Troubles du sommeil dans la maladie de Parkinson

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e sommeil normal comprend deux composantes : le
Non Rapid Eye Movement sleep (NREM sleep) ( 7 5 à
8 0 % du sommeil total) et le Rapid Eye Movement sleep
(REM sleep) ou sommeil paradoxal (SP) (20 à 25 % du sommeil
total). Le NREM sleep est fait de quatre stades successifs, les
stades 3 et 4 formant le “sommeil à ondes lentes”. Chaque cycle
du sommeil comprend la succession NREM sleep, puis R E M
s l e e p . Une nuit de sommeil comprend 4 à 6 cycles. L’éveil ne
représente que 5 % de la nuit. Le cycle du sommeil est modulé
par des systèmes neurochimiques situés dans le tronc cérébral
(partie caudale pour le sommeil, partie rostrale pour l’éveil), cha-
cun influençant un stade spécifique du sommeil. Leur interaction
est à l’origine de l’horloge circadienne qui synchronise le cycle
veille/sommeil. Le sommeil à ondes lentes est régulé par l’activité
sérotoninergique des noyaux raphés médians du pont ; le SP, par
des projections noradrénergiques venant du locus coeruleus ( L C )
et des neurones cholinergiques venant du noyau pédonculopontin
(NPP) en connection avec la substance noire. Le SP correspond
à une augmentation de l’activité cholinergique et une diminution
de l’activité dopaminergique. Le cycle veille/sommeil est sous
l’influence des neurones dopaminergiques mésencéphaliques via
leurs projections sur le thalamus et les neurones thalamocorticaux,
et sous l’influence des neurones glutamatergiques issus du
noyau sous thalamique, du NPP et des noyaux tegmentaux latéro-
dorsaux.
Dans la maladie de Parkinson, les troubles du sommeil sont présents
dans 75 à 100 % des cas. Ils sont plus fréquents chez les sujets plus
sévèrement atteints. Dans une étude menée auprès de 220 p a t i e n t s
(1), un grand nombre présentaient des troubles du sommeil noc-
turne (difficultés à se retourner dans le lit, à se lever, pollakiurie).
Troubles du sommeil dans la maladie de Parkinson
Sleep disturbances and Parkinson’s disease
●A.M. Bonnet*
* Fédération de neurologie des Prs Agid et Lyon-Caen, hôpital Pitié-Sa l p ê t r i è r e ,
Paris.
■Les principaux types de troubles sont : l’insomnie, les
mouvements anormaux durant le sommeil, la somnolence
diurne et les parasomnies.
■L’insomnie : les troubles moteurs y jouent un grand rôle,
mais aussi l’âge, la dépression et l’anxiété, la durée du trai-
tement par la L-dopa. L’ e ffet de la L-dopa sur l’insomnie
dépend de la gravité de la maladie.
■Les mouvements anormaux durant le sommeil : les mou-
vements périodiques des jambes ou PMLS et le syndrome
des jambes sans repos sont améliorés par la L-dopa.
■La somnolence diurne est présente chez un tiers des patients.
Elle est en rapport avec les lésions sous-jacentes et peu avec
le traitement.
■Les principales parasomnies sont les troubles du com-
portement durant le sommeil ou RBD et les hallucinations.
Mots-clés : Insomnie – Somnolence – Parasomnies –
Narcolepsie.
P O I N T S F O R T S
P O I N T S F O R T S
Sleep disturbances are present in 75 to 100 % of patients with
P a r k i n s o n ’s disease. They are more usual in patients who are
very ill. We describe the main disorders, that affect the sleep
and the part played by the dopaminergic treatment. They are
insomnia, abnormal movements during sleep, sleepiness, para -
somnias. These disorders are studied with a precise inquiry,
the use of scales (Epworth Scale,Parkinson’s Disease Sleep
Scale) and polysomnography. The consequences of dopami -
S U M M A R Y
S U M M A R Y
n e rgic treatment are in contro v e rt. Excessive diurnal somno -
lence is in relation to pathological lesions. Sleep attacks are
an abrupt transition between awakening and sleep, without
p revious sleepiness. Rem Sleep Behavior Disorders a re exces -
sive motor activities during REM sleep, without muscular
atonia, and with automatic behavior. A p a rticular disorder of
sleep in Parkinson’s disease is diurnal sleepiness, near to
narcolepsy, in patients with hallucinations.
