lésion n’est pas si peu fréquente si on la cherche systématiquement.
Les avancées de l’imagerie médicale et des procédures diagnostiques minimalement invasives font
cependant que cet examen est pratiqué de moins en moins fréquemment. On peut imaginer que la
diminution de la fréquence et donc de l’expérience chirurgicale pourrait avoir tendance à
augmenter le risque de l’intervention.
Cette constellation nous a fait évoquer la possibilité de mettre la technologie développée pour la
chirurgie cervicale au profit de la médiastinoscopie.
Dans un essai pilote nous avons évalué la praticabilité de l’usage du neuromonitoring du nerf
récurrent durant la médiastinoscopie.
Cette étude d’une petite série a donné lieu à une publication qui est au centre de la présente thèse.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
3
Le cancer du poumon
1.1.
INCIDENCE#
En 2015, au niveau mondial, le cancer pulmonaire est le cancer le plus fréquent si on exclut les
cancers de la peau autres que le mélanome. En 2012, environ 1,8 millions de nouveau cas ont été
recensés ce qui représente environ 13% de tous les cancers. C’est le cancer le plus fréquent chez
l’homme et le deuxième en fréquence chez la femme après le cancer du sein. Près de 20% de tous
les décès par cancer sont attribuables au cancer du poumon, qui de ce fait, est la cause de décès lié
au cancer la plus fréquente (Ferlay et al., 2015). A l’échelle de la Suisse, environ 3700 nouveaux
cas de cancer pulmonaires sont recensés par année (2500 hommes et 1200 femmes). L’incidence
augmente clairement avec l’âge avec une augmentation nette du risque à partir de 50 ans. Sur les
30 dernières années, une baisse progressive de l’incidence chez les hommes en parallèle avec une
augmentation de l’incidence chez les femmes ont été observées. L’incidence globale est en légère
baisse. Ceci reflète clairement le changement des habitudes de consommation du tabac qui est
responsable des 90% des cancers du poumon dans les pays occidentaux. La survie globale (tout
stade
confondu)
à
5
ans
reste
faible
et
atteint
14%
en
Suisse
(http://www.nicer.org/assets/files/Krebs_in_der_Schweiz_e_web.pdf, 2011) ce qui est un bon
résultat dans la comparaison internationale (Sant et al., 2009) et européenne qui atteint une
moyenne de 13% (De Angelis et al., 2014).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
4
1.2.
CLASSIFICATION#
Basé sur le type cellulaire, on distingue deux formes principales du cancer pulmonaire (Table 1):
8
le carcinome pulmonaire à petites cellules qui représente environ 10-15% des cas. Il se
caractérise par une croissance rapide et une métastatisation précoce. Son incidence est en
baisse progressive ces dernières années (Jemal et al., 2011).
8
le carcinome pulmonaire non à petites cellules qui représente 85-90% des cas, peut être
classé en plusieurs sous-types : adénocarcinome, carcinome épidermoïde, carcinome
adénosquameux, carcinome à grandes cellules, carcinome sarcomatoïde ou peu différencié
et tumeurs carcinoïdes.
En fonction de l’analyse pathologique, chaque type de cancer pulmonaire peut être divisé en sous
type. La recherche de mutation génétique prend une place de plus en plus importante dans la
caractérisation de ces tumeurs, notamment au niveau des adénocarcinomes (Travis et al., 2011 ;
2013).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
5
Table 1. Classification des cancers pulmonaires selon l’organisation mondiale de la santé
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
6
L’importance du classement des carcinomes pulmonaires à petites cellules ou à non petites
cellules réside dans le fait que la thérapie respective de ces cancers est fondamentalement
différente.
Dans la présentation de cette thèse, nous allons parler principalement des cancers pulmonaires non
à petites cellules puisque la chirurgie n’entre pas en jeu dans le cancer pulmonaire à petites
cellules sauf de façon exceptionnelle.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
7
1.3.
PRONOSTIC#ET#TRAITEMENT#
Le traitement ainsi que le pronostic du cancer pulmonaire non à petites cellules est fortement
dépendant du stade de développement de la tumeur lors du diagnostic. Comme pour la plupart des
tumeurs, la stadification se fait à l’aide du système TNM de l’UICC (Tables 2 et 3) (Detterberck et
al., 2009 ; Sobin et al., 2009).
Table 2. Définition des descripteurs T, N et M du cancer du poumon (Detterbeck et al., 2009).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
8
Table 3. Les stades selon le TNM (Detterbeck et al.,2009).
Pour les cancers pulmonaires non à petites cellules diagnostiqués à un stade précoce, c'est-à-dire
des tumeurs de petite taille sans atteinte ganglionnaire ou à distance (stade I = T1N0, T2aN0), la
survie peut atteindre les 60 à 90% (Goldstraw et al., 2007). Le taux de survie décline ensuite
rapidement en fonction du stade : le taux de survie à 5 ans est de 52% pour les stades localisés
(stade I et II) et uniquement de 4% pour les stades métastatiques (stade IV) (Figure 1) (De la Cruz
et al., 2011).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
9
Figure 1. Taux de survie des cancers pulmonaires non à petites cellules en
fonction du stade (Goldstraw et al., 2007).
Lors du diagnostic, seulement 15 à 20% des patients présentent un carcinome pulmonaire à un
stade localisé, et 22% des patients ont déjà une atteinte des ganglions régionaux (De la Cruz et al.,
2011). Un traitement curatif n’est envisageable que dans 20 à 30% des cas (stades I à IIIa). Pour
les stades localisés, la chirurgie est la première modalité thérapeutique. Pour les stades plus
avancés la prise en charge repose en général sur une combinaison de modalités thérapeutiques
incluant chimiothérapie et radiothérapie (RT) ainsi que la chirurgie dans certains cas. Pour les
stades avancés ou métastatiques, le traitement est palliatif (chimiothérapie, RT et surveillance).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
10
1.4.
