Perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse. 2006, 6

Recommandations de bonnes pratiques
PERFUSION SOUS-CUTANÉE
OU HYPODERMOCLYSE
Epiderme
La perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse permet, l’administration
de solutés en volumes importants
dans l’espace sous-cutané (figure 1).
Derme
Glande sudoripare
Follicule pileux
Hypoderme
Graisse hypodermique
Graisse parallèle
Graisse stéatométique
Figure 1 : coupe de la peau
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Fascia
Muscle
Constat
L’intérêt et la pertinence de la perfusion sous-cutanée en gériatrie ont été confortés par la canicule de
2003. Cette technique est pourtant ancienne, elle est de même employée ponctuellement dans d’autres
spécialités comme les soins palliatifs ou la pédiatrie.
Plusieurs établissements nous ont signalé une recrudescence d’accident d’exposition au sang (AES)
dans le cadre de la perfusion sous-cutanée suite au retrait accidentel.
Dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) de la région, il semble que cette technique soit
peu ou pas enseignée.
Ces trois points ajoutés au fait que les études sont peu nombreuses et anciennes, nous ont incité à
mener une réflexion sur le sujet et proposer des recommandations de bonnes pratiques.
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Objectif
Elaborer des bonnes pratiques afin de réduire à la fois le risque infectieux chez les patients et le risque
d’AES chez le personnel soignant.
Ces recommandations sont destinées au personnel infirmier et médical du secteur hospitalier, médicosocial et libéral. Elles excluent l’injection continue de morphine ou d’insuline avec ou sans pompes
portables.
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Méthodologie
Revue de la littérature (90 références), recensement non exhaustif des pratiques dans les établissements
de santé, recherche des modalités d’enseignement de la pratique en IFSI, avis d’experts.
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Responsabilités
• Le médecin définit l’indication et effectue la prescription (acte et choix du dispositif).
• L’infirmier est habilité à pratiquer une perfusion sous-cutanée « soit en application d’une prescription
médicale qui, sauf urgence est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application
d’un protocole écrit qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin ». La
surveillance de la perfusion relève de son rôle propre [1].
• Les aides-soignants, auxiliaires de puériculture, et auxiliaires de vie sociale [2], peuvent collaborer à la
surveillance de la perfusion.
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Personnes et services concernés
• Tout patient hospitalisé dans un service de soins quelque soit la spécialité, en particulier en gériatrie,
• Les résidents en structures d’hébergement pour personnes âgées ou tout autre structure médicosociale,
• Les bénéficiaires de soins à domicile.
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Indications
• L’indication majeure est la prévention de la déshydratation et le traitement de la déshydratation légère, en
particulier chez la personne âgée.
• Cette technique peut aussi être utilisée pour la réhydratation en phase terminale, mais dans ce cas l’objectif de la réhydratation sera plus le confort du patient que la réhydratation optimale [3].
• La perfusion sous-cutanée est aussi un moyen simple pour effectuer un apport protidique complémentaire
et transitoire [4].
• Par ailleurs, elle permet d’administrer en continu certains médicaments, notamment les opioïdes dans
le traitement de la douleur chronique. Les médicaments administrés devront avoir l’indication de la voie
sous-cutanée dans leur AMM, s’ils ne l’ont pas et notamment dans le cadre des soins palliatifs, il est
recommandé de se référer à la liste élaborée par l’AFSSAPS [5].
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Efficacité
• Quelques études montrent que la perfusion sous-cutanée, avec le même type de soluté, entraîne des
changements métaboliques et hormonaux similaires à ceux observés lors de la perfusion intraveineuse, et
conduit aux mêmes résultats [6] [7].
• Sur le plan de l’efficacité, une étude montre une absorption totale des liquides 1h après arrêt d’une perfusion de 500 ml de chlorure de sodium à 0,9% administrée sur une durée de 3 heures [8].
• La littérature fait mention de l’utilisation de hyaluronidase, utilisée en adjuvant pour faciliter la diffusion du
liquide, sans dégager de consensus quant à son utilisation et son efficacité [8], [9], [10]. La hyaluronidase
n’est plus commercialisée.
