Les psychotropes

Les psychotropes
chez les personnes âgées
Drs M. PRUDENT & R.PARJOIE médecins conseils DRSM du Nord Est
Dr F. CORRIAS médecin conseil chef de service DRSM du Nord Est
Dr J. MALROUX médecin conseil régional p.i. DRSM du Nord Est
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
1
1. Définition
-
Psychotropes = Substances qui agissent sur le
psychisme
-
Les anxiolytiques
-
Les hypnotiques
-
Les neuroleptiques ou antipsychotiques
-
Les antidépresseurs
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
2
1. Contexte (1)
-
France : un des pays européens où la consommation de
psychotropes est la plus élevée
-
3 à 4 X supérieure à celle du Royaume Uni, de l’Italie ou de
l’Allemagne
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
3
1. Contexte (2)
-
HAS 207 : En France, consommation de
psychotropes excessive et banalisée
-
1/3 des S.A. de plus de 65 ans consomment de façon prolongée
des anxiolytiques ou hypnotiques.
-
De nombreux travaux soulignent en France depuis 20 ans un
usage non efficient des psychotropes, tant dans leur
prescription que leur consommation.
-
Loi n° 2004-806 du 9 août 2004. se propose de parvenir
à la réduction des prescriptions inadaptées chez la personne
âgée, et des effets indésirables médicamenteux à l’origine
d’hospitalisations
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4
1. Contexte (3)
-
HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des
psychotropes chez le sujet âgé (Psycho SA).
-
La prescription des psychotropes (anxiolytiques ,
hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs) : problème de
santé majeur et complexe chez les sujets âgés
-
France : 50% des + de 70 ans : traité par psychotropes
-
2 millions de S.A. (20% des SA) : traitement chronique par
hypnotiques ou anxiolytiques pour troubles du sommeil ou
troubles anxieux. Rapport bénéfice - risque insuffisant de ces
traitements.
-
Surprescription de neuroleptiques dans les troubles du
comportement dits « productifs », fréquents chez les patients
atteints de maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée.
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5
1. Contexte (4)
-
Prévalence des troubles psychiatriques du S.A.
-
Dépression majeur du SA :
- 1 - 4 % en population générale,
- 12 - 14% en institution.
Symptômes dépressifs :
- 8 - 16% en population générale,
- 17 - 35% en institution
Troubles anxieux caractérisés :
- 4 -14%
Symptômes anxieux cliniques:
- 20%
Troubles psychotiques
- 0,2 – 4,75% en population générale
- 63% en institution
-
-
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
6
1. Iatropathogénie : définitions
-
Iatrogénie
-
Iatrogénie médicamenteuse
«Toute pathologie d’origine médicale au sens large
qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou
d’une négligence.»
«Toute réaction à un médicament néfaste et non
recherchée survenant à des doses utilisées chez
l’Homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et
de traitement.»
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
7
1. Iatrogénie médicamenteuse
-
HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le
sujet âgé (Psycho SA).
-
Les psychotropes  iatrogénie importante (chutes,
confusions, sédation excessive, etc.), en grande partie
