Résumé de la conférence sur le cancer de la thyroïde Le 12 janvier

Résumé de la conférence sur le cancer de la thyroïde
Le 12 janvier 2016, le docteur Cécile Chougnet, de l’hôpital Saint-Louis a tenu une conférence d’une
heure sur le cancer de la thyroïde.
Le cancer de la thyroïde ne représente que 2% des cancers et est donc un cancer rare. Il y en a eu
environ 8000 nouveaux cas en France en 2012. Cependant, étant donné qu’il touche volontiers des
sujets jeunes, que plus de 90% des patients atteints survivent 10 ans et davantage, même s’ils ne
sont pas guéris, il y a de nombreuses personnes impliquées. On estime à 70.000 la prévalence en
France de personnes ayant été touchées par cette maladie, ce qui nécessite une activité médicale
importante.
Il existe 4 variétés de cancer de la thyroïde. Les formes différenciées, papillaires ou vésiculaires
représentent 90% de ces cancers et seront traitées simultanément dans la conférence. Les deux
autres formes, cancer anaplasique et cancer médullaire ne seront pas traitées dans la conférence,
même s’il s’agit des formes les plus graves responsables de la majorité des décès par ce cancer.
Le pronostic est en effet le plus souvent excellent avec plus de 80% de guérisons. De plus la majorité
des formes non guéries sont sans menace vitale et compatibles avec une survie normale.
Dans ce contexte, la tendance évolutive des recommandations émises par les experts internationaux
pour la prise en charge des cancers de la thyroïde est dans le sens de l’allègement des traitements
afin de protéger la qualité de vie des patients dont la survie prolongée est attendue.
CHIRURGIE
La chirurgie est le traitement curateur du cancer de la thyroïde. Sa qualité est nécessaire pour
garantir les chances de guérison et elle doit être effectuée par un chirurgien expert de cette
pathologie.
Jusqu’en 2015, les recommandations internationales étaient l’exérèse de la totalité du corps thyroïde
ainsi que des chaines ganglionnaires impliquées dans la maladie, près de la ligne médiane ou latérocervicales. Il y avait parfois plusieurs temps chirurgicaux pour être certain d’avoir réalisé cette
recommandation, et en particulier d’avoir réalisé une exérèse tumorale complète et celle de tous les
ganglions même non envahis par la tumeur.
Aujourd’hui, d’une part parce que les moyens d’imagerie moderne, et notamment d’échographie,
permettent de diagnostiquer de très petites lésions, inférieures à 2 cm (T1), d’autres part parce que
l’on sait que la survie pourra être très prolongée en décennies après une chirurgie moins mutilante et
même incomplète, on a souvent recours à une chirurgie plus conservatrice, tant pour le corps
thyroïde que pour les aires ganglionnaires, notamment latéro-cervicales. Il n’y a plus de « règle »
applicable à tous, chaque décision dépendant de chaque cas particulier, et prise avec l’expertise du
chirurgien spécialisé. On prendra en compte notamment le risque de récidive, quantifié comme
faible, moyen ou élevé selon la taille de la tumeur primitive, certains paramètres histologiques, les
atteintes ganglionnaires et les lésions secondaires éventuelles.
IODE 131
L’atome d’iode est indispensable pour fabriquer l’hormone thyroïdienne et le corps thyroïde capte à
cet effet tout l’iode qui passe dans l’organisme. Les cancers différenciés de la thyroïde peuvent aussi
capter l’iode. L’iode 131 radioactif permet alors a) de repérer par scintigraphie du tissu tumoral dans
le cou ou à distance, b) de détruire par la radioactivité d’une part du tissu thyroïdien normal
persistant après la chirurgie mais dont on souhaite la disparition, d’autre part de détruire du tissu
tumoral résiduel où qu’il soit dans le corps à partir du moment où il capte l’iode (ce qui n’est pas
toujours le cas dans les formes les plus évoluées).
C’est pourquoi, classiquement, un traitement par l’iode 131 était le traitement de choix de la maladie
métastatique si la tumeur captait l’iode, mais était aussi un traitement complémentaire de toute
chirurgie à visée curative, aussi bien pour détruire du tissu tumoral persistant même imperceptible
que du tissu thyroïdien normal résiduel, la disparition de tout tissu thyroïdien normal étant alors
considérée comme indispensable.
Dans ce domaine également, la règle universelle a disparu et l’indication d’iode radioactif postopératoire peut être récusée ou confirmée mais à une dose variable en fonction des facteurs de
risque de récidive. Ici encore le traitement va être dorénavant individualisé, personnalisé (tableau).
HORMONOTHERAPIE ET SURVEILLANCE
La disparition de tout tissu thyroïdien du fait de la chirurgie éventuellement complétée par le
traitement à l’iode 131 évoquée ci-dessus rend nécessaire une compensation thérapeutique par
hormone thyroïdienne (levothyrox), l’organisme ne pouvant pas en être totalement privé. Cette
compensation a aussi pour conséquence et objectif d’abaisser le taux de TSH, l’hormone
hypophysaire stimulatrice de la thyroïde, qui pourrait stimuler la prolifération de cellules tumorales
résiduelles. Naguère, on considérait qu’il valait mieux surdoser l’organisme en hormone, pour être
sûr d’avoir un taux bas ou nul de TSH. Là encore, ce n’est plus considéré aujourd’hui comme une
nécessité.
Même si l’éradication de tout tissu thyroïdien n’est plus considérée comme impérative en particulier
dans les formes à risque faible de récidive, la surveillance du taux de TSH et aussi de la
thyroglobuline, protéine de transport de l’hormone thyroïdienne, font partie des paramètres
pouvant être soumis à la surveillance.
La surveillance des patients ayant été traités pour un cancer de la thyroïde les implique tous car
même les risques faibles de récidive ne sont jamais nuls et peuvent se manifester après de très
nombreuses années. Cependant, les modalités de surveillance, rythme des consultations médicales
et des examens complémentaires éventuels doivent là encore être adaptés à chaque cas particulier
et en fonction de la quantification du risque personnel de récidive, afin de ne pas imposer des
contraintes trop pesantes a des patients jeunes ayant une longue espérance de survie et un risque
faible de récidive ou d’évolution menaçante.
CONCLUSION
Le cancer différencié de la thyroïde est l’un des cancers les moins graves à ce jour. Les
recommandations sur la prise en charge thérapeutique visent aujourd’hui à limiter autant que
possible les effets secondaires du traitement ce qui nécessite l’adaptation du programme
thérapeutique à chaque cas particulier.