questionnaire de santé - CSSS-IUGS

U:\Documents\casj0171\SAINES HABITUDES DE VIE\Autorisation md act. phys.doc Modifié le 7 juin 2011
2010-070
Programme de prévention des maladies chroniques
Évaluation d’aptitude à l’activité physique
(QAAP modifié incluant XAAP)
#Fax : [phone]
Dossier : _________________ DDN : _____/_____/______
Nom : __________________________________________
Adresse : _______________________________________
Téléphone : _(_____)_________________
DATE DU DERNIER RENDEZ-VOUS MÉDICAL :
jour
/
mois
/
année
Md : ______________________________
ANTÉCÉDENTS
ANTÉCÉDENTSANTÉCÉDENTS
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
FAMILIAUXFAMILIAUX
FAMILIAUX (cochez si présent et pré
(cochez si présent et pré(cochez si présent et pré
(cochez si présent et précisez au besoin dans toutes les sections)
cisez au besoin dans toutes les sections)cisez au besoin dans toutes les sections)
cisez au besoin dans toutes les sections)
Évènements cardiaques : Père ou frère âgé de moins de 55 ans  Mère ou sœur âgée de moins de 65 ans 
Diabète :  Type I  Type II
ANTÉCÉDENTS
ANTÉCÉDENTSANTÉCÉDENTS
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
MÉDICAUXMÉDICAUX
MÉDICAUX (cochez si diagnostiqué ou précisez a
cochez si diagnostiqué ou précisez acochez si diagnostiqué ou précisez a
cochez si diagnostiqué ou précisez au besoin
u besoinu besoin
u besoin)
CARDIAQUES
CARDIAQUESCARDIAQUES
CARDIAQUES
Angine  Infarctus  Arythmie  Cardiopathie  Insuffisance cardiaque 
Autres : __________________ Référence en réadaptation cardiaque : Oui  Non 
MÉTABOLIQUES
MÉTABOLIQUESMÉTABOLIQUES
MÉTABOLIQUES
Diabète : Type 1  Type 2  Insuline  Médication  Référence en clinique du diabète: Oui  Non 
Problème thyroïdien  _____________ Insuffisance rénale (IRC) Autres : _____________
PROBLÈMES
PROBLÈMESPROBLÈMES
PROBLÈMES RESPIRATOIRES
RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES
RESPIRATOIRES
Asthme  MPOC (Bronchite chronique et/ou emphysème)  Autres : ______________
Référence en clinique d’asthme : Oui  Non 
SIGNES
SIGNESSIGNES
SIGNES ET
ETET
ET SYMPTÔMES
SYMPTÔMESSYMPTÔMES
SYMPTÔMES (cochez si présent ou précisez au besoin
cochez si présent ou précisez au besoincochez si présent ou précisez au besoin
cochez si présent ou précisez au besoin)
Palpitations  Dyslipidémie (cholestérol / triglycérides)  Fatigue sévère 
DRS ______________  Dyspnée ___________  HTA 
Hyperglycémie  Hypoglycémie  Claudication intermittente 
Troubles d’équilibre  Étourdissements /vertiges Plaies aux membres inférieurs ou pieds 
Autres _________________________________________________________________________________________
Si vous avez coché un de ces symptômes, le médecin traitant en est-il avisé? Oui  Non 
Y a t’il eu investigation ? Oui  Non 
Si oui, lesquelles ( bilan récent ): ECG  ECG effort  Écho cardiaque  Autres : ____________________
TROUBLES
TROUBLESTROUBLES
TROUBLES MUSCULO/
MUSCULO/MUSCULO/
MUSCULO/ SQUELETTIQUES
SQUELETTIQUESSQUELETTIQUES
SQUELETTIQUES ET
ETET
ET AUTRES
AUTRESAUTRES
AUTRES PROBLÈMES
PROBLÈMESPROBLÈMES
PROBLÈMES DE
DEDE
DE SANTÉ
SANTÉSANTÉ
SANTÉ (précisez
précisezprécisez
précisez)
Limitations des mouvements  Problèmes osseux/articulaires  ________________Musculaires 
Grossesse  Post-partum  _____________ Autres : __________________________________________________
FACTEURS
FACTEURSFACTEURS
FACTEURS DE
DEDE
DE RISQUE
RISQUERISQUE
RISQUE CORONARIENS
CORONARIENSCORONARIENS
CORONARIENS
Sédentarité (<30 min 3x/sem.)  Tabagisme  Obésité abdominale (H : >102 cm; F : >88 cm) 
POIDS : __________ Taille : __________ IMC : __________ Tour de taille : __________
Ta : ________/_______ Pouls :__________
Médication
MédicationMédication
Médication _____________ ____________________ ____________________ ____________________
_____________ ____________________ ____________________ ____________________ _____________ ____________________ ____________________ ____________________
_____________ ____________________ ____________________ ____________________
J’autorise le professionnel rencontré à échanger de l’information sur mon dossier de santé avec mon médecin ou tout autre
professionnel de la santé.