évitable, car + 1/2 traitements non indiqués.
-
Une méta-analyse (2009) a retrouvé un risque de chute
augmenté avec la prise de
-
-
d'hypnotiques
OR = 1,31 - 1,54 [1,14 - 1,70]
benzodiazépines OR = 1,48 - 1,60 [1,23 - 1,77]
neuroleptiques
OR = 1,50 - 1,71 [1,25 - 2,04]
antidépresseurs OR = 1,66 - 1,72 [1,40 - 2,11]
Woolcott et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes. Arch Intern Med 2009
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8
1. Iatrogénie médicamenteuse (2)
-
HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le sujet âgé
(Psycho SA).
-
Le traitement par antidépresseurs chez le sujet âgé
dépressif : insuffisant
-
traitement
de dose ou de durée,
- 
-
le risque suicidaire (1 700 morts par an par suicide, chez les plus de 75 ans en
France)
-
les troubles somatiques
la consommation de soins
la mortalité
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9
1. Iatrogénie médicamenteuse (3)
Classes pharmacologiques
Principaux risques associés
Benzodiazépines
Confusion, troubles cognitifs, sédation,
chutes, dépendance, syndrome de sevrage
Hydroxyzine
Confusion, sédation, effets
anticholinergiques
ISRS
Nausées, céphalées, SIADH, chutes,
fractures, syndromes extrapyramidaux,
risque hémorragique
IRSNa
Idem ISRS + augmentation tensionnelle
Tricycliques
Cardiotoxiques, effets anticholinergiques
importants
Tétracycliques
Sédation, prise de poids
Neuroleptiques 1re génération
Syndromes extrapyramidaux, effets
anticholinergiques, interaction
médicamenteuse
Neuroleptiques 2e génération
Surmortalité, accidents vasculaires cérébraux,
interaction médicamenteuse
SIADH : syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.
10
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1. Iatrogénie médicamenteuse (4)
–
1) Vieillissement   physiologique des capacités
fonctionnelles de la plupart des organes du corps humain –
 sujets âgés - haut risque d'effets médicamenteux indésirables
–
Modifications pharmacocinétiques :
–  de l'absorption (par diminution de l'acidité, de la mobilité, de
l'afflux sanguin et de la surface gastro-intestinale),
–  de la fixation protéique (par  de l’albuminémie),
–  de volume de distribution des médicaments lipophiles,
–  du métabolisme hépatique et  de l'excrétion rénale.
–
 sensibilité du cerveau aux psychotropes
–  élimination et  métabolisme des psychotropes.
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11
1. Iatrogénie médicamenteuse (5)
-
2) Comorbidités médicales à risque de décompensation
par les effets indésirables des psychotropes.
-
3) Polymédication  risque d'interaction médicamenteuse.
-
Action de certains médicaments sur les cytochromes P450
en tant qu'inducteur ou inhibiteur enzymatique.
-
Induction ou inhibition des cytochromes P450 = principal risque
d'interaction médicamenteuse, lorsqu'un sujet prend de façon
concomitante deux médicaments dont l'un inhibe ou induit le
cytochrome qui métabolise le second.
-
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12
Les psychotropes en EHPAD dans la Marne
Illustration à partir d’une
étude transversale des
prescriptions médicamenteuses en EHPAD
dans la Marne en 2009
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
13
2. Méthode : Enquête transversale