DIAGNOSTIC#ET#STADIFICATION#
Le diagnostic de cancer pulmonaire doit en général être confirmé par une preuve histologique ou
cytologique qui est fournie par des prélèvements obtenus par bronchoscopie (brossage, lavage,
biopsie transbronchique, EBUS (endobronchial ultrasound), EUS (endoscopic ultrasound)),
radiologie interventionelle (biopsie trans-thoracique) ou par chirurgie (médiastinoscopie, biopsie
chirurgicale, résection).
La stadification du cancer pulmonaire avant l’initiation de tout traitement est extrêmement
importante afin de déterminer la meilleure stratégie thérapeutique pour chaque patient. La
caractérisation de l’atteinte des ganglions médiastinaux joue un rôle déterminant surtout si l’on
espère être curatif. Actuellement les moyens à disposition pour réaliser cette stadification et en
particulier pour caractériser l’atteinte médiastinale, sont multiples et incluent des examens
d’imagerie non-invasifs (computed tomography (CT), positron emission tomography/computed
tomography (PET/CT), imagerie par résonance magnétique (IRM)) et invasifs (bronchoscopie,
EBUS, EUS, médiastinoscopie). S’il n’y a pas d’atteinte ganglionnaire (N0) ou qu’elle reste
restreinte aux ganglions intrapulmonaires et hilaires (N1) le traitement de choix est, sauf cas
particuliers, la résection chirurgicale si le patient est opérable. En cas d’atteinte des ganglions
médiastinaux ipsilatéraux (N2), le traitement peut être chirurgical mais doit comporter un
traitement néo-adjuvant et/ou adjuvant (chimiothérapie et/ou RT). En cas d’atteinte des ganglions
N3 (ganglions médiastinaux controlatéraux ou supraclaviculaires par exemple), le traitement n’est
en principe pas chirurgical mais, dans certains cas, la chirurgie peut jouer un rôle dans le contexte
d’un traitement multimodal (Detterberck et al., 2013 ; Lim et al., 2010).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
11
Au cours du siècle passé, la nécessité d’une telle stadification des cancers pulmonaires a été
réalisée tôt dans le développement de la chirurgie thoracique mais les moyens ont longtemps été
insuffisants. Malgré une anamnèse complète, un examen physique détaillé, des analyses du sang,
des expectorations ainsi que de l’épanchement pleural le cas échéant, complétés par des
radiographies standard, et une bronchoscopie, le diagnostic et surtout le stade restaient souvent
incertains. Une thoracotomie était alors nécessaire pour obtenir un diagnostic précis. Au milieu du
siècle passé, il était commun (dans environ 40% des cas) de découvrir lors de la thoracotomie que
la tumeur était non-resécable (Pearson et al., 1986). La mortalité lors des chirurgies des cancers
pulmonaires était de 10 à 20%; le problème résidait, entre autre, dans le fait que l’accès au
médiastin n’était pas aisé.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
12
2. LA#MEDIASTINOSCOPIE#
2.1.
LE#MÉDIASTIN#:#ANATOMIE#
Le médiastin se trouve au centre de la cage thoracique, entre les deux poumons. Il contient de
l’arrière en avant : l’œsophage, la trachée, le cœur et les gros vaisseaux ainsi que des structures
nerveuses (chaine sympathique, nerfs vagues et nerfs phréniques) et lymphatiques (canal
thoracique). Classiquement on distingue trois compartiments : le médiastin antéro-supérieur, le
médiastin moyen et le médiastin postérieur dont l’intérêt se trouve essentiellement dans le fait que
l’attribution d’une pathologie à un de ces compartiments permet de réduire le diagnostic
différentiel (Figures 2 et 3).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
13
Figure 2 : Vue latérale gauche et antérieure du médiastin (F. Netter)
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
14
Figure 3 : Les trois compartiments médiastinaux et leur contenu
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
15
2.2.
LA#MEDIASTINOSCOPIE#:#HISTORIQUE#ET#RÔLE##DE#CETTE#
TECHNIQUE#CHIRURGICALE##
Les premiers descriptions d’un abord chirurgical du médiastin datent de la fin du 19ème siècle et
concernent des incisions d’abcès ou de médiastinite (Heidendain, 1899). Par la suite, c’est
également pour soigner les atteintes infectieuses que cet abord médial a été utilisé et développé
surtout à Vienne par Von Hacker et Marschik (Marschik, 1919 ,1940 ; Von Hacker, 1901). Plus
tard, partant de l’idée que les ganglions de la fosse supraclaviculaire font partie du drainage
lymphatique des poumons, Daniels a proposé la biopsie des ganglions supra-claviculaires pour le
diagnostic des maladies médiastinales et le staging des cancers pulmonaires (Daniels, 1949).
Harken a ensuite proposé d’introduire depuis cette incision latérale un laryngoscope pour atteindre
les ganglions médiastinaux supérieurs en suivant les vaisseaux (Harken et al.,1954). Il est évident
que cet abord présente des faiblesses importantes : il est techniquement difficile voire dangereux
et il pose le problème de la latéralité – quel côté choisir ? C’est finalement Carlens, en 1954, qui a
apporté la solution à ce dilemme en proposant la médiastinoscopie avec un abord médial (Carlens,
1959). Il pratiquait une petite cervicotomie horizontale au dessus de la fourchette sternale et
disséquait le plan prétrachéal dans lequel il introduisait ensuite le médiastinoscope. De cette
manière il devenait possible de visualiser et faire une biopsie des ganglions paratrachéaux et souscarénaires. Sa technique se répandit rapidement à travers le monde.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
16
Figure 4. Aires ganglionnaires médiastinales (Rush et al., 2009)
Cette technique ne permet pas d’atteindre tous les ganglions médiastinaux (Figure 4). Elle
n’atteint pas les ganglions médiastinaux inférieurs, para-oesophagiens, rétro-trachéaux,
prévasculaires etc. Par exemple, pour étudier les ganglions de la fenêtre aorto-pulmonaire, il était
nécessaire de pratiquer une médiastinotomie antérieure.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
17
Specht a élargi de manière spectaculaire le rayon d’action de la médiastinoscopie en poussant cette
technique pour atteindre les ganglions sous-aortiques et para-oesophagiens. Il a publié ces
avancées en 1965 avec des images impressionnantes (Specht, 1965) (Figure 5, 6 et 7).
