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Hulet, 978-2-294-71506-8
21
Techniques arthroscopiques du membre supérieur
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
c0015
Comp. by: Karthikeyan Stage: Revises1 Chapter No.: <CN> Title Name: Hulet
Page Number: 21 Date: 29/08/2013 Time: 10:15:51
Résumé
L'articulation acromio-claviculaire peut être une source importante
de désordre telle que l'arthrose post-traumatique, l'arthrose pri-
mitive, l'ostéolyse ou des ostéopathies rentrant dans le cadre d'un
conflit supéro-externe. Le traitement médical est souvent efficace
dans toutes ces pathologies. Lorsque celui-ci échoue, une résection
acromio-claviculaire sous arthroscopie peut être indiquée. Elle offre
une faible morbidité et des récupérations fonctionnelles rapides car
elle permet de garder l'intégrité de la chape delto-trapézienne et
surtout la partie supérieure du système capsulo-ligamentaire acro-
mio-claviculaire qui joue un rôle principal dans la stabilité antéro-
postérieure de cette articulation. Il existe plusieurs techniques de
résection sous arthroscopie. La plus usuelle est une technique par
approche indirecte de l'articulation acromio-claviculaire par voie
inférieure sous-acromiale. La résection finale, contrôlée par visua-
lisation antérieure, doit être inférieure à 10 mm et avoir des berges
de résection parallèles reprenant la forme d'un rectangle. Dans ces
conditions, les complications sont rares.
AbstRAct
The acromioclavicular (AC) joint, a common source of discom-
fort in the shoulder, can be affected by a variety of disorders
including osteoarthritis, posttraumatic arthritis, and distal cla-
vicle ostetolysis. Conservative management is often successful.
When non operative management fails, the orthopedic sur-
geon must consider distal clavicle resection by arthroscopy. The
several advantages of arthroscopic resection of the distal cla-
vicle include avoiding detachment of the deltoid and trapezius
muscles allowing a shorter postoperative recovery time and pro-
tecting many of the supporting AC joint ligaments and decrea-
sing the chance of distal clavicle instability. Different types of
resection were described. The most important is the indirect
subacromial approach. We recommend a maximum resection of
10 mm and to have a total resection forming a rectangle. The
complications are rare.
C. CHAROUSSET
Arthroscopic treatment of acromioclavicular arthrosis
Traitement arthroscopique
des arthropathies acromio-claviculaires
Mots clés : Acromioclaviculaire. – Arthroscopie. – Résection. Key words: Acromioclavicular. – Arthroscopy. – Resection.
Introduction
L'articulation acromio-claviculaire peut être une
source importante de désordres tels que l'arthrose
post-traumatique, l'arthrose primitive, l'ostéolyse ou
des ostéopathies rentrant dans le cadre d'un conflit
supéro-externe [23].
Le traitement médical est souvent efficace dans
toutes ces pathologies. Lorsque celui-ci échoue, l'in-
tervention chirurgicale consiste en une résection acromio-
claviculaire décrite initialement par momford [22] et
Gurd [13] la même année en 1941.
Toutefois, cette résection acromio-claviculaire ne peut
être indiquée isolément que dans les arthroses stables et
doit être contre-indiquée dans les instabilités acromio-
claviculaires ou alors être associée à un geste de stabi-
lisation articulaire [30]. La résection articulaire sous
arthroscopie est aujourd'hui le « gold standard » compte
tenu de sa faible morbidité et des récupérations fonction-
nelles rapides [17]. En effet, la chirurgie peut entraîner
une instabilité secondaire ou une faiblesse musculaire
comme l'a montré Corso [8] en détachant le fascia delto-
trapézien. L'objectif de la résection sous arthroscopie
est de garder l'intégrité de la chape delto-trapézienne
et surtout la partie supérieure du système capsulo-liga-
mentaire acromio-claviculaire qui joue un rôle principal
dans la stabilité antéro-postérieure de cette articulation,
ce qui permettra une récupération postopératoire plus
rapide et supprimera les risques de déstabilisation de
l'articulation [5]. L'autre avantage de l'arthroscopie par
rapport à la chirurgie à ciel ouvert est de pouvoir réaliser
des gestes autres, tels que l'acromioplastie, la réparation
des tendons de la coiffe des rotateurs ou une stabilisa-
tion gléno-humérale [19]. Il existe plusieurs techniques
de résection sous arthroscopie. La plus usuelle, celle que
nous préférons, est une technique par approche indirecte
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de l'articulation acromio- claviculaire par voie inférieure
sous-acromiale [18]. C'est la technique standard, avec
des voies d'abord classiques sous arthroscopie. Il existe
une autre technique, développée par Flatow [11], par
une approche directe par voie supérieure. Enfin, la tech-
nique du « coplaning » développée par les Anglo-Saxons
[6] consiste à réséquer les ostéophytes inférieurs de l'ar-
ticulation acromio-claviculaire lorsqu'il y a un conflit
supéro-externe associé sous-acromial.