Coupes Pathos 2009

19 Ehpad / 45 (4827 résidents)

•
10 Ehpad publics et 9 privés
•
49.4% patients Ehpad Marne
Recueil anonyme : Juin 2009 – fin Mars 2010

Renouvellement convention tripartite EHPAD

Contrôle obligatoire du codage AGGIR et PATHOS

Critères d’Inclusion :

60 ans minimum

Présent dans l’établissement le jour du contrôle
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14
2. Méthode : Enquête transversale

Variables recueillies
•
Etablissement : public privé
•
Age et sexe
•
Etats pathologiques : Guide Pathos
•
Autonomie : Grille AGGIR
•
Médicaments remboursables:
» nom, présentation, posologie, code CIP
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15
3. Résultats – 1. Age et sexe
Hommes
n = 2 385
Femmes
150
100
50
0
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Sex-ratio = 0,31 (23,7% d’hommes = 565; 76,3% femmes = 1820)
Age moyen = 85,6 ans (28,7% des patients ont 90 ans et plus)
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16
105
3. Résultats – 2. Les états pathologiques (1)
Répartition des patients selon le nombre d'états pathologiques actifs déclarés
Pourcentage des patients
18
Moyenne = 6,6
16
Médiane = 6
14
Ecart-type = 2,7
12
1er quartile = 5
3e quartile = 8
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nombre d'états pathologiques
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
17
3. Résultats – 2. Les états pathologiques (2)
Prévalence (%) de chacun des 49 états pathologiques actifs Pathos
CV
ICAR
APAT 60
TERM
CORO
HTA
GRAB
OCUL
INFL
RYTH
PHLE
50
45
EMTA
54
HEMO
ARTE
40
CANC
ANEM
HYPO
MALA
30
INCO
AVC
20
IREN
RURI
14
HYDR
COMI
10
PARK
CONFU
0
40
THYR
COMP
46
DIAB
DEPR
DENU
ANXI
45
43
HEPA
PSYC
ABDO
DEME
DIGH
BPPN
ARTI
IRES
AOSS
VERT
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
EMPU
INFG
EPAU
HANC ACUT
ESCA IURI
SINF
18
N
3. Résultats – 3. Les Groupes Iso Ressources
900
Nombre de patients
800
820
700
600
500
583
400
300
348
283
200
100
0
24,44%
Groupe 1
14,59%
34,38%
Groupe 2
Groupe 3
11,87%
Groupe 4
163
188
6,83%
7,88%
Groupe 5
Groupe 6
Groupes Iso Ressource
Plus d’1 patient sur 2 (58,8%) avait une perte importante de l’autonomie (GIR 1 et 2)
Moins d’1 patient sur 5 (14,8%) avait gardé une bonne autonomie (GIR 5 et 6)
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19
3. Résultats – 4. Les médicaments
Répartition des patients selon le nombre de médicaments
14
Pourcentage des patients
Moyenne = 7,7
12
Médiane = 8
10
Ecart-type = 3,4
1er quartile = 5
8
3e quartile = 10
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nombre de médicaments
Plus d’un patient sur 2 (50,6%) prenait au moins 8 médicaments
28,6% des patients prenaient au moins 10 médicaments
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
20
≥
19
3. Résultats – 5. Médicaments des classes ATC 1er niveau (1)
Répartition des médicament par classe ATC 1 er niveau
15%
33%
N. Système nerveux
A. Voies digestives et
métabolisme
9%
C. Système
cardiovasculaire
B. Sang et org.
hématopoïétiques
21%
Autres
22%
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
21
3. Résultats – 5. Médicaments des classes ATC 1er niveau (2)
Pourcentage des patients prenant au moins un médicament de la classe ATC 1er niveau
0
20
40
60
80
100
N. Système nerveux
89
A. Voies digestives
et métabolisme
82
C. Système
cardiovasculaire
72
B. Sang et org.
hématopoïétiques
M. Muscle et
squelette
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
57
18
22
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (1)
N06
Psychoanaleptiques
N05
Psycholeptiques
N02
Analgésiques
N03
Antiépileptiques
N04
Antiparkinsoniens
N07
1. Pourcentage des patients avec au moins un médicament de la classe N (ATC 2e niveau)
Autres médic. du SN
63
56
47
14
9
1
0
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
20
40
60
23
80
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (2)
2. Les antidépresseurs N06A
