Soumission de communication - Strasbourg

LES APPORTS D’UN RETOUR D’EXPERIENCE A PARTIR DE L’ANALYSE
APPROFONDIE DES CAUSES D’UNE ERREUR D’IDENTITE
Florence DELAPERCHE, Gestionnaire des risques
Dr Jean-Luc QUENON, Chef de projet Gestion des risques
CCECQA - Comité de Coordination de l'Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine
Hôpital Xavier Arnozan 33604 PESSAC
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Thème du sujet
Gestion des risques en milieu hospitalier. Évaluation et amélioration de la maîtrise des risques d’erreur d’identité.
Communication orale
Un projet aquitain de prévention du risque d’erreurs d’identité propose une démarche a posteriori de gestion
des risques par l’analyse approfondie de cas d’erreurs. La méthode utilisée est celle développée dans le cadre
de l’étude ÉNÉIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables liés aux Soins, 2004 et 2009) basée sur le
modèle de James REASON. L’analyse approfondie d’une erreur de prescription d’un médicament contenant du
potassium administré à une patiente à la place de son époux hospitalisé dans la même chambre, a permis
d’identifier les causes immédiates et profondes de l’erreur. Un outil de structuration de plans d’action est
proposé. Une réflexion sur la régulation de l’activité cognitive pour résoudre un problème selon le modèle de
Jens Rasmussen, a ouvert un autre regard sur la survenue de certaines erreurs.
Chronologie des faits
Une patiente de 74 ans est admise dans un centre de rééducation pour une convalescence suite à la pose d’une
prothèse du genou gauche. Elle présente des antécédents d’hypertension artérielle, de diabète, d’athérome et
de phlébite. Environ trois semaines plus tard, son mari est admis dans le même établissement pour une
hémiparésie liée à un accident vasculaire cérébral ischémique. Il présente des antécédents d’hypertension
artérielle. Il est porteur de deux endo-prothèses vasculaires. Les deux patients sont hospitalisés dans la même
chambre. Trois semaines plus tard, vers 11 h 30, les résultats biologiques des patients sont transmis par fax par
le laboratoire d’analyses biologiques et médicales prestataire. Parmi ces résultats figurent un bilan
d’hémostase pour madame et un ionogramme pour monsieur. Deux médecins s’occupent du service où
séjournent ces deux patients: celui du matin et celui de l’après-midi. Les résultats destinés à être traités par le
médecin de l’après-midi sont placés dans la bannette des infirmières chargées de répartir l’ensemble des
résultats arrivés dans les bannettes des quatre services de l’établissement. Les résultats sont classés par
service et par numéro de chambre. Entre 12 heures et 14 heures, une personne de l’équipe soignante agrafe
malencontreusement la feuille de résultats du patient avec la feuille de résultats de son épouse portant le
même nom. Ainsi, se retrouvent en page 1, les résultats de madame et en page 2, les résultats de monsieur.
Ces résultats seront rangés dans le dossier médical de madame. L’après-midi, le médecin de l’unité de soins
consulte les bilans biologiques. Ne s’apercevant pas de l’erreur de classement de la deuxième page, il fait une
prescription de KALEORID® (comprimés de chlorure de potassium utilisés pour traiter les hypokaliémies) pour
madame à partir de la lecture des résultats de son mari. Trois jours plus tard, l’autre médecin de l’unité de
soins s’aperçoit de l’erreur lors de sa visite en remarquant dans le dossier de la patiente l’absence de
prescription d’un ionogramme. Il prescrit alors un bilan biologique pour madame et du KALEORID® pour
monsieur.
Conséquences
Après la prise du traitement indu, la patiente présente une kaliémie à 4,8 mmol/l (normale entre 3,5 et 5
mmol/l), sans conséquence clinique. L’hypokaliémie non traitée du patient persiste à 3,3 mmol/l. Deux jours
plus tard, avec son nouveau traitement, sa kaliémie revient à 3,7 mmol/l.

Actions immédiates
Le médecin informe les deux patients concernés et leur médecin traitant. Il établit une fiche de signalement
d’événement indésirable transmise en interne. Une note de service destinée à attirer l’attention du personnel
sur ce risque d’erreur est diffusée par la responsable des ressources humaines.
L’analyse approfondie des causes
L’analyse a duré deux heures. Un climat de confiance s’est établi dès le début de l’entretien collectif. Chacun
s’est librement exprimé, n’hésitant pas à parler des différents facteurs ayant contribué à la survenue de
l’erreur. Le groupe dynamique et motivé a également été moteur pour proposer des solutions. Les causes
profondes de l’erreur de prescription et d’administration du médicament ont été recherchées en partant des
causes immédiates identifiées.
Les causes immédiates
Elles représentent les défauts de vérifications et se retrouvent au niveau du couple patient-soignant. L’analyse
a permis d’identifier trois causes immédiates de l’erreur en lien avec les professionnels.
• L’erreur de rangement du résultat biologique du patient, effectué à partir de la lecture du nom du patient
et du numéro de chambre.
• Le défaut de vérification de l’identité du patient avant la prescription du médicament.
• Le défaut de vérification de la prescription d’un ionogramme et de la cohérence des résultats avec la
situation clinique.
Les causes profondes
Elles représentent les facteurs latents ou terrains favorables à l’erreur d’identité. Elles sont classées par
catégorie de facteurs latents.
EN LIEN AVEC LES DEUX PATIENTS
• L’homonymie.
• L’hospitalisation durant une même période dans le même service et dans la même chambre.
AU NIVEAU DES TACHES A ACCOMPLIR
• L’absence de règle pour l’identification avant tout soin.
• L’absence de règle pour l’identification des patients homonymes.
AU NIVEAU DE L’ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL
• Dans le dossier médical, sur les étiquettes d’identification, l’absence de nom de naissance de la patiente.
• Le manque d’informatisation: du dossier patient, des transmissions des résultats biologiques et du circuit du
médicament.
AU NIVEAU DE L’ORGANISATION
• Un défaut d’adaptation à une situation inhabituelle: la présence de patients homonymes dans la même
chambre.
AU NIVEAU DU CONTEXTE INSTITUTIONNEL
• L’absence de politique d’identification des patients dans l’établissement.
L’identification des causes de l’erreur a permis de déployer au sein de l’établissement une démarche de
prévention des erreurs d’identité liées à des homonymies et a créé une opportunité d’amélioration plus
générale de l’identification du patient. Cette démarche se retrouve dans les solutions proposées lors de
l’analyse dont certaines ont été mises en place depuis l’événement.