K e y w o r d s :Insomnia – Sleepiness – Parasomnia – Narco-
lepsia.
…/…
…/…

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Dans la majorité des cas, une fragmentation du sommeil était
rapportée. La durée totale moyenne de sommeil nocturne était de
6,5 à 7 heures (inférieure à 5 heures dans 8 % des cas).
Les troubles du sommeil sont de nature multifactorielle avec des
mécanismes divers, incluant en particulier une dégénérescence
des centres régulateurs du sommeil.
Nous décrirons les principaux types de troubles pouvant altérer
le sommeil dans la maladie de Parkinson et leur rapport avec le
traitement dopaminergique. Ce sont l’insomnie, les mouvements
anormaux durant le sommeil, les parasomnies, la somnolence
diurne (2). Pour mettre ces troubles en évidence, un interrogatoire
précis du patient et de son conjoint s’impose, associé à des échelles
de somnolence (Epworth Sleepiness Scale,Parkinson’s Disease
Sleep Scale)(3, 4), et dans certains cas à l’étude polysomno-
graphique du sommeil, ainsi qu’au Test intermittent de latence
du sommeil dans la journée (TILE).
L’INSOMNIE
Elle est faite d’une fragmentation du sommeil, avec réveils fré-
quents, et d’un réveil précoce le matin. La durée du sommeil lent
léger est diminuée, celle du sommeil lent profond et du SP l’est
peu. La fréquence de l’insomnie dans la maladie de Parkinson
varie selon les études, de 39 % des cas (12 % des cas chez le sujet
âgé), à 80 %. Les troubles moteurs y jouent un grand rôle : aki-
nésie avec difficultés à se retourner dans le lit, rigidité, dystonies
dont la dystonie du matin, crampes. En dehors de l’âge, on a
démontré que les deux facteurs de risque principaux sont la
dépression et l’anxiété d’une part, la durée du traitement par la
L-dopa d’autre part. Parmi les nombreuses causes de l’insomnie,
on peut citer l’atteinte des centres de régulation du sommeil, la
persistance des symptômes parkinsoniens la nuit (akinésie, rigi-
dité, contractures, douleurs liées aux périodes o f f), les troubles
mictionnels nocturnes (pollakiurie nocturne), le syndrome des
jambes sans repos, les troubles respiratoires (20 % des patients
parkinsoniens ont un syndrome d’apnées du sommeil obstructives
[SAS]), les affections médicales ou psychiatriques associées
(anxiété, dépression, crise de panique des périodes off), l’altéra-
tion des rythmes circadiens. Le traitement de l’insomnie est celui
du ou des facteurs en cause. Il faut améliorer les conditions de
sommeil (literie, chauffage, aération), traiter une dépression, une
anxiété, un SAS…
Les effets des traitements dopaminergiques sur l’insomnie sont
controversés. On peut modifier la répartition des doses de L-dopa,
parfois diminuer la prise du soir, d’autres fois l’augmenter, ajouter
des prises de L-dopa dans la nuit. En général, une amélioration du
sommeil a été décrite après augmentation des doses de L-dopa.
À l’inverse, des thérapeutiques dopaminergiques trop fortes ou
données trop tard dans la soirée peuvent favoriser une insomnie.
Tout dépend de la gravité de la maladie de Parkinson sous-jacente :
dans les cas légers ou modérés, les traitements dopaminergiques
peuvent entraîner des interruptions du sommeil, alors que dans les
cas évolués, l’effet bénéfique du traitement dopaminergique sur
les troubles moteurs surpasse son effet délétère sur le sommeil.
LES MOUVEMENTS ANORMAUX
Dans la maladie de Parkinson, des mouvements anormaux simples
ou complexes peuvent entraîner des éveils. Les mouvements anor-
maux simples sont les clignements des paupières, le blépharo-
spasme, des contractions musculaires prolongées. Les mouve-
ments anormaux complexes sont :
✓les myoclonies fragmentaires nocturnes des extrémités, liées
au traitement dopaminergique ;
✓les mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil
(PMLS), qui sont des mouvements rythmiques d’extension du
gros orteil ou de flexion de la cheville et du genou ; ils sont
retrouvés dans 15 % des cas, et sont améliorés par la L-dopa ;
✓le syndrome des jambes sans repos (20 % des patients parkin-
soniens) est une sensation désagréable, profonde dans les membres
inférieurs, avec besoin de bouger pour diminuer de façon transi-
toire cet inconfort ; il entraîne des difficultés à l’endormissement
et il est souvent associé au PMLS ; il est amélioré par des doses
faibles de traitements dopaminergiques ;
✓l’akathisie nocturne, faite d’une sensation d’impatiences, avec
difficultés à rester immobile.
