L atteinte rénale chez le patient hypertendu : un risque stratégique à

M
I S E
A U
P O I N T
L’atteinte rénale chez le patient hypertendu :
un risque stratégique à ne pas méconnaître !
The assessment of renal involvement in hypertensive patients
is a major key of cardiovascular risk management
● C. Mounier-Vehier*, S. Duquenoy*, P. Hainaut*, A. Carré*, G. Choukroun**
.../...
■ Les
Points forts
■ L’HTA et l’insuffisance rénale chronique (IRC) sont fré-
quemment associées et s’aggravent mutuellement.
■ L’IRC
est un facteur de morbi-mortalité cardiovasculaire à part entière.
■ Les
néphropathies vasculaires d’origine hypertensive
représentent près de 15 % des causes d’insuffisance
rénale chronique.
inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (dans la
néphropathie diabétique) sont le traitement de première
intention chez les patients porteurs d’une néphropathie
chronique, avec ou sans insuffisance rénale. Chez ces
patients, les diurétiques sont indispensables dans l’association antihypertensive, qui compte le plus souvent
au moins trois traitements antihypertenseurs.
Mots-clés : Hypertension artérielle - Insuffisance rénale
- Protéinurie - Risque cardiovasculaire - Traitement.
Keywords: Hypertension - Chronic renal insufficiency Proteinuria - Cardiovascular risk - Treatment.
■ Les
patients hypertendus avec atteinte rénale doivent
être considérés comme des patients à très haut risque
cardiovasculaire, quel que soit leur niveau de pression
artérielle.
■ Le dépistage de l’atteinte rénale doit être systématique
chez l’hypertendu. Il repose sur l’étude de la créatinine
plasmatique et le calcul de sa clairance, ainsi que sur le
dépistage de la protéinurie à la bandelette.
■ Le dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire est
essentiel : certains sont directement impliqués dans la
progression de la maladie rénale.
■ La protéinurie et l’HTA sont deux facteurs de progres-
sion majeurs de l’IRC.
■ La
baisse de la pression artérielle (< 130/85 mmHg et
< 125/75 mm Hg en cas de protéinurie > 1 g/24 heures)
et la réduction de la protéinurie sont des mesures efficaces pour freiner l’évolution des néphropathies chroniques d’origine hypertensive.
.../...
* Service de médecine vasculaire et HTA, CHRU Lille.
** Service de néphrologie et de médecine interne, CHU Amiens.
La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2004
hypertension artérielle (HTA) est une affection très fréquente dans les pays industrialisés. Sa prévalence est
très dépendante de l’âge de la population. En France,
plusieurs enquêtes réalisées ces dernières années ont montré que
plus de 11 % de la population globale étaient hypertendus, 16,5 %
de la population de plus de 20 ans et 24 % des plus de 35 ans,
soit une prévalence de 7,5 millions d’hypertendus (enquête
INSEE 1991, CFLHTA-SOFRES 2002).
Aucun registre de l’insuffisance rénale chronique (IRC) n’est
disponible en France, et peu d’études épidémiologiques ont été
réalisées. On estime qu’environ 300 000 à 500 000 Français
vivent avec une insuffisance rénale, si l’on choisit comme seuil
un débit de filtration glomérulaire (DFG) de moins de 60 ml/mn.
Il faut souligner cependant que la valeur normale du DFG est de
80 à 120 ml/mn ; il est donc probable que plusieurs centaines de
milliers de Français supplémentaires ont une IRC débutante avec
un DFG compris entre 60 et 80 ml/mn. La prévalence de l’insuffisance rénale terminale (IRT) est mieux connue : environ
50 000 patients sont actuellement traités, 15 000 transplantés et
35 000 traités en dialyse chronique, hémodialyse (90 % des
patients) ou dialyse péritonéale.
La prévalence et l’incidence de l’IRC ne cessent d’augmenter du
fait du vieillissement de la population, de la prévalence croissante
L’
31
M
I S E
A U
P O I N T
du diabète de type 2 et de la meilleure prise en charge des maladies cardiovasculaires. Notons également que, parallèlement,
l’épidémiologie des maladies rénales a évolué : les néphropathies
diabétiques et vasculaires représentent les deux premières causes
d’IRT (1) en Ile-de-France (soit environ 45 % des causes), le diabète de type 2 représentant à lui seul plus de 15 % des patients
au stade terminal de l’IRC. Les néphropathies vasculaires représentent un ensemble hétérogène incluant les néphropathies ischémiques, conséquences des sténoses athéromateuses des artères
rénales, la néphroangiosclérose, conséquence directe de l’HTA,
et les maladies inflammatoires ou thrombotiques des vaisseaux
intrarénaux.
