Maladies transmissibles par les liquides biologiques Forum

Dans l’exercice de ses activités
professionnelles, le personnel*
d’une pharmacie est exposé au
risque de contact avec le sang ou
d’autres liquides biologiques. Un
comportement approprié minimise
le risque d’être infecté par des
agents pathogènes dangereux. Il
incombe à l’employeur de prendre
les mesures adéquates pour pro-
téger son personnel contre ce
genre d’infections. Le présent
article évoque les risques en-
courus, les mesures préventives à
adopter en pharmacie et la con-
duite à tenir en cas d’AES (acci-
dent avec exposition au sang).
S’il est vrai que des mesures préventives
appropriées peuvent considérablement
réduire le risque d’exposition profes-
sionnelle au sang ou à d’autres liquides
biologiques, une exposition accidentel-
le est toujours du domaine du possi-
ble. Le risque de plaie percutanée par
une aiguille ou un objet tranchant est
chiffré à env. 0,5–2,2 accidents par
soignant par année. Ce qui revient à dire
que chaque soignant se pique environ
une fois par an! Chez les chirurgiens,
cette proportion est bien plus élevée:
4,3–11,0. La fréquence de l’exposition
mucocutanée au sang et aux liquides
biologiques semble analogue. Nous ne
disposons pas en Suisse de données
relatives à l’exposition accidentelle du
personnel de pharmacie.
Risque d’infection pour le
personnel de santé [2, 3]
Les principaux virus infectieux trans-
missibles par le sang en cas d’exposi-
tion professionnelle sont les virus de
l’hépatite B (VHB) et C (VHC), ainsi
que le virus VIH. La transmission
Maladies transmissibles
par les liquides biologiques
Prévention et conduite à tenir en cas d’exposition accidentelle au sang ou
à des liquides biologiques
Forum
A K A
* masculin ou féminin
Tableau 2:
VIH, VHB, VHC: épidémiologie et infections au sein du système sanitaire suisse [1, 2, 3]
Patho-
gène
Sujets infectés
(fin 2004)
Risque de transmission
après exposition
percutanée
Nombre d’infections
connues
VIH env. 22 300 0,3 %,
0,03% après exposition
mucocutanée
3 depuis 1995
2 cas confirmés
1 cas possible
HBV au max. 0,3%, soit jusqu’à
20 000 porteurs chroniques du
virus dans la population totale
en fonction du type
d’antigène chez le patient
index, entre 2 et 40%
0 depuis 1997
VHC 0,7 à 1% de la population totale,
soit 50 000 à 70 000 sujets
0,5 % 6 entre 1997 et 2001
Exposition Fait d’être exposé(e) à des agents infectieux
Transmission Contamination par des agents infectieux
Infection Pénétration et prolifération de micro-organismes dans l’organisme de la
personne exposée
Sérologie Méthode immunologique pour la mise en évidence d’anticorps spécifiques
dans le sérum comme témoins de l’infection; base du diagnostic, de la
prévention et du traitement d’une infection
Séroconversion Apparition d’anticorps dans le sérum à la suite d’une infection
Patient index
(ou patient-source)
Patient dont les liquides biologiques sont la source de l’exposition
Prophylaxie post-
expositionnelle PEP
Train de mesures adopté après une exposition pour prévenir une infection
lorsque le patient index est porteur confirmé ou suspecté d’une infection
VIH, VHB, VHC Virus de l’immunodéficience humaine, virus de l’hépatite B, virus de
l’hépatite C
Tableau 1: définitions
d’autres pathogènes tels que le cytomé-
galovirus, le virus d’Epstein-Barr, le
tréponème (syphilis), les plasmodium
(malaria) étant plutôt rare, elle ne sera
pas discutée ici, pas plus que les infec-
tions bactériennes, par ex. à staphylo-
coques ou à streptocoques.
