4 Analyse des risques à priori lors de la séance d
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29 mars 2014 - PARIS Déclaration de Conflits d’Intérêts Intervenant : MC Constantin P. Titre: Responsable de l’U.F. Hyperbarie et Plongée –HIA Val-de-Grâce- PARIS Membre d’un comité scientifique xx Oui NON Oui xx NON xx Oui NON xx Oui NON Si tel est le cas : Communication orale ou écrite rémunérée Si tel est le cas : … Déplacement et/ou inscription au congrès ou autres frais couverts Si tel est le cas : Service de santé des Armées Investigateur principal au sein d’une recherche clinique Si tel est le cas : Erythropoïétine et OHB 1 ANALYSE DES RISQUES « A PRIORI » LORS DE LA SEANCE D’OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE CHEZ UN PLONGEUR ACCIDENTE Hôpital d’Instruction des Armées du Val De Grâce – PARIS Fédération Anesthésie Réanimation Urgence Hyperbarie Bloc Opératoire Médecin en Chef Pascal CONSTANTIN Praticien certifié en médecine de la plongée UF Hyperbarie et Plongée [email protected] PLAN Introduction Analyse du risque Synthèse entre les éléments de sécurité déjà en place et les actions d’amélioration proposées Conclusion INTRODUCTION Le risque de survenue d’événements indésirables grave serait 10 fois plus fréquents pour les établissements qui n’investissent pas dans ce domaine; La sécurité des patients. Haute Autorité de santé mars 2012 La réduction du risque s’appuie sur des outils spécifiques ; C. Meyrieux, et coll. Analyse des risques a priori du processus de prise en charge des patients en radiothérapie : exemple d’utilisation de la méthode Amdec. Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 613–618 Complications médico-légales fréquentes des événements indésirables (EI) considérés comme inacceptables lorsqu’il : sont liés à des complications évitables semble qu’il ne devraient jamais arriver Analyse du risque Description de la prise en charge d’ d’un accident de plongé plongée : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Arrivée de l’accidenté dans le centre hospitalier disposant d’un centre hyperbare ; (zone de poser / service des urgences ) Transport du patient vers le centre hyperbare ; Enregistrement administratif du patient ; Examen clinique et paracliniques initiaux ; prescription du traitement médicamenteux et hyperbare ; Préparation de la chambre hyperbare ; Réalisation de la table thérapeutique ; Surveillance du patient pendant 24 heures ; Réalisation d’examens cliniques et paracliniques complémentaires ; Table (s) de consolidation éventuelle (s) ; Départ du patient ; Analyse du risque Analyse du processus Recensement des risques potentiels ou « mode de défaillance » ; Définition des consé conséquences possibles ou « effets » ; Identification des causes ; Recherche des éléments de sé sécurité curité déjà en place ; Quantification des risques pour les prioriser ; Analyse du risque Quantification des risques pour les prioriser ; Cotation de la gravité 1 Mineure Sans conséquence pour le patient, traitement correctement délivré 2 Significative Sans conséquence probable, faible variation du protocole normal 3 Grave Modification de la prise en charge et/ou compensation possible 4 Critique Risque de complication 5 Dramatique Risque d’échec immédiat du traitement 6 Catastrophique Décès Analyse du risque Quantification des risques pour les prioriser ; Cotation de la fréquence 1 Très rare ou peu probable L’événement ne s’est jamais produit ou sur plusieurs années l’événement ne s’est produit qu’une seule fois 2 Rare L’événement s’est déjà produit ou pourrait se produire : au maximum une fois par an 3 Occasionnelle L’événement s’est déjà produit ou pourrait se produire : moins d’une fois par mois (2 à 11 fois par an) 4 Fréquente L’événement s’est déjà produit ou pourrait se produire : plus d’une fois par mois (1 à 3 fois par mois) 5 Très fréquente L’événement s’est déjà produit ou pourrait se produire (1 à 2 fois par semaine) 6 Habituelle L’événement s’est déjà produit ou pourrait se produire : plus de deux fois par semaine (10 fois et plus par mois), à chaque séance ou presque Analyse du risque Quantification des risques pour les prioriser ; Cotation de la détectabilité 1 Automatique Signe avant coureur de la défaillance que l’opérateur pourra éviter par une action préventive ou alerte automatique d’incident 