Figure 5
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
18
Figure 6
.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
19
Figure 7
La technique développée par Spetch est cependant restée largement inconnue. Il a fallu attendre
1985 avec Ginsberg qui a décrit sa médiastinoscopie élargie pour que cette possibilité soit connue
par un public plus large. Grace à la médiastinoscopie élargie, il est devenu possible d’atteindre la
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
20
fenêtre aorto-pulmonaire en passant par-dessus le tronc brachio-céphalique (Ginserbg, 1987,
Ginserbg et al.,1996). Son utilisation reste, à ce jour, restreinte à quelques centres.
L’avancée majeure suivante a été l’introduction de la technologie vidéo permettant de relier le
médiastinoscope à une caméra vidéo et ainsi de visualiser l’image sur un écran. Même si les
résultats ne sont pas supérieurs à la médiastinoscopie standard en termes de fiabilité, spécificité et
sensibilité, cette techniques offre plusieurs avantages évidents : agrandissement de 2.5 fois,
dissection bi-manuelle, prélèvement d’un plus grand nombre de ganglions, meilleur enseignement,
etc. (Sortini et al., 1994, 1995 ; De Leyn et al., 2005).
Grâce à cette nouvelle technologie, la médiastinoscopie peut être utilisée désormais, non
seulement pour réaliser des biopsies à but diagnostique ou pour réaliser le staging des cancers
pulmonaires, mais aussi pour effectuer une lymphadénectomie médiastinale radicale dans les cas
de cancer pulmonaire (VAMLA) (Witte et al., 2007 ; Hürtgen et al., 2005). Elle permet le curage
des stations 2 et 4R+L et 7 (Figure 4). Avec une incision un peu plus grande et en surélevant le
sternum on peut atteindre quasiment toutes les aires ganglionnaires médiastinales en dehors de la
station 9 (TEMLA) (Kuzdzal et al., 2005).
Ces deux techniques (VAMLA, TEMLA) permettent un bon curage ganglionnaire et de ce fait une
excellente stadification. Elles augmentent la sensibilité du staging par le plus grand nombre de
ganglions prélevés. Elles sont cependant plus invasives et techniquement plus difficiles à réaliser
et le taux de morbidité et de mortalité est plus important que lors des médiastinoscopies standards.
De plus, un plus grand nombre de parésies récurrentielles a été décrit avec ces techniques. L’usage
du VAMLA et TEMLA ne s’est donc pas généralisé.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
21
2.3.
AUTRES#TECHNIQUES#DE#STAGING#INVASIF#DU#MÉDIASTIN#
Avec une sensibilité entre 85 et 96%, une spécificité de 100% et un taux de faux négatif très bas
(environ 1%), la médiastinoscopie reste à ce jour la technique de référence pour le staging
médiastinal des cancers pulmonaires (Detterbeck et al., 2013). Mais de nouvelles techniques
moins invasives prennent de plus en plus d’importance et on peut penser que cette tendance va se
poursuivre et s’accentuer.
La technique de la biopsie transbronchique via une bronchoscopie n’est pas nouvelle. Mais c’est
l’introduction de l’échographie lié à l’endoscopie qui a permis de cibler la ponction et de la
réaliser sous vision échographique et d’obtenir ainsi d’excellents résultats. Cet examen est
actuellement disponible sous forme d’EBUS et d’EUS. La première permet de visualiser et de
ponctionner les ganglions médiastinaux hauts et hilaires, la seconde les ganglions médiastinaux
inférieurs (Block et al., 2013).
De manière combinée, ces examens atteignent une sensibilité de 83% à 94% pour le staging du
cancer pulmonaire (De Leyn et al., 2014) et peuvent de ce fait se comparer à la médiastinoscopie.
Ces chiffres ont été confirmés dans de multiples études (Colella et al., 2014). L’EBUS associé à
l’EUS est actuellement recommandé comme modalité première pour le staging médiastinal pour
cancer pulmonaire non à petites cellules (De Leyn et al., 2014).
Le taux de complications est très bas, aux alentours de 0.5% et sans mortalité (Von Bartheld et al.,
2014). Cependant, il faut mentionner que les complications de ces nouvelles techniques n’ont pas
été analysées de manière très systématique.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
22
2.4.
PLACE#ACTUELLE#DE#LA#MÉDIASTINOSCOPIE#
En cas de discordance entre PET et EBUS ou si le résultat de l’EBUS ne permet pas d’obtenir un
résultat définitif, la médiastinoscopie reste cependant la technique de référence (De Leyn et al.,
2014). Elle garde aussi sa place dans le diagnostic des tumeurs médiastinales, des lymphomes en
particulier ou d’atteintes inflammatoires telles la sarcoïdose où la cytologie est souvent
insuffisante (Varela-Lema et al., 2009). Il est donc important que les chirurgiens puissent réaliser
une intervention de moins en moins pratiquée avec confiance et sans complication.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
23
2.5.
COMPLICATIONS#
Les complications de la médiastinoscopie sont très nombreuses, cependant le taux global de
complications est néanmoins toujours resté bas et stable depuis les premières descriptions de cette
technique (OJ, 1966 ; Wei et al., 2014 ; Lemaire et al., 2006). Trois grandes séries, l’une datant de
1966 incluant plus de 4000 patients et deux séries plus récentes de 2000 et 2014 avec environ
2000 patients atteignent à un taux global de complications autour de 1%. Ces complications sont
étroitement liées à l’anatomie du médiastin qui contient un grand nombre de structures vitales au
milieu desquelles il faut faire passer le médiastinoscope (Foster et al., 1972).
