To protect the rights of the author(s) and publisher we inform you that this PDF is an uncorrected proof for internal business use only by the author(s), editor(s), reviewer(s), Elsevier and typesetter SPi. It is not allowed to publish this proof online or in print. This proof copy is the copyright property of the publisher and is confidential until formal publication. B978-2-294-71506-8.00003-7, 00003 21 c0015 Traitement arthroscopique des arthropathies acromio-claviculaires Arthroscopic treatment of acromioclavicular arthrosis C. Charousset Résumé Abstract L'articulation acromio-claviculaire peut être une source importante de désordre telle que l'arthrose post-traumatique, l'arthrose primitive, l'ostéolyse ou des ostéopathies rentrant dans le cadre d'un conflit supéro-externe. Le traitement médical est souvent efficace dans toutes ces pathologies. Lorsque celui-ci échoue, une résection acromio-claviculaire sous arthroscopie peut être indiquée. Elle offre une faible morbidité et des récupérations fonctionnelles rapides car elle permet de garder l'intégrité de la chape delto-trapézienne et surtout la partie supérieure du système capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire qui joue un rôle principal dans la stabilité antéropostérieure de cette articulation. Il existe plusieurs techniques de résection sous arthroscopie. La plus usuelle est une technique par approche indirecte de l'articulation acromio-claviculaire par voie inférieure sous-acromiale. La résection finale, contrôlée par visualisation antérieure, doit être inférieure à 10 mm et avoir des berges de résection parallèles reprenant la forme d'un rectangle. Dans ces conditions, les complications sont rares. The acromioclavicular (AC) joint, a common source of discomfort in the shoulder, can be affected by a variety of disorders including osteoarthritis, posttraumatic arthritis, and distal clavicle ostetolysis. Conservative management is often successful. When non operative management fails, the orthopedic surgeon must consider distal clavicle resection by arthroscopy. The several advantages of arthroscopic resection of the distal clavicle include avoiding detachment of the deltoid and trapezius muscles allowing a shorter postoperative recovery time and protecting many of the supporting AC joint ligaments and decreasing the chance of distal clavicle instability. Different types of resection were described. The most important is the indirect subacromial approach. We recommend a maximum resection of 10 mm and to have a total resection forming a rectangle. The complications are rare. Mots clés : Acromioclaviculaire. – Arthroscopie. – Résection. Key words: Acromioclavicular. – Arthroscopy. – Resection. Introduction L'articulation acromio-claviculaire peut être une source importante de désordres tels que l'arthrose post-traumatique, l'arthrose primitive, l'ostéolyse ou des ostéopathies rentrant dans le cadre d'un conflit supéro-externe [23]. Le traitement médical est souvent efficace dans toutes ces pathologies. Lorsque celui-ci échoue, l'intervention chirurgicale consiste en une résection acromioclaviculaire décrite initialement par momford [22] et Gurd [13] la même année en 1941. Toutefois, cette résection acromio-claviculaire ne peut être indiquée isolément que dans les arthroses stables et doit être contre-indiquée dans les instabilités acromioclaviculaires ou alors être associée à un geste de stabilisation articulaire [30]. La résection articulaire sous arthroscopie est aujourd'hui le « gold standard » compte tenu de sa faible morbidité et des récupérations fonctionnelles rapides [17]. En effet, la chirurgie peut entraîner une instabilité secondaire ou une faiblesse musculaire comme l'a montré Corso [8] en détachant le fascia deltotrapézien. L'objectif de la résection sous arthroscopie est de garder l'intégrité de la chape delto-trapézienne et surtout la partie supérieure du système capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire qui joue un rôle principal dans la stabilité antéro-postérieure de cette articulation, ce qui permettra une récupération postopératoire plus rapide et supprimera les risques de déstabilisation de l'articulation [5]. L'autre avantage de l'arthroscopie par rapport à la chirurgie à ciel ouvert est de pouvoir réaliser des gestes autres, tels que l'acromioplastie, la réparation des tendons de la coiffe des rotateurs ou