Choix des médicaments
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Cours de pharmacie hospitalière, 3ème année Choix des médicaments à l’hôpital Prof. Pascal BONNABRY Pharmacien-chef Pharmacie des HUG Genève OBJECTIFS • Connaître la proportion des médicaments mis sur le marché qui constituent réellement une innovation et savoir en expliquer la cause • Connaître dans le détail les critères de choix des médicaments • Savoir expliquer les principales missions et le fonctionnement d’une commission des médicaments • Avoir compris l’intérêt d’une liste des médicaments et les moyens de communication pour la faire connaître • Savoir expliquer l’importance l importance d’une d une évaluation indépendante et objective • Savoir illustrer différentes formes de substitution des médicaments à l’hôpital à l’aide de quelques exemples • Pouvoir expliquer l’intérêt des recommandations d’utilisation (« guidelines ») 1 MEDICAMENTS A L’HOPITAL 4331 hospitalisations Médecine interne St-Gall / Zürich Médiane: 6 Extrêmes: 0-21 Fattinger K, Br j Clin Pharmacol 2000;49:158 NOMBRE DE MEDICAMENTS • En Suisse – 7’000 médicaments enregistrés – 15’000 unités de vente différentes • Pharmacie des HUG – 1’150 articles dans la liste des médicaments des HUG – 2’100 articles en stock 2 MARCHE MONDIAL DU MEDICAMENT 856 milliards de dollars en 2012 www.leem.org/article/marche-mondial-0 TOP10 HOPITAL (HUG, CHF) N. Vernaz, HUG, 2010 3 INNOVATIONS ? 10 % Prescrire 2005;25:139-48 STRATEGIE • Multiplicité des médicaments disponibles • Complexité de détermination du bon usage • Evolution des dépenses l usage rationnel ¤ Nécessité de maximiser l’usage ¤ Commission des médicaments = pierre angulaire de cette stratégie 4 VERS UNE UTILISATION RATIONNELLE • Constituer une liste restrictive des médicaments disponibles = ce que l’on l on peut utiliser • Emettre des recommandations(=guidelines) d’utilisation = comment il faut les utiliser • Diffuser l’information aux médecins prescripteurs • Evaluer la compliance des médecins à la liste et aux directives di ti d’ d’utilisation tili ti • Faire évoluer la liste et les directives en fonction des nouveautés COMMISSION DES MEDICAMENTS • Missions (ASHP) – Et Etablir bli un formulaire, f l i basé b é sur des d critères itè d’efficacité, d’ ffi ité de sécurité et de coûts – Minimiser le nombre de médicaments ayant le même usage – Etablir des procédures pour un usage rationnel (cost-effective) – Mettre M tt sur pied i dd des enseignements i t sur lles médicaments édi t – Participer à des activités d’assurance-qualité de la prescription, la distribution, et l’administration – Suivre et évaluer les effets indésirables – Disséminer les recommandations à tout le personnel soignant ASHP statement, AJHP 1992;49:2008-9 5 COMMISSION DES MEDICAMENTS • Principales missions (HUG, 1995) – Sélectionner les meilleurs médicaments – Etablir et tenir à jour annuellement la liste des médicaments admis à la prescription – Choisir un petit nombre de médicaments au sein d’une classe thérapeutique, afin de permettre un enseignement de pharmacothérapie raisonné et efficace – Emettre des directives – Procéder à des contrôles d’utilisation COMMISSION DES MEDICAMENTS • Composition – Multidisciplinaire (moyenne: env env. 10 pers pers.)) • • • • • médecins: toujours pharmaciens: toujours infirmières: parfois acheteurs: parfois directeurs: parfois – Présidée le plus souvent par le pharmacien ou le pharmacologue clinique (hôp. UNI) – Représentative des différentes disciplines cliniques – Experts externes 6 CRITERES DE CHOIX DES MEDICAMENTS 1. Efficacité 2. Tolérance, Sécurité 3. Coût CRITERES DE CHOIX DES MEDICAMENTS • Efficacité – Démontrée dans de bonnes études avec un bon niveau de preuve – Indications reconnues correspondent à l’utilisation hospitalière – Pharmacocinétique adéquate (biodisponibilité, demi-vie, métabolisme, élimination) 7 CRITERES DE CHOIX DES MEDICAMENTS • Qu’est-ce qu’une bonne étude ? –R Randomisée d i é et contrôlée ôlé – D’une taille et durée suffisantes – Evaluant des critères cliniques utiles aux patients (morbi-mortalité plutôt que critères intermédiaires) – Comparative, de préférence avec le traitement de référence – Evaluant une population dont les caractéristiques correspondent à celle qui utilisera le médicament – Evaluant les effets indésirables de manière sérieuse CRITERES DE CHOIX DES MEDICAMENTS • Niveaux de preuve – Méta-analyse – Étude randomisée contrôlée – Étude de cohorte – Étude cas-contrôle – Cas rapporté – Avis d’expert – Mon avis Études 8 CRITERES DE CHOIX DES MEDICAMENTS • Tolérance – Marge thérapeutique élevée – Effets indésirables ≤ référence – Interactions médicamenteuses – Moyens de suivi (clinique, biologique) – !!! Aux effets indésirables graves mais rares avec les nouvelles molécules DETECTION DES EFFETS INDESIRABLES RARES • Nombre de patients exposés avant l’ l’enregistrement i t t – Testés en moyenne chez 1700 patients – 56% des médicaments: < 2000 personnes – 12% des médicaments: < 500 personnes – 30% des médicaments destinés à usage au long cours testés pour au moins 12 mois chez plus de 1000 patients Etude sur 161 nouveaux médicaments enregistrés entre 2000 et 2010 Duijnhoven R, PLoS Med 2013;10:e1001407 9 CRITERES DE CHOIX DES MEDICAMENTS • Sécurité – Risque de confusion («look-alike», «sound-alike») – Facilité d’utilisation – Qualité de l’information sur les conditionnements et feuillet d’information – Qualité du conditionnement (blister vs vrac) – Fiabilité du fournisseur CRITERES DE CHOIX DES MEDICAMENTS • Coût – Prix d’achat hospitalier ? – Prix public ? – Ambulatoire • Remboursement ? • Quote-part ? – Hospitalier • Facturation en sus du forfait (DRG) 10 MONOPOLE OU CONCURRENCE ? • Monopole – difficile d’obtenir des rabais sur le prix d’achat • médicaments innovants sous brevet • Concurrence – position de négociation forte • classes thérapeutiques « me-too »: • génériques ARRIVEE DE LA CONCURRENCE Original g Ex-factory 100 Générique q Rabais 20% 80 64 Ex-factory (-36%) Rabais 47% 53 Rabais 17% Rabais 53% 47 Rabais 27% 11 INTERET DE L’INDUSTRIE • L’apprentissage de la pharmacothérapie se fait f it à l’hôpital, l’hô it l avec les l produits d it autorisés • Les médecins conservent leurs habitudes de prescription en quittant l hôpital l’hôpital • La présence dans la liste d’un hôpital de grande taille constitue un argument de marketing auprès des médecins PUISSANCE DU MARKETING • Lancement de la sitagliptine (Januvia) aux USA – Autorisation de la FDA en octobre 2006 – Site web du produit ouvert dans les 90 minutes – Dans les 48h: délégués commencent leurs visites + spots internet – Dès la 1ère semaine: 70% des médecins-cibles ont été touc touchés és et les es p pharmacies a ac es livrées ées – Partenariat avec l’association américaine du diabète – Résultat après commercialisation: • 1 mois: 14% des prescriptions ADO • 1 an: 2ème rang des ADO • 2 ans: blockbuster Bulletin CRIM 2009;143 12 CONFLITS D’INTERET • Une grande partie de la recherche clinique est sponsorisée par l’industrie l industrie ¤ partenariats leaders d’opinion - firmes • Certaines études ont pour seul but d’introduire un produit dans l’hôpital ¤ Importance du rôle neutre de la commission des médicaments ¤ Séparer clairement recherche et budget hospitalier CONFLITS D’INTERET • Cadeaux et visite des délégués – Les médecins qui demandent l’introduction d’un nouveau médicament sur la liste des médicaments • ont plus fréquemment accepté de l’argent de l’industrie pour participer ou parler à un symposium (OR (OR=5.1, 5.1, 95% CI 2.0-13.2); 2.0 13.2); • ont plus