La pression artérielle invasive
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La pression artérielle invasive La pression artérielle invasive Kamilia Chtara ép El Aoud Service réanimation polyvalente SFAX Service réanimation polyvalente SFAX Pr. Bouaziz Collège de réanimation médicale MARS 2014 • physiologie de la PA physiologie de la PA • utilisation clinique de la PA q • physiologie de la PA physiologie de la PA • utilisation clinique de la PA q La pression artérielle est la résultante La pression La la résultante complexe : ‐ de l’éjection éjection ventriculaire ‐ et des caractéristiques élastiques et résistives d l’ b artériel de l’arbre té i l PAM = DC x RVS DC = VES x FC diastole systole OG OG OG OG La pompe cardiaque assure un débit non pas constant mais La pompe cardiaque assure un débit non pas constant mais pulsatile é pulsatile aorte aorte Artères VG ‐ sont soumises àLA cette pulsatilité VG ‐ ne sont pas des tubes rigides qui distribuant le DC aux organes ‐ mais des structures élastiques qui amortissent l’éjection cardiaque aorte discontinue en stockant une partie du VES en systole et en le restituant en diastole VG Cela contribue en partie à la forme du signal de PA Cela contribue en partie à la forme du signal de PA On distingue: • La Pression centrale aortique La Pression centrale aortique • La pression périphérique Déterminants de la pression aortique • Volume d’éjection systolique • Degré de rigidité aortique • Ondes de réflexion P Pression aortique: Ondes de réflexion i ti O d d éfl i L’onde de pression artérielle se réfléchit chaque fois qu’elle rencontre des zones de changement d’impédance (points de bifurcation) Pression aortique: Ondes de réflexion Pression aortique: Ondes de réflexion Aortic pressure Si ll’aorte aorte était un simple tube rigide Pression aortique: Ondes de réflexion Pression aortique: Ondes de réflexion Aortic pressure La sommation de nombreux phénomènes d’onde réfléchie résultent en une onde réfléchie qui élève la pression aortique avec un maximum lors du début de la diastole Pression aortique Pression aortique Aortic pressure La sommation de nombreux phénomènes d’onde réfléchie résultent en une onde réfléchie qui élève la pression aortique avec un maximum lors du début de la diastole L’onde réfléchie (venant de la périphérie) se superpose avec l’onde incidente (venant du cœur) pour générer l’onde de pression aortique l’onde de pression aortique Pression aortique Pression aortique Aortic pressure Si la compliance artérielle est réduite ou si le site de réflexion est plus proximal (vasoconstriction vasoconstriction), les ondes de réflexion retournent plus vite au niveau aortique et l’onde réfléchie survient donc p plus tôt,, en systole.. systole Pression aortique Pression aortique Aortic pressure Si la compliance artérielle est réduite ou si le site de réflexion est plus proximal (vasoconstriction vasoconstriction), les ondes de réflexion retournent plus vite au niveau aortique et l’onde réfléchie survient donc p plus tôt,, en systole.. systole 3 conséquences délétères majeures Pression aortique Pression aortique Aortic pressure 1‐ Augmentation de la pression systolique aortique aortique Augmentation du risque d’AVC Pression aortique Pression aortique Aortic pressure 2‐ Augmentation de la postcharge VG l’AUC de la portion sytolique de la courbe temps/pression reflète la postcharge VG Augmentation de la demande en O2 myocardique Pression aortique Aortic pressure 3‐ Diminution de la pression diastolique aortique et donc de la pression de perfusion coronaire f i i Augmentation du risque d’ischémie myocardique ‐ Petite taille ‐ HTA ‐ Age élevé ‐ Vasoconstriction Diastole OG aorte VG + systole diastole La relation entre la pression périphérique et la pression aortique Central pressure wave 130 120 110 100 90 80 70 60 Peripheral pressure wave mmHg Phénomène d’amplification p physiologique: p y gq 200 ms 200 ms Lié à l’augmentation progressive de la rigidité artérielle en périphérie et aux multiples bifurcations Donc: • La PAS périphérique > la PAS aortique Mais: • La PAM périphérique = la PAM aortique Régulation de la PA Régulation de la PA • physiologie de la PA physiologie de la PA • utilisation clinique de la PA q Quelles sont les indications de la PA invasive en réanimation? Quelles sont les indications de la PA invasive en réanimation? • Instabilité bili é hémodynamique hé d i • Recours aux vasopresseurs et tonicardiaques • Urgences hypertensive • Recours aux hypertenseurs traitements par anti Arterial pressure (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 40 20 0 PAD Pression artérielle (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 40 20 0 PAD PAS: reflet de la postcharge VG PAS Pression artérielle (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 PAD 40 PAM : presque constante le long de l’arbre artériel PAM 20 0 PAM fémorale = MAP radiale Pression artérielle (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 