La première partie de la procédure, de l’incision cutanée jusqu’à la trachée, contient plusieurs
dangers : les veines jugulaires antérieures, la glande thyroïde, les veines thyroïdiennes inférieures.
La dissection suit ensuite la face antérieure de la trachée. Le médiastinoscopie doit passer entre la
trachée et le tronc brachiocéphalique. Sur le bord antéro-supérieur du champ opératoire se trouve
ensuite la veine cave supérieure, et un peu plus bas, dans l’angle trachéo-bronchique droit la veine
azygos. En arrière de la veine cave on peut visualiser la plèvre et par transparence le poumon. Sur
la gauche se trouve la crosse de l’aorte. En arrivant à la carène ou on longe les bronches souches,
on doit passer derrière l’artère pulmonaire et ses branches. Puis sous la carène se trouve en avant
le péricarde et l’oreillette gauche et en arrière l’œsophage. Le nerf vague gauche entre dans le
médiastin avec l’artère carotide gauche et passe en avant de la crosse de l’aorte. Il donne à cet
endroit le nerf récurrent gauche qui contourne l’aorte et remonte le long de la trachée jusqu’à son
entrée dans le larynx. A droite, le nerf récurrent tourne autour de l’artère sous-clavière droite. Les
nerfs phréniques sont en-dehors du champ opératoire.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
24
Durant l’intervention, chaque structure peut être blessée, les complications peuvent être dues à des
plaies trachéales ou œsophagiennes, des plaies vasculaires et des saignements nécessitant une
sterno- ou thoracotomie pour les contrôler, des pneumothorax ou des lésions nerveuses. Au cours
de ces manipulations, le nerf récurrent gauche est particulièrement à risque.
Alors que les saignements et les pneumothorax sont facilement identifiables et caractérisables, la
lésion du nerf récurrent peut être plus subtile et peut passer inaperçue. Elle n’est pas toujours
évidente à diagnostiquer cliniquement et il faut la chercher activement pour la retrouver. Si on la
cherche systématiquement en pratiquant, par exemple, une laryngoscopie systématiquement en
post-opératoire, le taux de parésie récurrentielle atteint environ 6%. (Widstrom, 1975 ; Walles et
al., 2013).
Cette complication est bien connue dans la chirurgie thyroïdienne où la lésion récurrentielle est
l’une des premières mesures de qualité. On y a porté probablement un peu moins d’attention au
cours des médiastinoscopies où on se bat en général contre un cancer mortel, le cancer
pulmonaire, trop important pour « s’embêter avec un petit problème « esthétique » et d’autant
plus que le problème ne se pose au pire que de manière unilatérale.
Cependant cette complication est particulièrement dangereuse pour les patients thoraciques qui
souffrent souvent de maladies pulmonaires chroniques qui réduisent leur capacité respiratoire. De
plus, la médiastinoscopie précède souvent une opération pulmonaire et la lésion récurrentielle met
les patients à risque de bronchoaspirer et d’une pneumonie subséquente qui peut avoir des
conséquences dramatiques pour ces patients déjà fragiles d’autant plus dans la période périopératoire.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
25
Alors que ce problème a été négligé quelque peu en chirurgie thoracique, tous les efforts pour le
minimiser ont été entrepris dans la chirurgie thyroïdienne. Une avancée majeure a été
l’introduction du neuromonitoring qui n’aide pas seulement à identifier le nerf anatomiquement
avec certitude mais permet également de s’assurer de son intégrité fonctionnelle.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
26
3. LE#NERF#LARYNGÉ#RECURRENT#(NLR)#
3.1.
HISTORIQUE#
La connaissance du nerf récurrent est très ancienne puisque les anciennes écritures indiennes en
parlaient déjà. Ils attribuaient la voix ou plutôt la perte de voix à une lésion des vaisseaux du cou
(artère carotide et veine jugulaire). C’est Galien qui a en premier clairement identifié et décrit les
nerfs récurrents sans pour autant comprendre leur fonctionnement : il les comparait à des câbles
qui permettaient par la traction de raccourcir les muscles vocaux. La connaissance de l’anatomie et
de la physiologie des nerfs récurrents a pris – comme pour beaucoup de savoirs – le détour par les
pays arabes pendant le moyen âge pour revenir en Europe dans l’école de médecine de Salerne.
Même lorsque ce nerf et les conséquences d’une lésion étaient bien connus, il a continué pendant
longtemps à effrayer les chirurgiens et à leur poser de nombreux problèmes. C’est grâce à Kocher
que la mortalité de la thyroidectomie et la fréquence des lésions récurrentielles ont pu être
diminuées et amenées à un niveau similaire à celui d’aujourd’hui (Kaplan et al., 2009; Hegner,
1932; Dorairajan et al., 2013 ; Giddings et al., 1998). Au début du siècle passé, Crile
recommandait de ne pas disséquer le nerf car ce serait trop dangereux et car la cicatrisation qui
s’en suivait allait interrompre la conductivité du nerf (Crile, 1911, 1923; Crile et al., 1922). Lahey
a pu montrer par la suite qu’une dissection minutieuse de ce nerf était non seulement sans danger
pour le nerf mais qu’elle permettait de diminuer le risque de parésie cordale (Lahey, 1944). Son
travail a montré le chemin de la chirurgie thyroïdienne moderne lors de laquelle une recherche et
une dissection du nerf récurrent sont recommandées systématiquement.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
27
3.2.