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Contre-indications
• Générales : cette technique est inadaptée à toute situation d’urgence (déshydratation sévère, malnutrition
majeure, collapsus…) [9], [11], [12], [13], lors d’une insuffisance cardiaque décompensée et en cas de
troubles de l’hémostase.
• Locales : lymphoedème, paralysie, dermatose infectée ou non, lipodystrophie, notamment.
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Risques infectieux
> Patients
• Dans la littérature, peu d’études traitent du risque infectieux spécifique à la perfusion sous-cutanée.
La densité d’incidence des complications globales est estimée à 0,07 par jour de traitement et celle des complications locales (rougeurs, œdème, obstruction) est estimée à 0,05 par jour de traitement [14]. Le risque infectieux potentiel est évalué à très faible dans la littérature mais des abcès, cellulites y sont décrits. Les études
mentionnent des réactions inflammatoires locales possibles mais spontanément résolutives après l’ablation du
dispositif [15]. Ces complications locales semblent liées à la durée de maintien en place du dispositif sur un
même site de perfusion, à la nature du matériau utilisé [16] ainsi qu’à la qualité de la préparation cutanée.
• Les professionnels relatent par leur expérience, des cas d’abcès au niveau du site de perfusion.
En effet, toute effraction cutanée, même minime, expose au risque d’infection des parties molles sousjacentes pouvant évoluer vers des complications locorégionales ou systémiques par diffusion hématogène.
La rapidité d’évolution varie en fonction du terrain et selon le micro-organisme en cause [17], mais elle semble aussi dépendre des solutés perfusés et du matériel utilisé. La contamination peut se faire
- par voie extra-luminale à partir du site d’insertion ; dans ce cas le risque est lié au degré de contamination
de la peau qui est variable selon le site et la qualité de la préparation cutanée,
- par voie endoluminale suite aux manipulations de la ligne de perfusion [18].
> Personnel (AES)
Les AES surviennent essentiellement après utilisation d’aiguilles à ailettes. Deux situations semblent fréquentes et souvent décrites dans les services ou établissements de gériatrie :
- La présence d’une aiguille libre dans le lit après retrait accidentel par le patient,
- Le phénomène de ressaut lors de l’évacuation de l’aiguille à ailettes dans un collecteur.
Dans les services ou établissements de gériatrie, la grande majorité des AES est liée à l’utilisation des
aiguilles à ailettes pour perfusion sous-cutanée.
Selon une étude du GERES 1999-2000, la dépose d’une perfusion sous-cutanée avec une aiguille à ailettes
représente 7 piqûres pour 100 000 gestes réalisés [19].
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Choix du dispositif
A ce jour, il n’existe pas de matériel spécifique dédié à la perfusion sous-cutanée. Le matériel habituellement utilisé à cette fin, est celui destiné à la perfusion intra-veineuse : aiguilles à ailettes ou cathéter court alors qu’aucun
de ces dispositifs ne bénéficie de recommandations des fabricants pour cet usage sous cutané.
En l’absence de notification d’utilisation dans le cadre du marquage CE de ces dispositifs pour la perfusion souscutanée, leur utilisation dans cette indication est donc sous l’entière responsabilité du prescripteur.
Du fait de l’intérêt et des avantages de cette technique pour
le patient, malgré l’absence de matériel dédié et afin de limiter les risques liés à leur emploi, nous proposons des alternatives qui nous semblent répondre au mieux à la sécurité du
patient et du personnel (photo 1) :
• d’une part, privilégier un dispositif qui ne laisse pas en place
une aiguille métallique à savoir un cathéter court plutôt
qu’une aiguille à ailettes, fut-elle sécurisée,
• d’autre part, afin d’éviter les AES, choisir de préférence
du matériel sécurisé avec une sécurité automatique unimanuelle (avec un dispositif intégré de neutralisation de
l’aiguille) [20].
Le surcoût engendré par le choix du matériel préconisé ci
dessus est compensé par le gain de sécurité pour le patient
et le personnel ainsi que le coût d’un éventuel AES [20].