Nous avons vu que les cas d’exposi-
tion ne sont pas précisément rares;
pourtant, on ne relève qu’un nombre
réduit d’infections chez le personnel
de santé (cf. tableau 2). Il faut évidem-
ment tenir compte du fait que tout évé-
nement n’est pas nécessairement rap-
porté et qu’un certain nombre d’infec-
tions ne sont pas recensées. En Suisse,
deux infections accidentelles à VIH ont
été enregistrées à coup sûr, une autre a
probablement également résulté d’un
contact professionnel; elles concer-
naient deux infirmières et un pharma-
cien. On n’a pas signalé d’infection à
VHB chez le personnel de santé suisse
depuis 1997. La raison en est proba-
blement le taux élevé de vaccination
chez le personnel médical, qui s’est
élevé à 94% en 2000 (sans compter le
personnel des pharmacies). Après la
Cornelia Gabriel,
Marianne Beutler,
Kurt Hersberger
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troisième injection de vaccin antihépa-
tite B, plus de 5% des sujets sont pro-
tégés, le taux sérique de leurs anti-
corps s’avérant supérieur à 100 UI/l.
La plupart des infections ont été le
fait du virus VHC pour lequel on ne
dispose ni d’un vaccin ni d’une pro-
phylaxie postexpositionnelle. Une thé-
rapie antivirale n’a qu’une efficacité
restreinte, ce qui rend d’autant plus
importante la prévention primaire.
Nature de l’exposition et
risque infectieux [2, 3, 4]
Le risque de transmission dépend de
plusieurs facteurs: la nature du germe
pathogène, le stade de l’infection, la
virémie du patient index, la nature de
l’exposition et le volume de sang con-
taminant, le statut sérologique et vacci-
nal de la personne exposée en ce qui
concerne certains pathogènes (hépati-
te B), la mise en route d’une prophy-
laxie postexpositionnelle, la mise en
œuvre de mesures de protection indivi-
duelle (gants, par ex.).
VIH
– Il y a risque d’infection après
• une exposition percutanée, notam-
ment en présence de plaies pro-
fondes, lorsque l’objet contami-
nant était visiblement contaminé
par le sang ou qu’il a été utilisé en
intravasculaire;
• des projections de sang dans les
yeux, le nez ou la bouche.
– Le risque de transmission lors d’une
exposition cutanée est négligeable
en l’absence de lésions cutanées
aussi longtemps que le contact n’im-
plique pas un volume de sang im-
portant et ne se prolonge pas.
Hépatite B
– Il y a risque d’infection après
• une exposition percutanée;
• un contact de lésions cutanées
ouvertes ou d’une muqueuse avec
des surfaces contaminées par le
virus VHB;
• un contact peroral par projections
par ex. (ce risque n’est pas quanti-
fiable avec précision).
Hépatite C
– La transmission du virus VHC se fait
généralement par voie percutanée.
– On a rarement observé une trans-
mission après l’exposition d’une
muqueuse, à moins d’une souillure
massive.
– Il n’y a pas de risque d’infection
significatif après contact de la peau
intacte ou lésée avec du sang VHC-
positif ou des surfaces contaminées
par le VHC.
Prophylaxie postexposition-
nelle (PEP) [1, 5]
VIH
Une prophylaxie médicamenteuse est
conseillée en cas d’exposition percuta-
née; elle peut être utile lorsqu’une mu-
queuse ou une peau lésée est exposée
au sang ou à des liquides organiques
chargés de sang, mais est déconseillée
lors de l’exposition d’une peau intacte
au sang ou à des liquides organiques
chargés de sang. Il convient toutefois
d’apprécier chaque cas individuelle-
ment, même lorsque l’exposition se fait
par voie percutanée.
La trithérapie HAART du SIDA prati-
quée aujourd’hui, qui associe un inhi-
biteur de la protéase et deux inhibi-
teurs nucléosidiques de la transcripta-
se inverse, peut réduire de plus de
80% la transmission du virus VIH [6].
Mise en œuvre: dans la mesure du
possible dans l’heure ou les deux heu-
res qui suivent l’exposition, au plus
tard dans les 48 h, pendant une pério-
de optimale de quatre semaines (deux
semaines au minimum).
On effectuera si possible une re-
cherche sérologique d’urgence VIH
chez le patient index. Si le résultat est
négatif, on pourra en règle générale
arrêter la PEP. Chez le patient exposé,
on recommande une recherche séro-
logique aux mois postexpostionnels 0,
3 et 6.