NEUROMONITORING#DU#NLR#DANS#LA#CHIRURGIE#
THYROÏDIENNE#
L’adjonction du neuromonitoring intraopératoire du nerf récurrent a révolutionné la chirurgie
thyroidienne en aidant les chirurgiens qui se trouvaient dans des situations anatomiques difficiles
et en rendant les interventions chirurgicales plus sûres. L’adjonction du neuromonitoring
intraopératoire a surtout permis de diminuer ou d’éliminer le risque de paralysie récurrentielle
bilatérale, qui est une complication grave voire potentiellement mortelle (Dralle et al., 2004 ;
Sadowski et al., 2013).
L’intégrité anatomique du nerf récurrent constaté visuellement ne garantit pas son intégrité
fonctionnelle. De ce problème est né l’idée du neuromonitoring qui donne des informations sur la
fonction du nerf. Cette technique a été introduite en 1965 par Shedd et Durham (Shedd et al.,
1966). Depuis la technique s’est rapidement répandue et elle est devenue un standard en chirurgie
thyroïdienne (Singer et al., 2012).
Le neuromonitoring se fait à l’aide d’une sonde de stimulation qui permet la stimulation d’un nerf
avec un courant de faible intensité (1 mA). La réponse se traduit par une contraction musculaire
ou, dans le cas du nerf vague ou récurrent par un signal reçu au niveau d’électrodes sur le tube
endotrachéal qui peut être mesurée. Cette méthode est appelée stimulation intermittente puisque
elle n’entre en action que lorsque le chirurgien applique le stimulateur au nerf. Elle ne permet pas
uniquement de s’assurer de la bonne fonction du nerf mais donne aussi la certitude qu’une
structure supposée être le nerf est en réalité le nerf et non pas par exemple un vaisseau ou autre.
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
28
La littérature montre que l’utilisation du neuromonitoring diminue le taux de parésies
récurrentielles transitoires et améliore le résultat pour les interventions à haut risque (comme lors
de re-interventions) alors que le taux de paralysie définitive reste inchangé par rapport à
l’identification visuelle du nerf (Dralle et al., 2008 ; Ferrari et al., 2013 ; Rulli et al., 2014).
Depuis 2008, une stimulation vagale continue peut être ajoutée au neuromonitoring. Cette
technique permet de repérer le nerf, de constater une lésion et de prédire sa fonction postopératoire mais également de prévenir une lésion en avertissant le chirurgien d’un stress imminent
(diminution de l’amplitude, augmentation de la latence) (Jonas et al., 2014). Les premiers résultats
de cette technologie sont très encourageants. Une étude a montré qu’en cas d’altération de tracé du
neuromonitoring indiquant une souffrance du nerf récurrent, il était possible de rétablir un tracé
normal en changeant l’approche chirurgicale et d’éviter de cette manière une parésie vocale
(Phelan et al., 2014 ; Dionogi et al., 2013).
Le neuromonitoring peut donc aider à identifier le nerf récurrent et diminuer le risque de lésion
transitoire de ce nerf. Le principal avantage de cette technologie, si elle est appliquée de manière
systématique et bien codifiée, est de réduire le risque de lésion récurrentielle bilatérale à
quasiment 0% (Sadowski et al., 2013).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
29
4. INTRODUCTION#DE#L’ÉTUDE#ET#DE#LA#THÈSE#:#UTILISATION#DU#
NEUROMONITORING#DU#NLR#AU#COURS#DES#MÉDIASTINOSCOPIES#
Etant donné que la médiastinoscopie est de moins en moins pratiquée (Vyas et al., 2013), il
devient de plus en plus difficile pour les jeunes chirurgiens d’apprendre cette technique et d’être à
l’aise avec une anatomie compliquée. Au vue de la gravité d’une parésie récurrentielle pour un
patient opéré du poumon ainsi que de l’aide précieuse qu’apporte le neuromonitoring
intraopératoire lors de la chirurgie thyroïdienne, nous avons souhaité profiter de cette technologie
dans le cadre des médiastinoscopies.
Pour en déterminer la faisabilité, nous avons utilisé de manière prospective le neuromonitoring
intraopératoire chez tous les patients (n=12) subissant une médiastinoscopie durant une année
(entre octobre 2012 et octobre 2013). Pour l’usage du neuromonitoring, nous avons suivi un
protocole standardisé (Sadowski et al., 2013) . Un minimum de 3 aires ganglionnaires ont été
biopsiées dans tous les cas et la station 4L en faisait systématiquement partie.
Nous avons trouvé que le neuromonitoring s’applique assez facilement à la médiastinoscopie.
L’adjonction de cette technique est clairement bénéfique pour identifier avec certitude le nerf
récurrent gauche et pour pouvoir l’épargner. Cependant, le faible nombre de cas dans notre étude
ne permet pas de se prononcer sur le potentiel d’une diminution du taux de lésion du nerf
récurrent.
En l’absence de chirurgie cervicale ou thoracique antérieure et sans signe d’appel clinique
(changement de voix / enrouement) et en l’absence d’une tumeur très centrale ou controlatérale
nous avons renoncé à pratiquer un examen ORL préopératoire en assumant qu’avec une grande
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
30
probabilité la fonction des cordes vocales serait normale. Il est évident qu’un tel examen
préopératoire est le seul moyen d’identifier avec certitude les quelques rares cas de paralysie
cordale préopératoire asymptomatique. C’est la raison pour laquelle certains auteurs
recommandent de vérifier la mobilité des cordes vocales en préopératoire dans tous les cas.