Indications et contre-indications
Arthropathie post-traumatique
Les traumatismes de l'articulation acromio- claviculaire
sont fréquents, pouvant entraîner une fracture articu-
laire cartilagineuse ou ostéochondrale développant
ensuite une arthropathie. Il faut rechercher à l'examen
une douleur localisée sur l'articulation acromio-cla-
viculaire et l'imagerie confirmera cette arthrose avec
intégrité du système coraco-claviculaire.
Ostéolyse claviculaire atraumatique
ou microtraumatique
Les ostéolyses distales de la clavicule sont souvent
dues à des surcharges répétitives de l'articulation ren-
contrées principalement chez les haltérophiles ou les
bodybuilders mais aussi les gymnastes et les travail-
leurs utilisant des charges lourdes au-dessus du plan
de l'omoplate [25]. La douleur est souvent inflamma-
toire, localisée sur l'articulation acromio-claviculaire
avec une douleur antérieure de l'épaule qui est aggra-
vée par les exercices musculaires ou articulaires.
Arthrose primitive
L'arthrose primitive est une cause importante de
douleurs de l'articulation acromio-claviculaire [14].
Cette arthrose est plus fréquente que l'arthrose gléno-
humérale, l'évolution est progressive et graduelle et les
changements radiologiques sont souvent plus précoces
que l'évolution clinique, plus tardive. On retrouve fré-
quemment des ostéophytes supérieurs ou inférieurs ou
des kystes dans la partie distale de la clavicule et dans
une étude sur les patients âgés, les radiographies mon-
traient une arthrose acromio-claviculaire dans plus de
54 % des cas [15].
Contre-indications
Les patients ayant des antécédents de traumatisme
de l'articulation acromio-claviculaire doivent être
prudemment évalués à la recherche d'une instabilité
secondaire de cette articulation qui est une contre-
indication absolue à la résection acromio-claviculaire
isolée [4]. Les patients symptomatiques présentant une
instabilité secondaire avec arthrose doivent bénéficier
à la fois d'une résection acromio-claviculaire mais sur-
tout d'une stabilisation secondaire pour éviter l'aggra-
vation de cette pathologie.
Anatomie et biomécanique
L'articulation acromio-claviculaire est une diarthro-
die formée par la partie latérale et distale de la clavi-
cule et la partie antérieure de l'acromion contenant
un ménisque fibro-cartilagineux dont la fonction est
limitée [9]. La stabilité de cette articulation est assu-
rée par sa forme anatomique. Récemment, une étude
anatomique tridimensionnelle [7] a montré qu'il exis-
tait trois formes d'articulations : une forme plate,
une forme oblique ou une forme courbe (figure 1).
La stabilité antéro-postérieure est assurée par le liga-
ment acromio-claviculaire renforcée par la chape
musculaire delto-trapézienne. Le ligament supérieur
acromio-claviculaire, est deux fois plus important
que le ligament inférieur, il se confond souvent avec
la chape musculaire [12]. La stabilisation est aussi
assurée par la capsule articulaire. Enfin, la stabilité
sagittale est assurée par les ligaments trapézoïdes et
conoïdes. L'articulation acromio-claviculaire inter-
vient dans la mobilité globale de l'épaule avec aussi
Figure 1. Il existe trois formes anatomiques de l'articulation
acromio-claviculaire.
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bien un mouvement de rotation axiale que de trans-
lation antéro-postérieure à des degrés différents en
fonction des mouvements articulaires [20].
Planification opératoire
Présentation
Les patients présentant des pathologies acromio-
claviculaires présentent généralement sur les formes
évoluées une douleur quotidienne. Ils sont gênés dans
leurs activités quotidiennes comme par exemple se
laver le creux axillaire opposé ou prendre un objet
dans la poche arrière du pantalon. La pratique du
sport comme le golf ou la natation augmente leurs
symptômes.
Examen clinique
Les douleurs doivent être retrouvées à la palpation de
l'articulation acromio-claviculaire avec des crépita-
tions ou autres anomalies. Cette douleur est augmentée
lors du test dynamique décrit par MacLaughin [21],
dit du « cross body reduction test », qui représente tou-
jours le test principal de diagnostic de l'arthropathie
acromio-claviculaire (figure 2). Le test de compres-
sion actif d'Obrien [24] est aussi spécifique et sensible
pour son auteur. D'autres tests ont été décrits, tels que
le Bell-van Riet test [28] qui est un test d'adduction
contrarié, son auteur retrouve une sensibilité de 98 %.
