![](//s1.studylibfr.com/store/data-gzf/6b418c7c38cf81b9629b1bf1acc4ab82/1/003953494.htmlex.zip/bg2.jpg)
DOULEUR
douleur par la réalisation de nombreux
examens complémentaires, le plus souvent
inutiles. La douleur existe, cela doit être
un postulat essentiel, alors même que sa
cause n’est plus effective et ne doit pas for-
cément être encore traitée. Pour soulager
la douleur, il faut essayer d’amener le
patient à “faire avec”, à gérer la situation.
Il ne faut pas nier les facteurs initiaux, mais
amener le patient à mettre en place des
stratégies pour faire face à sa douleur et à
ses conséquences, des coping strategies
telles que relaxation, planification des acti-
vités, gestion du stress...
Le comportement opérant :la
douleur est entretenue par ses
propres conséquences
Une théorisation comportementale de la
douleur a été proposée par Fordyce en
1976, utilisant le modèle du comportement
dit opérant ou skinnérien. Selon ce modèle,
un comportement peut être en partie
influencé par ses conséquences. Le com-
portement va “opérer” sur l’individu ou son
environnement, entraîner des suites dont
l’effet en retour induit un mécanisme d’ap-
prentissage, ce qui tend à renforcer ou
réprimer le comportement. Il s’agit d’une
loi décrite par Skinner dans ses travaux
expérimentaux chez l’animal. Lorsque les
réponses sont données de façon intermit-
tente (renforcement intermittent), l’acqui-
sition du comportement opérant inappro-
prié sera plus longue, mais également plus
résistante à s’éteindre. Dans la lombalgie
chronique, on retrouve les comportements
inadaptés face à la douleur, tels que le
recours au repos pour la réduire, ou l’évi-
tement de l’activité physique pour ne pas
l’augmenter.
Renforcement positif et néga-
tif : bénéfices secondaires et
désinsertion progressive
Le renforcement positif a été formulé par
Fordyce de la façon suivante : “les bonnes
choses arrivent quand j’ai mal et n’arrive-
raient pas autrement”. Cette notion dérive
vers celle des bénéfices secondaires. Dans
ce cas, l’entourage va être plus attentif,
manifester de la sympathie, de la compas-
sion. Les avantages financiers ou sociaux
peuvent également être importants et ren-
forcer le comportement douloureux ; c’est
le syndrome du revenu paradoxal : les reve-
nus du patient sont plus importants lors-
qu’il est malade. Par ailleurs, si la situation
perdure, l’entourage peut au contraire
développer une attention négative : incom-
préhension, réprimande, culpabilisation...
Le renforcement négatif se formule lui de
la façon suivante : “quand j’ai mal, les
mauvaises choses n’arrivent pas”. Les
conséquences se situent ici dans l’évite-
ment de situations aversives, souvent dans
un contexte professionnel d’insatisfaction
au travail. Les deux types de renforcement
ont autant d’importance dans le phénomène
chronique, sont aussi néfastes l’un que
l’autre. Les implications thérapeutiques
seront de supprimer les conséquences posi-
tives qui renforcent le comportement dou-
loureux et de renforcer les comportements
bien-portants, enfin d’apprendre au patient
à gérer les conséquences aversives.
Le comportement répondant
Le modèle répondant, également appelé
comportement pavlovien, intervient aussi
de façon importante dans la douleur chro-
nique. On rappelle qu’au départ un stimu-
lus nociceptif va entraîner une réaction à
la douleur. Si ce stimulus est associé régu-
lièrement à un stimulus indépendant non
nociceptif, cette association répétée va
induire un apprentissage. L’application du
stimulus neutre non douloureux seul sera
alors capable d’induire un comportement
douloureux. Ce type de comportement
répondant se retrouve dans la peur condi-
tionnée, les réactions d’anticipation avant
des soins ou avant un effort, dans les dou-
leurs post-traumatiques. Cette notion est à
la base des travaux sur la kinésiophobie
(Vlayen et al).
Le catastrophisme
Le patient douloureux chronique met en
place différentes stratégies pour gérer la
douleur, mais aussi les conséquences de sa
douleur. Ces stratégies d’ajustement ou
d’adaptation pour faire face sont désignées
sous le terme de coping par les Anglo-
Saxons. Pour évaluer les stratégies de
coping, différents questionnaires sont mis
en place : on distingue les stratégies
actives des stratégies passives ou mala-
daptées. Un nouveau concept est actuelle-
ment déve
loppé : le catastrophisme (catas-
trophizing),
qui correspond à une vision
pessimiste de l’évolution des problèmes.
On trouve une corrélation entre les scores
de catastrophisme et les niveaux de dépres-
sion ou d’incapacité. La prise en compte
de ce facteur est importante dans la prise
en charge comportementale et la réactiva-
tion physique du malade douloureux : les
stratégies d’évitement, les phobies du
mouvement, de l’activité ou kinésiopho-
bie .
Conclusion
Les théories comportementales représen-
tent une nouvelle approche intéressante
dans la prise en charge des douleurs chro-
niques, notamment en rhumatologie, où
l’on traite autant la douleur que ses consé-
quences fonctionnelles, sociales ou pro-
fessionnelles. De façon approfondie, ces
théories peuvent s’appliquer à une prise en
charge multidisciplinaire, en particulier
dans des centres d’évaluation et de traite-
ment de la douleur ou dans des consulta-
tions multidisciplinaires, dévolues par
exemple au rachis ou à la polyarthrite.
Dans l’exercice médical quotidien, qu’il
soit libéral ou hospitalier, il est malgré tout
important de connaître ce type d’évalua-
tion et de prise en charge, très utile dans
les situations non exceptionnelles de mise
S. Perrot, service de rhumatologie A
et Centre de traitement de la douleur,
hôpital Cochin-Tarnier, Paris
en échec thérapeutique.
❏Boureau F, Luu M, Doubrère JF, Morel-Fatio M.
Réactivations physique et comportementale chez le
patient douloureux chronique. Modalités pratiques
selon les principes du conditionnement opérant.
Doul Anal 1993 ; 3 : 67-73.
❏Cadet B. Psychologie cognitive. In : Press Editions,
Paris, 1998.
❏Fordyce, Lansky D, Calsyn DA et al. Pain mea-
surement and pain behaviour. Pain 1984 ; 18 : 53-
69.
❏Keefe FJ, Salley AN, Lefebvre JC. Coping with
pain : conceptual concerns and future directions.
Pain 1992 ; 51 : 131-4.
❏Richardson IH, Richardson PH, Williams AC,
Featherstone J, Harding VR. The effects of a cogni-
tive-behavioural pain management program on the
quality of work and employment status of severely
impaired chronic pain patients. Disability and Reha-
bilitation 1994 ; 16 : 26-34.
Pour en savoir plus...
.../...