Il est essentiel de dépister précocement une néphropathie chez un
patient hypertendu, pour au moins deux raisons :
1. L’HTA et l’IRC sont fréquemment associées et peuvent s’aggraver mutuellement.
2. l’IRC est un facteur de risque de mortalité cardiovasculaire à
part entière qui va nécessiter des mesures thérapeutiques spécifiques (2-5). Les néphropathies sont dépistées trop tardivement
en France : plus de 30 % des patients arrivent en insuffisance
rénale terminale sans avoir jamais vu de néphrologue et sont pris
en charge sur un programme d’épuration extrarénale dans les
48 heures qui suivent leur hospitalisation (1, 6).
Plusieurs enquêtes françaises ont confirmé la carence suspectée
en termes de dépistage de l’insuffisance rénale chronique. Dans
l’enquête “PA-Rein”, en estimant le DFG par le calcul de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft, 61 % des
patients vus en cardiologie libérale (2 100 patients inclus) et 89 %
des malades suivis en milieu gériatrique hospitalier (941 patients
inclus) avaient une insuffisance rénale modérée ; la fonction
rénale était sous-estimée par le médecin dans 7 cas sur 10 (7, 8).
L’enquête PHENOMEN a fourni des résultats comparables en
médecine générale : parmi les 8 711 patients ayant eu un dosage
récent (< 1 an) de la créatininémie, 1 sur 5 avait un insuffisance
rénale modérée (< 60 ml/mn), alors que la fonction rénale était
considérée comme normale par le médecin dans 9 cas sur 10 (9).
ÉVALUATION DE L’ATTEINTE RÉNALE
CHEZ LE PATIENT HYPERTENDU
En dehors de l’HTA maligne, les complications rénales de l’HTA
surviennent habituellement à un stade tardif de la maladie hypertensive ; il s’agit de la néphroangiosclérose bénigne, dont le
diagnostic est histologique. Sa prévalence est inconnue, faute
d’examen systématique du parenchyme rénal des patients souffrant d’HTA ; il est donc probable qu’elle est importante, mais
très sous-estimée. Elle se caractérise par des lésions essentiellement vasculaires à type d’épaississement de l’intima des artères
interlobulaires et par une prolifération des lames élastiques artériolaires responsable d’une fibrose fibro-élastique. Les glomérules sont souvent “ischémiques”, c’est-à-dire que le floculus est
rétracté au pôle vasculaire, avec un épaississement de la capsule
de Bowman. Le rein est assez souvent le siège d’une fibrose interstitielle focale. La néphroangiosclérose est très longtemps asymp32
tomatique : elle ne se manifeste que par une insuffisance rénale,
d’évolution assez lente, sauf chez le sujet noir ; elle doit donc être
dépistée systématiquement. Sa recherche est particulièrement
importante chez les patients à risque tels que les sujets âgés et les
patients diabétiques ou insuffisants cardiaques. La mise en évidence d’une atteinte rénale justifie une prise en charge thérapeutique spécifique. Elle a également des conséquences pour les
explorations, en particulier iodées, et le cardiologue devra envisager une préparation spécifique chez ces patients (10).
Étude de la fonction rénale
La créatinine plasmatique
La créatinine est le produit final du catabolisme de la créatine et
de la phosphocréatine musculaire. Son élimination est essentiellement urinaire : 90 % de la créatinine est éliminée après filtration glomérulaire et 10 % par sécrétion tubulaire. Elle est librement filtrée, non réabsorbée et non fixée aux protéines. La
créatinine plasmatique n’est pas un marqueur sensible de l’atteinte rénale débutante, puisqu’elle ne s’élève qu’après une baisse
d’au moins 30 % du DFG. La créatininémie reste longtemps normale chez le sujet âgé du fait d’une diminution de sa masse
maigre ; malgré la simplicité de son dosage, son interprétation
est délicate, car elle est très dépendante de la masse musculaire
des patients, et donc du poids, du sexe et de l’âge (11). Il s’agit
toutefois du marqueur le plus utilisé en pratique clinique courante
du fait de sa simplicité. Une valeur seuil de créatininémie autour
de 137 µmol/l chez l’homme et de 104 µmol/l chez la femme traduit déjà une insuffisance rénale avérée avec une diminution de
50 % du débit de filtration glomérulaire (10).
Mesure du débit de filtration glomérulaire
L’étude du DFG permet d’évaluer de façon très précise la fonction rénale. La mesure de la clairance de l’inuline est la méthode
de référence, mais elle n’est pas utilisée en routine du fait de sa
lourdeur de réalisation. Plusieurs autres techniques nécessitant
un traceur isotopique sont utilisables, mais elles sont habituellement réservées aux études cliniques.
Clairance de la créatinine endogène
Le DFG peut être estimé de façon assez fiable par la mesure de
la clairance de la créatinine endogène sur un recueil des urines
de 24 heures. Toutefois, pour être interprétable, ce recueil doit
être rigoureux. Or, le recueil des urines se révèle souvent incomplet et, chez l’insuffisant rénal, l’augmentation de la sécrétion
tubulaire de créatinine surestime la fonction rénale résiduelle
(8, 10).