PAD 40 Pression de perfusion des organes 20 0 une cible importante pour la réanimation des patients choqués et pour l’emploi des vasopresseurs PAM et choc septique Autorégulation of organ Autorégulation of organ blood flow organ blood blood flow mean arterial pressure Autoregulation of organ blood flow organ organ blood flow ? mean arterial pressure Rétrospective, 111 Pts PAM , SvO2, PVC et lactate Mortalité à 30 jours (30%) la meilleure valeur p prédictive de mortalité était : PAM 65 mmHg Crit Care Med 2000; 28:2729‐2732 MAP : 65 mmHg MAP : 75 mmHg * % MAP : 85 mmHg 200 150 % * 150 * * 100 100 4.7 998 3.1 13 50 50 NE dose NE dose cardiac index SVR lactate urine output capillary flow red cell velocity tonometry PCO2 gap Crit Care Med 2005; 33:780 –786 SEPSISPAM : essai multicentrique, comparatif, prospectif randomisée 776 pts comparer 2 stratégies critère de jugement principal : mortalité à 28 j Donc : Donc : • Ces études suggèrent qu’il n’ya pas de g bénéfice à attendre d’une augmentation de la PAM> 65 mmHg Recommandations Recommandations Dellinger et al. et al. Crit Crit Care Med 2008 PAM cible : au moins 65 au moins 65 mmHg mmHg Sauf Sauf • ATCD d’HTA Débit Débit organe sans maladie hypertensive sans maladie hypertensive avec maladie hypertensive yp 70 Pression artérielle moyenne mmHg Sauf Sauf • ATCD d’HTA • PVC élevée VR = (Pms VR = ( (Pms – Pra) / venous Pra) / ) / venous resistance Sauf Sauf • ATCD d’HTA • PVC élevée • LL’hyperpression hyperpression abdominale abdominale Pression artérielle (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 40 20 0 PAD PAD: reflet du tonus vasomoteur PAD Pression artérielle (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 PAD 40 20 0 Diagnostiquer un choc vasoplégique Diagnostiquer un choc vasoplégique (PAD basse) (PAD basse) Décider l’emploi de vasopresseurs sans délai Pression artérielle (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 PAD 40 20 0 Mais: Savoir que la PAD peut aussi être Mais: Savoir que la PAD peut aussi être basse : basse : ‐ si basse compliance aortique ‐ si bradycardie Pression artérielle Tonus vasculaire plus bas chez un patient avec PA = 90/50 FC 130 FC = 130 que chez un patient avec PA = 90/50 FC = 90 La FC FC doit être prise en compte prise en compte quand on interprète une PAD quand on interprète une PAD PAD comme reflet du tonus vasculaire reflet du tonus vasculaire PAD Pression artérielle (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 40 20 0 PAD PAD : reflet du tonus vasomoteur PAD PAD : pression motrice de perfusion PAD pour circulation coronaire gauche Conférence de Consensus SRLF/SFAR 2005 Pression artérielle (mmHg) PAS 140 120 PP 100 PAM 80 60 40 20 0 PAD Pression pulsée PP aortique PP aortique = k. q = k. VES . rigidité aortique g q Chemla et al AJP 1998 Pour une compliance artérielle donnée, la PP varie avec le VES l Utile pour suivre les variations de débit cardiaque sous traitement i Pression pulsée La relation entre PP Ao et VES n’est pas linéaire 1. La relation entre PP Ao et VES n’est pas linéaire artère tè rigide Pression aortique artère normale PAS 100 PAD 70 VES Volume intraaortique Pression pulsée La relation entre PP Ao et VES n’est pas linéaire la PP aortique est différente de la PP périphérique Central pressure wave 130 120 110 100 90 80 70 60 Peripheral pressure wave mmHg Phénomène d’amplification p physiologique: p y gq 200 ms 200 ms Lié à l’augmentation progressive de la rigidité artérielle en périphérie et aux multiples bifurcations Pression pulsée La relation entre PP Ao et VES n’est pas linéaire la PP aortique est différente de la PP périphérique Elle reflète le VES Variabilité cyclique de cette PP périphérique en fonction de la VM serait un indice dynamique de précharge dépendance Si VD est précharge dépendant p g p Si VG est précharge dépendant p g p ↘ Précharge du VD ↘ VES VD ↗Post charge VD Temps de transition pul ↘Préccharge ↘VES VG VG Après 2‐4 cycles cardiaques ↗P°intra thoracicque ↘Post charge VG ↗P°transpulmonaire VES VG ↗VES VG ↗précharge VG VES VG maximum Fin inspiration Fin inspiration VES VG est min lors exp Stroke volume preload responsiveness preload unresponsiveness A B Ventricular preload Comment la mesurer sur le scope? PPV = PPmax ‐ PPmin (PPmax + PPmin) /2 PPmax PPmin dPP = 13% = 13% Les limites de cet indice Les limites de cet indice Validé seulement: ‐ en cas de VM avec adaptation parfaite au ventilateur ‐ avec un Vt > 7 mL/kg ‐ en l’absence d’arythmie cardiaque ‐ en cas de thorax et péricarde fermés ‐ En absence de compliance trop basse Conclusion 1‐ les valeurs statiques de PA fournissent des informations utiles pour juger de l’état pour juger de l état hémodynamique hémodynamique 2 les variations respiratoires 2‐ l i ti i t i de la PA d l PA fournissent f i t des d informations majeures sur la réponse au remplissage 3. Monitorage de la PA Monitorage de la PA : place majeure majeure chez les patients de réanimation é i i