_____________________________ _____________________________ __________
Signature du client Signature du professionnel Date
RECOMMANDATION
RECOMMANDATIONRECOMMANDATION
RECOMMANDATION MÉDICALE
MÉDICALEMÉDICALE
MÉDICALE D’ACTIVITÉ
D’ACTIVITÉD’ACTIVITÉ
D’ACTIVITÉ PHYSIQUE
PHYSIQUEPHYSIQUE
PHYSIQUE (XAAP)
(XAAP) (XAAP)
(XAAP) (cochez et précisez au besoin
cochez et précisez au besoincochez et précisez au besoin
cochez et précisez au besoin)
 Aucune activité physique
 Activité physique progressive  en évitant : _________________________________________________________
 Activité physique sans restriction – augmentation progressive sous supervision d’un Kinésiologue.
o Counselling sur les habitudes de vie souhaité
Commentaires : ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________ ________________
Signature du médecin Date

U:\Documents\casj0171\SAINES HABITUDES DE VIE\Autorisation md act. phys.doc Modifié le 7 juin 2011
2010-070
PROCÉDURE À SUIVRE POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À L’ACTIVITÉ PHYSIQUE
PROCÉDURE À SUIVRE POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À L’ACTIVITÉ PHYSIQUEPROCÉDURE À SUIVRE POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À L’ACTIVITÉ PHYSIQUE
PROCÉDURE À SUIVRE POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À L’ACTIVITÉ PHYSIQUE
1.
1.1.
1. Date du dernier examen médical
Date du dernier examen médicalDate du dernier examen médical
Date du dernier examen médical :
: :
:
Si date de plus de 2 ans et H moins de 45 ans et F moins de 55 ans : Admis avec approbation du médecin préférable
approbation du médecin préférableapprobation du médecin préférable
approbation du médecin préférable.
Si date de plus de 2 ans et H plus de 45 ans ou F plus de 55 ans : approbation du médecin
approbation du médecinapprobation du médecin
approbation du médecin requise au préalable.
2.
2.2.
2. Enceinte
EnceinteEnceinte
Enceinte :
::
:
Si possibilité de grossesse (DDM >40 jours): demandez de passer test de grossesse au préalable.
Si cliente enceinte : approbation du médecin
approbation du médecinapprobation du médecin
approbation du médecin requise avant le début des activités.
3.
3.3.
3. Variation de poids
Variation de poidsVariation de poids
Variation de poids
Si variation de poids de plus de 3 kg (6 lbs) au cours des 6 derniers mois non-expliquée : : approbation du médecin
approbation du médecinapprobation du médecin
approbation du médecin
requise au préalable.
4. Antécédents médicaux
Antécédents médicauxAntécédents médicaux
Antécédents médicaux
Cardiaques : Référence en réadaptation cardiaque dans les cas d’angine, d’infarctus, d’angioplastie et au programme
d’insuffisance cardiaque pour les cas d’insuffisance cardiaque.
Dans les autres cas (arythmie ou autre cardiopathie) : Approbation du médecin requise avant le début des activités.
5. Métaboliques
MétaboliquesMétaboliques
Métaboliques
Diabète : approbation du médecin
approbation du médecinapprobation du médecin
approbation du médecin requise avant le début des activités et parfois EE (électrocardiogramme d’effort) au
préalable selon avis médical.
Thyroïdiens : Si stable sous médication est admis, si instable approbation du médecin
approbation du médecin approbation du médecin
approbation du médecin au préalable.
IRC : Clients sous dialyse, non-admis, dans les autres cas : approbation du médecin
approbation du médecin approbation du médecin
approbation du médecin au préalable.
6.
6.6.
6. Respiratoires
RespiratoiresRespiratoires
Respiratoires
Asthme : Si stable sous médication est admis, si instable approbation du médecin
approbation du médecin approbation du médecin
approbation du médecin au préalable. Référence à la clinique
d’asthme.
MPOC : approbation du médecin
approbation du médecinapprobation du médecin
approbation du médecin requise avant le début des activités. La saturation devrait-être > 85% pour débuter
l’activité physique. Si < 85%, l’activité physique doit être cessée.
Si autres : faire préciser et approbation du médecin
approbation du médecin approbation du médecin
approbation du médecin au préalable.
7.
7.7.
7. Signes et symptômes
Signes et symptômesSignes et symptômes
Signes et symptômes
Si présence d’un signe et/ou symptôme de maladies cardio-pulmonaires ou métaboliques : approbation du médecin
approbation du médecinapprobation du médecin
approbation du médecin
requise avant le début des activités.
8. Si présence d’un signe et/ou symptôme: approbation du médecin
approbation du médecin approbation du médecin
approbation du médecin au préalable et rencontre avec le kinésiologue avant
le début des activités, si possible.
9.
9.9.
9. Facteurs de risque coronariens
Facteurs de risque coronariensFacteurs de risque coronariens
Facteurs de risque coronariens
Si présence de deux facteurs de risque ou plus : approbation du médecin
approbation du médecinapprobation du médecin
approbation du médecin requise avant le début des activités.
Autres considérations
Autres considérationsAutres considérations
Autres considérations :
::
:
1. Hypertension :
Prise de pression avant le début de chaque séance pour les clients hypertendus.
Si pression > 160/100, mesure doit être prise à nouveau après le début des activités et si pression > 220/105,
l’exercice doit être cessé.
Référence : ACSM’s Certified News, juin 2006, disponible à l’adresse :
http://www.acsm.org/AM/Template.cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&CONTENTID=4869
2. Diabète :
Mesure de la glycémie avant le début de chaque séance pour les clients diabétiques.
Si glycémie > 17 mmol/L : Activité physique ne doit pas débuter.
Si glycémie < 5,5 mmol/L : Faire prendre au client une collation contenant 15 g. de CHO et mesure de la glycémie
après 10 min.
Si > 5,5 mmol/L, l’activité peut débuter.
Référence : Ordonnances collectives du CSSS-IUGS
Document élaboré par Daniel Lussier, infirmier clinicien et Dr André Munger, GMF des Grandes-Fourches
Version 05-2008