Photo 1
Le choix de la taille de l’aiguille doit se faire en priorité selon
l’épaisseur du pli cutané. En effet, celle-ci varie entre 7 mm et 23 mm selon le site de ponction et l’individu
(sexe, âge). La longueur de l’aiguille devrait correspondre au minimum à la moitié de l’épaisseur du pli [22,
23]. Les aiguilles habituellement utilisées ont un calibre compris entre 22 et 24 GA et une longueur minimale
de 17 mm.
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Précautions standard
Le respect des précautions standard impose, entre autres :
• Le lavage hygiénique ou le traitement hygiénique des mains par friction à l’aide d’une
solution hydro-alcoolique (SHA)
• Le port de gants à usage unique non stériles, non poudrés si utilisation de SHA
• La présence d’un collecteur à aiguille à portée de main, à moins de 50 cm [19].
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Technique
> Sites
Le choix du site d’injection tient compte des capacités d’absorption du tissu sous cutané. Par ordre décroissant : [9, 22, 23,24]
(figure 2)
• Abdomen : parois latérales en dehors de la zone péri-ombilicale,
• Cuisses : zone antéro-externe, à la jonction des tiers moyen et
inférieur.
• Thorax : face latérale antérieure, région sous-claviculaire à
3 travers de doigts au dessous du milieu de la clavicule,
• Dos dans la région sous scapulaire, pour certains auteurs [13,
25], lorsque le patient est agité,
• Bras : face externe.
> Désinfection cutanée
Figure 2
Dans la mesure où un dispositif est laissé en place pour plusieurs heures , il nous paraît indispensable de
recommander une détersion efficace avant toute désinfection cutanée. Pour cette dernière étape, il est
nécessaire de choisir un désinfectant cutané à large spectre d’efficacité : polivinylpyrolidone iodée (PVPI)
alcoolique ou non (Betadine® ou générique), chlorhexidine alcoolique (Biseptine®, Hibitane Champ, chlorhexidine alcoolique 5%...), solution chlorée (Dakin® ou Amukine®).
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> Ponction
Une anesthésie locale percutanée peut être réalisée, sur prescription médicale, à l’aide d’une crème ou d’un patch d’anesthésique (EMLA®) au moins
une heure avant l’acte, afin d’éviter la douleur de la ponction.
Le respect des mesures d’asepsie doit être identique à celles de la pose
d’une perfusion intra-veineuse. [13, 15, 26].
La technique consiste à faire un pli de peau en soulevant cette dernière entre
le pouce, l’index et le majeur sans écarter les doigts de plus de 3 cm afin de
ne pas soulever le muscle (figure 3), et à piquer l’aiguille en faisant un angle
de 45° par rapport au plan cutané [23], afin de placer le dispositif parallèle au
fascia sous-jacent [9]. La mobilisation du cathéter doit être aisée.
Figure 3
En cas de ponction d’un vaisseau (reflux de sang dans
l’aiguille) ou du muscle (douleur), il est recommandé de changer de site et de matériel de ponction.
Le dispositif doit être placé de telle façon qu’il assure le confort du patient ; le sens de pose ne semble pas important
puisque le soluté diffuse en sous-cutané et cette diffusion
n’est pas liée au flux sanguin (figure 4).
Figure 4
> Fixation
L’application d’un pansement adhésif stérile transparent facilite la surveillance du site de perfusion, [13, 24].
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Solutés : nature, volume, débit
Les solutés de perfusion recommandés sont ceux ayant une osmolarité proche de celle du plasma soit environ entre 295 et 305 mOsm/l [27] :
• les solutés isotoniques, de chlorure de sodium à 0,9%,
• Les solutés de glucose à 2,5% ou 5% avec adjonction de chlorure de sodium.
• Des solutés isotoniques d’acides aminés peuvent être utilisés en complément nutritionnel [4].
Il y a lieu d’exclure les solutés hypertoniques ou sans électrolytes qui induisent des mouvements de liquides
inverses à ceux recherchés [26]. La perfusion de soluté glucosé sans electrolytes est à éviter car la résorption
se fait plus difficilement. L’adjonction de chlorure de potassium ne permet que la correction d’une hypokaliémie modérée car l’apport doit être limité du fait d’une mauvaise tolérance locale.
Le volume maximum pouvant être perfusé sur un site est de 1,5l / 24h ; il est possible, en cas de besoin, de
perfuser 3 l/ 24h sur 2 sites [9, 25].