Estimation du DFG par le calcul de la clairance de la créatinine
Le calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft et Gault est en réalité la méthode la plus simple et la plus
utilisée pour évaluer la fonction rénale (11) (tableau I). Il présente cependant des limites chez l’enfant, le patient obèse, la
femme enceinte et le sujet très âgé. Il tient compte de la créatinine plasmatique, de l’âge, du sexe et du poids du patient. Il doit
être effectué chaque fois qu’un dosage de la créatinine plasmatique est demandé. En effet, une créatininémie dans les valeurs
hautes de la normale peut témoigner d’une insuffisance rénale
sévère, notamment chez une femme âgée.
La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2004
M
Tableau I. Évaluation de la fonction rénale avec la formule de
Cockcroft et Gault et classification de l’insuffisance rénale [ANAES
2000 (10)].
Évaluation
de la fonction rénale
Clairance de la
créatinine (ml/mn)
Fonction rénale normale
Insuffisance rénale légère
Insuffisance rénale modérée
Insuffisance rénale sévère
Clcr (ml/mn) =
≥ 80
≥ 60 et < 80
≥ 30 et < 60
< 30
a* (140 – âge) x poids
créatininémie
Clcr = clairance de la créatinine.
*a = 1,04 chez la femme et 1,23 chez l’homme.
La créatininémie est exprimée en µmol/l, le poids en kilogrammes et l’âge en années.
La conversion de mg/l en µmol/l se fait à l’aide d’un coefficient multiplicateur de 8,85.
Dans la surveillance d’un patient hypertendu, l’ANAES préconise de doser la créatininémie et la kaliémie tous les trois ans,
en y associant le calcul de la clairance de la créatinine lorsque
le premier dosage est normal. Chez les patients dont le traitement peut induire des modifications de la créatinine, un dosage
annuel de la créatinine et un ionogramme sanguin sont recommandés (10).
Microalbuminurie et macroalbuminurie
Physiologiquement, une très faible quantité d’albumine plasmatique est filtrée par le glomérule, et 95 % de cette fraction filtrée
sont réabsorbés au niveau du tube contourné proximal. L’albuminurie normale ne dépasse pas 10 mg/jour. Le passage de l’albumine au niveau glomérulaire va dépendre de la pression d’ultrafiltration, mais aussi du filtre glomérulaire constitué par la
cellule endothéliale du capillaire glomérulaire, la membrane
basale et le podocyte. La présence d’une quantité anormale d’albumine dans les urines peut témoigner de lésions capillaires glomérulaires. Dans l’HTA essentielle modérée, l’élévation chronique de la pression artérielle est un des déterminants de la
microalbuminurie ; celle-ci est définie comme une excrétion urinaire d’albumine comprise entre 20 et 200 µg/mn, soit entre
30 et 300 mg/24 heures. Un taux supérieur définit la protéinurie
classique. Ce taux peut être influencé par l’exercice physique et
par l’orthostatisme, ou peut être faussé par une infection urinaire,
une hématurie, un syndrome inflammatoire, une poussée d’insuffisance cardiaque ou encore la prise d’anti inflammatoires non
stéroïdiens. Un dosage positif doit être confirmé par deux autres
examens sur une période de trois mois, en utilisant les mêmes
conditions de recueil urinaire. Le débit de protéinurie est habituellement très modéré dans l’évolution de l’HTA essentielle ;
une microalbuminurie est détectable chez 10 à 20 % des patients
(12, 13). La protéinurie évolue parallèlement à l’hyperfiltration
glomérulaire ; elle est étroitement dépendante de l’élévation de
la pression artérielle et des lésions artériolaires. Elle va induire
des lésions inflammatoires spécifiques, glomérulaires et tubulaires, favorisant la progression de la néphropathie.
La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2004
I S E
A U
P O I N T
L’ANAES recommande un dépistage de la protéinurie par la bandelette urinaire ou par un examen de laboratoire au moins tous
les cinq ans lorsque la première recherche est négative. Une protéinurie diagnostiquée à la bandelette doit être confirmée et quantifiée sur les urines des 24 heures. La recherche systématique de
microalbuminurie n’est recommandée que chez les patients
hypertendus diabétiques, où sa présence incite à renforcer la prise
en charge de l’HTA et à utiliser un médicament bloquant les effets
de l’angiotensine II (10).
Le dernier rapport du Joint National Committee (JNC VII) a intégré des recommandations spécifiques pour le dépistage et la prise
en charge de l’atteinte rénale chez le patient hypertendu. Il définit l’IRC par une baisse de la filtration glomérulaire inférieure à
60 ml/mn/1,73 m2 (soit approximativement une créatinine plasmatique > 132,6 µmol/l chez l’homme et > 114,9 µmol/l chez la
femme). La protéinurie est définie par la présence d’une albuminurie > 300 mg/l ou 200 mg/gramme de créatinine. Une surveillance rénale annuelle par un néphrologue est préconisée dès
le stade d’insuffisance rénale modérée (14).