2 Quasi-certaine Il existe un signe avant coureur de la défaillance mais il y a un risque que ce signe ne soit pas perçu par l’opérateur 3 Difficile Le signe avant coureur de la défaillance n’est pas facilement détectable 4 Non détectable Il n’existe aucun signe avant coureur de la défaillance Analyse du risque La cotation des items G, F et D permet le calcul d’un indice de criticité (IC) : IC = G × F × D Cet indice est trié par ordre croissant puis scindé en trois parties : Risque acceptable : aucune action n’est à prioriser ; Risque tolérable : les actions à entreprendre sont à l’appréciation des équipes ; Risque inacceptable : la situation en l’état doit être modifiée, des mesures de réduction des risques doivent être envisagées. Analyse du risque Résultats 1. Arrivée de l’accidenté dans le centre hospitalier disposant d’un centre hyperbare 5 étapes ont été identifiées ; 3 avec un risque considéré comme inacceptable. Ces derniers sont : Diagnostic non fait du fait du transport vers un centre hospitalier ne disposant pas d’un centre hyperbare ; Diagnostic retardé du fait du transport vers un centre hospitalier ne disposant pas d’un centre hyperbare ; Retard de prise en charge du fait que l’accidenté du fait d’une attente dans un service d’urgence hospitalier. Analyse du risque Résultats 2. Transport du patient vers le centre hyperbare 2 étapes ont été identifiées ; 1 risque inacceptable a été individualisé. Ce dernier est : Patient non sous oxygène normobare à 15l/mn lors de l’arrivée au centre hyperbare. Analyse du risque Résultats 3. Enregistrement administratif du patient ; 3 étapes ont été identifiées ; aucune avec un risque inacceptable. Analyse du risque Résultats 4. Examen clinique et paracliniques initiaux par le médecin hyperbariste => Prescription du traitement médicamenteux et hyperbare; 12 étapes ont été identifiées ; 6 avec un risque inacceptable qui sont : Non délivrance d’un traitement hyperbare chez un patient ayant présenté des signes neurologiques et n’ayant plus aucun signe ; Examen à des fins de recherche sans consentement éclairé du patient ; Délivrance d’un traitement inadapté du fait de l’oubli de mentionner un antécédent (ou une partie de l’histoire clinique) par le patient ; Erreur dans le scoring du médecin qui pend en charge le patient conduisant à une table thérapeutique non conforme aux protocoles du service ; Erreur dans l’examen neurologique du SAMU conduisant à délivrer au patient un pronostic faussement rassurant ; Minoration de la symptomatologie clinique par le patient conduisant à une table thérapeutique non conforme aux protocoles du service. Analyse du risque Résultats 5. Préparation de la chambre hyperbare ; Aucune des étapes identifiées ne présente un risque inacceptable. 6. Réalisation de la table thérapeutique ; 36 étapes ont été identifiées ; 9 avec un risque inacceptable qui sont : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Le patient introduit un objet interdit dans l’enceinte ; Le patient présente une crise hyperoxique en cours de séance ; Le patient s’aggrave au cours de la séance ; La perfusion se bouche ; Le patient ne respire pas le bon mélange pendant la séance ; Le taux d’oxygène dans l’ambiance dépasse 25% ; Dysfonctionnement du circuit d’extinction d’incendie ; Le respirateur tombe en panne ; Le monitorage des constantes vitales du patient tombe en panne. Analyse du risque Résultats 7. Surveillance du patient pendant 24 heures ; 2 étapes ont été identifiées ; aucune avec un risque inacceptable. 8. Réalisation d’examens cliniques et paracliniques complémentaires => prescription de traitement médicamenteux et hyperbare complémentaire; 1 étape a été identifiée ne présentant pas un risque inacceptable. 9. Table (s) de consolidation éventuelles ; 6 étapes ont été identifiées, aucun risque inacceptable nouveau par rapport à 6). 10. Départ du patient / Retour à domicile ou Départ vers un centre de rééducation ; 1 étape a été identifiée ne présentant pas un risque inacceptable. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 1. Arrivée de l’accidenté dans le centre hospitalier disposant d’un centre hyperbare Lors d’un accident de plongée, le référentiel SFMU « aide médicale en mer » (novembre 2013) doit être appliqué : prendre un avis consultatif systématique auprès d’un médecin hyperbare (idéalement l’hyperbariste de garde sur le secteur concerné), le plus tôt possible. L’avis délivré doit être tracé dans un document afin d’éviter ou de faire assumer les complications médico-légales qui pourraient découler. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 2. Transport du patient vers le centre hyperbare Lorsque les personnels du transport sanitaire se présentent avec un accident de désaturation sans oxygénothérapie normobare : Informer systématiquement des risques encourus; Tracer systématiquement dans le dossier médical ; Participer à la formation régionale des moniteurs de plongée pour délivrer le message que l’ONB doit être poursuivi jusqu’au centre hyperbare quelle que soit la saturation et l’évolution clinique. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 4. Examen clinique et paracliniques initiaux par le médecin hyperbariste => Prescription du traitement médicamenteux et hyperbare Non délivrance d’un traitement hyperbare chez un patient ayant présenté des signes neurologiques ; Tout patient ayant présenté des troubles neurologiques (même subjectif) devra bénéficier pour le moins d’une table de type B18 (2,8ATA ; 100%O2 ; 2h30). Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 4. Examen clinique et paracliniques initiaux par le médecin hyperbariste => Prescription du traitement médicamenteux et hyperbare Examens à des fins de recherche sans consentement éclairé du patient ; Tout prélèvement sanguin ou examen réalisé à la phase aigüe et n’ayant pas d’intérêt direct dans la prise en charge de l’accidenté doit bénéficier d’une autorisation par un CPP. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 4. Examen clinique et paracliniques initiaux par le médecin hyperbariste => Prescription du traitement médicamenteux et hyperbare Délivrance d’un traitement inadapté (ou non-conforme aux protocoles du service) du fait de l’oubli de mentionner un antécédent (ou une partie de l’histoire clinique) par le patient ; Demander la fiche d’évacuation réalisée sur le bateau ; Remplir un formulaire type accident de plongée qui permet d’avoir un questionnaire fermé, (renseigner notamment les paramètres et les conditions de la plongée). Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 4. Examen clinique et paracliniques initiaux par le médecin hyperbariste => Prescription du traitement médicamenteux et hyperbare Erreur dans le scoring du médecin qui pend en charge le patient conduisant à une table thérapeutique non conforme aux protocoles du service ; L’examen neurologique qui sera systématiquement refait à l’arrivée au centre hyperbare, comprendra un examen du patient debout. Tout médecin devant prendre des gardes au centre hyperbare comme médecin sénior ; devra avoir une connaissance évaluée comme satisfaisante sur les accidents de désaturation neurologiques à la phase aiguë. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique Le patient introduit un objet interdit dans l’enceinte ; Information par l’infirmier lors de la première séance ; Changement de tenue pour un « pyjama » du centre hyperbare; Pas d’introduction de sacs plastiques; Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique Le patient présente une crise hyperoxique en cours de séance ; Monitorage lors de sa première séance des constantes vitales (pouls, tension, saturation); Prise en charge des prodromes : • L’infirmier explique au patient avant la séance que devant une sensation de malaise il enlève son masque, arrête l’oxygène, signale à l’opérateur le problème, au besoin en toquant sur l’enceinte. • L’opé opérateur passera sur air s’il constate une accélération du pouls (qui peut passer de pulsations à 120-130 pulsations par minute.), ou l’apparition d’un malaise (sueurs ; pâleur ; sensation de trop-plein respiratoire, ou au contraire de débit insuffisant dans le masque ; troubles de la vision (rétrécissement du champ visuel) ; spasmes des muscles de la face et des lèvres. • En cas d’absence d’amélioration rapide envoyer (s’il n’y en a pas) un accompagnateur auprès du patient. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique Le patient présente une crise hyperoxique en cours de séance ; Prise en charge de la crise : • passer sur air au pupitre ; • envoyer (s’il n’y en a pas) un personnel paramédical ou médical dans l’enceinte ; • À l’arrivée au fond, éviter au patient de se blesser pendant la crise et pose d’une canule de Guedel simplement entre les dents. • Préparer une seringue contenant 10mg de Valium ; après la crise mettre le malade en PLS, (assurer la liberté des voies aériennes supérieures). En cas de persistance de la crise injecter en IM. • Poser une perfusion. Prélever un tube pour la glycémie et un ionogramme. La recherche d’une grossesse doit être envisagée chez toutes les femmes en période d’activité génitale. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées Réalisation de la table thérapeutique Le patient présente une crise hyperoxique en cours de séance ; Prise en charge de la crise : • Avant de passer sur une table thérapeutique uniquement à l'air, il est possible d'envisager soit d'utiliser un gaz moins enrichi en oxygène, soit d'augmenter la durée des séquences de respiration d'air en gardant le même mélange suroxygéné, soit d'associer ces deux méthodes. Ne commencer la remontée vers la surface qu’après la résolution de la crise tonico-clonique. S’il y a besoin d’une séance complémentaire, la séance suivante sera OHB12 en lieu et place de la table OHB15. Une TDM et un EEG seront réalisés à distance. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique Le patient s’aggrave au cours de la séance ; Informer le patient dès son arrivée sur l’évolution possible des accidents de désaturation. Si cette complication survient poursuivre la décompression selon le profil d'une table plus longue, sans dépasser le profil Cx30 de 7h30 de recompression. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique La perfusion se bouche ; Explication succincte délivrée au patient avant la plongée pour la prise en charge de sa perfusion. Il doit pouvoir voire les gouttes couler dans le filtre. Lui montrer comment se servir de la mollette. Le patient ne respire pas le bon mélange pendant la séance ; Le nombre de poste à oxygène gréé dans l’enceinte est égal au nombre de personnes présentes; Dès que l’opérateur s’aperçoit de l’erreur, il rend compte au chef d’opération hyperbare. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique Le taux d’oxygène dans l’ambiance dépasse 25% ; Demander aux patients de systématiquement vérifier l’étanchéité de leurs masques; Surveillance visuelle par l’opérateur du volume des ballons; Mise en place d’une ventilation (20l/mn) dès que le taux d’oxygène dépasse 23,5%; Augmenter la ventilation de 10l/mn quand le taux d’oxygène augmente de 0,1%; Arrêt de la ventilation lors du retour vers la surface en fin de séance. Devis pour remplacement du système de ventilation. L’ancienneté de notre centre, et les contraintes sonores d’une ventilation importante rendent ce problème trop fréquent (>70% des séances). Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique Dysfonctionnement du circuit d’extinction d’incendie ; Essais semestriels avec mise en œuvre du système incendie; Mise en place en sus du système d’aspersion, d’un extincteur hyperbare (Comanex); Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique Le respirateur tombe en panne ; Reprise du patient au ballon sous O2; Faire plonger un médecin; Tentative de remise en fonctionnement du ventilateur en purgeant tous les circuits. A moyen terme : mise en place d’un essai pour valider le fonctionnement en hyperbarie d’un ventilateur de transport. Synthè Synthèse entre les éléments de sé sécurité curité déjà en place et les actions d’ d’amé amélioration proposé proposées 6. Réalisation de la table thérapeutique Le monitorage des constantes vitales du patient tombe en panne. Si le patient est conscient il est possible de ne maintenir qu’une surveillance visuelle; Si le patient est intubé l’accompagnateur effectuera manuellement la surveillance de ces constantes. A moyen terme : mise en place d’un essai pour valider le fonctionnement en hyperbarie d’un système de monitorage de transport. CONCLUSION Contrainte qualité de plus en plus présentes dans la vie hospitalière (accréditation); les centres hyperbares ne peuvent pas rester en retrait. Cette analyse prédictive du risque « a priori », permet par une méthodologie simple, une étude critique de nos pratiques et la mise en place de mesures préventives. L’évaluation de ces mesures s’appuiera sur le relevé des événements indésirables permettant un ajustement de celle-ci.
