Point sur les gastrostomies D Séguy – 27 novembre 2015 Indications de la gastrostomie Alimentation entérale d’une durée prévisible > 1 mois ‐ Nutrition entérale exclusive (trouble de la déglutition) ‐ Pathologies neurologiques (IMC, myopathies, SLA, AVC...) ‐ Sténose de l’œsophage ou ORL ‐ Supplémentation nutritionnelle (cyclique nocturne) ‐ Dénutrition sévère ‐ Entéropathies, maladie de Crohn ‐ Dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose ‐ Insuffisance rénale, cardiaque Gastrostomie de décompression (décharge) < 2% ‐ Pseudo‐obstruction intestinale, troubles de la vidange gastrique ‐ Carcinose péritonéale, sténose étagés du grêle Alimentation entérale + décompression gastrique GPE: 35 ans déjà Gastrostomy without laparotomy : a percutaneous endoscopic technique Gauderer MWL. J Pediatr Surg 1980 Percutaneous endoscopic gastrostomy - 20 years later : a historical perspective Gauderer MWL. J Pediatr Surg 2001 Plus de 216 000 GPE pull réalisées aux USA/an Evolution de la technique Technique « Push » Technique « Pull » Gastrostomie chirurgicale (open/cœlioscopie) GPE : « pull » Gauderer MWL. J Pediatr Surg 1980 GPE : « push » Gastrostomie per endoscopie + cœlioscopie Gastrostomie radiologique « introducer » Bouton en 1 tps : « on time button » Top chrono Sonde « pull » Bouton « introducer » Avantages de la technique « introducer » - Pas de contact entre le dispositif et l’oropharynx ou l’œsophage - Gastropéxie - Mise en place immédiate du bouton Gestion du dispositif après pose d’une sonde « pull » Sonde devenue défectueuse Mise en place d’un bouton après 6 à 8 sem (sous AG en pédiatrie) Sonde de REMPLACEMENT avec/sans ballonnet Bouton de GASTROSTOMIE avec/sans ballonnet Bouton et sonde de remplacement Longueur de 1 0,8 à 4,5 à 5 cm Diamètre de 14 12 à 24FrFr Que reste-il des contre-indications ? Absence de transillumination Petit poids Obésité morbide Microgastrie/gastrectomie partielle Laparotomie antérieure Drain ventriculopéritonéal Maladie de Crohn Ingestion de caustique/sténose Cancer VADS/oesophagien Dialyse péritonéale Ascite volumineuse Trouble de coagulation Hypertension portale Absence de transillumination Taux d’échec « pull »: 0 à 5% - Interposition d’une anse digestive - Hépatomégalie - Obésité - Ascite - Estomac intra-thoracique Gastrostomie chirurgicale dans le même temps anesthésique GPR GPE guidée par laparoscopie Laparoendoscopic gastrostomy tube placement : our all-in-one technique Smitherman S. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Laparoscopie + endoscopie – 2 incisions – 3 sutures Sonde ou bouton O. Mouterde Percutaneous endoscopic gastrostomie in small medically complex infants Wilson L. Endoscopy 2001 26 GPE Age : 2,3 mois (0,25 - 5,5) Poids : 3 kg (2,3 - 3,5) Complications – Pneumopéritoine (n = 2) – Erythème (n = 2) – Cellulite (n = 1) Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy after gastric surgery Stevens SD. J Vasc Interv Radiol 1992 30 patients – 24 gastrectomies partielles – 6 anomalies anatomiques Résultats – – – – 100% de succès Mais aiguille extra-longue ou aide radio pour 18 pts 0% de complication majeure 0% de mortalité lié au geste 1 case report utilisant une GPR « introducer » Chan SC . J Formos Med Assoc 2006 Percutaneous endoscopic gastrostomy after abdominal surgery Eleftheriadis E. Surgery Endosc 2001 37 patients (51 ans) – Chirurgie abdominale (10 jours - 25 ans avant GPE) – 1 échec / 37 291 patients – GPE sans laparotomie • Echec de pose • Complications précoces et tardives • Mortalité } Pas de différence Pas de données avec le bouton « introducer » The safety of percutaneous gastrostomy tube placement in patient with existing ventriculoperitoneal shunt Saalwachter SA,J Parenter Enteral Nutr 2005 33 patients- GPE 2-564 jour après la valve - Meningite (n=2) : 5%, 2-15 mois après la valve Délai d’au moins un mois entre shunt et gastrostomie 6 patients - GPE « introducer » - Pas d’infection - 1 décès par pneumonie 2 mois après le geste Baird R. Gastrointest Endoc 2004 • 15 enfants: bouton « introducer » sous laparoscopie - Pas de sepsis intra abdo ni de méningite - Complication mineures comparables avec les contrôles Backman T. Pediatr Surg Int 2007 The safety of gastrostomy in patients with Crohn's disease Mahajan L, Am J Gastroenterol 1997 25 