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Durée
Un cathéter sous cutané pour perfusion est mis en place pour une durée maximale de 24 heures, pour
l’administration de solutés. Pour des traitements de plus d’une journée, il convient de changer de site.
Ceci se justifie par :
• la limite de l’absorption,
• le risque infectieux,
• le maintien de l’autonomie du patient par un temps de dépose de la perfusion ou la perfusion nocturne qui
permet de réaliser les soins d’hygiène dans contraintes et sans risques.
La date de la pose est mentionnée dans le dossier du patient.
Devant le regain d’intérêt pour cette technique, des études complémentaires seraient nécessaires, en particulier pour définir la durée de maintien de la voie d’abord.
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Surveillance
La tolérance locale est variable selon le pH, la concentration du soluté perfusé et sa rapidité d’administration. Les effets secondaires locaux peuvent être : l’inconfort, la gêne locale, l’induration, l’œdème, pouvant
aller exceptionnellement jusqu’à la nécrose et la cellulite. Ces risques sont majorés chez le sujet âgé par la
fragilité dermique et l’atrophie sous-cutanée.
Une surveillance locale est réalisée par l’infirmière en collaboration avec les aides-soigants, auxiliaires de
puériculture et auxiliaires de vie. Elle comporte une évaluation régulière du risque d’inflammation par l’absence de :
• souillure du pansement par des liquides biologiques,
• rougeur locale (vérification de la tolérance cutanée au moins toutes les 8h),
• fuite (écoulement hors pansement),
• sang dans la tubulure (reflux).
Ces signes imposent un changement de site immédiat et font l’objet d’un signalement dans le dossier du
patient.
Une surveillance générale du patient sera réalisée sur prescription médicale (prise de tension artérielle, surveillance biologique …) L’attention du soignant sera portée sur les effets secondaires liés à la perfusion d’un
volume important de liquides, notamment chez les patients ou résidents présentant des antécédents
cardio-vasculaires et/ou chez les patients à mobilité réduite.
>
Evaluation
> Audit de pratique
Domaine de la responsabilité et de la traçabilité
• la pose de la perfusion fait l’objet d’une prescription médicale écrite
• le geste est consigné par écrit dans le dossier de soins
• les résultats des observations sont notés dans le dossier
Protection du soignant
• le soignant porte des gants à usage unique lors de la pose
• la soignant porte des gants à usage unique lors de la dépose
• le collecteur est à portée de main
SI*
oui
oui
oui
non
non
non
DS*
DS
DS
oui
oui
oui
non
non
non
AA*
AA
AA
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
AA
AA
AA
AA
AA
AA
oui
oui
non
non
DS
DS
Prévention du risque infectieux
• Une désinfection des mains par friction ou un lavage hygiénique
est effectué avant la pose
• La préparation cutanée comprend une détersion et une désinfection
• Le temps de contact du désinfectant cutané est respecté
• Le pansement est stérile
• Le pansement est transparent
• L’observation du point de ponction est effectuée toutes les 8 heures
• L’observation d’un signe d’appel entraîne le changement de site
de perfusion
• Le changement du site de ponction est effectué après 24 heures
*SI : source d’information - DS dossier du patient, AA auto-évaluation
>
Surveillance des AES
Au niveau local, la déclaration et la documentation des AES permettent l’analyse et la mesure de l’incidence.
L’adhésion au réseau national de surveillance des AES est recommandée à chaque établissement .
La fiche de recueil des données élaborée par le réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des
Infections Nosocomiales (RAISIN) permet de faire ressortir les AES liés à la pose et la dépose des perfusions
sous-cutanées [28].
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Incidence des infections liées à l’hypodermoclyse
La surveillance continue des infections liées aux perfusions sous-cutanées est recommandée aux services
qui utilisent souvent cette technique (gériatrie, soins palliatifs).
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Bibliographie
1. Code de la santé publique
Livre 3, Titre Ier profession d’infirmier ou d’infirmière, chap 1er, section 1 actes
professionnels, Art R 4311-5 et 4311-7.
2. Ministère de l’emploi et de la solidarité
Arrêté du 26 mars 2002 relatif au diplôme d’Etat d’auxiliaire de vie sociale.