AUTRES ÉLÉMENTS DE L’EXPLORATION
D’UN PATIENT HYPERTENDU AVEC ATTEINTE
RÉNALE
Le dépistage des autres facteurs de risque cardiovasculaire est
essentiel chez ce type de patients, certains participant à l’aggravation des lésions rénales (2, 13, 15-17). Le bilan initial proposé
par l’ANAES comporte un dosage de la glycémie à jeun, du cholestérol total, du HDL-cholestérol, des triglycérides, ainsi que la
recherche d’une protéinurie et d’une hématurie à la bandelette
réactive. L’étude du retentissement de l’HTA repose sur l’électrocardiogramme, l’échocardiographie en présence de points
d’appel, et l’exploration des axes vasculaires. Le dosage de la
glycémie et des paramètres lipidiques est recommandé au moins
tous les trois ans, lorsque le premier dosage est normal (10).
L’ATTEINTE RÉNALE MAJORE LE RISQUE
CARDIOVASCULAIRE DU PATIENT HYPERTENDU
La mortalité cardiovasculaire est plus importante en présence
d’une insuffisance rénale chronique. Dans l’étude HOT, une créatininémie supérieure à 135 µmol/l était associée à un risque relatif d’accident cardiovasculaire de 2,95 et de mortalité cardiovasculaire de 4,72, comparativement aux patients dont la fonction
rénale était normale (18). De plus, la survie après un événement
cardiaque majeur est moindre en présence d’une insuffisance
rénale (19). Les insuffisants rénaux sévères ont fréquemment une
pathologie cardiovasculaire associée ; 31 % d’entre eux ont une
insuffisance cardiaque et 19 % ont une insuffisance coronarienne
(19). La majoration du risque cardiovasculaire chez l’hypertendu
insuffisant rénal s’explique par :
33
M
I S E
A U
P O I N T
✓ la présence plus fréquente de cofacteurs de risque cardiovasculaire ;
✓ l’apparition de certains facteurs de risque spécifiques à l’IRC,
comme l’hyperhomocystéinémie et l’élévation des LDL oxydées ;
✓ l’hypertrophie ventriculaire gauche, très fréquente chez ces
patients (figure 1) (2, 5, 13, 15, 16, 20).
Lésions vasculaires
athéromateuses :
sténose de l'artère
rénale ++
Pression pulsée*
Hypertrophie
ventriculaire
gauche*
FACTEURS D’AGGRAVATION DE L’ATTEINTE
RÉNALE
Ces facteurs doivent être contrôlés dans la mesure du possible ;
ils associent l’HTA, la protéinurie, les médicaments néphrotoxiques, la maladie rénale surajoutée (obstacle, pyélonéphrite
aiguë), la grossesse, le régime trop riche en protides, le tabagisme,
l’anémie et la dyslipidémie (10, 14).
Protéinurie*
ÉLÉMENTS DE PRISE EN CHARGE
Tabac
IRC
Obésité
Diabète
Dyslipidémie
LDL oxydés*
HTA*
Calcifications vasculaires*
L’amélioration de la prise en charge va ainsi passer par une
évaluation globale du RCV relevant d’une intervention multidisciplinaire (figures 2 et 3) (10, 14).
Plusieurs éléments vont être déterminants dans l’évolution de
l’atteinte rénale.
* favorisée(s) par l'insuffisance rénale chronique.
Figure 1. Marqueurs et facteurs de risque cardiovasculaire associés à
l’insuffisance rénale chronique (IRC).
La localisation rénale de la maladie athéromateuse est également
un marqueur de risque cardiovasculaire indépendant (21, 22).
Conlon et al ont rapporté une diminution significative de la courbe
actuarielle de survie de patients coronariens ayant une sténose
athéromateuse de l’artère rénale, notamment s’ils étaient dialysés ; la sténose de l’artère rénale était même le facteur prédictif le plus puissant de mortalité cardiovasculaire, supérieur aux
autres facteurs tels que l’insuffisance cardiaque ou la baisse de
la fraction d’éjection ventriculaire gauche (21). Une autre étude
a rapporté un risque relatif de mortalité totale chez les patients
hypertendus multiplié par 3,3 et un risque relatif de mortalité cardiovasculaire multiplié par 5,7 en présence d’une sténose athéromateuse de l’artère rénale (22).
La microalbuminurie est un facteur de risque cardiovasculaire
puissant chez l’hypertendu diabétique. Chez l’hypertendu non
diabétique, elle est considérée comme un marqueur de risque cardiovasculaire ; elle est associée à une atteinte plus fréquente des
organes cibles de l’HTA et à la maladie athéromateuse. Ni la
valeur pronostique de l’excrétion urinaire d’albumine sur l’évolution de l’HTA, ni le bénéfice de sa prise en charge ne sont, par
contre, encore établis chez l’hypertendu non diabétique (12).