une stabilisation gléno-humérale [19]. Il existe plusieurs techniques de résection sous arthroscopie. La plus usuelle, celle que nous préférons, est une technique par approche indirecte Techniques arthroscopiques du membre supérieur © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Hulet, 978-2-294-71506-8 Comp. by: Karthikeyan Stage: Revises1 Chapter No.: <CN> Title Name: Hulet Page Number: 21 Date: 29/08/2013 Time: 10:15:51 To protect the rights of the author(s) and publisher we inform you that this PDF is an uncorrected proof for internal business use only by the author(s), editor(s), reviewer(s), Elsevier and typesetter SPi. It is not allowed to publish this proof online or in print. This proof copy is the copyright property of the publisher and is confidential until formal publication. B978-2-294-71506-8.00003-7, 00003 22 C. Charousset de l'articulation acromio-­claviculaire par voie inférieure sous-acromiale [18]. C'est la technique standard, avec des voies d'abord classiques sous arthroscopie. Il existe une autre technique, développée par Flatow [11], par une approche directe par voie supérieure. Enfin, la technique du « coplaning » développée par les Anglo-Saxons [6] consiste à réséquer les ostéophytes inférieurs de l'articulation acromio-claviculaire lorsqu'il y a un conflit supéro-externe associé sous-acromial. Indications et contre-indications Arthropathie post-traumatique Les traumatismes de l'articulation acromio-­claviculaire sont fréquents, pouvant entraîner une fracture articulaire cartilagineuse ou ostéochondrale développant ensuite une arthropathie. Il faut rechercher à l'examen une douleur localisée sur l'articulation acromio-claviculaire et l'imagerie confirmera cette arthrose avec intégrité du système coraco-claviculaire. Ostéolyse claviculaire atraumatique ou microtraumatique Les ostéolyses distales de la clavicule sont souvent dues à des surcharges répétitives de l'articulation rencontrées principalement chez les haltérophiles ou les bodybuilders mais aussi les gymnastes et les travailleurs utilisant des charges lourdes au-dessus du plan de l'omoplate [25]. La douleur est souvent inflammatoire, localisée sur l'articulation acromio-claviculaire avec une douleur antérieure de l'épaule qui est aggravée par les exercices musculaires ou articulaires. prudemment évalués à la recherche d'une instabilité secondaire de cette articulation qui est une contreindication absolue à la résection acromio-claviculaire isolée [4]. Les patients symptomatiques présentant une instabilité secondaire avec arthrose doivent bénéficier à la fois d'une résection acromio-claviculaire mais surtout d'une stabilisation secondaire pour éviter l'aggravation de cette pathologie. Anatomie et biomécanique L'articulation acromio-claviculaire est une diarthrodie formée par la partie latérale et distale de la clavicule et la partie antérieure de l'acromion contenant un ménisque fibro-cartilagineux dont la fonction est limitée [9]. La stabilité de cette articulation est assurée par sa forme anatomique. Récemment, une étude anatomique tridimensionnelle [7] a montré qu'il existait trois formes d'articulations : une forme plate, une forme oblique ou une forme courbe (figure 1). La stabilité antéro-postérieure est assurée par le ligament acromio-claviculaire renforcée par la chape musculaire delto-trapézienne. Le ligament supérieur acromio-claviculaire, est deux fois plus important que le ligament inférieur, il se confond souvent avec la chape musculaire [12]. La stabilisation est aussi assurée par la capsule articulaire. Enfin, la stabilité sagittale est assurée par les ligaments trapézoïdes et conoïdes. L'articulation acromio-claviculaire intervient dans la mobilité globale de l'épaule avec aussi L'arthrose primitive est une cause importante de douleurs de l'articulation acromio-claviculaire [14]. Cette arthrose est plus fréquente que l'arthrose glénohumérale, l'évolution est progressive et graduelle et les changements radiologiques sont souvent plus précoces que l'évolution clinique, plus tardive. On retrouve fréquemment des ostéophytes supérieurs ou inférieurs ou des kystes dans la partie distale de la clavicule et dans une étude sur les patients âgés, les radiographies montraient une arthrose acromio-claviculaire dans plus de 54 % des cas [15]. Contre-indications Les patients ayant des antécédents de traumatisme de l'articulation