Diagnostic d'imagerie
La radiographie doit être réalisée sur une incidence de
face et ascendante de façon à supprimer les superpo-
sitions articulaires. On retrouve souvent une sclérose
sous-chondrale avec un ostéophyte et un pincement
articulaire (figure 3). Le scanner peut confirmer le
pincement articulaire et retrouver aussi des ostéo-
lyses (figure 4). L'IRM montre souvent des change-
ments articulaires avec des signes inflammatoires :
épanchement intra-articulaire et œdème osseux en T2
(figure 5). Mais attention, ces modifications à l'IRM
[27] sont souvent rencontrées chez des patients totale-
ment asymptomatiques et il faut absolument une cor-
rélation clinique pour établir le diagnostic.
Le test d'infiltration acromio-claviculaire représente
donc une valeur sûre pour confirmer le diagnostic cli-
nique avec une disparition complète de la douleur qui
peut se prolonger en fonction de l'injection de corti-
coïdes ou pas pendant plusieurs jours [29].
Figure 2. Examen clinique : « cross body reduction test » de
MacLaughin.
Figure 3. Pincement radiologique de l'articulation acromio-
claviculaire.
Figure 4. Arthropathie acromio-claviculaire au scanner.
Figure 5. Arthropathie acromio-claviculaire : vue IRM en
séquence T2 avec épanchement intra-articulaire et ostéophytes
inférieurs.
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Technique arthroscopique
Les différentes techniques de résection arthroscopique
de l'articulation acromio-claviculaire sont réalisées soit
sous anesthésie générale, soit locogénérale ou combinée.
L'installation est en fonction des habitudes de l'opé-
rateur, soit en décubitus latéral soit en « beach chair
position ».
L'instrumentation arthroscopique est habituelle ;
il est nécessaire d'utiliser une pompe qui permet de
maintenir une pression homogène à 40 mmHg durant
l'intervention, des poches d'eau avec addition d'adré-
naline. Le maintien d'une tension artérielle basse et
homogène durant l'intervention garantit une meilleure
visualisation. Un arthroscope de 4,5 mm avec une
visualisation de 30 degrés est couramment utilisé. Il
est important d'utiliser aussi une électrode de coagu-
lation bipolaire associé à un shaver motorisé oscillant
avec un couteau de débridement et une fraise ronde ou
ovale de 4,5 ou de 5,5 mm.
Technique par approche indirecte
par voie inférieure dans l'espace
sous-acromial
Les repères anatomiques sont dessinés sur la peau du
patient. Classiquement, trois voies d'abord sont uti-
lisées, la voie postérieure, la voie latérale et la voie
antérieure.
La voie postérieure est réalisée selon les caracté-
ristiques habituelles du « soft point », c'est-à-dire
3 centimètres inférieurs et 1 centimètre médial à la
partie postérieure et externe de l'acromion. La peau
est incisée longitudinalement et l'arthroscope est
inséré dans l'articulation gléno-humérale avec un
trocart. L'exploration gléno-humérale doit être habi-
tuelle et précise afin de rechercher une possible ano-
malie labrale [3], cartilagineuse, des tendons de la
coiffe des rotateurs et de la longue portion du biceps.
Puis, l'arthroscope est introduit dans l'espace sous-
acromial, les deux autres voies d'abord sont alors
réalisées ; voie d'abord latérale et antérieure à l'aide
d'une aiguille rachidienne qui permet de positionner
parfaitement la voie latérale et surtout la voie anté-
rieure, en face de l'articulation acromio-claviculaire
(figure 6). La voie latérale est réalisée approximati-
vement à deux travers de doigt du bord latéral de la
clavicule et la voie antérieure est réalisée un centimètre
en dessous de l'articulation acromio-claviculaire. En
fonction de la visualisation de l'articulation acromio-
claviculaire et de la forme anatomique de l'articulation
acromio- claviculaire, on peut débuter la bursectomie
et l'exposition de l'articulation par une visualisation
postérieure, l'instrumentation est donc réalisée soit
par voie latérale ou antérieure. Mais, en raison des
différentes formes anatomiques de cette articulation,
la visualisation latérale peut être parfois préférable
avec une instrumentation antérieure ou postérieure.