Bulletin Officiel n° 2002-14, février 2002.
15. DARDAINE V, FERRY M, CONSTANT T.
La perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse : une technique de réhydratation utile en gériatrie.
Vu en mai 2005 sur Wild Wide Web :
http://www.atmedica.com
16. MALLAVAL FO. et al.
Evaluation des complications liées à l’utilisation des voies sous-cutanées.
XVème congrès national de la SFHH, Reims, 2-3 juin 2005.
3. CERCHIETTI L, NAVIGANTE A, SAURI A, PALAZZO F.
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Nursing, 2000, 6/8, 370-374.
17. CMIT
Maladies infectieuses et tropicales.
PYLLY 2004, 19ème Edition, 229-234.
4. FERRY M, FICHTER C, FOURNIS Y.
L’hypodermoclyse ou perfusion sous-cutanée d’acides aminés :
un complément nutritionnel en gériatrie.
Médecine et hygiène, 1990, 48, 795-799.
18. BLOT F.
Infections sur dispositifs intravasculaires de perfusion.
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Soins palliatifs : spécificité d’utilisation des médicaments courant hors antalgiques.
Recommandations. AFSSAPS, 25/10/02, 19 pages.
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19. ABITBOUL D, LAMONTAGNE F, LOLOM I, TARANTOLA A.
Incidence des AES chez le personnel infirmier en France métropolitaine 19992000 : résultats d’une enquête dans 32 établissements.
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Hypodermoclysis (subcutaneous infusion) effictive mode of treatment of dehydratation in long-term care patients.
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La perfusion sous-cutanée : efficace pour réhydrater des patients âgés modérément déshydratés.
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28. RAISIN
Surveillance des accidents avec exposition au sang :
guide méthodologique 2004.
14. DASGUPTA M, BINNS MA, ROCHON PA.
Subcutaneous fluid Infusion in a long care setting.
Journal of Geriatric Society, 2000, 48, 798-799.
• Dr JB. ANDREOLETTI, chirurgien, chirurgie plastique,
esthétique et reconstructrice, CH Mulhouse
• M. COSTI, pharmacien, hygiéniste, clinique Adassa,
Strasbourg
• C. DOERFFLINGER, CTRSI, DRASS Alsace, Strasbourg.
• M. HELL, infirmière hygiéniste (IHH), CH Altkirch
• M. HITTINGER, cadre de santé hygiéniste (CSH),
EPSAN Brumath
• Dr MERCKY, médecin hygiéniste, CH Mulhouse
• Dr JM. MICHEL, médecin gériatre, CPA, CH Colmar
• G. PELISSIER, président de la commission matériels de
sécurité, GERES
• A. TABATABAI, directeur-adjoint, IFSI Robertsau, Strasbourg
• D. THIVEAUD, sous-commission technique 8, AFSSAPS
• C-CLIN Est : Pr Ph. HARTEMANN, DR H. TRONEL,
I. RACLOT, P. MINARY (RFCLIN), V. BUSSY (RESCLIN).
Groupe de travail
• Dr M. O. BAREISS, PHH, UGECAM Alsace
• A. BETTINGER, CSH, pilote du groupe, C-CLIN Est, Antenne
régionale d’Alsace
• B. DANGEL, infirmière chargée de l’hygiène, Centre médical,
Sentheim
• N. GRANITO, IHH, CH Colmar
• D. GUNTHER, CSH, CH Rouffach
• L. HENNEQUIN, IHH, GHV/CLCC P. Strauss Strasbourg
• M. HERRISE, CSSH, CH Mulhouse.
• Dr O. MEUNIER, médecin hygiéniste, laboratoire d’hygiène,
HUS/ antenne régionale Alsace
• M. VAUZELLE, IHH, CH Obernai.
Mars 2006
C-CLIN Est
CHU - Hôpitaux de Brabois
Rue du Morvan
54511 VANDOEUVRE LES NANCY CEDEX
ARALIN / Antenne régionale d'Alsace
de lutte contre les maladies nosocomiales
CHU - Hôpital civil - 23 rue de la Porte de l’Hôpital
67091 STRASBOURG CEDEX
Albédo 03 88 83 04 82
Comité de lecture