Pourcentage des patients avec au moins un antidépresseur : 47,3% (n = 1129)
Patients avec antidépresseurs : répartition en % selon la classe
0
20
ISRS
citalopram
IRSN
9
Autres
antidépresseurs
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
46
paroxétine
5
Imipraminiques
IMAO
40
2
miansérine
tianeptine
mirtazapine
43
24
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (3)
3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) N06DA02 à A04, X01 (1)
Pourcentage des patients avec au moins un MSMA : 33,7 % (n = 804)
Répartition des patients traités par MSMA
23%
40%
Anticholinestérasique
Mémantine
Au moins 2 MSMA associés
37%
HAS sept 2009 – Synthèse des RP - Diagnostic et prise en charge de la M. d’Alzheimer
Traitements médicamenteux spécifiques
Nord-Est – Septembre
2012
«Service
Pas médical
d’argument
actuellement
pour recommander une bithérapie. » 25
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (4)
3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) (2)
Patients traités par MSMA - Pourcentage d'association à
- un neuroleptique antipsychotique (NAP),
- un NAP classique (NAP-C),
- un NAP de dernière génération (NAP-DG)
0
10
20
30
26 n=210
NAP
16
NAP-C
NAP-DG
11
HAS mars 2008 – Synthèse des RP - Prise en charge M. d’Alzheimer et M.apparentées
« Il n’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques dans les démences.
« Ttt par antipsychotique de dernière génération (clozapine, olanzapine, rispéridone)…… .
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
26
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (5)
3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) (3)
% de patients traités par MSMA prenant un antidépresseur : 58% (n = 469)
Répartition des antidépresseurs chez les patients avec MSMA
12%
ISRS
46%
10%
IRSN
moclobémide
miansérine
tianeptine
AD AC
23%
1%
8%
HAS mars 2008 – Synthèse des RP - Prise en charge M. d’Alzheimer et M.apparentées
« IRS et moclobémide indiqués dans la dépression des patients déments (Dg≠ apathie)
Nord-Est – Septembre 2012
«Service
Les médical
antidépresseurs
avec des effets anticholinergiques doivent être 27
évités »
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (6)
3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) (4)
% de patients traités par MSMA prenant une benzodiazépine (BZD) : 40% (n=322)
Patients traités par MSMA - % d'association à
- benzodiazépines (BZD),
- BZD anxiolytiques (BZD-A),
- BZD hypnotiques (BZD-H),
- BZD à demi-vie longue (BZD-DVL)
- plusieurs BZD (> 1 BZD)
0
10
20
30
40
n=322
BZD
n=184
BZD-A
23
n=183
BZD-H
23
n=44 BZD-DVL
n=49
> 1 BZD
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
40
5
6
28
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (7)
4. Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques (1)
Pourcentage des patients traités par :
- benzodiazépines (BZD),
- BZD anxiolytiques (BZD-A),
- BZD hypnotiques (BZD-H),
- BZD à demi-vie longue (BZD-DVL)
- plusieurs BZD (> 1 BZD)
0
n=960
BZD
n=538
BZD-A
n=557
BZD-H
n=167 BZD-DVL
n=153
> 1 BZD
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
10
20
30
40
40
23
23
7
6
29
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (8)
4. Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques (2)
Fiche Choix d’une BZD SA > 65 ans et polypathologique ou SA > 75 ans
n=1
n=2
n=65
n=13
n=18
n=0
n=38
n=3
n=32
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
30
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (9)
5. Les neuroleptiques antipsychotiques (N05A) et neuroleptiques ‘‘cachés’’
0
Pourcentage des patients traités par neuroleptiques
- neuroleptique antipsychotique (NAP),
- NAP classique (NAP-C),
- NAP de dernière génération (NAP-DG),
- neuroleptique caché (NC)
10
20
21
NAP
15
NAP-C
7
NAP-DG
NC
4
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
31
3. Résultats – 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (1)
Liste de Laroche chez les patients âgés de 75 ans et plus * (n = 2182 – 91,5%)