La résection acromio-claviculaire doit être entre 5 à
10 mm selon les recommandations [5], soit pour nous
de la taille d'une fraise (figure 7). Il faut absolument
être sûr d'une résection complète en particulier sur
la partie postérieure de l'articulation (figure 8). C'est
pour cette raison que nous proposons systématique-
ment à la fin de la résection, un contrôle par voie
antérieure (figure 9). L'aspect retrouvé doit être celui
« rectangle » avec des berges de résection parallèles et
un ligament acromio-claviculaire supérieur conservé,
indispensable pour la stabilité articulaire.
Technique par approche directe
et supérieure
Cette technique a été largement développée par Flatow
[11]. L'objectif est d'accéder directement sur l'articulation
Figure 6. Arthropathie acromio-claviculaire par vue inférieure
sous arthroscopie.
Figure 7. Résection acromio-claviculaire inférieure à 10 mm ou
de l'épaisseur d'une fraise.
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Traitement arthroscopique des arthropathies acromio-claviculaires 25
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acromio-claviculaire par voie supérieure. Il considérait
que l'abord sous-acromial était inutile et recomman-
dait cette technique qui est extrêmement similaire à
la voie chirurgicale mais qui se fait avec deux voies
d'abord de part et d'autres de l'articulation acromio-
claviculaire. Il y a une voie d'abord antéro-supérieure
et antéro-inférieure ; elles sont tout d'abord repérées
à l'aiguille percutanée puis ensuite un arthroscope est
introduit généralement de petit diamètre, c'est-à-dire
2,7 mm associé à une résection synoviale de 2 mm et
une fraise de 2 ou 3,5 mm. La visualisation est géné-
ralement postérieure, le shaver est placé par la voie
antérieure. On débute par une résection du ligament
supérieur acromio-claviculaire, puis une résection
complète du ménisque est effectuée et la résection
osseuse complète sous visualisation directe et supé-
rieure. Une fraise plus importante de 4 mm peut être
aussi utilisée afin de compléter la résection osseuse.
Cette voie d'abord qui a souvent été utilisée au début
de l'arthroscopie en particulier par les Anglo-Saxons
reprend les mêmes défauts que la résection acromio-
claviculaire chirurgicale, c'est-à-dire la résection du liga-
ment acromio-claviculaire supérieur qui est un élément
important dans la stabilisation antéro-postérieure de
l'articulation.
« Coplaning »
Cette technique décrite par les Anglo-Saxons [1, 6]
a pour principe de réséquer les ostéophytes infé-
rieurs acromio-claviculaires participant au conflit
décrits par Neer [23]. Ils sont généralement asso-
ciés à une acromioplastie sous arthroscopie et ce
« coplaning » représente un simple avivement sans
résection osseuse complète avec résection des ostéo-
phytes et du ligament inférieur acromio-claviculaire.
Certains auteurs ont reproché à cette technique une
augmentation des douleurs acromio-claviculaires en
postopératoire avec un taux important d'instabilité
secondaire [10] nécessitant parfois une réinterven-
tion. Ce « coplaning » peut être fait en reprenant les
mêmes voies d'abord que précédemment décrites
associant une voie postérieure latérale et antérieure,
la visualisation peut être parfaitement réalisée par
voie postérieure ou latérale. Ce « coplaning » fait
suite à une acromioplastie qui a été précédemment
décrite dans l'ouvrage et le principe est d'aplanir
l'articulation acromio-claviculaire. Barber [2] rap-
porte d'excellents résultats avec un recul minimum
de 6 ans. Il s'agit pour lui d'une bonne technique
lorsqu'il y a une pathologie acromio-claviculaire
associée au conflit supéro-externe.
Protocole postopératoire
Dans les suites immédiates, quelle que soit la tech-
nique opératoire, une attelle en rotation neutre ou en
rotation interne est positionnée en salle d'opération.
La durée d'immobilisation sera en fonction des lésions
associées et pour le traitement d'une arthropathie
acromio-claviculaire isolée, nécessitera 2 à 3 jours
maximum. La cryothérapie est immédiatement débu-
tée et un protocole de rééducation standard avec un
travail de mobilisation sera débuté pendant l'hospitali-
sation. Des consignes d'autorééducation sont associées
à cette rééducation. Dès que les mobilités passives sont
atteintes, un travail actif est débuté puis ensuite un tra-
vail de renforcement musculaire.
L'hospitalisation est généralement très courte et
cette chirurgie peut être faite aujourd'hui en ambula-
toire. La reprise des charges lourdes et ou d'activités
professionnelles est en fonction de la récupération du
patient mais généralement entre le 2e et le 3e mois.
Figure 8. Résection finale en « rectangle » avec les berges de
résection parallèles par vue inférieure sous arthroscopie.
Figure 9. Résection finale, contrôle par voie antérieure arthros-
copique. Résection en forme de « rectangle » avec respect du
ligament acromio-claviculaire supérieur.
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