patients, chirurgicales et GPE « pull » - 22% de complications mineures avec GPE - Fermeture rapide au retrait dans 96% des cas - Pas de localisation peristomiale de MC Percutaneous endoscopic gastrostomy inchildren on peritoneal dialysis Von Schnakenburg C. Perit Dial Int 2006 27 GPE « pull » sur enfants dénutris (méd 1,3 ans) - 37% de périonite précoce < 7 j après PEG - 37% de peritonites fongiques à distance - 4 arrêt de DP dont 2 décès - 18 (67%) succès de reprise de DP après GPE Faire la PEG avant la DP ATB et antifongiques en prophylaxie 2-3 j Arrêt de la DP pendant ces 2-3 j ! À la dénutrition (SNG avant) 16 enfants: GPE « pull » puis bouton (méd 7,7 mo) - 2 péritonites attribuées aux boutons Coleman JE. Nephrol Dial Transplant 1998 Mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with cirrhosis: a case series Baltz JG. Gastrointest Endosc 2010 26 patients de 1995-2005 - 2 décès immédiats (1 inhalation, 1 péritonite) - 38,5% de décès à un mois (10/10 ascites) Mais - Pas de paracentèse évacuatrice avant et après le geste - Pas de poursuite d’une antibiothérapie de quelques jours Yarze JC. Gastrointest Endosc 2011 Pas de donnée bouton « introducer » Percutaneous endoscopic gastrostomy for continous feeding in children with chronic cholestasis Duche M. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 Hypertension portale ? - 5 enfants - Cholestase - HTP modérée - Technique « pull » - Pas de décès Pas de contact entre les VO / VCT et le dispositif avec la technique « introducer » Incidence of abdominal wall metastasis complicating PEG tube placement in untreated head and neck cancer Cruz I, Gastrointest Endosc 2005 Cas 1: 5 mois post GPE 218 cancer actif des VADS au moment de la GPE « pull » - 2 (0,92%) métastases sur site de GPE Méta GPE « pull » vs. GPR « introducer » (rétro) - VADS: 1,5% (8/534) vs. 0/557 - Œsophage: 5,5% (4/73) vs. 0/130 Garin. P235 JFHOD 2011 Cas 2: 6 mois post GPE GPE et œsophage à risque Intérêt de la méthode « introducer » - D’ingestion de caustique - D’endoprothèse - De varices - De candidose Le pull favorise la «contamination» du trajet ? Que reste-il des contres-indications? Absence de transillumination Petit poids Obesité morbide Microgastrie/gastrectomie partielle Laparotomie antérieure Drain ventriculopéritonéal Maladie de Crohn Ingestion de caustique/sténose Cancer VADS/oesophagien Dialyse péritonéale Ascite volumineuse Trouble de coagulation Hypertension portale Sonde «pull» Bouton «push» Oui Non Non Non mais… Non Non Non Oui Oui Non mais… Non mais… Non Non mais… Oui Non Non mais… Non Non Non Non Non Non mais… Non mais… Non mais… Non Non Gestion des complications Précoces < 30 jours - Pneumopéritoine - Infection / abcés péri-orificiel - Péritonite - Perforation colique - Hématome pariètal Tardives ≥ 30 jours - Hypergranulation - Fuites - Sonde obturée - Extraction accidentelle à distance - Enfouissement de la collerette interne - Bézoard intragastrique Pneumopéritoine Sa fréquence est sous estimée (GPE méthode pull) – 16% (si radio dans les 14 j après la pose) Nazarian, Ann Surg 2012 – 27% (si radio le jour suivant la pose) Nishiwaki, World J Gastroenterol 2012 Pneumopéritoine (prévention/PEC) Prévention - Exsuffler l’estomac une fois que la ponction est réalisée - Insufflation avec du CO2 ou lieu de l’O2 (27% vs. 0% de pneumopéritoines précoces) Nishiwaki, World J Gastroenterol 2012 Traitement - La majorité des cas sont bénins - Le patient doit vous contacter en 1er en cas de douleur post GPE - Ne pas laisser le chirurgien des urgences opérer le patient ! - Surveillance médico-chirurgicale + antalgie efficace - L’administration de la NE peut-être poursuivie Infections péristomiales Jusque 30% avec la méthode « pull » - Par contamination de la sonde par la flore oropharyngée - Douleur, érythème - Abcés péri-stomial (drainage spontané par le trajet de GPE après qqs j) PEC de l’infection peristomiale Traitement - Antalgiques et antibiotiques (incision d’abcès) - Pansements quotidiens - Poursuite de l’administration de Duodopa Prévention - Bain de bouche à la chlorhexidine avant la pose de GPE ? - Conditions d’asepsie chirurgicale durant la pose - Antibioprophylaxie IV (céphalosporine > pénicilline) * OR 0.31, 95% CI 0.22 to 0.44 Lipp , Cochrane Database Syst Rev 2006 * Prophylaxie avec céphalosporine