LES PARASOMNIES
Ce sont des troubles du comportement durant le SP, en rapport
avec l’absence d’atonie durant le SP et correspondant à une mise
en acte du rêve. Elles comprennent les rêves éveillés, l’altération
du contenu du rêve, les cauchemars, les terreurs nocturnes, la
soliloquie, les troubles du comportement dans le SP ou R E M
Sleep Behavior Disorders (RBD), les hallucinations nocturnes,
le somnambulisme, les attaques de panique. Les parasomnies se
voient également dans les atrophies multisystématisées et dans la
démence à corps de Lewy. La plupart des parasomnies sont peu
gênantes et ignorées du patient, mais elles peuvent altérer le som-
meil du conjoint. Ces phénomènes, notamment les rêves éveillés
et les hallucinations, peuvent être favorisés par la L-dopa (ils sont
corrélés avec la durée de la lévodopathérapie). En pratique cli-
nique, l’existence de rêves éveillés doit rendre prudent, car elle
peut être le signe précurseur des hallucinations et de la “psy-
chose” dopa-induite. Le traitement des parasomnies repose sur
l’aménagement des prises vespérales de L-dopa, la diminution
des agonistes dopaminergiques, le clonazepam. Les hallucina-
tions répondent très bien à un traitement par clozapine.
Le RBD est une activité motrice excessive durant le rêve, avec perte
de l’atonie musculaire normale et comportement automatique.
Un tiers à la moitié des patients parkinsoniens ont les critères du
RBD fondés sur la polysomnographie. Il se voit avant le début des
signes moteurs parkinsoniens dans la moitié des cas. Dans une
étude de polysomnographie faite auprès de 33 patients parkinso-
niens, 19 avaient un RBD ; parmi ceux-là, un peu plus de la moi-
tié avaient du SP sans atonie. Le SPsans atonie semble représenter
une forme préclinique de RBD souvent associée avec des hallu-
c i n a t i o n s chez un même patient ( 5 ) . Le RBD semble lié à des
lésions cérébrales touchant les systèmes non dopaminerg i q u e s

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(lésion du LC, lésion du NPP). En effet, il ne disparait pas après
l’intervention de stimulation des noyaux sous-thalamiques, alors
que celle-ci, en améliorant les troubles moteurs parkinsoniens,
améliore l’insomnie (6).
LA SOMNOLENCE DIURNE EXCESSIVE (SDE)
ET LES “ATTAQUES DE SOMMEIL”
C’est d’abord une plainte du patient. La SDE correspond (selon les
auteurs) à un score à l’échelle d’Epworth supérieur à 7 ou 10 (15,5%
des patients parkinsoniens) (3). En fait, sa fréquence varie beau-
coup selon les auteurs, de 20 à 50 %. Dans une étude portant sur
5 4 patients parkinsoniens somnolents, l’Epworth était de 14,3 en
moyenne et la latence du sommeil de 6,3 mn (normale supérieure
à 8 minutes) (5). L’échelle d’Epworth, ainsi qu’un questionnaire
de somnolence diurne, ont été établis chez 99 patients parkin-
soniens (Epworth de 7,5) et 44 contrôles de même âge (Epworth
de 5,8). La somnolence était présente chez 33 % des patients
parkinsoniens (par rapport à 11 , 4 % des contrôles), aussi bien
chez les patients en monothérapie par la L-dopa, qu’avec les ago-
nistes dopaminergiques dérivés et non dérivés de l’ergot de seigle.