Steurer et al. par exemple rapportent 6 parésies cordales asymptomatiques avant thyroïdectomie
ou parathyroïdectomie sur 608 patients (Steurer et al., 2002). Néanmoins, l’examen préopératoire
n’est pas pratique courante en chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne pour les interventions de
première intention et une revue récente ne retient pas l’indication à la laryngoscopie préopératoire
de routine (Franch-Arcas et al., 2015) et cet examen n’est pas recommandé de manière
systématique dans les récentes guidelines de l’American Thyroid Association (Haugen et al.,
2015)
#
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
31
Karenovics et al. Clin Med Rev Case Rep 2014, 1:2
Clinical Medical Reviews
and Case Reports
Research Article: Open Access
Monitoring of the Left Recurrent
Mediastinoscopy is Feasible and Safe
Laryngeal
Nerve
during
Wolfram Karenovics1*, Sébastien Guigard1, Besa Zenelaj1, Marc Licker2 and Frédéric
Triponez1
1
Thoracic and Endocrine Surgery Unit, University Hospitals of Geneva, Switzerland
2
Anaesthesiology Department, University Hospitals of Geneva, Switzerland
*Corresponding author: Wolfram Karenovics, Thoracic and Endocrine Surgery, University Hospitals of Geneva,
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Geneva, Switzerland, Tel : +41223727873 ; Fax: +41223727880 ; E-mail :
[email protected]
Abstract
Objective: Left Recurrent Laryngeal Nerve (RLN) palsy is a
well known complication of cervical mediastinoscopy and is not
infrequent if specifically looked for. Electro-physiological monitoring
of the RLN is common practice in thyroid surgery and has greatly
improved outcomes. We applied the same technique during cervical
video-mediastinoscopy.
Patients and methods: Between October 2012 and October 2013
patients undergoing mediastinoscopy were enrolled prospectively
for intra-operative monitoring of the left RLN. A standardized
protocol for the use of the neuromonitor was followed. At least 3
lymph node stations were systematically sampled in all patients
including station 4L in all cases.
Results: Data were obtained from 12 patients (8 males); median
age was 60 years. Indication for mediastinoscopy was staging for
lung cancer in 6 patients and biopsy of undiagnosed mediastinal
lesions in the remaining 6 patients. The RLN could be clearly
identified and a good signal on the neuromonitor was obtained
at the beginning and at the end of the operation in all cases. No
abnormal trajectory of the RLN was noted. There was no case of
postoperative hoarseness.
Conclusion: Intraoperative electrophysiological monitoring
to identify the left RLN was feasible and safe in the 12 patients
analysed in this study. Whether the use of the neuromonitor can
reduce the rate of recurrent laryngeal nerve palsies remains to be
shown.
Keywords
Mediastinoscopy, Neuromonitoring, Recurrent laryngeal nerve
Introduction
Since the advent of EBUS and EUS the frequency of cervical
mediastinoscopy has greatly diminished. It is, however, still an
important tool in the staging for non small cell lung cancer (NSCLC)
and in the diagnosis of mediastinal lymphadenopathies and other
ClinMed
International Library
mediastinal lesions. Damage to the left Recurrent Laryngeal Nerve
(RLN) during mediastinoscopy is a well known complication although
the literature on its frequency is quite scarce and the mechanism not
always well understood. Electrophysiologic monitoring of the RLN
has proven to be a valuable aid in thyroid and parathyroid surgery
where it has gained widespread acceptance. The same technology
can be used during cervical mediastinoscopy to help identifying with
certainty the left RLN and, hopefully, to help preserving it.
The aim of this preliminary study was to evaluate the feasibility
and safety of using intra-operative neuromonitoring during
mediastinoscopy to identify the left RLN and to report pitfalls and
difficulties in using this technique.
Methods
We used the Medtronic NIM-Response 3.0® intraoperative nerve
monitoring system during cervical video-mediastinoscopy to monitor
the left RLN. This requires special endotracheal tubes with electrodes
above the tracheal cuff facing the vocal cords (NIM® EMG Tube).
We used the same protocol that we described for thyroid surgery [1]:
General intravenous anaesthesia was mainly based on short-acting
hypnotics (propofol) and analgesics (sufentanyl) with a single dose
of myorelaxant allowing recovery of neuromuscular function within
15-20 minutes after tracheal intubation. Importantly, mechanical
lung ventilation without additional myorelaxants was facilitated
by a satisfactory level of general anaesthesia as monitored by the
bispectral index of electrical brain activity. Correct function of the
system, including correct positioning of the endotracheal tube was
confirmed by an initial test on the left vagus nerve with a stimulant
current of 1mA. The left recurrent nerve was then tested as soon as
it was discovered in the left paratracheal region (Figure 1,2). It was
tested again at the end of the operation and finally the left vagus nerve
was tested again to confirm the integrity of the nerve in its entire
length. The strength of the signal in micro Volts (μV) at the beginning
and the end of the operation were compared. The final signal was
considered good if it had similar strength as the initial signal and was
above the threshold of 175μV. The neuromonitoring was not used
Citation: Karenovics W, Guigard S, Zenelaj B, Licker M, Triponez F (2014) Monitoring of
the Left Recurrent Laryngeal Nerve during Mediastinoscopy is Feasible and Safe. Clin
Med Rev Case Rep 1:012
Received: November 25, 2014: Accepted: December 26, 2014: Published: December
29, 2014
Copyright: © 2014 Karenovics W. This is an open-access article distributed under the terms
of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution,
and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
lymphoma in 3 patients, suspected sarcoidosis in 1 and mediastinal
lymphadenopathies of unknown origin in 2 patients (Table 1). The
left RLN could be clearly identified in the region of the 4L station. We
obtained a good signal from the neuromonitor on the left RLN and
the left vagus nerve at the end of the intervention in all patients. No
abnormal position or trajectory was identified in this small group.
The position of the left RLN was, in the contrary, very predictable
and stable. We noted, however, that it could run above or below
the more lateral station 4 nodes. The vagus nerve was identified and
tested between left common carotid artery and left internal jugular
vein at the height of the neck incision. This part of the procedure
was challenging as the nerve is very deep and lateral and the incision
small, sometimes making visualisation difficult. In all patients, biopsy
or lymphadenectomy were performed at least in 3 lymph node
stations, including 4L in all cases. There was no case of postoperative
hoarseness or vocal cord palsy. Histology showed no mediastinal
nodal metastasis in 3 cases, presence of mediastinal involvement in
3 cases, granulomatous inflammation in three patients, lymphoma in
one patient, tuberculosis in one patient and reactive lymph nodes in
one patient.