Le patient(e) exposé(e) sera
invité(e) à avoir des rapports sexuels
protégés pendant six mois; on l’élimi-
nera de la liste des donneurs; on lui
demandera de ne pas allaiter son en-
fant.
Hépatite B
On décidera de cas en cas d’une PEP
par immunoglobulines antihépatite B
et/ou rappel vaccinal en fonction du
statut vaccinal, de la qualité de répon-
deur/non-répondeur du patient index,
de sa sérologie et des circonstances de
l’exposition (pour les détails, voir la
référence bibliographique no 1). Que
l’indication d’une PEP soit assurée ou
qu’elle reste incertaine, on recomman-
dera des rapports sexuels protégés
jusqu’à l’obtention des résultats séro-
logiques.
Hépatite C
Une PEP n’étant pas réalisable en cas
d’infection à VHC, les mesures à pren-
dre se borneront à contrôler la sérolo-
gie jusqu’à six mois révolus après l’ex-
position et à déterminer le taux des
transaminases. Le risque de transmis-
sion du virus VHC en cas de contacts
sexuels étant jugé minime, il ne sera
probablement pas utile de recomman-
Le pharmacien
fait une prise de
sang au client.
Photo: abda.de
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PHARMACIE ET MÉDECINE
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der des mesures de précaution à ob-
server lors des rapports sexuels.
Prévention de l’exposition
en pharmacie [7]
Une exposition accidentelle du person-
nel de la pharmacie au sang ou à
d’autres liquides biologiques peut sur-
venir dans les situations suivantes:
– Pansement des plaies d’un(e)
client(e) blessé(e)
– Piqûres lors de l’élimination du maté-
riel d’injection (aiguilles isolées des
Novolet-Pens, récupération des se-
ringues utilisées par les toxicomanes)
– Analyse sanguine
(glucose, cholestérol)
– Morsures, griffures d’un toxicomane
C’est à l’employeur qu’il revient de
protéger ses employées des accidents
de travail et des maladies profession-
nelles [4]. Font partie de ces mesures
de protection:
– La vaccination antihépatite B
Le pharmacien doit veiller à ce que
ses collaboratrices se fassent vacciner
contre l’hépatite B, et cela à ses frais.
– Mesures d’organisation
Chaque pharmacie doit disposer
d’instructions écrites concernant la
prévention des infections transmis-
sibles par le sang; ces instructions
devront être adaptées aux diverses
activités et postes de travail (cf.
tableau 3). Toutes les employées
seront informées de l’existence de
ces mesures préventives et seront
formées à les appliquer. On
n’oubliera pas d’instruire en con-
séquence les nouvelles venues!
Conduite à tenir après une
exposition en pharmacie
[1, 5, 8, 9]
Tout accident impliquant une exposi-
tion à des liquides biologiques doit
être traité en urgence. Il y a urgence
du fait que les traitements efficaces dis-
ponibles doivent être mis en œuvre
sans délai si l’ont veut garantir une PEP
optimale.
Mesures immédiates à prendre
– Peau non lésée: à laver au savon et à
l’eau.
– Peau blessée, lésée ou après une ex-
position percutanée: à laver à l’eau
et au savon, puis à désinfecter avec
une solution antiseptique (alcool à
70%, povidone iodée).
– Après exposition mucocutanée:
rincer abondamment la muqueuse
exposée, à l’eau ou au NaCl 0,9%.
Deuxième train de mesures
– Remplir la déclaration d’exposition
(fichier PDF sous www.aka.ch,
rubrique publications) pour la do-
cumentation de l’accident et l’infor-
mation du médecin. Enregistrer le
nom et l’adresse du patient index.
– S’adresser immédiatement au méde-
cin de famille ou aux urgences de
l’hôpital le plus proche pour y effec-
tuer un test de dépistage anti-VIH/
VHB (s’annoncer par téléphone).
Présenter la déclaration d’exposition.
Pour les adresses, cf. le tableau 4.