fréquemment fait la demande pour un produit d’une firme dont elle ont rencontré le délégué médical (OR=4.9, 95% CI 3.2-7.4) Chren MM, JAMA 1994;271:684-9 13 INTERETS D’UNE LISTE RESTRICTIVE • Permettre un enseignement de la pharmacothérapie aux médecins • Limiter le risque d’erreurs de dispensation en limitant la gamme disponible • Faciliter une gestion optimale des stocks • Obtenir des conditions d’achat avantageuses TYPES DE LISTES • Liste ouverte ou non restrictive Ensemble des médicaments utilisés par les médecins • Liste intermédiaire Liste ouverte, mais avec une substitution générique • Liste fermée ou restrictive Liste basée sur une évaluation objective j des médicaments • Liste négative Médicaments ne pouvant pas être utilisés Summers KH, Clin Ther 1993;15:433 14 CLASSIFICATION DES MEDICAMENTS • Liste bleue Efficacité démontrée, ne faisant pas courir de risque majeur, n’entraînant pas de coût prohibitif • Liste blanche Efficacité moins bien démontrée, entraînant très peu d’effets indésirables, coûtant peu cher, voire placebos • Liste rouge IIndication di ti exceptionnelle ti ll et/ou t/ risque i él élevé é et/ou t/ coûtant ût t très cher • Liste noire Non disponible à l’hôpital en raison d’un très mauvais rapport bénéfice/risque Expérience de l’hôpital de Tournus, Prescrire 1998;18:184 DECISIONS • Utilisation justifiée dans tous les cas cas, malgré le coût: promouvoir l’usage • Utilisation justifiée dans certains cas bien définis: cadrer l’usage • Utilisation non justifiée: empêcher l’usage Négocier le prix d’achat 15 COMMUNICATION Edition papier http://pharmacie.hug-ge.ch/ infomedic/listmed.html Prescription Commande OBTENTION DES MEDICAMENTS • Liste des médicaments = disponibles pour tous les médecins • Produits spécifiques = usage restreint • Médicaments hors listes = validation préalable 16 PRODUITS SPECIFIQUES • Limitation à: – un service • certains collyres pour l’ophtalmologie – un consultant prescripteur • antibiotiques large spectre aux infectiologues – un diagnostic • N-acétylcystéine: y y intoxication au paracétamol p – une seconde intention • bivalirudine (Angiox): allergie à l’héparine PRESCRIPTION HORS LISTE • Suite de traitement • Consultant externe • Echec au traitement par le produit de la liste • Pas d’alternative dans la liste Nouveau traitement: produits de la liste en 1er choix 17 VALIDATION DE LA PRESCRIPTION • Plusieurs méthodes de validation – Toutes les p prescriptions p ((obligatoire g dans certains p pays) y ) – Par pointage (p.ex. lors de la visite) – Limitée à certains produits spécifiques (HUG) • Médicaments individualisés fabriqués – Chimiothérapies – Nutritions parentérales pédiatriques • Médicaments « sensibles » – – – – Service Prescripteur Indication Seconde intention • Médicaments non stockés SUBSTITUTION • Remplacer par un autre produit de la liste / du stock – Substitution thérapeutique ¤ pour certaines classes • pas la même molécule, substitution si: – efficacité et sécurité proches voire identique – pas de risque de désequilibrer le traitement – Substitution générique ¤ systématique • mêmes molécule, efficacité et sécurité 18 EMETTRE DES RECOMMANDATIONS • Au niveau de la commission des médicaments édi t • Au niveau des services • Par des spécialistes ¤ Difficulté principale: suivi de la compliance EMETTRE DES RECOMMANDATIONS • Commission des médicaments 19 EMETTRE DES RECOMMANDATIONS • Infectiologues PRESCRIPTION INFORMATISEE 20 CONCLUSIONS • Liste restrictive indispensable à: – un enseignement i t correctt de d lla thé thérapeutique ti – une gestion appropriée des stocks – un approvisionnement économique • Sélection des médicaments nécessite: – des critères thérapeutiques, pratiques et économiques – une grande indépendance • Application de la politique demande beaucoup d’énergie 21