Discussion
Figure 1: Visualisation of the left RLN
Figure 2: The stimulater probe on the RLN. The trachea is visible on the
right side of the picture. In the top left corner a station 4L lymph node
Table 1: Indications and histopathology.
Indication for Final Histosurgery
pathology
Staging for NSCLC
6
3
N2 disease
3
No N2 disease
Suspected lymphoma
3
1
Lymphoma
Suspected sarcoidosis
1
1
TB
Mediastinal
lymphadenopathies
unknown origin
2
3
Granulomatous
inflammation, one
of which is equal to
saroidosis
1
Reactive lymph
nodes
systematically in all patients undergoing a mediastinoscopy during
the study period. Reasons for not using the neuromonitoring were
unavailability of the neuromonitoring device or cases where there
was no need to go in a region close to the left RLN. There were also
3 cases with bulky tumours, where dissection and visualisation of the
left recurrent nerve was not possible. These were not included.
Results
Between October 2012 and October 2013 we prospectively
included 12 patients on whom we performed a video-mediastinoscopy
with intraoperative nerve monitoring. Median age was 60 years
(range: 39 – 78 years); 8 patients were males. Indications for
mediastinoscopy were staging for NSCLC in 6 patients, suspected
Karenovics et al. Clin Med Rev Case Rep 2014, 1:2
Cervical mediastinoscopy is the gold standard for diagnosis
and staging of mediastinal metastases in patients with NSCLC. It is
also an important tool for the diagnosis of non-NSCLC mediastinal
lymphadenopathies and tumours. It has a false negative rate
between 2 and 9%; sensitivity and specificity are 78 to 94 and 100%
respectively [2] for the staging of lung cancer. Since its beginnings in
1959, the complication rate has reportedly been low, generally less
than 3 % [3-8]. Complications include bleeding from central greater
vessels (azygos vein, superior vena cava, innominate vein and artery,
pulmonary artery, aorta) tracheal and oesophageal lesions, infection,
pneumothorax and vocal cord palsy [9,10]. This latter complication
is in most series less than 1% in some, even large series, even 0%. It
is probably underreported or under diagnosed. If specifically looked
for with a postoperative laryngoscopy, incidence of vocal cord palsy
may increase to 6 % [11]. A recent report by Walles et al showed a
similar rate of vocal cord palsy or hoarseness of about 6.5 % [12].
Approximately the same rate, i.e. 5.5% of prolonged hoarseness of
the voice, was confirmed by Chabowski et al in their series of 54
consecutive patients [13].
The reported occurrence of recurrent laryngeal nerve palsy
in thyroid surgery is 2 to 3 times higher when this complication is
specifically looked for, either by routine post-operative laryngoscopy
or by systematic use of neuromonitoring of the RLN [1]. The main
reason for this is that the dysphonia can be very subtle or even absent
in many patients with vocal cord palsy if the paralysed vocal cord is
in a median or paramedian position. Paralysis of the RLN can lead
to dysphonia which can greatly affect professional or recreational
activities. However and perhaps more importantly in thoracic
surgical patients, it can lead to bronchoaspiration and to inefficient
cough. The vocal cords do not close properly during deglutition and
do not protect the airways. In these patients, Valsalva manoeuvre
is not possible and the efficacy of the cough to clear the airways
is reduced. Prevention of this underrecognized complication is
therefore important.
In our small series, none of the patients developed postoperative
hoarseness or vocal cord palsy. This was, however, not verified by
laryngoscopy. In the presence of a good nerve signal on the vagus
nerve at the end of the operation, this did not seem necessary or
useful. It has been shown that the neuromonitoring reliably predicts
postoperative function [14,15] and the risk of postoperative RLN
palsy is less than 0.1% - 1% [1,16-18] if there is a good signal. On
the other hand, not in all cases of loss or marked diminution of the
signal will there be a RLN palsy. It is, however, extremely important
to follow a standardized and validated protocol to avoid potential
errors in the utilization of the neuromonitoring system leading to
erroneous results [19]. Errors may result from surgical technique
(quality of nerve exposure etc.), problems related to technical
• Page 2 of 3 •
aspects of the neuromonitor (strength of current, event threshold,
electrode placement etc.), equipment malfunction, as well as from
problems on the anesthesia front, like tube size and placement, type
of anaesthesia, secretions around the electrodes etc. Communication
with the anesthesiologist is therefore crucial. Intravenous anaesthesia
and mechanical ventilation without additional myorelaxant agents
facilitated the operating conditions and allowed us to apply correctly
the nerve monitoring. Technically the most challenging part was
the stimulation of the vagus nerve through the low and small neck
incision. Clear visual identification of the vagus nerve was not always
possible. A good signal could still be obtained by stimulating deeply
between left common carotid artery and internal jugular vein after
gentle dissection.
The use of mediastinoscopy has been decreasing steadily over
the last few years [20]. This is due mainly to the increased use of
endoscopic ultra-sound guided fine needle aspiration (EBUS and
EUS). These techniques are highly reliable with sensitivities and
specificities of about 92% and 100% respectively [21]. They also
compare favourably with respect to invasiveness, patient comfort
and morbidity [22]. It therefore seems highly likely that they will gain
further territory and mediastinoscopy become even less frequent.