– Signaler l’événement à l’assurance-
accidents pour le faire reconnaître
comme accident professionnel.
Pour un complément d’information ou
un test sanguin éventuel, il est impor-
tant que le médecin puisse joindre le
patient index. Si ce dernier n’est pas
disposé à collaborer, il faudra indiquer
qu’il s’agit d’un cas d’urgence compor-
tant un risque d’infection et que le test
est recommandé par toutes les institu-
tions spécialisées dont la CNA. Il est
souhaitable de disposer d’informations
sur les facteurs de risque propres au
Se laver les mains Avant le début du travail et après le travail, en cas de salissure visible et après chaque utilisation des toilettes, avec un
savon liquide (pas de savonnette!), les essuyer avec du papier ménage.
Se désinfecter les mains
(par ex. au Sterillium®)
Avant et après tout contact direct avec un(e) patient(e) dont il faut soigner les plaies ou chez qui on effectue des
mesures invasives.
Enfiler des gants En cas de contact prévisible avec du sang et des liquides organiques; lorsque le personnel de pharmacie présente
des plaies suintantes; lors de l’élimination d’instruments ayant servi à une prise de sang et lors de l’élimination du
matériel d’injection.
Désinfecter les surfaces Désinfection ciblée des surfaces souillées par du sang et/ou des liquides organiques: nettoyer les souillures visibles
avec du papier ménage, les désinfecter avec un désinfectant approprié (par ex. de l’alcool à 70%) en utilisant du
papier ménage; laisser sécher.
Désinfecter les instruments
et appareils contaminés
Nettoyer les pincettes, les ciseaux, etc. avec un détergent et de l’eau, puis les désinfecter par trempage (dosage du
désinfectant, temps de trempage et température du bain selon les instructions du fabricant), les rincer à l’eau et les
sécher. Avant chaque nouvelle utilisation, on les désinfectera ou les stérilisera en fonction de l’utilisation prévue.
Désinfecter les instruments de mesure (de la glycémie, du cholestérol par ex.) selon les instructions du fabricant,
généralement à l’alcool à 70%.
Systèmes de sécurité pour
l’élimination des seringues et
objets tranchants contaminés
N’utiliser que des conteneurs infrangibles à fermeture. On ne les remplira qu’aux trois-quarts ou quatre cinquièmes.
Les pharmacies ont intérêt à organiser la récupération des seringues des toxicomanes de manière qu’ils puissent
jeter eux-mêmes leurs aiguilles dans des conteneurs sécurisés (boxes d’élimination via le grossiste, code d’assorti-
ment 19.03.31.06).
Tableau 3:
Prévention de l’ex-
position: mesures
d’organisation
Suisse romande et Tessin
Centre de référence pour les infec-
tions transmissibles par le sang en
milieu professionnel, c/o Division
autonome de médecine préventive
hospitalière universitaire vaudoise
(CHUV)
Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne
Tél. [phone], fax [phone]
(heures de bureau)
Courriel: [email protected]
Suisse alémanique
Referenzzentrum für blutübertragbare
Infektionen im Gesundheitsbereich,
c/o Abteilung Infektionskrankheiten
und Spitalhygiene, Universitätsspital
Rämistrasse 100, 8091 Zürich
Tél. [phone],
interne 181 124 255,
fax [phone],
Courriel: [email protected]
La nuit et le week-end (cas urgents):
044 255 11 11, demander le médecin
référent en infectiologie (Konsiliar-
arzt Infektiologie).
Télécharger et
imprimer l’arti-
cle, les tableaux
et la déclaration
à partir du site
www.aka.ch,
rubrique Publi-
cations.
Tableau 4:
Centres nationaux de référence pour les
infections transmissibles par le sang
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PHARMAZIE UND MEDIZIN
PHARMACIE ET MÉDECINE
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Références bibliographiques
[1] Sous-commission clinique SIDA: Mise à jour
2001 des expositions professionnelles à du
sang et/ou à des liquides biologiques, Bulle-
tin de l’OFAS 2002; 10: 192–196.