L’enquête de Framingham a montré qu’une protéinurie > 200 mg/
24 h était associée à un excès de mortalité totale et cardiovasculaire (odds-ratio de 1,3 chez l’homme et de 1,7 chez la femme) ;
la protéinurie était aussi fréquemment associée à la maladie
vasculaire athéromateuse. Dans une étude suédoise réalisée chez
835 hypertendus, avec un suivi moyen de 10 ans, la valeur prédictive de la protéinurie sur les événements cardiovasculaires
excédait largement celle des facteurs de risque habituels tels que
le tabagisme et l’hypercholestérolémie (23).
Le JNC VII a donc inclus la microalbuminurie et la baisse de la clairance de la créatinine plasmatique (< 60 ml/mn) dans la liste des facteurs de risque cardiovasculaire majeurs ; la néphropathie chronique
est considérée comme une atteinte “organe cible” de l’HTA (12).
34
Restriction protidique :
0,8 à 1,2 g/kg/j
si syndrome néphrotique
Anémie
Arrêt tabac
Risque rénal
Régime hyposodé :
3-5 g de sel/jour
HTA et protéinurie :
– IEC
– ARA II
– diurétiques anse
(association)
– diltiazem
– vérapamil
– bêtabloquants
Dyslipidémie :
– statines +++
Vaccination contre hépatite B
dès créatininémie
> 132 µmol/l chez l'homme et
> 114,9 µmol/l chez la femme
Correction du diabète
Figure 2. Éléments de prise en charge du risque rénal chez l’hypertendu.
Facteurs de risque
cardiovasculaire
– HTA
– Protéinurie
– Âge
– Dyslipidémie
– LDL oxydées
– Sexe masculin
– Obésité
– Diabète
– Tabac
– Microalbuminurie
Thérapeutiques ciblées
– IEC - ARA II
– Statines
– Antiagrégants
plaquettaires
Néphropathie
– Clcr plasm
Marqueurs RCV
– Pression pulsée
– HVG
– Calcifications vasculaires
– Hyperhomocystéinémie
IRC
Maladie vasculaire
athéromateuse
Éducation thérapeutique
RCV absolu
Réseaux de santé
multidisciplinaires
Morbi-mortalité cardiovasculaire
Figure 3. Évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) du patient hypertendu avec
atteinte rénale et éléments de mise en charge.
RCV : risque cardiovasculaire ● IRC : insuffisance rénale chronique ●
HVG : hypertrophie ventriculaire gauche ● ClCr plasm : clairance de la créatinine plasmatique ●
IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ● ARA II : antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II
M
Le contrôle de la pression artérielle
et de la protéinurie
Le contrôle optimal de la PA est une mesure fondamentale pour
réduire la pression de filtration glomérulaire, la protéinurie, et
diminuer de ce fait le niveau de risque cardiovasculaire, très élevé
chez ces patients (10, 14, 24). L’étude MDRD (Modification of
Diet In Renal Disease Study Group) a ainsi permis d’identifier
les seuils optimaux à atteindre chez l’hypertendu protéinurique
à partir d’une population de 840 patients en IRC sur un suivi
moyen de 2,2 ans. Cette étude a montré que les objectifs tensionnels devaient être modulés en fonction de l’importance de la
protéinurie avec une cible thérapeutique < 130/85 mmHg pour
une protéinurie < 0,25 g/jour, < 130/80 mmHg pour une protéinurie comprise entre 0,25 et 1 g/jour et < 125/75 mmHg pour
une protéinurie > 1 g/jour (25). Ces objectifs tensionnels ont été
repris par l’ANAES. En présence d’une atteinte rénale, l’objectif tensionnel sera plus strict, avec une PA < 130/85 mmHg et
< 125/75 mmHg si la protéinurie est > 1 g/24 h (10). Le JNC VII
préconise des chiffres de PA < 140/80 mmHg (14). Cette cible
n’est souvent obtenue qu’au prix d’une polythérapie antihypertensive, qui doit être instaurée rapidement et comporter au minimum un diurétique et un agent bloqueur du système rénine-angiotensine (14).
En effet, tous les antihypertenseurs n’ont pas une efficacité équivalente sur la protection néphronique.
✓ Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont un effet
néphroprotecteur démontré chez l’hypertendu diabétique et non
diabétique, indépendamment de leur effet tensionnel (14, 26-29).
Ils ralentissent l’évolution des néphropathies, protéinuriques ou
non, et ils diminuent de façon significative l’incidence de l’insuffisance rénale terminale [études REIN et AIPRI] (26, 30, 31).