acromio-claviculaire doivent être Figure 1. Il existe trois formes anatomiques de l'articulation acromio-claviculaire. Hulet, 978-2-294-71506-8 Comp. by: Karthikeyan Stage: Revises1 Chapter No.: <CN> Title Name: Hulet Page Number: 22 Date: 29/08/2013 Time: 10:15:51 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Arthrose primitive To protect the rights of the author(s) and publisher we inform you that this PDF is an uncorrected proof for internal business use only by the author(s), editor(s), reviewer(s), Elsevier and typesetter SPi. It is not allowed to publish this proof online or in print. This proof copy is the copyright property of the publisher and is confidential until formal publication. B978-2-294-71506-8.00003-7, 00003 Traitement arthroscopique des arthropathies acromio-claviculaires 23 bien un mouvement de rotation axiale que de translation antéro-postérieure à des degrés différents en fonction des mouvements articulaires [20]. pincement articulaire et retrouver aussi des ostéolyses (figure 4). L'IRM montre souvent des changements articulaires avec des signes inflammatoires : épanchement intra-articulaire et œdème osseux en T2 (figure 5). Mais attention, ces modifications à l'IRM [27] sont souvent rencontrées chez des patients totalement asymptomatiques et il faut absolument une corrélation clinique pour établir le diagnostic. Les patients présentant des pathologies acromio-­ Le test d'infiltration acromio-claviculaire représente claviculaires présentent généralement sur les formes donc une valeur sûre pour confirmer le diagnostic cliévoluées une douleur quotidienne. Ils sont gênés dans nique avec une disparition complète de la douleur qui leurs activités quotidiennes comme par exemple se peut se prolonger en fonction de l'injection de cortilaver le creux axillaire opposé ou prendre un objet coïdes ou pas pendant plusieurs jours [29]. dans la poche arrière du pantalon. La pratique du sport comme le golf ou la natation augmente leurs symptômes. Planification opératoire Présentation Examen clinique Les douleurs doivent être retrouvées à la palpation de l'articulation acromio-claviculaire avec des crépitations ou autres anomalies. Cette douleur est augmentée lors du test dynamique décrit par MacLaughin [21], dit du « cross body reduction test », qui représente toujours le test principal de diagnostic de l'arthropathie acromio-claviculaire (figure 2). Le test de compression actif d'Obrien [24] est aussi spécifique et sensible pour son auteur. D'autres tests ont été décrits, tels que le Bell-van Riet test [28] qui est un test d'adduction contrarié, son auteur retrouve une sensibilité de 98 %. Figure 3. Pincement radiologique de l'articulation acromio-­ claviculaire. Diagnostic d'imagerie © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés La radiographie doit être réalisée sur une incidence de face et ascendante de façon à supprimer les superpositions articulaires. On retrouve souvent une sclérose sous-chondrale avec un ostéophyte et un pincement articulaire (figure 3). Le scanner peut confirmer le Figure 2. Examen clinique : « cross body reduction test » de MacLaughin. Figure 4. Arthropathie acromio-claviculaire au scanner. Figure 5. Arthropathie acromio-claviculaire : vue IRM en séquence T2 avec épanchement intra-articulaire et ostéophytes inférieurs. Hulet, 978-2-294-71506-8 Comp. by: Karthikeyan Stage: Revises1 Chapter No.: <CN> Title Name: Hulet Page Number: 23 Date: 29/08/2013 Time: 10:15:51 To protect the rights of the author(s) and publisher we inform you that this PDF is an uncorrected proof for internal business use only by the author(s), editor(s), reviewer(s), Elsevier and typesetter SPi. It is not allowed to publish this proof online or in print. This proof copy is the copyright property of the publisher and is confidential until formal publication. B978-2-294-71506-8.00003-7, 00003 C. Charousset Technique arthroscopique Les différentes techniques de résection arthroscopique de l'articulation acromio-claviculaire sont réalisées soit sous anesthésie générale, soit locogénérale ou combinée. L'installation est en fonction des habitudes de l'opérateur, soit en décubitus latéral soit en « beach chair position ». L'instrumentation arthroscopique est habituelle ; il est nécessaire d'utiliser une pompe qui permet de maintenir une pression homogène à 40 mmHg durant l'intervention, des poches d'eau avec addition