[2] Épidémiologie et maladies infectieuses. Ex-
positions professionnelles au sang contami-
né par le virus de l’hépatite C dans le secteur
médical en Suisse, état à la fin de l’an 2000,
Bulletin de l’OFAS 2002; 40: 685–691.
[3] Épidémiologie et maladies infectieuses. Ex-
positions VIH, VHB et VHC dans les établis-
sements de soins en Suisse de 1997 à 2000.
Bulletin de l’OFAS 2002; 40: 692–696
Tous les articles du Bulletin de l’OFAS sont
disponible sur le site www.bag.admin.ch/
dienste/publika/d/index.htm.
[4] Marcel Jost, Patrick Francioli, Anne Iten,
Josef Jost, Carlo Colombo, Beat Cartier,
Martin Rüegger, Alois Gutzwiller, Verhütung
blutübertragbarer Infektionen im Gesund-
heitswesen, 12e éd. 2004, suvaPro
[5] F. Zysset et P. Francioli, Lausanne, C. Colombo
et C. Ruef, Zürich: Prise en charge pratique
lors d’expositions aux liquides biologiques
(I) et (II), Swiss-Noso, vol. 9, No 1 et 2, 2002
www.swiss-noso.ch
[6] CDC. Case-control study of HIV serocon-
version in health-care workers after percu-
taneous exposure to HIV-infected blood.
MMWR 1995; 44: 929–933
[7] www.suva.ch/fr/home/suvapro/arbeitsmedi-
zin/arbeitsmedizin_informationsmittel_pu-
blikationen/arbeitsmedizin_informations-
mittel.htm (affiches PDF à télécharger)
[8] Referenzzentrum für blutübertragbare Krank-
heiten: www.infektiologie.usz.ch/german/
HealthProfessionals/Referenzzentrum/
default.htm,
[9] Arbre décisionnel après exposition poten-
tielle au VIH: www.hivpep.ch
patient index. Selon les circonstances,
on questionnera le patient index à ce
sujet ou la personne exposée fournira
dans sa déclaration des indications ré-
sultant de son appréciation de ces fac-
teurs.
On ne conseille généralement pas
de garder l’objet qui a provoqué la
blessure, puisqu’une prise de sang
chez le patient index fournira de
meilleurs renseignements, sans comp-
ter le risque de nouvel accident dû à la
manipulation de l’objet en question.
Résumé
La détermination de divers paramètres
sanguins chez la clientèle va s’étendre
en pharmacie. L’employeur assume par
conséquent une responsabilité crois-
sante vis-à-vis de son personnel. Il est
indispensable que des programmes
d’hygiène et des instructions de travail
standardisées (même dans le cadre
d’un QMS) soient élaborés pour cha-
que activité poursuivie en pharmacie.
Le personnel doit être périodiquement
informé à ce sujet, et on veillera à ce
que les mesures proposées soient mi-
ses en œuvre systématiquement.
Complément d’information
sur l’internet
– www.bag.admin.ch: maladies
infectieuses et leur prévention
– www.swiss-noso.ch: maladies in-
fectieuses dans le secteur sanitaire
et mesures d’hygiène hospitalière
– www.sevhep.ch, réseau suisse de
compétences en matière d’hépatite
virale
Toute exposition à des liquides or-
ganiques représente une urgence. La
conduite à tenir en pareil cas doit figu-
rer par écrit sur des instructions com-
muniquées au personnel. ■■
Nous remercions de ses conseils
experts et de la relecture de ce
manuscrit Carlo Colombo, conseiller
en prévention des infections et
hygiène hospitalière, Département
d’infectiologie, Université de Zurich.
Le présent article a été rédigé à la
demande de la CMPS par:
Cornelia Gabriel, pharmacienne,
Gossau/ZH
Dr Marianne Beutler, responsable de
la CMPS
Dr Kurt Hersberger, Institut de
pharmacie clinique, Université de
Bâle
Adresse de correspondance:
Commission des médicaments
des pharmaciens suisses CMPS
C.P. 5247
3001 Berne
Tél. [phone]
Fax [phone]
Courriel: [email protected]
SUVA: Moyens
d’information pour
le personel de
santé, voir lit.7
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