associée à une diminution du RR de 64% Jafri (méta-analyse), Aliment Pharmacol Ther 2007 - Ne pas infiltrer à la Lidocaïne en direction du site de ponction - Pansement quotidien durant le mois suivant la mise en place - Ne trop serrer la collerette externe Préférer la méthode « introducer » Comparaison GPE « pull » et GPR « introducer » (rétro) * 63 GPE pull (199-2006) vs. 53 GPE introducer ( 2006 -2009) * Evaluation des complications précoces ( J30) Lim, Dig Dis Sci 2011 GPE et infections péristomiales précoces Comparaison GPE « pull » et GPR « introducer » (ERC) ‐ 72 pull vs. 68 introducer - Infections à 30 jours post-op: 0 vs. 6 (P = 0,028) - Durée du geste comparable 10,5 min vs. 9,6 min (NS) Horiuchi, Endoscopy 2008 Méta‐analyse (6 études comparatives dont 2 ERC*) ‐ infections avec GPE « pull » : OR 13; IC 95% [4,6 à 36,8] * * Campoli, Gastrointes Endosc 2012 GPE « introducer » et antibioprophylaxie Cancer VADS (ERC double aveugle multicentrique) *49 ATB+ (groupe I) vs. 48 PCB GPE (groupe II) * Infection à 7 jours post‐op « New introducer PEG gastropexy does not require prophylactic antibiotics » Shastri, Gastrointestinal Endosc 2008 Peritonite Fréquence < 1% Prévention - Pas de mise en place de la GPE en l’absence de transillumination - Dans tous les cas, être vigilant en cas de constipation sévère - Contrôle de l’ASP avant la pose de GPE Favorisée par - Retrait précoce partielle/complet (accidentel) de la GPE - Perforation colique Perforation colique Peut rester asymptomatique plusieurs années et être révélée lors d’un changement de sonde ! Ballonn et Ballonnet Hématome pariétal Contrôler le bilan de coagulation avant le geste La faute à pas de chance (exceptionnel et imparable) Ponction accidentelle de l’artère épigastrique Hématome GPE Granulation Fréquence 25% Favorise saignements et suintements locaux PEC - Maintenir le site au sec - Nitratage précoce quotidienne jusqu’à disparition - Prévention de la récidive par application locale de corticoïde (Locoïd) - Exérèse au bistouri chaud lorsque la peau recouvre sa face externe Fuites/brulures peri-orificielles Fréquentes +++ Favorisées par: - Trop d’espace entre la peau et la collerette externe - Obésité abdominale (stomie ombiliquée) - GPE sur la trajet d’un pli - Paroi très mince (< 1cm) ! Les pansements occlusifs majorent l’atteinte cutanée ! PEC des fuites/brulures peri-orificielles Prévention - Eviter la traction excessive sur la sonde - Ne pas placer la sonde sur trajet d’un pli Traitement - Pansements secs - Parfois la seule solution est de changer l’emplacement de la sonde ! (nouvelle pose) Sonde obturée Uniquement avec les sondes Prévention - Rincer la sonde 2 fois /j à l’eau tiède (matin et soir) - Utiliser un IPP dispersible - Pas de Créon dans les sondes PEC - Utiliser une petite seringue d’eau pour déboucher la sonde (1 à 5 ml car la de la surface piston la pression) - Ne jamais insérer d’instrument dans une sonde en place ! Extraction accidentelle de GPE/GPR Pose récente (< 6 semaines) avec ou sans gastropexie (prudence +++) - Kit de rempacement - Sonde de foley (Sondes de faible diamètre avec opacification obligatoire!) Pose non récente (< 6 semaines) avec ou sans gastropéxie (Dispositif habituel ou de diamètre <) Enfouissement (buried bumper syndrome) Tension excessive liée à une collerette interne trop serrée Prévention - Ajuster correctement la collerette externe - Contrôler régulièrement la graduation externe - Mobiliser régulièrement la GPE Rétention d’ancre Fréquent (au moins 1 rétention sur 3 en pédiatrie dans 77% des cas à 4 mois) ‐ Migration ‐ Hémorragie GPE introducer avec one-step button Les plus Les moins l’acceptation de la GPE (patient/aidants/soignants) Absence de contact avec les VADS et l’œsophage lors de la pose (infections, cancer, caustique, VO) 3 à 4 points de ponctions au lieu d’1 seul Tps de pose plus long (< 2 min !) D’emblé esthétique Coût du kit de pose plus élevé que celui du kit « pull » Trajet récupérable en cas de retrait précoce post-GPE (gastropéxie) pneumopéritoine ??? risque de retrait accidentel risque des infections periorificielles Simplicité du 1er remplacement (cs pour l’adulte/pas de 2èmeAG chez l’enfant Ajustement à l’épaisseur de la paroi Rétention d’ancre Durée de vie du bouton (6 mois) Longueur du bouton ≤ 5 cm