L’effet néphroprotecteur des IEC s’explique par la diminution de
l’hyperfiltration glomérulaire et par l’inhibition de la synthèse
d’angiotensine II et d’aldostérone. La réduction de la protéinurie apparaît parfois au-delà de 2 à 3 mois de traitement. Elle n’est
pas liée à la dose utilisée, et elle augmente avec la durée du traitement (30-33). Le bénéfice néphroprotecteur des IEC est d’autant plus important que ceux ci sont prescrits précocement dans
l’évolution de la néphropathie (30). L’instauration d’un traitement par un IEC chez l’insuffisant rénal nécessite une surveillance
régulière de la créatininémie et de la kaliémie, surtout dans les
situations d’aggravation intercurrente d’hypoperfusion rénale.
✓ Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ont un
effet néphroprotecteur démontré dans la néphropathie du diabète
de type 2 [étude RENAAL avec le losartan (34) ; étude IDNT et
IRMA-2 avec l’irbésartan (34-36)]. Ils doivent bénéficier des
mêmes précautions d’emploi que les IEC chez l’insuffisant rénal
(14). L’association des ARA II aux IEC est synergique sur le débit
de la protéinurie aussi bien dans la néphropathie diabétique que
non diabétique ; elle est recommandée en deuxième intention
quand le débit de protéinurie reste supérieur à 1 g/24 h sous IEC,
en l’absence d’hyperkaliémie et sous stricte surveillance biologique (32).
✓ L’association IEC et/ou ARAII et inhibiteur calcique est
potentiellement intéressante sur la réduction de la pression d’ultrafiltration et le débit de protéinurie lorsque l’HTA et/ou la protéinurie ne sont pas suffisamment contrôlées (27, 32). Il s’agit
La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2004
I S E
A U
P O I N T
plutôt d’une association de deuxième intention lorsque le patient
présente déjà une kaliémie haute (≥ 5 meq/l) sous IEC ou ARA II
(32).
Une augmentation de la créatininémie de 10 à 15 % est fréquemment observée lors de l’introduction des agents bloqueurs
du système rénine-angiotensine, mais elle n’impose pas leur arrêt
(10). Une élévation jusqu’à 35 % des valeurs de créatinine
de base est même autorisée avec ces médicaments en l’absence
d’hyperkaliémie (14). Il faut donc prévoir un dosage de la créatininémie et de la kaliémie 8 jours après l’instauration d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine. En cas de majoration de
la créatininémie sous traitement, il faut savoir éliminer une pathologie vasculo-rénale sous-jacente en l’absence d’autre facteur
intercurrent.
✓ Les diurétiques sont indispensables dans l’association antihypertensive, car il s’agit d’une hypertension volo-dépendante,
sensible au sel. Les diurétiques hyperkaliémiants (spironolactone,
amiloride, triamtérène) sont contre indiqués si la kaliémie est
≥ 5 mmol/l ou si la créatininémie est ≥ 200 µmol/l. Les diurétiques de l’anse, à fortes doses, sont préconisés dès que la créatinine plasmatique dépasse 221-265 µmol/l, soit une clairance de
la créatinine inférieure à 30 ml/mn pour 1,73 m2 (14).
La correction des facteurs de risque cardiovasculaire
Le contrôle du LDL-cholestérol (LDLc) est une autre cible essentielle du risque cardiovasculaire et un objectif secondaire de la
protection néphronique (17, 37). La diminution du risque cardiovasculaire obtenue par certains traitements hypolipémiants
dépend étroitement du niveau de risque des patients traités. Le
bénéfice du traitement est d’autant plus important que le risque
cardiovasculaire de ces patients est élevé. Ainsi, le risque cardiovasculaire des patients hypertendus ayant une atteinte rénale
est comparable à celui de patients se trouvant en situation de prévention secondaire d’infarctus du myocarde.
Les statines permettraient de diminuer la protéinurie et de préserver le DFG chez les patients en IRC (17). Le traitement hypolipémiant doit être instauré dès que le LDLc dépasse 1,30 g/l pour
une cible thérapeutique < 1 g/l, en privilégiant la classe des statines (10, 37). La notion de seuil d’intervention thérapeutique
risque toutefois d’être remise en question dans les prochaines
recommandations, avec la publication de la Heart Protection
Study (38). Cette étude, dont le suivi moyen était de 5,3 ans, représente une avancée majeure pour la prévention du risque cardiovasculaire. Dans une cohorte de plus de 20 000 patients hypertendus ou non à haut risque cardiovasculaire et chez qui le LDLc
était < 1,16 g/l, la simvastatine (40 mg) a permis de réduire le
risque d’événements vasculaires majeurs et d’événements coronaires majeurs de 25 %, en diminuant le LDLc de 0,39 g/l, de
réduire la mortalité totale de 13 %, en relation essentiellement
avec une réduction de la mortalité coronarienne de 18 %. La simvastatine a reçu l’AMM pour la prévention des complications cardiovasculaire pour ces patients à haut risque, notamment les insuffisants rénaux, a fortiori s’ils sont hypertendus et diabétiques, et
ce indépendamment du taux de LDL-cholestérol. La normalisation du bilan lipidique n’est pas toujours possible, notamment en
cas de syndrome néphrotique associé. La surveillance des
enzymes musculaires est particulièrement importante chez l’in35
M
I S E
A U
P O I N T
suffisant rénal en raison du risque plus élevé de rhabdomyolyse,
en cas d’atteinte rénale évoluée (10, 14). Le traitement sera donc
instauré à demi-doses chez ce type de patients.