d'adrénaline. Le maintien d'une tension artérielle basse et homogène durant l'intervention garantit une meilleure visualisation. Un arthroscope de 4,5 mm avec une visualisation de 30 degrés est couramment utilisé. Il est important d'utiliser aussi une électrode de coagulation bipolaire associé à un shaver motorisé oscillant avec un couteau de débridement et une fraise ronde ou ovale de 4,5 ou de 5,5 mm. Technique par approche indirecte par voie inférieure dans l'espace sous-acromial Les repères anatomiques sont dessinés sur la peau du patient. Classiquement, trois voies d'abord sont utilisées, la voie postérieure, la voie latérale et la voie antérieure. La voie postérieure est réalisée selon les caractéristiques habituelles du « soft point », c'est-à-dire 3 centimètres inférieurs et 1 centimètre médial à la partie postérieure et externe de l'acromion. La peau est incisée longitudinalement et l'arthroscope est inséré dans l'articulation gléno-humérale avec un trocart. L'exploration gléno-humérale doit être habituelle et précise afin de rechercher une possible anomalie labrale [3], cartilagineuse, des tendons de la coiffe des rotateurs et de la longue portion du biceps. Puis, l'arthroscope est introduit dans l'espace sousacromial, les deux autres voies d'abord sont alors réalisées ; voie d'abord latérale et antérieure à l'aide d'une aiguille rachidienne qui permet de positionner parfaitement la voie latérale et surtout la voie antérieure, en face de l'articulation acromio-claviculaire (figure 6). La voie latérale est réalisée approximativement à deux travers de doigt du bord latéral de la clavicule et la voie antérieure est réalisée un centimètre en dessous de l'articulation acromio-claviculaire. En fonction de la visualisation de l'articulation acromioclaviculaire et de la forme anatomique de l'articulation acromio-­claviculaire, on peut débuter la bursectomie et l'exposition de l'articulation par une visualisation postérieure, l'instrumentation est donc réalisée soit par voie latérale ou antérieure. Mais, en raison des différentes formes anatomiques de cette articulation, la visualisation latérale peut être parfois préférable avec une instrumentation antérieure ou postérieure. La résection acromio-claviculaire doit être entre 5 à 10 mm selon les recommandations [5], soit pour nous de la taille d'une fraise (figure 7). Il faut absolument être sûr d'une résection complète en particulier sur la partie postérieure de l'articulation (figure 8). C'est pour cette raison que nous proposons systématiquement à la fin de la résection, un contrôle par voie antérieure (figure 9). L'aspect retrouvé doit être celui « rectangle » avec des berges de résection parallèles et un ligament acromio-claviculaire supérieur conservé, indispensable pour la stabilité articulaire. Technique par approche directe et supérieure Cette technique a été largement développée par Flatow [11]. L'objectif est d'accéder directement sur l'articulation Figure 6. Arthropathie acromio-claviculaire par vue inférieure sous arthroscopie. Figure 7. Résection acromio-claviculaire inférieure à 10 mm ou de l'épaisseur d'une fraise. Hulet, 978-2-294-71506-8 Comp. by: Karthikeyan Stage: Revises1 Chapter No.: <CN> Title Name: Hulet Page Number: 24 Date: 29/08/2013 Time: 10:15:51 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 24 To protect the rights of the author(s) and publisher we inform you that this PDF is an uncorrected proof for internal business use only by the author(s), editor(s), reviewer(s), Elsevier and typesetter SPi. It is not allowed to publish this proof online or in print. This proof copy is the copyright property of the publisher and is confidential until formal publication. B978-2-294-71506-8.00003-7, 00003 Traitement arthroscopique des arthropathies acromio-claviculaires 25 reprend les mêmes défauts que la résection acromio-­ claviculaire chirurgicale, c'est-à-dire la résection du ligament acromio-claviculaire supérieur qui est un élément important dans la stabilisation antéro-postérieure de l'articulation. « Coplaning » Figure 8. Résection finale en « rectangle » avec les berges de résection parallèles par vue inférieure sous arthroscopie. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Figure 9. Résection finale, contrôle par voie antérieure arthroscopique. Résection en forme de « rectangle » avec respect du ligament acromio-claviculaire supérieur. acromio-claviculaire par voie supérieure. Il considérait que l'abord sous-acromial était inutile et recommandait cette technique qui est extrêmement similaire à la voie chirurgicale mais qui se fait avec deux voies d'abord de part et d'autres de l'articulation acromioclaviculaire. Il y a une voie d'abord antéro-supérieure et antéro-inférieure ; elles sont tout d'abord repérées à l'aiguille percutanée puis ensuite un arthroscope est introduit généralement de petit diamètre, c'est-à-dire 2,7 mm associé à une résection synoviale de 2 mm et une fraise de 2 ou 3,5 mm. La visualisation est généralement postérieure, le shaver est placé par la voie antérieure. On débute par une résection du ligament supérieur acromio-claviculaire, puis une résection complète du ménisque est effectuée et la résection osseuse complète sous visualisation directe et supérieure. Une fraise plus importante de 4 mm peut être aussi utilisée afin de compléter la résection osseuse. Cette voie d'abord qui a souvent été utilisée au début de l'arthroscopie en particulier par les Anglo-Saxons Cette technique décrite par les Anglo-Saxons [1, 6] a pour principe de réséquer les ostéophytes inférieurs acromio-claviculaires participant au conflit décrits par Neer [23]. Ils sont généralement associés à une acromioplastie sous arthroscopie et ce « coplaning » représente un simple avivement sans résection osseuse complète avec résection des ostéophytes et du ligament inférieur acromio-claviculaire. Certains auteurs ont reproché à cette technique une augmentation des douleurs acromio-claviculaires en postopératoire avec un taux important d'instabilité secondaire [10] nécessitant parfois une réintervention. Ce « coplaning » peut être fait en reprenant les mêmes voies d'abord que précédemment décrites associant une voie postérieure latérale et antérieure, la visualisation peut être parfaitement réalisée par voie postérieure ou latérale. Ce « coplaning » fait suite à une acromioplastie qui a été précédemment décrite dans l'ouvrage et le principe est d'aplanir l'articulation acromio-claviculaire. Barber [2] rapporte d'excellents résultats avec un recul minimum de 6 ans. Il s'agit pour lui d'une bonne technique lorsqu'il y a une pathologie acromio-claviculaire associée au conflit supéro-externe. Protocole postopératoire Dans les suites immédiates, quelle que soit la technique opératoire, une attelle en rotation neutre ou en rotation interne est positionnée en salle d'opération. La durée d'immobilisation sera en fonction des lésions associées et pour le traitement d'une arthropathie acromio-claviculaire isolée, nécessitera 2 à 3 jours maximum. La cryothérapie est immédiatement débutée et un protocole de rééducation standard avec un travail de mobilisation sera débuté pendant l'hospitalisation. Des consignes d'autorééducation sont associées à cette rééducation. Dès que les mobilités passives sont atteintes, un travail actif est débuté puis ensuite un travail de renforcement musculaire. L'hospitalisation est généralement très courte et cette chirurgie peut être faite aujourd'hui en ambulatoire. La reprise des charges lourdes et ou d'activités professionnelles est en fonction de la récupération du patient mais généralement entre le 2e et le 3e mois. Hulet, 978-2-294-71506-8 Comp. by: Karthikeyan Stage: Revises1 Chapter No.: <CN> Title Name: Hulet Page Number: 25 Date: 29/08/2013 Time: 10:15:51 To protect the rights of the author(s) and publisher we inform you that this PDF is an uncorrected proof for internal business use only by the author(s), editor(s), reviewer(s), Elsevier and typesetter SPi. It is not allowed to publish this proof online or in print. This proof copy is the copyright property of the publisher and is confidential until formal publication. B978-2-294-71506-8.00003-7, 00003 C. Charousset Résultats Les résultats sont bons et reproductibles et complètement liés à l'indication. Snyder [26] rapportant les résultats des résections sous arthroscopie retrouvait avec 2 ans de recul 94 % de bons ou d'excellents résultats sans aucune complication peropératoire. Dans 16 % des patients, des calcifications sus-articulaires étaient visibles sur les radiographies au dernier recul, mais sans aucune conséquence sur le plan clinique. La résection complète en moyenne était de 14,5 mm. Fischer a rapporté les résultats de résections distales de clavicule pour des haltérophiles