For young surgeons, it is thus becoming more and more difficult
to learn the technique of mediastinoscopy and to feel comfortable
with a rarely performed procedure. On the other hand, for the
time being, mediastinoscopy is still necessary in order to clarify the
status of lymph nodes in lung cancer if there is discordance between
PET and EBUS [2,23] as well as in the diagnosis of lymphoma [22],
where cytology is often not sufficient and in the diagnosis of other
mediastinal lesions. The neuromonitoring helps to clearly identify
the left recurrent nerve and to ascertain its functional integrity
thus facilitating confident removal or biopsy of lymph nodes in its
proximity. Obviously this helps to prevent direct injury to the nerve
but would not prevent damage by other mechanisms like traction as
described by Roberts et al. [6]. We did not encounter this problem in
our small series, however, and obtained a good signal on the vagus
nerve at the end of the procedure in all cases. We also feel that the
nerve in this region is very free and mobile unless it is encased by
tumour, making it less prone to traction injury than closer to its entry
in the larynx where it is relatively fixed, as in thyroid surgery. We also
regularly observe during thyroid surgery that, for instance, cephalad
traction on the thyroid while working on its inferior poles generates
increased activity on the neuromonitor and may cause coughing.
This seems to be related to patient arousal (no muscle relaxation) in
response to the increased stimulation caused by this traction and is by
no means predictive of recurrent laryngeal nerve injury. That said, it
is possible that blunt finger dissection may cause harm to the left RLN
especially when pushing the aorta forward [24].
Many institutions currently use a neuromonitoring system for
thyroid procedures, so the device and know-how is available. The
cost of disposable material (endotracheal tube and stimulation probe)
is variable from one country to another and from one institution
to another. In a study by Dionigi et al. on thyroid surgery in Italy,
the added cost of neuromonitoring was evaluated at 215.5 Euros
in institutions with a high volume and 278.8 Euros in institutions
with low volume. The cost of the non-disposable equipment is also
included in this analysis [25].
In conclusion, we demonstrate in this preliminary data that
it is feasible and safe to identify the left recurrent laryngeal nerve
intraoperatively. Further studies are needed to examine whether
the use of neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during
mediastinoscopy reduces the rate of recurrent laryngeal nerve palsy.
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Karenovics et al. Clin Med Rev Case Rep 2014, 1:2
• Page 3 of 3 •
6.#DISCUSSION#
La médiastinoscopie a été un outil important en chirurgie thoracique depuis son introduction en
1954 (Carlens, 1959). Elle faisait partie des opérations fréquentes – incontournables pour le
diagnostic et le staging des cancers pulmonaires et le diagnostic d’autres pathologies
médiastinales.
Le paysage médical a beaucoup changé depuis, surtout grâce à une imagerie de plus en plus
précise et fiable (Vyas et al., 2013). L’intégration de l’imagerie métabolique (PET) a permis
d’ajouter à l’image morphologique une information fonctionnelle et d’augmenter de ce fait le
rendement des examens d’imagerie. De nouvelles techniques endoscopiques (l’EBUS en
particulier) ont pris la place de la médiastinoscopie (Block et al., 2013 ; DeLeyn et al., 2014).
Cette intervention est par conséquent devenue de plus en plus rare mais elle reste néanmoins
indispensable dans certaines situations: la cytologie est insuffisante pour le diagnostic de
lymphomes (Varela-Lema et al., 2009) et, - en cas d’un résultat inconclusif de l’EBUS - il
convient de la confirmer par des biopsies plus larges, c'est-à-dire par la médiastinoscopie
(Detterbeck et al.,2013 ; DeLeyn et al., 2014).
Parallèlement à cette évolution, la chirurgie cervicale a su mettre la technologie à son profit en
développant le neuromonitoring, particulièrement pour les nerfs récurrents (Randolph et al.,
2011). Il paraissait donc logique de profiter de cette technologie aussi pour la médiastinoscopie
dans un effort de diminuer le risque de cette intervention et de donner plus de confort au
chirurgien. On peut dire sans autre que du côté confort et assurance pour le chirurgien,
l’expérience est réussie. En effet, en utilisant le neuromonitoring du nerf récurrent durant la
médiastinoscopie, on peut être garanti de la bonne fonction de ce nerf en per-opératoire d’une part
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
35
et cette technique nous aide à identifier le nerf récurrent dans certaines indication particulières
d’autre part.
De démontrer un bénéfice objectif est plus difficile, pour plusieurs raisons. Le premier obstacle est
évident, c’est le petit nombre de patients et le nombre encore plus petit d’événements attendus
(paralysies récurrentielles). Pour obtenir un nombre significatif il aurait été nécessaire d’étendre
l’étude sur plusieurs années ou décennies ou de la réaliser avec un modèle multicentrique. Un
autre obstacle, un peu moins visible, est l’absence de valeur de référence fiable avec laquelle
comparer. Dans les séries publiés le taux de paralysie cordale varie entre 0% (ce qui parait
difficile à croire) (Venissac et al., 2003) et 6% si on recherche de manière plus méticuleuse cette
complication (Widström, 1975 ; Walles et al., 2013). Ensuite il y a les problèmes liés au matériel
et aux coûts (Dionigi et al., 2012). Dans beaucoup de centres spécialisés en chirurgie thoracique
ou cardiothoracique, un neuromoniteur permettant de monitorer le nerf récurrent n’est simplement
pas disponible. Pour d’autres il peut paraître inutile d’augmenter le coût de l’opération pour éviter
une complication qui n’arrive jamais (si on croit les séries sans aucune parésie récurrentielle).
Il est donc peu probable que cette technique se généralisera, mais elle peut être utile dans certaines
situations et nous en avons démontrée sa faisabilité. Dans notre service nous n’appliquons plus
cette technique de manière systématique mais la réservons à des cas particulièrement à risque,
dans lesquels des biopsies ou un curage dans la région du nerf récurrent gauche sont prévisibles.
Un exemple qui démontre l’utilité du neuromonitoring pour certains cas est aussi l’extraction d’un
adénome parathyroidien de l’angle trachéo-bronchique gauche (Belfontali et al., 2015).
Médiastinoscopie et neuromonitoring – W. Karenovics
36
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