L’arrêt du tabac est impératif, de même que le contrôle des apports
sodés (3 à 5 g de sel/j) et l’équilibration du diabète (10, 14).
8. Hanon O, Rigaud AS, Forette F. Difficulté de l’évaluation de la fonction réna-
Les autres mesures associent principalement (10, 14, 25)
10. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des patients
adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Recommandations cliniques
et données économiques. ANAES avril 2000. htpp ://www.anaes.fr/
✓ l’éviction des traitements néphrotoxiques et l’adaptation des
dosages des médicaments à la clairance de la créatinine ;
✓ la préparation des patients à risque pendant la période précédant et suivant l’injection de produits iodés, avec un protocole
associant une hydratation (sérum salé ou bicarbonate de sodium),
en l’absence de contre-indication cardiaque, et de la N-acétylcystéine ;
✓ la vaccination contre l’hépatite B, si la sérologie est négative,
dès que la créatininémie dépasse 133 µmol/l ;
✓ la restriction protidique (0,8 à 1,2 g/kg/j), indiquée en présence
d’un syndrome néphrotique ; elle aurait une action bénéfique sur
la protection néphronique (étude MDRD) (25).
le chez l’hypertendu âgé. Presse Med 2002 ; 31 : 1071-80.
9. Mounier-Vehier C, Amah G, Duquenoy S, Fontaine P, Phan TM. L’évaluation de l’atteinte rénale est-elle satisfaisante chez l’hypertendu essentiel ?
Observatoire en médecine générale. Résultats d’une enquête nationale (PHENOMEN). Arch Mal Cœur 2002 ; 95 : 667-72.
11. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. Nephron 1976 ; 16 : 31-41.
12. Grippa G. Microalbuminuria in essential hypertension. J Hum Hypertens
2002 ; 16 (Suppl. 1) : S74-S77.
13. Jungers P, Massy A, Nguyen Khoa T et al. Incidence and risk factors of atherosclerotic cardiovascular accidents in predialysis chronic renal failure patients :
a prospective study. Nephrol Dial Transplant 1997 ; 12 : 2597-602.
14. The Seventh Report Of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNCVII
Report. JAMA 2003 ; 289 : 2560-72.
15. London G, Drüeke T. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal
failure. Kidney Int 1997 ; 51 : 1678-95.
16. Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl
J Med 1998 ; 339 : 1448-56.
CONCLUSION
17. Fried LF. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease : a
L’atteinte rénale, qu’elle se manifeste par une albuminurie ou par
une insuffisance rénale, doit être considérée comme un facteur
d’aggravation majeur du risque cardiovasculaire chez le patient
hypertendu. Son dépistage repose sur le dosage de la créatinine
plasmatique et le calcul de sa clairance rénale et sur la recherche
de protéinurie à la bandelette. Il s’avère que les médecins sousestiment encore trop souvent l’atteinte rénale de leur patient.
L’éducation du patient et le développement des réseaux de santé
pluridisciplinaires sont des éléments d’action qui pourraient améliorer le dépistage de l’atteinte rénale, homogénéiser les prises
en charge, améliorer le dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire et de ceux de la maladie athérothrombotique, renforcer la compliance au traitement et aider à la formation des professionnels de santé.
■
Bibliographie
1. Jungers P, Choukroun G, Robino C et al. Épidémiologie de l’insuffisance rénale
en Ile-de -France ; enquête coopérative prospective en 1998. Néphrologie 2000 ;
21 : 239-46.
meta-analysis. Kidney Int 2001 ; 59 : 260-9.
18. Ruilope LM, Jameson K, Salcetti A, Zanchetti A, Hansson L. Renal aspects
of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study : final results. J Hypertens
1999 ; 17 (Suppl. 13) : S146.
19. Luke R. Chronic renal failure. A vasculopathic state. N Engl J Med 1998 ;
339 : 841-3.
20.
Ruilope L. The kidney and cardiovascular risk. Nephrol Dial Transplant
1997 ; 12 : 243-5.
21. Conlon P, Athirakul K, Kovalik E et al. Survival in renal vascular disease.
J Am Soc Nephrol 1998 ; 9 : 252-6.