avec ostéolyse avec un recul moyen de 18 mois, les patients étaient retournés à leur pratique avec une moyenne de 1 mois. Levine [18] a réalisé une étude rétrospective d'une association de résection du quart externe de la clavicule associée à une acromioplastie sous arthroscopie avec un recul moyen de 32 mois, il avait 17 excellents résultats sur 24 patients, 4 bons résultats et 3 échecs seulement. Les auteurs avaient réséqué en moyenne 5,4 mm de la clavicule et ont trouvé que leurs résultats étaient bons d'autant plus que la résection était complète. Les résultats à long terme publiés par Kay [16] retrouvaient avec un recul moyen de 6 ans pour 20 patients, d'excellents résultats sans modification radiologique. Complications Une étude réalisée par Berg [3] étudiant 20 arthroscopies d'épaule faites après une résection chirurgicale de la clavicule, retrouvait 15 SLAP lésions. Les patients étaient jeunes avec une moyenne d'âge de 37 ans et 14 des 15 patients avaient eu un traumatisme spécifique sur cette épaule. Pour les auteurs, les SLAP lésions peuvent être considérées comme un diagnostic différentiel d'une arthropathie acromio-claviculaire chez des patients jeunes avec une histoire traumatique. L'exploration gléno-humérale est donc fortement recommandée. L'autre complication majeure est une résection distale claviculaire inadéquate, en particuliers sur la partie postérieure de l'articulation, laissant persister un contact postérieur douloureux, comme le rapportait Neer [23]. L'arthroscopie doit être très précise afin de montrer parfaitement la résection complète de l'articulation acromio-claviculaire dite en « rectangle ». Et nous recommandons fortement d'avoir une vue antérieure finale pour contrôler la résection postérieure. La complication la plus grave est la résection claviculaire trop importante, emportant les ligaments conoïdes ou trapézoïdes créant d'une instabilité acromio-claviculaire secondaire. La taille de la résection a souvent été considérée comme un des facteurs prédictifs pour cet échec, une résection inférieure à 10 mm est généralement recommandée. L'avantage de l'arthroscopie est de visualiser l'articulation acromio-claviculaire aussi bien par voie postérieure, latérale ou antérieure permettant de contrôler l'intégrité du ligament acromio-claviculaire supérieur et la taille de la résection. Conclusion Le traitement arthroscopique des arthropathies acromio-claviculaires est une technique simple et reproductible permettant de traiter radicalement les arthropathies stables n'ayant pas répondu au traitement médical. Le traitement arthroscopique offre l'avantage de respecter la chape delto-trapézienne et le ligament acromio-claviculaire supérieur principal élément de stabilisation antéro-postérieure de cette articulation. Cette technique offre une récupération fonctionnelle plus rapide que la chirurgie conventionnelle et les résultats sont excellents sans risque de déstabilisation de l'articulation. Références [1] Barber FA. Long-term results of acromioclavicular joint coplaning. Arthroscopy 2006 ; 22 : 125–9. [2]Barber FA. Coplaning of the acromioclavicular joint. Arthroscopy 2001 ; 17 : 913–7. [3] Berg EE, Ciullo JV. The SLAP lesion : a cause of failure after distal clavicle resection. Arthroscopy 1997 ; 13 : 85–9. [4]Blazar PE, Iannotti JP, Williams GR. 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Hulet, 978-2-294-71506-8 Comp. by: Karthikeyan Stage: Revises1 Chapter No.: <CN> Title Name: Hulet Page Number: 26 Date: 29/08/2013 Time: 10:15:51 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 26 To protect the rights of the author(s) and publisher we inform you that this PDF is an uncorrected proof for internal business use only by the author(s), editor(s), reviewer(s), Elsevier and typesetter SPi. It is not allowed to publish this proof online or in print. This proof copy is the copyright property of the publisher and is confidential until formal publication. B978-2-294-71506-8.00003-7, 00003 Traitement arthroscopique des arthropathies acromio-claviculaires [20] Matthews LS, Parks BG, Pavlovich LJ, Guidice MA. Arthroscopic versus open distal clavicle resection : A biomechanical analysis on a cadaveric model. Arthroscopy 1999 ; 15 : 237–40. [21] McLaughlin HL. On the frozen shoulder. Bull Hosp Joint Dis 1951 ; 12 : 383–90. [22] Mumford EB. 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