La SDE est décrite surtout dans les cas de maladie de Parkinson
sévère, avec troubles cognitifs ou dépression, avec une longue
durée de la L-dopathérapie et chez des patients sujets aux hallu-
cinations. La SDE est plus liée aux lésions sous-jacentes, qu’à
l’insomnie nocturne, ou au traitement dopaminergique. La som-
nolence apparaîtrait lors du traitement dopaminergique chez des
sujets prédisposés, âgés, ayant des lésions cérébrales intéressant les
centres de la régulation veille/sommeil. Les autres causes de SDE
sont un sommeil nocturne de mauvaise qualité (fréquence des
SAS), le rôle des mouvements périodiques des jambes pendant
le sommeil, une dépression, une dysautonomie, l’hypersudation
nocturne, le traitement dopaminergique. Dans une étude de qua-
lité de vie et des traitements dopaminergiques, la somnolence a
été rapportée plus souvent avec des agonistes dopaminerg i q u e s
dérivés ou non de l’ergot de seigle, que sous L-dopa. En dehors du
traitement de la cause (SAS, antidépresseur, etc.) et des mesures
d’hygiène du sommeil, la SDE peut être traitée par le Modafinil
®
avec un effet modéré et une bonne tolérance. Cependant ce trai-
tement n’a pas encore l’AMM pour cette indication.
Un type particulier de trouble du sommeil a été décrit dans la
maladie de Parkinson : la somnolence diurne, rappelant un sommeil
de type narcolepsie, chez des patients qui présentent des halluci-
nations. Dans une étude portant sur 54 patients parkinsoniens
somnolents, un phénotype de sommeil de type narcolepsie a été
trouvé dans 39 % des cas (7). Au TILE, ces patients présentaient
un début de sommeil par le SP avec une latence du sommeil
brève. Soixante-deux pour cent d’entre eux avaient des halluci-
nations visuelles. Les hallucinations visuelles avaient une rela-
tion temporelle avec les épisodes d’endormissement en SP
diurnes, chez des patients qui présentaient des illusions post-SP
la nuit. Dans une étude portant sur 20 patients qui avaient des hal-
lucinations, la polysomnographie des 24 heures montrait que les
hallucinations visuelles étaient liées au SL diurne ou au SP noc-
turne chez 33 % des patients (8). L’association hallucinations et
SP durant la nuit et dans la journée a été recherchée dans 10 cas
de patients parkinsoniens présentant des hallucinations (compa-
rés à 10 cas sans hallucinations) : les patients hallucinés étaient plus
somnolents. Les hallucinations coïncidaient avec les épisodes de
S P diurnes chez des patients ayant des hallucinations et un
trouble du sommeil de type narcolepsie (9). Cela montre bien que
la maladie de Parkinson est aussi une maladie du SP.
Les accès de sommeil de début soudain ou “attaques de sommeil”
sont une transition abrupte et inévitable entre l’éveil et le sommeil,
sans somnolence préalable (10). Ils sont fréquents chez les patients
ayant un phénotype narcolepsie-like. Les “attaques de sommeil”
sont décrites comme une somnolence irrépressible, qui apparaît
sans prévenir, ou avec des prodromes suffisamment courts pour
empêcher le patient de prendre des mesures de protection. Elles
ressemblent au phénomène de narcolepsie. Les thérapeutiques par
agonistes dopaminergiques ont été mises en cause. Cependant, ce
phénomène est lié à une susceptibilité individuelle. Les “attaques
de sommeil” doivent rendre prudent, notamment pour la conduite
automobile.
CONCLUSION
Le rôle des thérapeutiques dopaminergiques sur les troubles du
sommeil est variable selon le type de trouble, la durée d’évolution
et la gravité de la maladie, les doses de L-dopa utilisées. Si des
doses faibles de L-dopa ou d’agoniste dopaminergique sont des
inducteurs de sommeil par l’intermédiaire des autorécepteurs
dopaminergiques D2 de l’aire tegmento-ventrale, des doses plus
fortes de L-dopa augmentent l’éveil, supprimant le sommeil à
ondes lentes et le SP, par leur action sur les récepteurs post-
synaptiques dopaminergiques D1. Cela n’est qu’un exemple de
la complexité du traitement des troubles du sommeil dans la
maladie de Parkinson : on doit tout d’abord mettre en évidence
les facteurs en cause devant tel ou tel trouble avant de tenter de
les traiter. En particulier, en ce qui concerne le traitement dopa-
minergique, un équilibre entre l’amélioration motrice et l’action
délétère sur le sommeil doit être respecté.
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R
É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S
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I . Quels sont les mouvements an o r m a ux com-
plexes durant le sommeil ?
2. Quelles sont les échelles de somnolence ?
3. Quelle est la définition des “attaques de som-
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