Particularités de cette liste
•
Bénéfice / risque défavorable - Efficacité douteuse
•
A éviter chez les ≥ 75 ans
•
Guide de prescription en gériatrie
•
Cas particuliers
•
Permet études épidémiologiques
* Laroche et al. Potentially inappropriate medications in elderly : a french consensus panel list.
Eur J Clin Pharm 2007;63;725-31
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
32
3. Résultats – 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (2)
Chez les patients âgés de 75 ans et plus * (n = 2182 – 91,5%)

Les critères
•
•
•
Bénéfice / risque défavorable
– AINS
– Med AC
– BZD
– AHTA
– AARY
– AAP
– GI
– HoGly
– RMus
– Situation clinique
Efficacité discutable
Bénéfice / risque défavorable et efficacité discutable
– BZD dose – GI – Autres AC – AAP – AMic - Associations
* Laroche et al. Potentially inappropriate medications in elderly : a french consensus panel list.
Eur J Clin Pharm 2007;63;725-31
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
33
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Antalgiques
1
Indométacine par voie générale
2
Phénylbutazone (retiré du marché en 2008)
3
Association d’au moins deux AINS
Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques
4
Antidépresseurs imipraminiques
5
Neuroleptiques phénothiazines
6
Hypnotiques anticholinergiques
7
Anti-histaminiques H1 anticholinergiques
8
Antispasmodiques anticholinergiques
9
Association de médicaments anticholinergiques
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
34
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Anxiolytiques, Hypnotiques
10
Benzodiazépines et apparentés à longue demi-vie ( 20 heures)
Antihypertenseurs
11
Antihypertenseurs à action centrale
12
Inhibiteurs calciques à libération immédiate
13
Réserpine
Antiarythmiques
14
Digoxine > 0,125 mg/jour OU [digoxine]plasmatique > 1,2 ng/ml
15
Disopyramide
Antiagrégant plaquettaire
16
Ticlopidine
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
35
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Médicaments gastro-intestinaux
17
Cimétidine
18
Laxatifs stimulants
Hypoglycémiants
19
Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d’action
Autres relaxants musculaires sans effet anticholinergique
20
Méthocarbamol, baclofène, tétrazépam
En fonction de la situation clinique
21
Hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire chronique :
médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)
22
Glaucome par fermeture de l’angle : médicaments anticholinergiques
(critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
36
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
En fonction de la situation clinique
23
Incontinence urinaire : alpha-bloquants à visée cardiologique
(urapidil, prazosine)
24
Démence : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29,
30, 34), antiparkinsoniens anticholinergiques (trihexyphénidyle,
tropatépine, bipéridène), neuroleptiques sauf olanzapine et
rispéridone, benzodiazépines et apparentés
25
Constipation chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4
à 9, 15, 29, 30, 34), antihypertenseurs à action centrale (critère 11)
Critère avec une efficacité discutable
26
Vasodilatateurs cérébraux
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
37
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité
discutable
Anxiolytiques, Hypnotiques
27
Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte ou
intermédiaire supérieure à la moitié de la dose proposée chez
l’adulte jeune
Médicaments gastro-intestinaux
28
Méprobamate
29
Antispasmodiques gastro-intestinaux anticholinergiques
Autres médicaments aux propriétés anticholinergiques
30
Antinauséeux, antirhinite, antitussif, antivertigineux anticholinergiques
Antiagrégant plaquettaire
31
Dipyridamole
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
38
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité
discutable
Antimicrobien
32
Nitrofurantoïne
Associations médicamenteuses
33
Association de 2 ou plus de 2 psychotropes de la même classe
pharmacothérapeutique : 2 ou plus de 2 benzodiazépines ou
apparentés ; 2 ou plus de 2 neuroleptiques ; 2 ou plus de 2
antidépresseurs
34
Association de médicaments ayant des propriétés anticholinergiques
avec des anticholinestérasiques
Service médical Nord-Est – Septembre 2012
39
3. Résultats – 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (3)
Patients ≥ 75 ans avec au moins un MPI : 43,9 % (n = 957)
Pourcentage de patients par critère de MPI
1.INDO
34.ACICH 20
33.APMC
18
32.NFUR
16
31.DIPY
30.NRT
8
29.SPAAC
28.MEPD
18
27.DoBZD
2.PHEN
3.2AINS
4.AcIMI
14
12
10
8
6
4
4
2
0
6
5.AcNEU
6.AcHYP
7.AcAH1
9
8.AcASP
4
9.AcASS
7
26.VDC
10.BZDLD
20.RELA
19.SHLD
18.LAX
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 17.CIME
16.TICL
11.AHC
12.ICLI
13.RES
14.DIGO
15.DISO
40
CONCLUSIONS
–
Les règles fondamentales à garder à l'esprit sont les
suivantes :
–
Débuter traitement psychotrope à une posologie en général
plus faible que chez l'adulte jeune ;
–
«règle du start low, go slow »:  lentement posologie
–
1 psychotrope par classe, éviter les associations; ne
modifier qu’ un psychotrope à la fois
–
Evaluation régulièrement l'efficacité et pertinence du
traitement - traitement est suffisamment bénéfique.
•
les symptômes psychiatriques de l'âgé : moins évidents et plus
difficiles à identifier que chez l'adulte jeune
•
la pertinence d'un traitement psychotrope évaluée et jamais
banalisée - potentiellement dangereuse dans cette population
particulièrement
à risque d'effets indésirables.
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Service médical Nord-Est
– Septembre 2012