SFO 2011
Images en Ophtalmologie
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Vol. V
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avril-mai-juin 2011
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Focus
Les décollements de rétine,
entre rappels et nouveautés
A. Couzinet, L. Lequeux, S. Auriol, V. Pagot-Mathis
(Centre de la rétine, hôpital Paule-de-Viguier, CHU Toulouse)
Cette année, les décollements de rétine étaient
le sujet du rapport de la SFO, qui a été présenté
par Georges Caputo et publié par Elsevier Masson.
La nouvelle physiopathologie
du décollement de rétine
✔
Pourquoi la rétine se décolle-t-elle ?
(C. Arndt)
La genèse classique du décollement de rétine (DR) débute par
des tractions vitréorétiniennes occasionnant des déhiscences.
Or, seulement 1 % de celles-ci occasionnent un DR.
La perte d’adhérence entre l’épithélium pigmentaire et la rétine
neurosensorielle résulte d’un manque d’absorption d’eau par
l’épithélium pigmentaire, lié d’une part à des facteurs envi-
ronnementaux connus (la déshydratation du vitré, l’éclairage
estival intense, etc.) et d’autre part à des facteurs constitu-
tionnels représentés par les transports ioniques membra-
naires. Une altération de ce système de transport a été mise
en évidence sur l’œil controlatéral des patients atteints de DR.
✔
Conséquences anatomiques du décollement de rétine
et récupération fonctionnelle
(T. Wolfensberger)
Concernant la récupération fonctionnelle, certains facteurs
pronostiques préopératoires ont déjà été identifiés : macula
décollée avec œdème au sein de celle-ci, durée du DR avant
la chirurgie, acuité visuelle préopératoire, hauteur du décol-
lement fovéolaire à moins de 7jours.
Des facteurs pronostiques postopératoires ont vu le jour grâce
à l’OCT
(Optical Coherence Tomography)
:
•
un décollement fovéolaire résiduel (effet
bleb
), retrouvé dans
70 % des cas après chirurgie par voie externe, moins fréquem-
ment après vitrectomie, serait corrélé à une récupération
visuelle retardée ;
•
l’intégrité de la jonction des segments internes et externes
des photorécepteurs sur une macula décollée est un facteur
de bon pronostic.
Par ailleurs, l’hyperoxygénation limite la mort cellulaire après
DR, d’où l’idée de développer des facteurs antiapoptotiques à
administrer entre le diagnostic de DR et la chirurgie.
Les nouvelles armes chirurgicales
✔
Machines et matériel
(J.F. Devin)
Le matériel de vitrectomie a considérablement évolué.
Les standards sont devenus transconjonctivaux avec de
nombreux avantages (épargne conjonctivale, sécurité, gestion
ambulatoire, etc.). Il reste encore quelques limites avec, notam-
ment, un retard dans le développement des fragmatomes.
Au niveau des vitréotomes, la plupart des couteaux dans la
pièce à main utilisent un système pneumatique. Il est désor-
mais possible d’effectuer un véritable “rasage rétinien”
grâce à l’amélioration du rapport aspiration-vitesse de coupe
(amélioration du
duty
cycle
correspondant au rapport entre
le temps d’ouverture du vitréotome et le temps d’ouverture-
fermeture).
Des avancées qui vont de pair dans les modules additionnels :
•
les pompes péristaltiques ou Venturi dont le but est de main-
tenir une pression intraoculaire (PIO) moyenne la plus stable
possible en peropératoire ;
•
les systèmes d’endo-illuminations qui s’adaptent aux stan-
dards les plus fins avec des filtres colorés ;
•
les fragmatomes pour lesquels il n’existe pas encore de vrais
23 ou 25 gauges.
✔
Technique de pelage des membranes
(J.P. Berrod)
Le but du pelage est de compléter le décollement postérieur
du vitré, d’assouplir la rétine, etc.
La facilitation du pelage passe par les nouveaux colorants,
notamment le bleu, afin de minimiser le traumatisme chirurgical.
La prolifération vitréorétinienne étendue reste une indication
de rétinotomie supérieure à 180°.
✔
Chirurgie combinée décollement de rétine-cristallin
(J. Conrath)
Il est de plus en plus fréquent d’effectuer une chirurgie
combinée, face à des opacités cristalliniennes gênantes, que
ce soit en 20, en 23 ou en 25 gauges.
Le calcul de la puissance de l’implant varie selon l’état macu-
laire
“on”
ou
“off”
, auquel cas celui-ci s’effectue sur l’œil
adelphe. S’il existe une indentation associée, il est recom-
mandé d’enlever 2dioptries à la puissance de l’implant.
Les implants acryliques hydrophobes de grand diamètre sont
préférés, ceux en silicone et multifocaux doivent être évités.
Voici quelques rappels concernant les produits de tampon-
nement :
•
les gaz (SF6, C2F6, C3F8) ont une longévité de 10 à 70 jours.
Les recommandations pour le patient restent : respecter le
positionnement prescrit, éviter les séjours en altitude, pas
d’anesthésie générale avec protoxyde d’azote, porter obliga-
toirement un bracelet d’information, etc. ;
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