22. Johanson M, Herlitz H, Jensen G, Rundqvist B, Friberg P. Increased cardiovascular mortality in hypertensive patients with renal artery stenosis. Relation to
sympathetic activation, renal function and treatment regimens. J Hypertens
1999 ; 17 : 1743-50.
23. Kannel WB, Stampfer MJ, Castelli WP, Verter J. The prognostic significance
of proteinuria : The Framingham Study. Am Heart J 1984 ; 108 : 1347-52.
24. Shulman NB, Ford CE, Hall WD et al. Prognostic value of serum creatinine
and effect of treatment of hypertension on renal function. Results from the
Hypertension Detection and Follow-up Program. The Hypertension Detection
and Follow-up Program Cooperative Group. Hypertension 1989 ; 13 : 180-93.
25. Levey AS, Greene T, Beck GJ et al. Dietary protein restriction and the pro-
2. Ruilope
L. The kidney and cardiovascular risk. Nephrol Dial Transplant
1997 ; 12 : 243-5.
gression of chronic renal disease : what have all of the results of the MDRD study
shown ? Modification of Diet in Renal Disease Study group. J Am Soc Nephrol
1999 ; 10 : 2426-39.
3. Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease : a
new paradigm. Am J Kidney Dis 2000 ; 35 : S117-S131.
26. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B et al. Randomized controlled trial of
4. Adamczak M, Zeier M, Dikow R, Ritz E. Kidney and hypertension. Kidney Int
2002 ; 61 (Suppl. 80) : 62-7.
5. Sarnak MJ, Coronado BE, Greene T et al. Cardiovascular disease risk factors
in chronic renal insufficiency. Clin Nephrol 2002 ; 57 : 327-35.
6. Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T et al. Longer duration of predialysis
nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis
patients. Nephrol Dial Transplant 2001 ; 16 : 2357-64.
7. Chanard J. Insuffisance rénale chronique et hypertension en pratique cardiologique de ville. Presse Med 2001 ; 30 : 26.
36
enalapril and ß-blockers in non-diabetic chronic renal failure. Br Med J 1994 ;
309 : 833-7.
27. Salvetti A, Mattei P, Sudano I. Renal protection and antihypertensive drugs.
Drugs 1999 ; 57 : 666-93.
28. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril
in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes : UKPDS 39. Br Med J 1998 ; 317 : 713-20.
29. Dworkin LD, Benstein JA, Parker M et al. Calcium antagonists and converting enzyme inhibitors reduce renal injury by different mechanisms. Kidney Int
1993 ; 43 : 808-14.
La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2004
M
30. Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G. ACE inhibitors to prevent end-stage renal
disease : when to start and why possibly never to stop. A post hoc analysis of the
REIN trial results. Ramipril Efficacy in Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2001 ;
12 : 283-7.
31. Maschio G, Alberti D, Janin G et al. Effect of the angiotensin-convertingenzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. The
Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency
Study Group. N Engl J Med 1996 ; 334 : 939-45.
32. Taal MW, Brenner BM. Combination ACEI and ARB therapy : additional
benefit in renoprotection ? Curr Opin Nephrol Hypertens 2002 ; 11 : 377-81.
33. Arima S, Ito S, Omata K et al. Diverse effects of calcium antagonists on
glomerular hemodynamics. Kidney Int 1996 ; 49 (Suppl. 55) : S132-S134.
A nnoncez-vous !
I S E
A U
P O I N T
34. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and
cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy.
N Engl J Med 2001; 345 : 861-9.
35. Zanella MT, Ribeiro AB. The role of angiotensin II antagonism in type 2 diabetes mellitus : a review of renoprotection studies. Clin Ther 2002 ; 24 : 1019-34.
36. Sica DA, Bakris GL. Type 2 diabetes : RENAAL and IDNT - The emergence
of new treatment options. J Clin Hypertens 2002 ; 4 : 52-7.
37. Stein EA. Management of dyslipidemia in the high-risk patient. Am J Cardiol
2002 ; 144 (Suppl. 6) : 1820-9.
38. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection
Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals : a
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002 ; 360 : 7-22.
83 ● Var
L’HÔPITAL LÉON-BÉRARD
CENTRE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE
(260 lits adultes) PSPH à Hyères
RECHERCHE
UN MÉDECIN-ADJOINT TEMPS PLEIN
CARDIOLOGUE
• Service de réhabilitation cardiaque de 76 lits
• Activité fortement médicalisée
• 3 postes de cardiologue temps plein
Adresser lettre manuscrite de candidature + CV à :
Monsieur le Président du Conseil d’Administration
BP 121 HYÈRES CEDEX
Renseignements complémentaires auprès de M. le Directeur
Tél. : 04 94 38 05 05 - Fax : 04 94 38 05 26
E-mail : [email protected]
Pour réserver votre emplacement, contactez dès maintenant Franck Glatigny.
Tél. : 01 41 45 80 57. Fax : 01 41 45 80 45
La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2004
37